ESTUDIO POR LOBULOS

Dra. Anita León T.NEUROPSICOLOCIA

Para introducirnos en el estudio de las diferentes patologías neuropsicológicas vamos a realizar un primer acercamiento al funcionamiento cerebral de cada lóbulo; las funciones para las que está especializado y cómo lo realiza; teniendo una visión general del trabajo de cada lóbulo y cómo interactúa con el resto del cerebro.

LOBULO FRONTAL

Anatomía y Organización Funcional:

Los lóbulos frontales son las partes del cerebro que se desarrollaron más recientemente y en el ser humano representan un tercio de la masa cerebral. Se encuentran en la parte anterior del surco central y pueden dividirse en:Zona motora: ubicada en la circunvolución precentral.Zona premotora: ubicada delante de la zona motora, ocupa el área 6 y parte del área 8 de Brodman.

El polo frontal: que ocupa las áreas 9,10,45,46 y la porción medio basal de los lóbulos, en las áreas 9 a 13, 24 y 32. Lo que se considera como región prefrontal.Las regiones frontales poseen sistemas bien desarrollados de células nerviosas eferentes que se dirigen desde el córtex a los centros inferiores del cerebro (subcorteza) y a las partes periféricas del Sistema Nervioso. Las proyecciones eferentes van desde las zonas frontales a los núcleos ventrales y dorsomediales del tálamo, así como a otras numerosas estructuras. Las fibras aferentes llegan al córtex frontal por las radiaciones tálamo – frontales.Las regiones prefrontales actúan como zonas terciarias, supramodales o integradoras, tanto para el sistema límbico como para sistema motor.

El lóbulo frontal tiene abundantes conexiones con las partes superiores del tronco cerebral y del tálamo a través de las cuales las zonas prefrontales y en especial las basales y mediales se relacionan directamente con el estado de alerta del organismo. Además existen abundantes conexiones con las zonas receptoras posteriores y el córtex motor, lo que permite que las regiones prefrontales laterales organicen y ejecuten la actividad más compleja del ser humano, dirigida a una meta o actividad con un propósito.En las porciones laterales (convexidad) de los lóbulos frontales; el carácter de los trastornos se altera según sea la localización antero – posterior de las lesiones. Con lesiones frontales posteriores adyacentes al córtex motor, las perturbaciones afectan a la organización de movimientos. A medida que las lesiones se desplazan hacia delante pueden llevar primero a la desintegración de los programas motores y luego a una perturbación de la comparación del comportamiento motor con su plan original. LURIA sostiene que estas alteraciones se acentúan más cuando el daño es en el lóbulo frontal izquierdo.Estas alteraciones se explican debido a que un programa de movimiento no solo ha de organizarse e iniciarse , sino que también debe ser controlado en forma continua y realizar los ajustes necesarios en función de la retroalimentación de la actividad, para que la secuencia sea fluida y eficaz.Los trastornos del habla se asocian especialmente con lesiones de las partes inferiores del córtex lateral del Hemisferio Dominante, tomando en cuenta principalmente el área de Broca. LURIA incluye como trastornos del córtex frontal inferolateral izquierdo a la incapacidad de hacer una afirmación discursiva y espontánea, dificultad para expresar un pensamiento en habla discursiva y adinamia verbal o afasia dinámica frontal.

SINDROME DEL LOBULO FRONTAL

Se refiere básicamente a los cambios de personalidad producto de una lesión cerebral, a lo largo de las investigaciones se ha determinado que estos cambios son mayores o mucho más observables cuando afectan a los lóbulos frontales.

La descripción clásica de este síndrome es el caso de PHINEAS GAGE, un ingeniero minero norteamericano, “eficiente y capaz”, a quien el 13 de septiembre de 1848, una barra de hierro se le incrustó en la cabeza, al ser lanzada por una explosión de dinamita. A pesar del bajo nivel de cuidados médicos en aquella época, él sobrevivió y llevó una vida bastante normal, sin presentar graves problemas en su desenvolvimiento, o por lo menos sus cambios no fueron tan drásticos, se esperaba que quedara demente o que se comportara como un animal.

El médico que lo atendió J. M. HARLOW, informa que sufrió los siguientes cambios de personalidad:

“…es caprichoso, irreverente, poco tolerante y a veces incurre en las mayores obscenidades (lo que no era su costumbre anteriormente), manifiesta también poca deferencia con sus semejantes, no tolera restricciones, incapaz de controlarse o aceptar consejos cuando éstos no concordaban con sus deseos, a veces pertinazmente obstinado, aunque caprichoso y vacilante, proyectando muchas actuaciones futuras que en cuanto se organizaban eran abandonadas y sustituidas por otras que le parecían más factibles. Su mente había cambiado tanto que sus amigos y conocidos decían de él que ya no era Gage.”

Estos cambios aparecen generalmente ante un daño frontal bilateral, pero existen rasgos que son característicos del síndrome frontal, en general, independientemente de la localización o lateralización de la lesión, como por ejemplo:

Manía de hacer bromas pueriles. Carencia de inhibiciones sociales. Disminución de la ansiedad y preocupación por el futuro. Impulsividad, falta de tacto. Jocosidad y euforia suave. Falta de iniciativa y espontaneidad. Pérdida de la capacidad de abstracción. Incapacidad para planificar y seguir un curso de acción, tomando en cuenta las probables consecuencias. Trastornos de memoria reciente.

Benton en 1968 clasificó estos cambios en dos conjuntos: el primero que se relaciona con “personalidad” y el segundo con el aspecto “intelectual”. Esto lo confirma la amplia literatura de psicocirugía, que sugiere que los cambios intelectuales se encuentran más asociados con una lesión de las conexiones dorsolaterales, en tanto que los cambios de personalidad se asocian más al daño de las regiones orbitomedial y basomedial.

PLANIFICACION Y SOLUCION DE PROBLEMAS.El lóbulo frontal y más específicamente las regiones prefrontales están implicadas directamente en la planificación de la actividad humana, por más compleja o simple que sea; puede afectarse uno o más de los pasos de la planificación: intención, programación, regulación o verificación. Respecto a esta participación frontal, Luria, en su libro “The working brain” sostiene:

“El hombre no solo reacciona de modo pasivo a la información que recibe, sino que crea intenciones, forma planes y programas de sus actuaciones, inspecciona su ejecución y regula su conducta para adaptarla a dichos planes y programas, finalmente verifica su actividad consciente comparando los efectos de sus acciones con las intenciones originales y corrigiendo cualquier error cometido.”

Para poder evidenciar este complejo funcionamiento de las regiones prefrontales se pueden utilizar diferentes estrategias como: Comportamiento en laberintos: capacidad de planificación, despreocupación por las normas a pesar de la represión del examinador. Localización frontal posterior y superior. Actividades visuo – constructivas: cubos de Kohs; puede mejorar con la ayuda externa. Lesión Frontal o Parietal. Solución de problemas aritméticos: No problema con las operaciones; no puede plantear el problema aritmético por falta de análisis

EVALUACION DE ERRORES.Uno de los cambios más importantes del comportamiento en casos del lóbulo frontal es la falta de actitud crítica hacia los propios actos; puede considerarse como el resultado de una pérdida general de algún mecanismo de retroalimentación; una perturbación de las señales de error o una evaluación inadecuada de la propia acción del paciente. En realidad puede reducirse a un déficit para comparar la acción realizada con la primera intención que tuvo el paciente.

LURIA sostiene “ …estas incapacidades no parecen depender de ninguna dificultad para comprender las instrucciones per se, sin embargo, pueden relacionarse con una incapacidad demostrada por el paciente , de evaluar errores, en especial errores producidos por él mismo”.

De esto se desprende que existen tres parámetros respecto al error, en los que puede fallar el paciente: error de reconocimiento (identificar su propio error), error de evaluación (ajeno) y la utilización del error (utilizar información para modificar su programa de acción actual).

Básicamente en el pcte. frontal se presenta una falta de regulación verbal del comportamiento, disociación entre pensamiento y acción, es decir que falla en la utilización del error, porque puede identificar perfectamente cuando él mismo u otra persona comete un error, pero no puede utilizar esta información para modificar su accionar.

COMPORTAMIENTO VERBAL.Frente a un examen superficial los pactes. Con lesiones frontales, frecuentemente, parecen mantener intacto el habla. Pero un análisis más riguroso suele evidenciar repeticiones persistentes o perseverantes e incluso ecolalia.Una característica frecuente del lesionado frontal es la carencia general de espontaneidad y de acción voluntaria, a lo que se asocia con frecuencia un empobrecimiento del habla espontánea y una reducción de las respuestas del pcte.; que suele limitarse a responder pasivamente a las preguntas que le hacen. A estos rasgos se los denomina adinamia verbal y es más frecuente cuando existe daño prefrontal izquierdo.

PENSAMIENTO ABSTRACTO.Entendiendo por abstracto el traspasar la información objetiva proyectada por los objetos o impresiones sensoriales a un punto de vista conceptual; donde toma en cuenta las demandas de la situación total.Esto se evidencia en diferentes pruebas como la clasificación de objetos por categorías; test de Kohs, test de semejanzas e interpretación de refranes, etc.

RIGIDEZ FRENTE A SITUACIONES.Se refiere a la carencia e flexibilidad para enfocar muchas situaciones; se lo denomina perseveración o inflexibilidad en la conducta. Es particularmente acentuada en lesiones prefrontales. MILNNER sugiere que tales déficit pueden hallarse asociados a lesiones de la parte dorsolateral de los frontales más que en regiones orbitomediales.

MEMORIA FRONTAL

La memoria frontal presenta déficit cuando existe afección de las vías fronto – límbicas por lo que el paciente presenta dificultades como: Incapacidad para crea una intención estable para recordar. Fracaso para cambiar su recuerdo. Dificultad para inhibir una conducta iniciada. Dificultad para aprovechar la experiencia pasada.

CONTROL PERCEPTIVO

Se refiere a problemas en la búsqueda visual y análisis de material complejo. El laboratorio de TEUBER fue el primero en demostrar experimentalmente un déficit sutil pero duradero de la búsqueda visual.LURIA con otros investigadores examinaron los movimientos oculares de un pcte. Con un gran tumor frontal derecho y han demostrado perturbación del proceso de exploración de cuadros complejos.Se ha determinado además que los movimientos oculares de los pctes. Frontales son normales ante órdenes verbales y siguiendo un blanco en movimiento, pero difieren de la normalidad cuando se usa material pictórico complejo.

En resumen, el lóbulo frontal controla las siguientes funciones mentales superiores:

Lenguaje.

Pensamiento abstracto.

Planificación y solución de problemas.

Flexibilidad para enfocar situaciones.

Memoria frontal.

Comportamiento verbal.

Control perceptivo.

Lateralidad: cuando es izquierda existen mayores problemas en test de fluidez verbal, cuando es derecha, las mayores dificultades se presentan en tareas de copia y construcción.

LOBULO PARIETAL

Los lóbulos parietales corresponden al tercio medio de los hemisferios cerebrales y se encuentran situados de forma estratégica entre los lóbulos frontal, occipital y temporal; con los que se relaciona funcionalmente.El lóbulo parietal tiene dos superficies importantes; una lateral y otra medial. El límite antero lateral está formado por la Cisura de Rolando; el límite inferior separa la parte inferior del lóbulo parietal de la porción superior del lóbulo temporal; está formado por la Cisura de Silvio y una línea imaginaria que se prolonga hacia atrás; el límite posterior también está formado por una línea teórica que se extiende desde el surco parieto – occipital hasta encontrarse con el límite inferior.En esta cara existen dos surcos bien marcados:El surco post central que delimita la circunvolución post central que se relaciona con la sensación somática.El surco intraparietal, que generalmente es paralelo al margen inferior del lóbulo; se ubica más o menos en la mitad y divide al lóbulo en circunvolución parietal superior e inferior.En la superficie de la circunvolución parietal inferior se encuentra la terminación de la Cisura de Silvio; alrededor de la cual se forma la circunvolución supramarginal; seguidamente se encuentra la terminación del surco temporal superior, alrededor del cual se encuentra la circunvolución angular.

La cara medial está formada por el lobulillo para central; del cual solo la mitad posterior pertenece al lóbulo parietal, el límite posterior está formado por el surco parieto – occipital que suele ser muy notorio.

En la literatura existen reiteradas advertencias o aclaraciones de que no es recomendable considerar como entidad anatómicamente autónoma a los lóbulos parietales, sus límites no pueden trazarse con precisión exacta, excepto adoptando señales y límites convencionales y artificiales. Ocupan una posición central en la corteza, por lo cual se podría pensar que su función es coordinar la información de las áreas que los rodean; visual, auditiva, somatosensorial y motora.

PERTURBACIONES SENSORIALES Y PERCEPTIVAS.

La zona primaria de recepción para las numerosas formas de sensaciones somáticas tiene su principal locus en la circunvolución postcentral. El córtex de asociación; posterior a esta zona; se encargaría de la elaboración de elementos separados en un todo con sentido; de tal forma que los desórdenes provocados por daños que se encuentran lejos de la zona “somatoestésica” tienden a ser más complejos; es decir más de naturaleza cognoscitiva antes que simples perturbaciones de la sensación.Si los daños se encuentran en la región de la “encrucijada témporo –parieto-occipital”; las perturbaciones tienden a reflejar una desorganización de asociación intersensorial o modal – cruzada y de integración.Tomando en cuenta esta diferenciación se pueden determinar las siguientes perturbaciones sensoriales y perceptivas:

DISCRIMINACIÓN SOMATOSENSORIALLo que suele conocerse como sensación somática está compuesta de una cantidad de modalidades separables; entre ellas el tacto, dolor, temperatura, sensación de posición del cuerpo, vibración, etc. El sistema somatosensorial puede combinar la información de diferentes modalidades, en distintas localizaciones e incluso con diferentes relaciones temporales.Numerosos estudios han proporcionado una evidencia creciente de que la ejecución de muchas tareas de discriminación sensorial compleja depende de las zonas temporal – parietal posterior o parieto – témporo-occipital. En pacientes con lesiones posteriores derechas se ha observado dificultad en la ejecución de tareas sensomotoras complejas como el uso de tijeras, ponerse la ropa y construcciones de cubos; algunas perturbaciones visoespaciales y de la imagen corporal.

TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN TACTILLa estereognosia es una forma de agnosia táctil que impide al paciente reconocer los objetos que toca. Es consecuencia de la incapacidad para sintetizar las sensaciones táctiles separadas en la percepción de la forma; es decir una incapacidad de hacer una “recapitulación de las impresiones espaciales”.Se ha determinado que la ejecución deteriorada en test de discriminación táctil de formas se observa estando presente o no un defecto sensorial. Un examen de casos sin defecto sensorial revela que el deterioro es específico respecto a la forma, sin afectar la discriminación de textura, tamaño y aspereza; sin embargo, el deterioro se relacionaba con la orientación espacial, incluso al medirla en una tarea visual; con lo que el reconocimiento visual de objetos también parece relacionarse más estrechamente con las regiones parietales, especialmente derechas.

TRASTORNOS DE LA ASOCIACION INTERSENSORIAL

Llamada también integración modal trasversa, se refiere a la integración entre diferentes formas de asociación sensorial que resultan ser fundamentales para muchas funciones superiores; su probable localización es en la zona de conjunción de los lóbulos temporal, parietal y occipital; del hemisferio dominante.

Se ha llegado a determinar por ejemplo que los pacientes con lesión del lóbulo parietal dominante tenían deterioro especial en las tareas de igualación modal –transversal (auditivo- visual; táctil – visual; visual – táctil); mientras que pacientes fronto – temporales no mostraban deterioro en las tareas intramodales o modal – transversales.

Los déficits en las tareas de igualación auditivo – visual se asocian muy estrechamente con las dificultades de lectura; muchos de los pacientes con deterioro en las tareas de igualación visual-táctil y táctil – visual presentan también deterioro en los tests de copia que se utilizan con frecuencia para evaluar la práctica de construcción; en tanto que quienes presentaban signos débiles o ningún signo de implicación parietal, demostraban poco o ningún deterioro para copiar.

Existe cierta tendencia a pensar que la zona parietal izquierda pueda ser dominante en las asociaciones modal – transversales.

SINTESIS SIMBOLICA CUASIESPACIAL

Luria hace referencia a la importancia de las “zonas terciarias” del Hemisferio Izquierdo en las relaciones de carácter lógico o simbólico. Sostiene que estas relaciones son de naturaleza “cuasi espacial”; lo que permitiría explicar y comprender aquellas perturbaciones que parecen tener una base separada; como por ejemplo la acalculia.

El paciente con lesión parietal dominante puede comprender y recordar un problema matemático; e incluso puede pensar en ciertas normas adecuadas para resolverlo pero es incapaz de realizar las operaciones necesarias; debido a que la significación de un número se modifica según su relación espacial con otros números; ya sea que esté en el lugar de las decenas, centenas o miles.

Otra dificultad importante que tienen los pacientes con lesiones de la región parietal inferior dominante es la implicación de relaciones lógico – abstractas de sintáxis. La comunicación de estas relaciones puede afectarse gravemente por la secuencia de las palabras, con la introducción de términos relacionales como las preposiciones de espacio y tiempo o por estructuras sintácticas más complejas. Por ejemplo: “el padre del hermano” y “el hermano del padre”; son palabras idénticas en situaciones diferentes que adquieren significados distintos determinados por la estructura del conjunto.

Es esta significación estructural la que puede presentar dificultades a los pacientes con lesiones en la región parietal dominante; aunque pueden demostrar clara comprensión de los elementos aislados.

APRAXIA CONSTRUCTIVA:Implica un defecto de ejecución dentro del dominio viso espacial o un deterioro de la actividad combinatoria o de organización en la cual los detalles han de ser percibidos con claridad y las relaciones entre las partes que componen la entidad han de ser aprehendidas para alcanzar la síntesis deseada.Apraxia constructiva es un concepto amplio aplicado a muchos y diferentes tipos de actividades, las mismas que comparten las características de exigir al paciente que ensamble o articule partes para formar una estructura unitaria única. Sin embargo pueden diferenciarse entre sí en muchos aspectos, por ejemplo, en la complejidad, el tipo de movimiento y el grado de destreza motora necesario para realizar la tarea; la exigencia que impone a las funciones intelectuales superiores y si implica la construcción en dos o en tres dimensiones espaciales.

Muchos pacientes con lesión cerebral fracasan en un tipo de test y tiene éxito en otro; por lo que resulta claramente insatisfactorio usar el fracaso en cualquiera de los tests como una definición operacional de la apraxia constructiva. Por ejemplo el Test de Cubos de Kohs es multifactorial y su fracaso puede deberse a muchas causas que deben ser exploradas; puede originarse en la incapacidad de analizar visualmente un modelo, o fracasa porque el paciente no puede iniciar ni controlar un plan para para la solución de la tarea o porque existe una desorganización de los esquemas espaciales del paciente. Por estas consideraciones sería más apropiado en la mayoría de los casos el término más general de “incapacidad constructiva”.

La mayoría de investigadores coinciden en que el lóbulo parietal, en especial el del lado no dominante se relaciona más estrechamente con las incapacidades de construcción e incluso se afirma que la apraxia constructiva se relaciona con la zona no delimitada en donde confluyen los lóbulos parietal, temporal y occipital. Las lesiones cerebrales bilaterales o difusas llevan a perturbaciones muy marcadas en la práctica constructiva y en la orientación espacial, aunque a menudo se encuentran enmascaradas por una demencia orgánica.

DESPREOCUPACION ESPACIAL

El síndrome se caracteriza por la tendencia a despreocuparse de una mitad del espacio extra personal en tareas que requieren una exploración buena y simétrica del espacio, como por ejemplo en el dibujo y en la lectura.

La mayoría de las referencias a los fenómenos de despreocupación se dirigen a lo viso espacial, sin embargo, estudios recientes han demostrado que también puede producirse en otras modalidades, como en la táctil, por ejemplo: lo que sugiere que esta desatención parcial no depende tanto de factores perceptivos y motores como de una representación mutilada del espacio.

Respecto a la localización de la lesión, gran parte de los estudios tienden a implicar a las partes posteriores del cerebro en especial del lóbulo parietal no dominante. Pero también existe la opinión de que aunque la despreocupación no se limita al lóbulo parietal, en realidad parece reducirse a las zonas retro-rolándicas.

Los pacientes con lesiones del lado derecho mostraban una marcada tendencia a explorar menos en el lado izquierdo y la gravedad de la despreocupación se relaciona en forma positiva con la presencia de hemianopsia y con la localización de la lesión en el parietal.

SINDROME DE GERSTMANN

Gerstmann (1930), describió este síndrome caracterizándolo por cuatro síntomas: agnosia digital, acalculia, desorientación derecha – izquierda y disgrafia pura; entendiéndose por esta última, la dificultad para escribir que no está asociada a un trastorno de lectura. Respecto a este síndrome existen varios cuestionamientos sobre si hay relación entre los cuatro síntomas de modo que constituyan una constelación única que represente un síndrome en el sentido corriente; o si su asociación surge de un muestreo sesgado o de otros factores.

Benton, en su libro “Introducción a la Neuropsicología”, dice:

“Esta particular combinación no es en absoluto más frecuente que en cualquier otra combinación de cuatro síntomas. Es por otra parte, rarísimo encontrar un paciente con “Síndrome de Gersmann” que no tenga también dislexia y apraxia constructiva. Con mucha frecuencia, también se pueden observar trastornos afásicos de diversa gravedad”.

Otros signos de daño parietal pueden ser:

ANOSOGNOSIA: incapacidad de percibir una enfermedad o la negación de un defecto. Los pacientes con este trastorno pueden racionalizar su imposibilidad de usar los miembros paralizados e incluso a veces sufren el delirio de que los miembros no les pertenecen, viéndolos como fuera de la imagen del propio cuerpo del paciente.

Relacionado con la anosognosia, pero menos notable se encuentra el síntoma de falta de atención relativa a un lado del cuerpo. Este déficit también se refiere en la mayoría de casos a la mitad izquierda del cuerpo y en muchos pacientes se relaciona también con la despreocupación hacia una mitad del espacio externo.

En este caso no existe debilidad ni parálisis de los miembros, pero el paciente puede no moverlos espontáneamente, por ejemplo, sin balancear el brazo afectado cuando camina. Puede despreocuparse de la mitad izquierda de su cuerpo cuando se baña, se viste o se peina.

Se ha llegado a determinar que los pacientes con lesiones quirúrgicas en la zona parieto temporal posterior derecha, tienen grandes dificultades en las actividades complejas sensorio motoras, incluido el hecho de vestirse.

DESCONOCIMIENTO DE LAS PARTES DEL CUERPO, SOMATOGNOSIA.

Esta perturbación de la imagen corporal se demuestra en la incapacidad del paciente para nombrar y localizar las partes del propio cuerpo. Aquí encontramos la agnosia digital, se trata de la pérdida de la capacidad de reconocer, identificar, diferenciar, nombrar, seleccionar, indicar y orientarse respecto a los dedos de la mano del propio paciente o de otras personas. Se ha determinado que es un signo por excelencia de lesión posterior del hemisferio dominante.

DESORIENTACION DERECHA – IZQUIERDA

Se presenta en lesión parieto – occipital; no pueden encontrar su orientación en un sistema de coordenadas espaciales y en particular no distinguen izquierda y derecha con respecto a todas las partes del cuerpo y en el espacio exterior. Se trata de un trastorno complejo o de un conjunto de trastornos y su significado todavía no se comprende del todo. Pueden haber muchos factores implicados: apráxicos, afásicos y agnósicos.

Por otro lado los grados menores del trastorno se establecen con dificultad, ya que muchas personas normales mantienen la confusión lateral en la vida adulta, sin que haya datos o evidencia de una afectación cerebral.

APRAXIAS

Dificultad en la realización y coordinación del movimiento, sin daño muscular.Existen diferentes tipos de apraxias: cinestésica, del vestido, ideomotriz, ideatoria, bucolinguofacial, melocinética.

LOBULO TEMPORAL

El lóbulo temporal se encuentra ubicado debajo de la cisura cerebral lateral o de Silvio. Su superficie está dividida en cinco circunvoluciones; tres ubicadas en la cara lateral y dos en la superficie inferior.

Los límites entre estas circunvoluciones se encuentran claramente determinados por medio de surcos; de tal forma que en la cara lateral, partiendo desde la Cisura de Silvio podemos encontrar la circunvolución temporal superior, a continuación tenemos el surco lateral temporal superior cuyo extremo llega incluso hasta el lóbulo parietal y queda rodeado por la circunvolución angular; inmediatamente debajo de este surco está la circunvolución temporal media; seguido del surco temporal medio que se divide en dos partes y por último la circunvolución temporal inferior.

Parte de la circunvolución inferior se extiende hasta la porción lateral basal del lóbulo, dónde encontramos dos nuevos surcos que permiten diferenciar las circunvoluciones restantes; surco temporal inferior, circunvolución fusiforme, surco colateral y circunvolución hipocámpica.

Los límites que no se encuentran objetivamente establecidos por surcos o cisuras son los existentes entre el lóbulo temporal y sus vecinos; parietal y occipital.

Para esto se utilizan líneas artificiales de separación, así el límite posterior lo forma la línea artificial o imaginaria que une el surco parieto occipital con la muesca preoccipital y el límite superior se extiende desde el extremo superior de la cisura de Silvio hacia atrás, hasta unirse en ángulo recto con el límite posterior.

En la parte profunda de la Cisura de Silvio, entre sus labios, sobre la circunvolución temporal superior, se encuentra una estructura llamada ínsula, atravesada por varias circunvoluciones horizontales conocidas como circunvoluciones transversas de Heschl.En lo que se refiere a la organización funcional, en el caso del lóbulo temporal está relacionada directamente con el sistema auditivo; que se divide en dos zonas: área de proyección primaria 8para la sensación auditiva) y córtex secundario o córtex de asociación auditiva.

Proyección Auditiva Primaria

Se encuentra ubicada en la circunvolución transversa de Heschl, en la ínsula, que es la parte del córtex temporal responsable de la sensación auditiva. La información auditiva se transmite desde los receptores sensoriales en la cóclea del oído interno mediante las vías auditivas; que en el tronco cerebral pueden pasar por rutas diferentes hasta llegar al cuerpo geniculado medial, en el tálamo desde donde se dirigen a las zonas primarias de proyección de los dos hemisferios.

Sin embargo esta doble representación no es pareja; pues cada oído se encuentra más representado en el Hemisferio contralateral. Debido a esta representación bilateral, la sordera cortical completa se debe tan solo a lesiones que afecten a las circunvoluciones transversas de Heschl, tanto derechas como izquierdas, lo que es muy poco frecuente.

Las lesiones unilaterales de las zonas auditivas primarias del córtex no tienen un efecto notorio en la agudeza auditiva; aunque un estudio más cuidadoso de los dos oídos, realizando un contraste de su agudeza auditiva evidenciaría una elevación de los umbrales auditivos en el oído contralateral a la lesión.

Esto puede explicarse porque las fibras que llevan los impulsos producidos por sonidos de alta frecuencia se encuentran en las porciones mediales del córtex auditivo; en tanto que las fibras que llevan información producida por sonidos de baja frecuencia, terminan en las partes laterales del mismo.

Cortez Secundario o de Asociación Auditiva.

En lo que se refiere a esta parte del sistema auditivo, tiene evidente especialización lateral; el Hemisferio dominante para el habla se responsabiliza en especial del análisis de los sonidos del habla; mientras que en la percepción auditiva del material no verbal, incluyendo la música, parece intervenir más el Hemisferio no Dominante.

DEFECTOS PERCEPTIVOS DE LA AUDICION

Las lesiones del córtex auditivo de asociación del lado izquierdo producen Afasia Sensorial o de recepción; la dificultad surge solo cuando el paciente tiene que distinguir sonidos del habla. Esto es lo que la diferencia de la Agnosia Acústica que está relacionada con la incapacidad de distinguir sonidos no verbales y está asociada a lesiones del Hemisferio Derecho.El trastorno de la audición fonémica se produce en gran parte por lesiones que afectan la circunvolución temporal superior, en la región adyacente al córtex auditivo primario del hemisferio izquierdo.

La incapacidad de distinguir las diferencias vitales del contenido acústico de las palabras, hace que el paciente no pueda escribir al dictado mientras que es capaz de copiar con gran agilidad el material verbal cuando se le presenta visualmente; también puede escribir fácilmente palabras tan familiares que ya no requieren un análisis preciso de su contenido acústico como por ejemplo su nombre.

Las lesiones temporales posteriores del lado izquierdo producen a veces dificultades para usar las palabras que nombran a los objetos; se conoce como Afasia Nominal; en estos casos el paciente percibe los objetos, su significación, puede describir su uso y funciones en forma indirecta. En este caso pierde la asociación entre la aprehención visual de un objeto determinado y una palabra precisa.

PERCEPCION VISUAL Y LOBULO TEMPORAL

Lógicamente los lóbulos temporales no son responsables de la recepción primaria de la información visual, sin embargo, si son responsables de la integración de la experiencia visual con todas las otras formas de información sensorial que llegan desde los receptores de los otros sentidos especiales y desde los receptores de los sentidos corporales.

Los lóbulos temporales contienen una parte de las radiaciones ópticas que hacen una curva hacia delante, después de abandonar los cuerpos geniculados laterales y antes de dirigirse hacia atrás para terminar en los lóbulos occipitales. Por esto las lesiones temporales producen defectos en el campo visual, que afectan en forma característica los cuadrantes superiores homónimos y pueden llegar a producir una hemianopsia completa.

Aunque ambos lóbulos se encuentran estrechamente relacionados con el procesamiento perceptivo, parece que la especialización lateral demostrada en la percepción auditiva, se extiende también a la modalidad visual de esta área, pues numerosos estudios han demostrado la diferencia entre el impacto de las lesiones según el lado en el que se produzcan; por ejemplo los pacientes con lesión temporal izquierda, muestran deterioro en el campo visual derecho; mientras quienes tienen lesión derecha, tienen deterioro en ambos campos visuales, derecho e izquierdo.

Además, se ha demostrado que los pacientes con lesiones temporales derechas tenían dificultad para reconocer objetos de una representación pictórica incompleta, cosa que no sucedía con pacientes del lado izquierdo.

MEMORIA Y LOBULOS TEMPORALES

La relación entre memoria y lóbulos temporales comenzó a estudiarse con gran interés desde que se aceptó el uso de la lobectomía temporal exterior como tratamiento para la epilepsia del temporal. Generalmente la resección inclye más o menos los seis centímetros anteriores del lóbulo y sus estructuras subyacentes, el uncus, el núcleo amigdalar, el hipocampo y la circunvolución hipocámpica.

La extirpación del lóbulo izquierdo interfiere principalmente en la memoria verbal, afectando el aprendizaje y reconocimiento del material verbal presentado oral o visualmente, lo que se puede evidenciar con bajos rendimientos en el reconocimiento, recuerdo libre o la tasa de aprendizaje asociativo.

Además, los pacientes con epilepsia temporal del hemisferio dominante, tienen problemas para recordar material lógico de prosa en condiciones de recuerdo demorado, dificultad que se agrava después de la lobectomía anterior izquierda.

Los pacientes con lesiones del lóbulo temporal no dominante y con extirpaciones; no presentan defecto de memoria verbal, pero sufren deterioro para memorizar estímulos configurados visual o auditivamente y de naturaleza no verbal.

SINDROME AMNESICO - O DE KORSAKKOFF

En 1889, Korsakoff describió un conjunto de síntomas mentales asociados a una polineuritis en pacientes que sufren de alcoholismo crónico. Entre estos síntomas sobresale un tipo específico de amnesia; donde el paciente es incapaz de retener por más de unos pocos momentos, nada de la información que recibe; en consecuencia no podía aprender nada nuevo.

Su estado de conciencia era evidente y retenía muchos de los acontecimientos pasados, pero tendía a perder su orden cronológico, por lo que había una notoria amnesia retrógrada. Mantenía los hábitos adquiridos previamente, de modo que podía comportarse de forma adecuada, pero era incapaz de hacer en ellos la más mínima variación.Por estudios realizados posteriormente se llega a determinar que este síndrome no se presenta solamente en alcohólicos, también en pacientes con deficiencia de vitamina B, especialmente Tiamina, como en la dietas deficientes o vómitos prolongados.

Bekthterev; en 1899 relacionó por primera vez con los lóbulos temporales; determinando que esta forma de amnesia se produce siempre que existe una destrucción bilateral de ciertas estructuras mediales e internas de los hemisferios cerebrales próximas al eje central (de ahí su nombre de axial), estas estructuras se identificaron como: hipocampo, fórnix, cuerpos mamilares, núcleo anterior del tálamo y córtex cingulado; “todo el sistema forma una estructura funcional de línea media que interviene en los procesos de memoria”

LOBULOS OCCIPITALES

Los lóbulos occipitales son las porciones más posteriores de los hemisferios cerebrales. En sus caras internas o mediales se encuentra una línea de demarcación llamada la cisura parieto – occipital. En las caras laterales o convexas no existen grandes señales que puedan servir de límites y el lóbulo occipital se une al lóbulo parietal por arriba y al lóbulo temporal por debajo.

El método de Brodmann, divide cada lóbulo occipital en tres áreas con una composición celular diferente. El área 17 limita con la cisura calcarina, se denomina área estriada; ocupa gran parte de la cara medial del hemisferio y también cubre el polo posterior de éste. En esta zona terminan las fibras nerviosas que transmiten la información desde los receptores visuales de la retina; es por esto que corresponde al córtex visual primario.

El área 18, rodea al área 17, se denomina región para estriada; representa una zona sensorial secundaria que se cree está relacionada con la elaboración y síntesis de la información visual. En esta zona existen numerosas conexiones de fibras interhemisféricas o comisurales con las áreas correspondientes del otro hemisferio.El área 19 rodea a su vea al área 18, se llama región periestriada; tiene abundantes conexiones con otras regiones de los hemisferios, limita con los lóbulos temporal y parietal; por lo que parece ser la mayor implicada en la integración de la información visual con la información recogida por el sistema auditivo y demás sistemas sensoriales. Une también la información visual con los sistemas cerebrales que sirven al habla y a otras funciones ejecutivas. También participa junto con las zonas temporales en la memoria visual.

CEGUERA CEREBRAL

Una de las causas más corrientes de defectos hemianópticos es la isquemia cerebral que se produce por un estrechamiento u oclusión de la arteria cerebral posterior. Cuando los lóbulos occipitales están afectados en ambos lados se produce una hemianopsia bilateral homónima o ceguera total.

En los pacientes que sobreviven a este episodio vascular precipitante, la restitución de la función visual parece producirse con un orden típico. Primero, en la sensación de oscuridad aparecen sensaciones visuales elementales de puntos y fotismos.

Luego el campo visual se hace más claro, pero no ha percepción de formas. A esto sigue una apreciación de movimientos primitivos, es decir, la apreciación de que el objeto se mueve o se ha movido, sin precisar la dirección ni la rapidez. Gradualmente emergen los contornos, aunque vagos e inestables. La última experiencia que se recupera es el color.

Aún en esta etapa los procesos visuales se fatigan fácilmente de modo que la percepción se enturbia después de un tiempo. Algunos pacientes llegan a recuperar su visión normal, pero otros permanecen fijos en una etapa de recuperación parcial.

SINDROME DE ANTON

Es característico de muchos casos de ceguera cerebral, aunque no de todos, el paciente parece indiferente, no reconoce e incluso niega la existencia de su defecto. Los hallazgos post mortem del caso de Anton en 1898 mostraron un reblandecimiento bilateral del cerebro en las regiones parieto – occipitales y el autor consideró que la causa de la negación era la desconexión del sistema visual de otras partes del cerebro.

AGNOSIA VISUAL

Se refiere a la incapacidad de reconocer objetos mediante el sentido visual, sin que haya pérdida sensorial primaria ni deterioro mental.

El fundamento del trastorno según explicó Freud (1891) que fue quien introdujo el término “agnosia”, es una interrupción de la relación entre las cosas mismas y los conceptos que el sujeto tiene de las cosas (“conceptos de objetos”).

La esencia de estos defectos agnósicos no se encuentra tanto en el desconocimiento de los estímulos como en un reconocimiento erróneo de su significado, se han descrito varias formas de agnosia visual, pero cualquiera que sea el status de estas formas, los déficits que se describen constituyen indicadores importantes de lesiones de los lóbulos occipitales. Existen algunos tipos de agnosias, siendo las principales: agnosia visual del objeto (incapacidad de reconocer el objeto solo en modalidad visual); simultagnosia (reconoce las partes y no el todo); prosopognosia (reconocimiento de rostros familiares o a sí mismo).

AGNOSIA CROMATICA

Las perturbaciones que se adquieren respecto a la visión de colores son un signo importante de la implicación del lóbulo occipital. Todavía se sabe poco sobre la base de las distintas perturbaciones del sentido cromático, pero hay varias distinciones que resultan clínicamente útiles.

La agnosia cromática parece estar formada al menos por dos entidades separadas: la agnosia visual de colores (no ve los colores) y un defecto para la denominación de colores. El paciente con agnosia cromática tiene dificultades para identificar los colores. Es incapaz de clasificar colores u ordenarlos en series.

La agnosia de colores, tal como otros trastornos viso agnósicos, se asocia a menudo con defectos del campo visual especialmente, en este caso, con hemianopsia homónima derecha. Más a menudo se ha informado sobre trastornos en el reconocimiento de colors en lesiones ocurridas en el hemisferio dominante.

La no percepción de colores como un defecto diferente de su reconocimiento puede asociarse más con los defectos del hemisferio derecho que del hemisferio izquierdo, sobre todo en presencia de defectos del campo visual.

CEGUERA PURA DE PALABRAS (Alexia agnósica).

Se refiere a la incapacidad de reconocer palabras sin que haya evidencia de disfasia, por ejemplo: trastornos del habla o de la escritura. Se la ha llamado también alexia sin agrafia, pues este paciente puede escribir espontáneamente o al dictado. La base visual de la dificultad se manifiesta cuando el paciente es incapaz de copiar el material impreso y también es incapaz de leer una frase escrita en una tarjeta colocada frente a él, que el examinado ha acabado de leer y que el paciente ha comprendido claramente.

La ceguera pura de palabras proporciona otro ejemplo de la explicación de los síntomas neuropsicológicos en términos de un síndrome de desconexión. Se caracteriza por:

• Existir una correlación muy significativa entre la ceguera pura de palabras y la agnosia cromática.• En algunos casos no se encuentra perturbada la lectura de cifras.• Casi siempre está presente una hemianopsia homónima derecha.

La concurrencia de síntomas se explica por una lesión que daña la región occipital izquierda y el esplenio o porción posterior del cuerpo calloso que une los dos lóbulos occipitales. Ambas regiones están irrigadas por la arteria cerebral posterior y el infarto en la distribución de este vaso es casi la única causa del síndrome; pues es poco probable que otras lesiones afecten a ambas áreas de forma tan completa y exclusiva.