Neuroradiologische Untersuchungen

(kranialer Bereich)

Karl Zeiler, Daniela Prayer

Univ.-Klinik für Neurologie / Radiologie Wien

Nativ-Röntgen-Aufnahmen des Schädels

Indikationen

► im Anschluß an Schädelhirntraumen: keine Aussagen über die Verhältnisse im intrakraniellen Bereich (epidurale, subdurale, intrazerebrale Hämatome, Kontusionsherde, traumatisch bedingte SAB, Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck) zu erwarten → CCT unbedingt vorzuziehen

► bei Vd. a. Schädelfraktur und negativem CCT-Befund: sinnvoll (Platte an der Seite der vermutlichen Fraktur anliegend)

► bei Vd. a. maligne Tumoren des Knochens (Plasmozytom, Meta- stasen): falls CCT nicht verfügbar, sinnvoll

Kraniale Computer-Tomographie (CCT)

Kraniale Magnetresonanz-Tomographie (MRT)

► kraniale MRT der CCT in vielfacher Hinsicht überlegen, aber nur begrenzt verfügbar

► CCT für die Akutdiagnostik im intrakraniellen Bereich in den meisten Fällen ausreichend

Akutsituation: besser heute CCT als morgen MRT !

Akutes SchädelhirntraumaCCT-Untersuchung inkl. Knochenfenster-Einstellung (1)

► bei jedem Patienten mit mittelschwerem oder schwerem SHT

► bei Patienten mit leichtem SHT obligatorisch, falls

► klinisch Hinweise auf eine zentrale Läsion faßbar sind ► (der Verdacht auf) eine Kalottenfraktur besteht (Nativ-RÖ) ► der Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur besteht (auch bei negativem Nativ-RÖ) ► sich (bei diesbezüglich negativer, unverläßlicher oder fehlender Voranamnese) ein epileptischer Anfall manifestiert hat ► der Patient unter oralen Antikoagulantien steht (bzw. eine andere bekannte Gerinnungsstörung vorliegt) ► der Patient mindestens 65 Jahre alt ist ► der Patient mindestens zweimal erbrochen hat ► der Patient nicht innerhalb von max. 2 Stunden nach dem Ereignis einen GCS-Wert von 15 erreicht hat

Akutes SchädelhirntraumaCCT-Untersuchung inkl. Knochenfenster-Einstellung (2)

► bei Patienten mit leichtem SHT in Erwägung zu ziehen, falls

► eine retrograde Amnesie von > 30 min besteht ► eine Alkohol- / Drogenintoxikation vorliegt ► über den Unfallhergang nichts bekannt ist ► ein besonders gefährlicher Unfall-Mechanismus vorlag: ► Fußgänger / Fahrradfahrer, von einem Kfz niedergestoßen ► Motorrad- / Autounfall mit hoher Geschwindigkeit ► Patient wurde aus dem Fahrzeug geschleudert ► Sturz aus einer Höhe von mind. 1 m / über mind. 5 Stufen ► Explosionsverletzung ► Verschüttung ► sich bei bekannter Epilepsie ein generalisierter tonisch-kloni- scher Anfall manifestiert hat ► heftige Kopfschmerzen bestehen ► Lebensalter < 2 Jahre

Akutes SchädelhirntraumaWeitere Zusatzuntersuchungen (Indikationen) (1)

Kraniale MRT-Untersuchung

► bei Schwangeren anstelle der CCT-Untersuchung► bei Verdacht auf Blutung / Kontusion im Hirnstammbereich

Nicht invasive Gefäßdiagnostik (U-Schall, MRA, CTA, TCD)

► bei Verdacht auf arterielle Dissektion► bei Verdacht auf Carotis-Cavernosus-Fistel► bei traumatisch bedingter SAB (TCD)► falls eine spontane SAB als Ursache des SHT in Frage kommt (TCD)

Zerebrale Panangiographie

► bei Verdacht auf traumatisch bedingte intrakranielle Gefäßver- letzung► falls eine spontane SAB als Ursache des SHT in Frage kommt

Akutes SchädelhirntraumaWeitere Zusatzuntersuchungen (Indikationen) (2)

EEG

► bei Verdacht auf die Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls► bei Verdacht auf nicht-konvulsiven Status epilepticus

Isotopen-Zisternographie

► zu empfehlen bei Verdacht auf Liquorrhoe

Lumbalpunktion

► nur bei penetrierendem SHT und Verdacht auf intrakranielle Infek- tion (nach Ausschluß eines erhöhten intrakraniellen Drucks)

Akute Bewußtseinsstörung

Bei jedem Patienten mit einer akut aufgetretenen Bewußtseinsstörungmuß umgehend eine CCT-Untersuchung veranlaßt werden !

Primär zerebral bedingte Bewußtseinsstörung, negativer CCT-Befund:

► epileptischer Anfall → EEG► Intoxikationen► Enzephalitiden (z.B. Herpes simplex Typ 1-Meningoenzephalitis) → EEG, MRT, Liquordiagnostik► Thrombose der A. basilaris → TCD, MRA, CTA, konventionelle Angiographie

„Donnerschlag-Kopfschmerz“

Umgehende CCT-Untersuchung, falls auch nur eines der im folgendengenannten Kriterien vorliegt:

► Kopfschmerzen über mehr als 24 Stunden ► heftige Kopfschmerzen über mehr als wenige (6) Stunden► Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen► Meningismus► Fieber► fokale neurologische Ausfälle► epileptischer Anfall► Bewußtseinsstörung

Kopfschmerz und Meningismus

CCT-Befund

SAB nicht konklusiv unauffällig „Hirndruck“

Lumbalpunktion

SAB Meningitis

Angiographie

„Organische Psychosyndrome“

Kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten können dasLeitsyndrom intrakranieller struktureller Läsionen (Tumoren,

chronische Subduralhämatome) darstellen !

Indikationen zur umgehenden CCT-Untersuchung:

► Verwirrtheitszustände ungeklärter Genese► Orientierungsstörungen ungeklärter Genese► delirante Bilder ungeklärter Genese

Indikationen zur raschen CCT-Untersuchung:

► progrediente kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten

Epileptische Anfälle

Erstmanifestation:

► umgehende CCT-Untersuchung► bei negativem Befund in absehbarer Zeit kraniale MRT

bekanntes Anfallsleiden: CCT-Kontrolle, wenn:

► Vd. a. geänderte Situation (z.B. Größenzunahme eines intra- kraniellen Tumors, Blutung im Tumorbereich)► Vd. a. zusätzliche Läsion als Folge des Anfalls (z.B. epidurales Hämatom als Folge des Sturzes)

umgehende CCT-Untersuchung

CCT (meistens) positiv

EDH, akutes SDH, traumatisch bed. ICH, Kontusion, Ödemchronisches SDHakute zerebrale Ischämiespontanes ICHgroße AVM, Kavernom/Blutungspontane SABseptische Herdenzephalitisepiduraler Abszeß, subdurales Empyem, intrazer. Abszesseseptische SinusthromboseTumorenGranulome, Parasiten

CCT (ev.) negativ

hypertensive Kriseakute zerebrale Ischämie *aseptische Sinusthrombose *kleine AVM *Enzephalitis *M.S.-Herd, ADEM *Meningeosis *Migräne mit AuraTodd´sche PareseHypoglykämie

* Nachweis: MRT, MR-Angiogr.

Fokale Läsion (supratentoriell)

Indikationen zur (ergänzenden) MRT-Untersuchung

► CCT positiv, Ätiologie unklar

► CCT negativ, zerebrale Ischämie möglich, Lyse geplant *

► CCT negativ, zerebrale Ischämie unwahrscheinlich

► Vd. a. zerebrale Sinus-, Venenthrombose

► Vd. a. Enzephalitis

► Vd. a. Multiple Sklerose, ADEM

* derzeit sind die CCT-Kriterien für die Lyse-Indikation ausreichend

Fokale Läsion (supratentoriell)

umgehende MRT-Untersuchung

MRT (meistens) positiv

EDH, akutes SDH, traumatisch bed. ICH, Kontusion, Ödemchronisches SDHakute zerebrale Ischämiespontanes ICHgroße AVM, Kavernom/Blutungspontane SABEnzephalitisepiduraler Abszeß, subdurales Empyem, intrazer. AbszesseSinus-, VenenthromboseTumoren, Granulome, ParasitenZPM, Wernicke-Enzephalopathie

MRT (ev.) negativ *

hypertensive Kriseakute zerebrale IschämieMeningeosisBasilaris-Migräne

Fokale Läsion (infratentoriell)

* allerdings von den verwen- deten Sequenzen abhängig

CT-Angiographie (CTA)

► Nachweis von Aneurysmen, anderen Gefäßmalformationen (gleichzeitig Informationen über angrenzende knöcherne Strukturen, wichtig für den OP-Zugang)► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen► Röntgenkontrastmittel (große Mengen !) erforderlich

MR-Angiographie (MRA)

► Nachweis von Aneurysmen, anderen Gefäßmalformationen► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen, Dissektionen► kein Kontrastmittel erforderlich (wenn doch, dann nur geringe Mengen, keine Jod-Belastung)

Kraniale Computer-Tomographie (CCT)

Gefahren und Kontraindikationen

Strahlenbelastung:

► in der Schwangerschaft problematisch (bes. im I. Trimenon): Ausweichen auf MRT-Untersuchung !

Jodhältiges Kontrastmittel:

► Kontrastmittel-Allergie (Allergie-Anamnese !)► Nierenfunktionsstörung (Anamnese, Kreatinin-Konz. im Serum)► Hyperthyreose (Anamnese, TSH-Konz. im Serum) – Gefahr der thyreotoxischen Krise, ev. erst Wochen später !

Kraniale Magnetresonanz-Tomographie (MRT)

Gefahren und Kontraindikationen

Ferromagnetisches Metall im Organismus:

► beträchtliche Erwärmung von metallhältigen Implantaten► Dislokation von Metallsplittern (z.B. in der Orbita) oder von ferro- magnetischen Gefäßklipsen (z.B. nach Aneurysma-OP)► Funktionsstörung von Herzschrittmachern► Funktionsstörung von implantierten Defibrillatoren► „Schmerzpumpen“: müssen entleert werden

Schwangerschaft:

► strenge Indikationsstellung (bes. im I. Trimenon), ab der 18. SSW ist die Durchführung einer MRT unbedenklich

Kontrastmittel:

► strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft !

Zerebrale Angiographie

Indikationen (1)

Zerebrale Ischämie:

► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen (wenn möglich, mittels nicht-invasiver Verfahren)► Nachweis von arteriellen Dissektionen (falls sich mittels nicht- invasiver Verfahren kein konklusiver Befund ergibt)► vor Carotis-Endarterektomie (umstritten)► Stenosen: Ballon-Dilatation, Implantation von Stents► Nachweis einer Thrombose der A. basilaris (falls sich mittels nicht invasiver Verfahren kein konklusiver Befund ergibt), ev. intraarterielle Thrombolyse► Vaskulitiden: Gefäßabbrüche (Indikation nur als ultima ratio, falls die Diagnose nicht anders gesichert werden kann)

Zerebrale Angiographie

Indikationen (2)

Spontane intrazerebrale Blutung:

► bei „atypischer“ Blutung (z.B. junger Patient, keine arterielle Hypertonie, lobäre Blutung)

Sinus-, Hirnvenen-Thrombose:

► bei nicht konklusivem MR-Befund

Spontane Subarachnoidealblutung:

► „Panangiographie“ im Anschluß an CCT/Lumbalpunktion► ev. endovaskuläre Therapie (z.B. Absetzen von Coils)

Zerebrale Angiographie

Indikationen (3)

Nicht rupturierte vaskuläre Malformationen (AVM, d´AVF):

► angiographische Darstellung► ev. endovaskuläre Therapie

Intrakranielle Tumoren:

► ev. präoperative endovaskuläre Therapie

Transfemorale zerebrale Angiographie

Gefahren und Kontraindikationen (1)

Lokale Komplikationen:

► ausgedehntes lokales Hämatom (insbes. bei primären oder sekundären [iatrogenen] Gerinnungsstörungen)► lokale Dissektion, Thrombose, Embolien► prolongierte lokale Spasmen► traumatische arterio-venöse Fistel► N. femoralis-Parese (durch Lokalanästhesie), passager

Kontrastmittel-assoziierte Komplikationen:

► allergisch-hyperergische Reaktionen► Nierenfunktionsstörung► thyreotoxische Krise

Transfemorale zerebrale Angiographie

Gefahren und Kontraindikationen (2)

Systemische Komplikationen:

► Herzrhythmus-Störungen► Blutdruckanstieg, -abfall

Zerebrale Komplikationen:

► Atherosklerose: zerebrale Ischämie► Epilepsie: epileptischer Anfall► Migräne mit Aura: Migräne-Anfall► Ruptur einer Gefäßmalformation: Rarität► Verwirrtheitszustände, delirante Bilder (Hirnödem)

Transfemorale zerebrale Angiographie

Gefahren und Kontraindikationen (3)

Transfemorale zerebrale Angiographie: Risiko einer bleibenden Schädigung bzw. eines tödlichen Ausgangs: 3-5/1000 !

Die Untersuchung darf nur veranlaßt werden, wenn sichfür den Patienten ein potentieller Nutzen ergibt !

Neuroradiologische Untersuchungen

(spinaler Bereich)

Karl Zeiler, Reinhold Mallek

Univ.-Klinik für Neurologie / Radiologie Wien

Nativ-Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule

Indikationen (1)

Nativ-Röntgen der HWS:

► Ausschluß knöcherner Prozesse► Dokumentation von Fehlhaltungen► Nachweis von degenerativen Veränderungen, u.a. Spondylophyten (Einengung von Intervertebralforamina)► Nachweis von Halsrippen► Funktionsaufnahmen: Hypermobilität ? umschriebene Blockade ? Wirbelgleiten ?► nach Traumen: Fraktur ? Luxation ? Luxationsfraktur ? Densfraktur ?► nach Schleudertrauma der HWS: obligatorisch !

Nativ-Röntgen der BWS:

► Ausschluß knöcherner Prozesse► Dokumentation von Fehlhaltungen► Nachweis degenerativer Veränderungen

Nativ-Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule

Indikationen (2)

Nativ-Röntgen der LWS:

► Ausschluß knöcherner Prozesse► Dokumentation von Fehlhaltungen► Nachweis von degenerativen Veränderungen► Nachweis von Übergangsstörungen: Sakralisation ? Lumbalisation ?► Nachweis weiterer Fehlbildungen: Spina bifida ? Spondylolisthese ?► Funktionsaufnahmen: Pseudospondylolisthese ?

Kaum ein gesunder Erwachsener weist einen Normalbefund auf !

Oft besteht kein erkennbarer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der radiologisch faßbaren Veränderungen und dem

klinischen Beschwerdebild !

Spinale SymptomatikAkutmanifestation

pseudoradikuläreSymptomatik

monoradikuläreSymptomatik

polyradikuläreSymptomatik

intramedulläreSymptomatik

Cauda-Syndrom

Nativ-Röntgen spinale CT spinale MRT Lumbalpunktion

Monoradikuläre SymptomatikAkutmanifestation

► degenerative knöcherne Veränderungen (Appositionen, Osteophyten, eingeengte Intervertebralforamina)► Vertebrostenose► Diskusprotrusion, Diskusprolaps► Tumoren (Meningeome, Neurinome, Metastasen)► (epidurales Hämatom)► (Abszeß)► (Traumen)► (DD: Herpes zoster)► Iatrogene Läsionen (Infiltration, Injektion, Punktion, OP)

Ursachen:

Diagnostik: ► ev. Nativ-Röntgen► MRT (falls nicht verfügbar: CT)

Notfall: akute Manifestation einer nennenswerten Parese

Polyradikuläre SymptomatikAkutmanifestation

► Polyradikulitis vom Typ Guillain-Barré► „Neuro-Borreliose“► andere Polyradikulitiden► (Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa, leucae- mica, sarcomatosa)► Strahlentherapie (Spätfolge; selten)

Ursachen:

Diagnostik: ► Lumbalpunktion

Notfall !

Intramedulläre SymptomatikAkutmanifestation

► Traumen► Diskusprotrusion, Diskusprolaps► Vertebrostenose► extramedulläre Tumoren (Meningeome, Neuri- nome, Metastasen)► intramedulläre Tumoren► vaskuläre Malformationen (AVM, d´AVF)► vaskuläre Myelopathie / Myelomalazie► Hämatomyelie► Myelitis transversa► Multiple Sklerose► Strahlentherapie (Spätfolge)

Ursachen:

Diagnostik: ► MRT (obligat !)

Notfall !

Cauda-SyndromAkutmanifestation

► Traumen► Vertebrostenose, ev. mit Pseudospondylolisthese► Diskusprotrusion, Diskusprolaps► Tumoren (inkl. Abtropf-Metastasen)► (epidurales Hämatom)► (Abszeß)► (Entzündung der Cauda-Wurzeln / Elsberg-Syndrom)► (Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa, leucaemica, sarcomatosa)► Strahlentherapie (Spätfolge)► Iatrogene Läsionen (Infiltration, Injektion, Punktion, OP)

Ursachen:

Diagnostik: ► ev. Nativ-Röntgen► MRT (falls nicht verfügbar: CT)

Notfall !

Myelographie

► Einbringen von wasserlöslichem Röntgen-Kontrastmittel in den Spinalkanal, Durchleuchtung► Beurteilung der Passage im Spinalkanal: Eindellung der Kontrast- mittelsäule ? Auftreibung des Rückenmarks ? Unterbrechung der Kontrastmittelpassage („kompletter Stop“) ?

► Indikationen: ► CT/MRT nicht verfügbar ► CT/MRT kontraindiziert ► inkonklusives Ergebnis der CT-/MRT-Untersuchung ► Verdacht auf Wurzel-Ausriß („Myelo-CT“) ► „funktionelle Myelographie“: Beurteilung der Passage in unter- schiedlichen Körperhaltungen

► Mögliche Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Erbrechen, Myoklonien, epileptische Anfälle, Verwirrtheitszustände

Spinale Angiographie

► Darstellung der Vertebralarterien, der A. radicularis magna und aller Segmentalarterien

► technisch schwierige, zeitraubende und nicht ungefährliche Untersuchung !

► Nachweis spinaler vaskulärer Malformationen (oft mit endo- vaskulärer Therapie in der gleichen Sitzung)