neurotoxiska sidoeffekter av cytostatika · 2019. 2. 13. · funktionsförändringar eftersom...
TRANSCRIPT
NeurotoxiskasidoeffekteravcytostatikaCytostatika-InduceradPeriferNeuropatiCIPN
Baseratpåettsymposiumvid
Onkologidagarna2017 Informationförpersonalinomsjukvårdochrehabilitering
ChristinaTrappBolund
Stockholm20170130,reviderad20190212
BildfrånPark2013medtillståndfrånförfattarenattanvändasiinformationsbladet
Inledning
Moderncytostatikabehandlingharbetyttmycketgott–förpatienternaochförcancersjukvården!Från1980-taletochframåtharnyacytostatikamedförtförbättrademöjlighetertilllångtidsöverlevnad–förvissacancerdiagnoser,textestikelcancer,harförändringarnavaritrevolutionerande.Detinnebärattfokusihelavärldensonkologibörjarliggapå”qualityofsurvivorship”,dvsattliveteftercancersjukdomenskavaraettlivmedkvalitet.
Mångaavdemodernabehandlingstypernahardockävenavigsidoriformavnyaochbesvärligabiverkningar.Detgällerneurotoxiskaskadorpådetperiferanervsystemetiformavförändradesensoriskafunktionerochsmärtamenockså,förvissaläkemedel,motoriskastörningarochpåverkanpåautonomafunktioner.Uppskattningargervidhandenatt70-90%avpatientersomfårdeaktuellaläkemedlen(Tab1)fårneurologiskasymtom.SamlingstermenärneurotoxiskabiverkningaravcytostatikameninternationelltanvändermanoftatermenCytostatika-InduceradPeriferNeuropati(CIPN).
Dettaförtankentillneuropatieravannatslag:DengenetisktöverfördaneuropatinCharcot-Marie-Toothochförvärvadneuropatividdiabetes,porfyri,alkoholism,AIDS,yrkesskadorpgavibration,autoimmunneuropatiochsymtomfråntungmetallförgiftning–detärdockännuoklarthurbesläktadedessatillståndär.Tidigareneuropati(ävensubklinisk)ökarriskenförneurotoxiskaproblemvidcytostatikabehandling.
LägetiSverigevadgällerneurotoxiskaproblem,förekomstochbehandling,togsuppiettsymposiumvidOnkologiskFöreningsvetenskapligamöteiÖrebro2017(Bolund2016).Därpresenteradesstudieravförekomst,svårighetsgradochdurationavneurotoxiskasymtomvidcolorektalcancer(PeterNygrenUppsala)ochbröstcancer(KristinaEngvallJönköping).Bristeridokumentationipatientjournaleravneurotoxiskasymtomochfunktionsbortfall(JennyDrott,Linköping)tyderpåattdessaproblembehöverbelysas.Därefterpresenteradespågåendestudieravinterventioner:Akupunktur(AnnaEnblomLinköping),potentialenförgenetiskforskningförattfinnainterventioner(HenrikGreenLinköping)samtpreliminäradatafrånenkliniskstudieavCalmangafodipir,ettmöjligtförebyggandemedelmotneurotoxiskabiverkningar(JacquesNäsströmStockholm).SymposiethadesommålattsamlakunskapomCIPNförattspridastillsjukvårdspersonalochpatienterochderasnärstående.StiftelsenSCaPa(StockholmsCancerPatienter)förvaltarendonationfrånfamiljenUlfEklundförförbättradinformationtillpatienter,närståendeochpersonal.
Huruppkommerneurotoxiskabiverkningar?
Förcancerpatienteruppkommerperiferneuropatigenomskadoravvissacytostatikaidorsalaganglierdärcellkropparnaförlånganervbanorärsamlade.DetsomärgemensamtfördessaolikaläkemedelärattdeinteprimärtutövarsineffektgenomhämningavDNA-replikering,celldelningochtillväxtutandepåverkarcytoplasma-ochmembranfunktioner.Olikacytostatikahardelvisolikaeffekter:Störningavtransportövercellbarriärer,störningaravbildningochnedbrytningavmikrotubuli,oxidativareaktionerstyrdaavmitokondrierochnedbrytningochuppbyggnadavproteineriproteasomen.Setabell1ochfigur1.Internationelltpågårmycketgrundforskningochstudieridjurmodeller,somkanklargöraverkningsmekanismernaochdärigenomöppnaförnyasättattförebyggaoch/ellerlindraneurotoxiskaskadorpånervfunktioner.
Tabell1:
LäkemedelsgruppVerkningsmekanismAnvändningsområde
Platinum-derivatbindstillmitokondrieDNA,hämmarcolorektal-testis-ochtaxanresistent oxidationo.cellulärtransportbröst-,lung-ochblåscancer
Taxanerantitubulin,ökadomsättningavmikrotubulibröst-ochgynekologiskcancer
Epithilonerhämmarnedbrytningavmikrotubulitaxanresistentbröstcancer
Vincaalkaloiderhämmarmicrotubuli,blamitosspindelnlymfom,leukemier,lungcancer
Thalidomidmicrotubuliskada,hämningavsignalermyelom
Bortezomibproteasomhämning,mikrotubuliskadamyelom
Decelluläramekanismernaärlikartademellancancercellerochperiferanervceller,vilketförklarardeneurotoxiskasideffekterna.Orsakentillattdetärperiferanerversomskadasärattdessacytostatikanormaltintekanpasserablod-hjärn-barriärenochdärmedärdetcentralanervsystemetskyddat.Tyngdpunktenisymtomenliggerdistaltochbrukarkallasvant-ochsock-utbredning.
KliniskaföljdverkningarEnneurologiskforskargruppunderledningavCavaletti(2011)hargjortviktigainsatsergenomattuppmärksammaneurotoxicitethoscancerpatienterochgekliniskabeskrivningaravdedelvisgemensammamendelvisolikabiverkningsmönstrenfördeolikaläkemedelsgrupperna(Tabell2ochappendixmedfaktablad)somantyderattdecelluläramekanismernabakomneurotoxiskasymtomkanvaraolikafördeolikaläkemedelsgrupperna.Detinnebärattmanmåstedifferentierasåvälinformationsominterventioner.Förvissamedelpåverkasendastdelångasensoriskanervbanornamedbortfallochsymtomsombörjardistaltochsomvidfortsattbehandlingspridersigiproximalriktning.Andratyperavkemoterapeutikagersymtomävenfrånmotoriskaneuronochfrånautonomadelaravnervsystemet(blodtryck,tarmfunktioner).SmärtaärvanligvidvissamedeltexVincaalkaloider,sällsyntvidandra,texPlatinumderiveradeläkemedel.Därförvisarviiettappendixfaktabladmedrelevantkliniskinformationförrespektiveläkemedelsgrupp
Gemensamtfördeneurotoxiskaläkemedlenärsymtomfråndesensoriskabanornaidelånganervernasomförsörjerhänderocharmar,fötterochben,menävenmunochsvalg.Desymtomsomuppkommerbeskrivssomparestesier(förändrad,obehagligupplevelsetexmyrkrypningar,vichy-vattenkänsla),dysestesi(lättberöringkanutlösastickandeellerbrännandesmärta),allodyni(kylautlösersmärta),domning(bortfallavkänselförberöringochvibration),försämradproprioception(attintekunnalokaliseraenkroppsdelutanatttittapåden),försämradbalans,nervsmärta(värkellerspontanasmärtstötariavgränsadedelaravextremiteterna).Klinisktmätssensibilitets-förändringarnaenklastgenomvibrationssinnetmedhjälpavstämgaffel,vilketmöjliggörattavgörautbredningen,dvshurlångtsensibilitetsbortfalletharkommiticentralriktning.Förvissaläkemedelsgrupper,somframföralltanvändsinomhämatologin,tillkommerstörningarikortanervbanor(ytligsmärta,svedaihudområden)ochmotoriskastörningar(svaghet,kramp,droppfot)samtstördaautonomafunktionersomhjärtfrekvensochblodtryckochmag-ochtarmbesvär(sefaktabladförVincaalkaloider,ThalidomidochBortezomib).Tabell2CytostatikatyperochsymtommönsterefterCavaletti2014
PlatinumderivatAkuta:köldind.Parestesieriextrem,mun,svalg
Kroniska:Sensorisktbortfalldistaltiextremiteterna.Parestesier.
FörlustavdjupsenreflexSmärtasällsynt
Ökandebesvärefteravslutadbehandling
TaxanerAkuta:muskel-ochledsmärta.
Kroniska:Parestesier.Sensorisktbortfalliextremit.Bortfalldjupsenreflex
Ostadiggångochbalansstörning.Smärta
VincaalkaloiderSensorisktbortfallextremit.Bortfalldjupsenreflex
Parestesier.SmärtaMotorisktbortfall–droppfot
Autonomabortfall:hypotoni,förstoppning,paralytiskileus
ThalidomidMilt/modsensorisktbortfalldistaltochdjupsenreflex.Parestesier.Smärta.
BortezomibMilt/modsensbortfallochdjupsenreflex.Parestesier.Svårdistalsmärta
Tidsförloppochanpassning
Tidsförloppenverkarattskiljamellandeolikaläkemedelsgrupperna.Platinumderivatenharenakutfasavköldinduceradeparestesierifötterochhänderochiblandsymtomfrånmunochsvalg.Besvärengåröverinomenveckaeftervarjebehandlingförattåterkommaefternästabehandling.Äventaxanerharenfasavakutsmärta1-4dagarefterinfusionffaimusklerochleder.Vissastudiertyderpåattdessaakutabesvärärenindikatorpåattsammapatienterharökadtendensäventillkroniskaneuropatibesvär.
Församtligamedeltycksdeneurologiskabesvärsomkommersuccessivtunderbehandlingstidenattvarakroniskaidenmeningenattdebesvärsomfinnskvarmellanbehandlingarnablirbestående.Debörjardistaltifingrarochtårochkanökaiomfångicentralriktningförvarjenybehandlingscykel.Störreutbredningledertillökandeproblembördaförindividen.FörvissamedeltillkommerfenomenetCoasting,sombetyderattbesvärenkanökaävenentidefteravslutadbehandling.
Införvarjeplaneradcytostatikakurgörsenavstämningavhurpatientensneurologiskabesvärharutvecklatsochevdosjusteringargörsavbehandlandeläkareienlighetmedklinikenspraxis.Flerastudierhargjorts,somutvärderareffekteravökatintervallmellankurerna,förlängdinfusionstidrespektivesänktläkemedelsdosochsomkanliggatillgrundförklinikensriktlinjerförlämpligadosjusteringarfördeolikabehandlingtyperna.
Gårbiverkningarnaövermedtiden?Manharlängetrottdeteftersompatienterintesåoftaklagaröversinabesvärvidsenareuppföljning!Tidigareharmantolkatdettasomläkningavskadorineuronenmedåterställdnervfunktion.Detstämmerdockintemednyforskning:NygrensochStefanssonsstudievisarattcolorektalpatientersbesvärfinnskvarpåhögnivå6-8årefteravslutadbehandling(2016).Allttalarförattdeneurologiskaskadornaärbestående,vilketvisasdåobjektivamätmetodermedmätningavnervsignalersamplitudochhastighetanvändsförattstuderanervfunktionen(2013).Mångaårefteravslutadbehandlingavlymfomiungdomenhadelångtidsöverlevandevuxnakvarvarandeneuropatimedeffekterpålivskvaliteten(Kim2010).Höganivåeravneuropatibesvärochplatinumcirkulerandeiserumharrapporteratsmångaårefteravslutadbehandlingavtestiscancer(Sprauten2012).
Dentidigarebedömdaförbättringenmedtidefterbehandlingenberordärförsannoliktpåpsykiskochfunktionellanpassninghosenstorandelavpatienterna–menintealla!Detkanvarasåattpatienter,somharklagatöversinasymtom,avstårfrånattklagaommanuppfattarattdetintefinnsnågotsomhjälpermotbesvären.Detkanocksåfinnasenformavanpassningdärhjärnanhjälpertillattnormaliseraavvikandeellerobehagligaupplevelser.Ettexempelpådetärattenvissgradavnytillkommetdubbelseendekanhjärnankorrigeraför.Enobehagligellerirriterandesensationkan,omdetintevisarsigfinnasettallvarligthotomlivsfarabakomsymtomet,såsmåningomnormaliserasochhänförastill”bakgrundsstörningarna”ochpåverkavälbefinnandetimindregrad.
Menattpatienterlärsigattlevamedmeddeneurologiskaseneffekternainnebärinteattmankanförbisedessaproblem:Deförlängersjukperioden,depåverkararbetsförmågan,deinnebärettförlängtlidandeförpatienternaochställernyakravpårehabiliteringförcancersjukvården.Manharpåvisatenökadincidensavfallskadorhospatienterbehandlademedmodernacytostatika(Tofthagen2014).Ivärstafallkanbiverkningarnaledatillallvarligarisker-attbehandlingenavbrytsiförtidavpatientensjälvelleravvälmenandepersonalmedökadriskförtumörrecidiv.Dettamotverkasavgodkvalitetidenmedicinskainformationenochåterkommandeavstämningmellanpatienter,närstående,läkareochsjuksköterskor.
Neurologiskundersökningochmätmetoder
Detharlängesaknatsenvedertagenkliniskmetodförrapporteringochgraderingavneurotoxiskaskador.Församtliganeurotoxiskaläkemedelgällerattförsvagningellerbortfallavdjupasenreflexeräretttidigtteckenpåneurotoxicitet.Detkanenkelttestasmedpatellarreflexen.Testnigavvibrationskänslamedstämgaffelgerbättremöjlighetattgraderanervfunktionochutbredningavnedsattkänsel–tidigaskadorärlokaliseradeifingrarochtårochmedfortsattbehandlingkanskadornaspridasigmothand-ochfotledochhögreuppicentralriktning(Tabell3).
DentidigareanvändaNCI-CTCAENeuropathySensorySubscaleharvisatsigunderskattaneurotoxiskaskadenivåer.DenvidJohnHopkinsUniversityframtagnaTotalNeuropathyScore(TNS)finnsi2versioner,enförförklinisktbruk(TNSc)ochenförvetenskapligastudier(TNSsci).Vetenskapligtanvändsmätningaravnervsignalershastighetochamplitud,vilkaingåriTNSsci-modellen.TNScochTNSsciharvalideratsochharvisatgodreliabilitet(Cavaletti2013).
Tabell3SystemförgraderingavCIPN
PatientskattningavCIPNMåttpåneurotoxicitetmåsteiframtideninnefattasåvälobjektivamåttsompatientrapporteradefunktionsförändringareftersomtraditionellanamnesochundersökningharunderskattatsåvälförekomstsomgradavskadorochfunktionsförluster(Parketal2013).Betydelsenavsystematiskapatientskattningarillustrerasavenstudiedärklinikerhadebedömtatt12%av85patienterhadeneurotoxiskasymtomochavdessahade1%svårneuropati,medan19%avpatienternasjälvarapporteradebesväroch56%avdessaangavsvårabesvär.Tvåolikaetableradelivskvalitetsmåtthar
SCALE Grade 0 1 2 3 4NCI-CTCAENationalCancerinstitute
Neuropatiskala
Ingasymtom
Asymtoma-tiskt:mildparestesti,förlustavpatellarrefl
ParestesiersominterfererarmedADL
KänselbortfallpåverkarADL
Invalidiserandesensoriskasymtom
TotalNeuropathyScoreClinical(TNSc)JohnsHopkinsUniversity
Sensoriskasymtom
inga Symtomifingrarochtår
Symtomävenifotlederochhandleder
Symtomäveniknäocharmbåge
Symtomovanförknäocharmbåge
Motoriskasymtom
0 Lättnedsättning
Måttlignedsättning
Behöverhjälpattgåochresasig
Pares
Autonomasymtom
0 1 2 3 4
Vibrations-känsla
Normal Nedsattreaktionfingrarochtår
Nedsattupptillfotled/handled
Nedsattupptillknä/arm-båge
Nedsattöverknä/armbåge
Djupsenreflex
NormalNedsatt Saknas Saknas Saknas
Styrka Normal Lättsvaghet
Måttligsvaghet
Allvarligsvaghet Paralys
kompletteratsmedCIPN-relateradeskalor:IEuropahaEORTCQLQkompletteratsmed20frågoromneuropatibesvärCIPN20(Postma2005)ochiUSAharFACTGOG-CIPNenlikartadneuropatispecifikmodul(Calhoun2003).Bådaharvisatgodvaliditetochreliabilitet.DenEuropeiskamodellenharanväntsavStefanssonochNygren(2016)ochvisarhögkorrellationmellanneurologiskasymtomochnedsattlivskvalitetefterbehandlingavcolorektalcancer.
Genetiskaskillnader Inteallapatienter,sombehandlasmedkemoterapimeddepresumptivtneurotoxiskamedlen,fårneurotoxisabiverkningar,vilketförtankentillattdetkanfinnasgenetiskaorsakertillkänslighetförrespektivemotståndskraftmotnervskador.DetfinnsengenetisktöverfördneuropatiCharcot-Marie-Toothssjukdom.IenstorNCI-studie(Majihita2014)samladescellproverfrånolikapatientgruppermedellerutankändanerv-skador,vilketliggertillgrundförfortsattastudiermedfokuspåvilkacelluläramekanismersomskiljergenetisktkänsligagrupperfrångruppermedhögmotståndskraft.
Mankantänkaattmanmedstödavgenetiskatesterskullekunnaavrådapatientermedhögkänslighetförneurotoxiskabesvärfrånvissacytostatikamendetärintehuvudtanken.Dessaläkemedeläridagenslägealltförvärdefullaförpatienternasöverlevnadförattväljabortdem.Snarareärtankenattstuderacelluläramekanismerföratthittaskillnadermellanindividermedhögrespektivelågneurotoxiskkänslighet,vilketkanledatillframtagandeavskyddandeläkemedel.ISverigeärdetffaenforskargruppomkringHenrikGreenvidLinköpingsuniversitet,sombedriverforskningomkringCIPNochgenetik.
Påverkanavfunktionersombehövsidetdagligalivet(ADL).Deneurologiskaskadornapåverkarivarierandegradkroppsligafunktioner:Känselbortfallochnedsattproprioceptiongerfumlighetihänderochfötterochriskförskadorochfall.Fördensomarbetarmedsinfinmotorikellersinhandakraftgerdetyrkesmässigasvårigheterochställerkravpåyrkesrehabilitering.Föralladrabbashemsysslormedmatlagningochstädning,hantverkellerhandarbete.Bilkörningförsvårasavnedsattsensoriumihänderochfötter.
Köldkänslighetgersmärtaochökadeobehagliganervsensationerikalltväderochvidkyliginomhustemperatur.Detkanledatillpraktiskaproblem,texpåabetsplatsen,sommåstelösas.Myrkrypningarochstickningarliksomneuropatisksmärtaförbrukarmentalenergiochgerkoncentrationssvårigheter.Förutomkonsekvenserföryrkeslivetkanocksåfamiljemedlemmarpåverkasmedkravpåförståelseochanpassning.Sepatientvignetternaipatientbroschyren(Värdefullacytostatikamen….)förattsemångfaldenavproblemochbetydelseförolikamänniskor.
Detdagligalivetpåerkaspåmångaolikasätt:attgöramorgonmåltillbarnen,atttapromenader,attskrivapådatorn,attöppnaskruvlock,attgåitrappor……IrehabiliteringssammanhangbrukarmankallaalladessafunktionerförADL,ActivitiesofDailyLife,dvsAktiviteteridetDagligaLivet.Attlevamedneuropatiinnebärstoraomställningarförpatientenmenocksåförhensomgivning–familj,arbetsledning,arbetskamraterochvänner.Attstegförsteglärasigattlevamedproblemenärenuppgiftsomkrävermycketavdensomärdrabbadochingetsomlättkanlärasut.Detkrävsbådepsykologiskanpassningsbarhet,nyfikenhetochstarkviljaförattlyckas–ochoftaenförståendepartner.Senedanvadarbetsterapeut,sjukgymnastochpsykosocialaresurspersonerkangöraförpatientochnärståendeirehabiliteringsfasen.
PsykiskareaktionerochproblemUndersjukdomenochbehandlingstidenärdetmångaförändringar,förlusterochpåfrestningar,som
patienter(ochnärstående)behöversamlaallsinpsykiskastyrkaförattklaraav.Deneurotoxiskaproblemenkommeroftamotslutetavbehandlingstidennärmanskapåbörjaliveteftersjukdomen.CIPNbetyder:Kroppenlyderinte….Manbetersigfumligt…..Mankanintehängamed…..Detsomutgörenssjälvkänslaochmeningmedlivetsaknas…….Deförändradekroppsfunktionernakaninnebäraförlustavkroppsupplevelseochidentitet,fysiskork,familjeroll,yrkesaktivitetochvärdefullaupplevelser.
Detinnebärattriskenökarfördepressivareaktionerochdepression.Detböralltsåvaraendelavuppföljningenunderochefterbehandlingenattefterhörasymtompådepression:-Sömnsvårigheter(insomning,förtidigtuppvaknandemedångestochdåligsömnkvalitet)-Förändraddygnsrytm(morgonångest,initiativlöshetochdåligaptitpåmorgonochförmiddag)-Sänktkoncentraionsförmågaochnärminne-Försämradsjälvkänsla(självanklagelser,skuldkänslor,bristandeenergiochlusttillaktiviteter)-Förlustavmeningsupplevelseochlustattleva,dödsönskningarochsjälvmordstankar.
Ävenvidrelativtmilddepresssionbehövsinsomningsmedelochenåterkommandesamtalskontaktförattintetappatidochkrafttillatttaitumedlivetmedochvidsidanavsjukdomen.OftaanvändsantidepressivmedicineringmedskselektivaserotoninåterupptagsmedelmenfördenpatientgruppsomharneurotoxiskabesvärbörvaletiförstahandbliDuloxetin,MirtazapinellerVenlafaxin,somharbredareeffektpåolikaneuropeptiderochharvisseffektocksåpådeneurologiskasymtomen.Vidsvåraredepressionbehövsförutomsamtalsstödocksåkontaktmedpsykiaterföratthelaarsenalenavdepressionsbehandlingkanbehövakommatillanvändning.
Livskvalitetvidneuropati harstuderatsavfleraforskargrupperochvisarenhögkorrelationmellankvarståendeneurologiskaproblem,ADL-problemochsänktlivskvalitet(Mols2014).SeocksådensvenskastudienavStefanssonochNygren(ActaOnc2016)somvisarenhögfrekvensavneurotoxiskabesvärochnedsattlivskvalitetävenmångaårefteravslutadkemoterapi.DärliksomvidflertaletonkologiskacentraiEuropaanvändsvanligenEORTCQLQ36-metodenförlivskvalitetsmätning,numerakompletteradmedenskalaförneurotoxiskabesvärCIPN20.
Arbetsliv/FKSjukvårdenochhelasamhälletärinställtpåsåtidigåtergångtillarbetesommöjligteftersjukdomochbehandling.Härbetyderdeneurotoxiskabesvärenetthinder,somkräveranpassningavarbetssituationochanpassningtillivilkentaktdeneurologiskabesvärenkanblihanterbara.Närbesvärenutgörhinderföryrkesarbetekrävsinsatseravettrehabiliteringsteamhosarbetsgivarenellerisjukvården-kontaktkanfåsviakontaktsjuksköterskaellerkuratorpådenkliniksomsköterbehandlingochuppföljning.
Dokumentationavneurotoxiskasymtomochfunktionelltstatus(läkareochkontaktsjuksköterska)
Information,dokumentationochpatientenkäterombiverkningarkaniblanduppfattassomenbörda,någotsombelastarpersonalenochoroarpatienternaionödan.JennyDrottharisinastudieravdokumentationavneurotoxicitetvisatstorabrister,vilketgörattforskningomCIPNgenomjournalstudierförsvåras.AttföreochunderbehandlingnoggrantdokumenterakliniskateckenpåCIPNgerökadtrygghetförpatienterochpersonal.Inomlivskvalitetsforskningenhardetvisatsigattrelevantafrågortillpatienten,antingendetärmuntligt,skriftligtellerelektroniskt,upplevspositivt,intebelastande!Differentieringavneurologiskasymtomärviktigtochupplevsavpatientensomettgenuintintresseförderasproblem.HärärTNScskalan(tabell3)enbrametodförattföljaden
ackumuleradeskadenivån.TNSscimedneurologiskainstrumentellamätmetoderförattmätanervsignalersstyrkaochhastighetärrelevantförvetenskapligastudier.
Nedanföljerettförslagtillkliniskbedömningochpsykosocialsamverkanmellanpatient,kontaktsjuksköterskaochbehandlandeläkare,somkanomvandlastillenjournalmallefterlokalanpassning:
Förebehandlingsstart: Anamnes:Tidigareneuropati(diabetes,alkoholskada…..)Neurologisktstatus:NeurologiskundersökningmedvibrationstestochdokumentationavutgångslägemedTNSc.PatientskattningsformulärtexEORTCQLQ-CIPN20.Samtalomfysisktochpsykisktutgångsläge,arbetslivochfamiljesituation.
Underpågåendebehandling-införnästabehandling:Samtalompatientensupplevdabesväro/eförändringaravADL-funktioner. Neurologisktstatus:Patellarreflex,vibrationstestochdokumentationmedTNScPatientskattningsformulärtexEORTCQLQ-CIPN20. Samtalomfunktionellaproblem,socialakonsekvenserochpsykiskabesvär.Samtalomalternativvadgällerkemoterapin(fortsattbeh,förlängdbehandlingsduration,sänktdosering,förlängtintervallmellankurer….)Beslutangåendefortsattbehandlingelleravbrytandeavbehandlingskavilapåklinikensriktlinjerellervidkliniskastudierpåstudiespecifikaanvisningar.Dosreduktionerbörföljaenplanmedmålattminimerapatienternassymtombördaochattinteäventyradenantitumoralaeffekten.
Vidavslutningavkemoterapi Samtalomaktuelltvälbefinnande,problemochbehandlingstiden Neurologisktstatus PatientskattningsformulärtexEORTCQLQ-Cipn20.SamtalomkvarståendeneurotoxiskasymtomochlivskvalitetPlaneringavfortsattuppföljningmedfokuspåneurotoxiskasymtomochfunktionochbehovavrehabiliteringsinsatser Remisstillsjukgymnasto/earbetsterapeutellerrehabilieringsenhet
BehandlingochrehabiliteringvidneurotoxiskabesvärSedandeneurotoxiskabiverkningarnabörjadedykaupppå1990-taletharenmångfaldolikaläkemedelochbehandlingstyperprövats–endelhämtadefråndiabetesvården,endelfrånneurologinochvissautgåendefråndenalternativafloranavantioxidanterochvitaminer.Enbredkliniskutvärderingavdrygt20olikabehandlingstypergjordesienmulticenterstudieomkring2010avNCIiUSA(Majithia2014)ochdetvsadesigattendastenbehandlng,nämligenmeddetantidepressivamedletDuloxetin(Cymbalta)ochilägregradandraantidepressivamedelvisadestatistisktsäkerställdbrettverkandeantidepressivamåttligeffektpåneurotoxisksmärta.Ingenbehandlingsomgavsisyfteattskyddanervsystemethadenågoneffektpåneuropatibesvärefterkemoterapin.
NärdessaresultatblevkändautformadeenarbetsgruppinomAmericanSocietyofClinicalOncologyettconsensusbaseratbeslutfördenamerikanskacancersjukvården:IngaläkemedelharännuvisatsigförebyggaCIPN.Viduppkomnaneurotoxiskasymtomharvissaantidepressivamedeleffekt.Nyapresumptivaläkemedelellerbehandlingarbörejinförasutanförkliniskastudier(Hershman2014).
DettaföreslogsocksågällaiSverigeisambandmedSymposietomneurotoxicitetvidSvenskOnkologiskFöreningsvårmöteiÖrebro2017.
Medicinskbehandlingavneuropatikanhaolikasyfte:1.Prevention:Attskyddadetperiferanervsystemetfråndentoxiskaeffektenavkemoterapeutika2.Behandling:Attbotaellerlindradeuppkomnaneurotoxiskaskadorna.3.Rehabilitering:Attminskaproblembördan,konstateraochförlusterochstödjaåtergångtilldetvanligalivet
1.FörebyggandebehandlingisambandmedkemoterapiEnkliniskstudiepågåriSverige,därdenskyddandeeffektenavläkemedletCalmangafodipirutvärderasikliniskaprövningar.EnfasII-studiemedlovanderesultatharpublicerats(Glimelius2018)
2.Symtomlindring
Symtomlindrandemedelvidneuropatisksmärta.
Opioiderochantiinflammatoriskamedelärejverksammaochärkontraindicierade.
Paracetamolidoserom0,5-1gx3-4kangesvidsmärtaunderdetakutaskedetochvidbehovunder:rehabiliteringsskedet.
Lugnandemedeltexbensodiazepinerkananvändasselektivtochmeduppföljning.Dekangeförbättradkoncentrationochvälbefinnandeförattunderlättatexmåltiderochsocialsamvaro.
Kortverkandeinsomningsmedelkananvändasmeduppföljningaveffekterförsömnochork.
Antidepressivakaninsättas,vanligensomkvällsmedicineringmedbrettverkandemedel(medeffektpåfleraolikaneuropeptider):Duloxetin,MirtazapinochVenlafaxinärdeantidepressivamedel,somocksåvisatvissaktivitetmotdeneurotoxiskasymtomen.Debehöversmygasinförattminskariskenförinsättningsbesväriformavsomatiskasidoeffekteroch/ellerökningavdepressivasymtom.Tillenbörjangesdeantidepressivamedlenihalvgrunddoseringmedökningavdosenvar3e-4edygnisambandmedåterkommandesamtalellertelefonkontakt.Mångastudierpågårivärldenmenävensvenskastudierbehövergöras!VarmvattenträningDeakutasmärtorochobehagsomköldinducerademyrkrypningarochsmärtautgörunderpågåendekemoterapimedPlatinumderivatochtaxanerkanlindrasavsjukgymnastleddträningivarmvattenbassäng.Symtomlindringochkvarståendevälbefinnandekvarstårunderbegränsadtid,1-2dygnvarfördenbörerbjudaspatienterca2-3gångerunderförstaveckanefterbehandling.Dettaärkliniskerfarenhetunder15årvidOnkologisktRehabiliteringscentrumvidKarolinskaUniversitetssjukhusetmenharännuejvetenskapligtstöd.
3.RehabiliteringFysiskrehabiliteringNationelltvårdprogamförcancerrehabilitering(2017)rekommenderarfysiskträningsomdetfrämstamedletattmåbrasåvälunderbehandlingstidensomförattåterhämtasigeftercancerbehandling.Fördenstoragruppcancerpatientersomharneuropatisymtomförsvåraselleromöjliggörsträningpgasvårigheterattstyrakroppenochhållabalansen.Detinnebärriskförskadoromcancerpatientermedneurotoxiskasymtomuppmanastillträningutanattfårealistisktmedstödochinstruktionavsjukgymnastocharbetsterapeut.
Fysiskträningmedmålavförbättradkonditionochstyrkaärmöjligomsärskiltfokusochanpassningtillsensibilitetsbortfallochbalanssvårighetergörs.Detharutvärderatsiengenomgångav5studieravDuregon(2018).Detvisargodeffectavfysiskträningavstyrka,konditionochbalansmed
utrustningochmetodiksomminskarskaderiskernavidneuropati.Andrastudierharkombineratsedvanligkonditions-ochstyrketräningmedsomatoneuromotoriskaövningarföratthittanyasättattanvändakroppen.
Sjukgymnastkontaktbörordnasförrådomhurträningpostcancerskaläggasupp.Förallabörrådgesförvadsomskallundvikasmedtankepåbalansstörningochkänselbortfall.Förmångapatientermedneuropatikanträningivarmvattenbassängvaraattföredrasåvälförkonditions-somstyrketräning.Detvarmavattnetgersymtomlindringochunderlättarbalansen,vilketunderlättarochminskarriskenförskador.Detfinnsallanledningattikliniskastudieravträningundersökaeffekterochlivskvalitetfördenberördapatientgruppenavbassängträning.
VidADL-problembehövsoftapraktiskahjälpmedelsomkanutprovasikontaktmedarbetsterapeutellersjuksköterskamedinriktningpårehabiliteringochhjälpmedel.
Neuropati-skola,dvsgruppverksamhetmedinformationomneurotoxiskasymtomochhurdepåverkarADL,familjelivocharbetslivmedinformationochmöjligheterattdiskuteraochfåochgeömsesidigtstödochdärmedhurfunktionsförlusternakanminimerasgenomkompensation,träningochhjälpmedel.Ömsesidigtstödochlärandefrånmedpatienterärvinstersomocksågerinspirationochförbättradsjälvkänsla.Närståendekanbehövaegengruppverksamkanfåhjälpellerhetellerdeltaipatientgrupperna.Detfinnspilotförsökmeninteännunågonpublikationomdetta.
PsykosocialtstödochrehabiliteringFöratthittarättilivetunderocheftercancersjukdomkandetbehövasstödochsakkunnigaråd.Sompatientelleranhörigmåstemaniblandaktivtefterfråganågonavföljandehälsoprofessioner:
Kurator–somkanförmedlakontakterförrehabiliteringochvarastödiförhandlingarmedarbetsgivareochförsäkringskassa
Psykosocialsjuksköterska–somharerfarenhetavtidigrehabiliteringochhurmankanfåhjälpellerhittasinaegnalösningar
Fysioterapeut–somkantaställningtillproblemenochvisahurmankantränauppkroppenutanattriskeranyaskador
Arbetsterapeut-somkangeanvisningomhjälpmedelochanpassningtillolikasysslorocharbetsuppgifte
Psykiater-sombehövsnärdepsykiskasvårigheternablirförtunga.Bådemedicineringochanpassadsjukskrivningkanbehövasunderrehabiliteringsfasen.
Hopp,möjligheterochutmaningarinförframtiden
Grundforskning,djurmodellstudier,genetiskochkliniskforskningpågårmedhögintensitetochmedhoppomattmanskaförståmekanismernabakomneurotoxicitet.Måletäratthittamedelsomkanskyddanervsystemetellersomkanlindraellerbotauppkommenneuropati.Kliniskforskningbedrivsocksåochbörjarvisahoppingivanderesultat:
1. Calmangafodipir,ettderivatavetttidigareregistreratröntgenkontrastmedel,harframtagitsfördesseffektmotsuperreaktivasyremolekyler.Detharvisatsigskyddamotvävnadsskadorvidmyocardinfarkt,vidleverskadorpgaläkemedelsförgiftningochvidcytostatikainduceradeneurotoxiskaskador.Kliniskastudierpågår(Glimelius2018).
2. ”Scramblertherapy”kallasenmetod,därnerverovanförskadanstimulerasmedstarkaelektriskasignaler.Metodenharutprovatsförkrigsskadadepatientermedneuropatisk
smärtaiUSA.Iförsökmedbehandlingavcytostatika-induceradneuropatismärtaienfasII-studievarresultatenhoppingivande(Loprinzi2018)
3. Duloxetine,MirtazapinochVenlafaxin(bredaantidepressiva)kananvändaskliniskt.DetärdockviktigtattutvärderingaveffekterpåneuropatisymtomochlivskvalitetgörsikliniskakontrolleradestuderiSverige.
4. Fysiskträningivarmvattenbassängharerfarenhetsmässigtenviktigplatsibehandlingenavpatientermedneuropati.Kliniskastudierbörgörasförattevidensbaseravärdetavträningivarmvattenbassängförpatientermedneurotoxiskabesvärunderochefterkemoterapi.
5. Fysioterapimedinriktningpådespeciellabehovsompatientermedneuropatisymtomharbehöverutvecklasmedsyftepåsymtomlindring,funktionsförbättring,kondition,styrkaochlivskvalitet.StudieriTysklandharvisatpositivatesultat.Ävenhärbehövskliniskastudier
6. Akupunkturingåribehandlingvidvissaenheterförrehabilitering.Detvetenskapligavärdetmåsteprövasistörrekontrolleradestudier.
7. BiofeedbacksomenpsykoterapeutiskmetodharanväntsiUSAförpsykosomatiskatillstånd.ISverigehardettidigareanväntsvidpsykosomatiskatillståndtexspänningssmärtor,hjärtklappningochstress.Neurofeedbackskullekunnavisasigvaraenvägtillsymtomkontrollochförbättradlivskvalitetfördepatientersomintepåegenhandhittarsittsättattanpassasigtillneuropati.IenlitenrandomiseradstudievidMDAndersonHospitalvarresultatenhoppingivandesåvälvadgällersmärtreduktion,lindringavandrasymtomsomförbättradlivskvalitet(Prinsloo2018).
8. Cannabinoiderhörtilldesubstansersomidjurförsökhaftpositivaeffekter.Ibegränsadomfattninghardettestatspåmänniskorfördesseveffektpåneuropatiskasymtom.Enmunhålespray(Sativex)ärregistreratiSverigemotspasticitetvidMS-sjukdom(Kieseritzsky2015).Metodenbörprövasikontrolleradestudierinnandenanvändsinomonkologin.
9. Genetiskforskningkanvisaverksammasättattmotverkadeneurotoxiskamekanismernavidcytostatikabehandling,därinternationelltforskningssamarbetekanpåskyndalösningar.
10. KliniskarandomiseradeförsökbörgörasmedNeuropati-skola,informationocherfarenheter,kombineradmedfysiskträningochneurofeedbackmedlivskvalitetsommätbartmål.
Slutord
Parallelltmedarbetetmeddennapersonalinformationhareninformationsbroschyrriktadtillpatienterochnärståendefärdigställts:”Värdefullacytostatika–menmedneurologiskabiverkningar”.ManhittardentillsammansmeddennaPersonalinformationpåSCaPashemsida:www.sthlmslanscancerpatienter.se
Vihoppasattdennasammanställningskaspridakunskapenomdeneurotoxiskaproblemenruntomivården.Detärettviktigtstegomcancerpatienterochderasnärståendekanmötasav”sakkunnigtochnyfiketlyssnande”närdeträffarpersonalföruppföljningochrehabilitering–vardessamötennuochiframtidenänkommerattägarum.Insatserbehövsocksåförattbyggauppgodabehandlingsrutinergenomutvecklingsarbeteochforskning.
Manharlängesagtattrehabilieringskabörjatidigt,redannärbehandlingenstartar.Detinnebäretthoppfulltbudskap–detfinnsettliveftersjukdomen!Detinnebärocksåettkravpåattrehabiliteringskafinnashosdebehandlandespecialistklinikerna.
Ävenominsatsernaförförbättradlivskvalitetstartartidigtärdetviktigtattdeocksåfårfortsättasålängedetbehövs.Därförbehöverkunskapenomkonsekvenseravmoderncancerbehandlingspridaslångtutanförspecialistklinikernaochbidratillutvecklingavrehabiliteringstänkandeochoptimism.
Förhoppningsviskommerforskningochutvecklingattskapanyamöjligheterattförebyggaochbehandlaneurotoxiskasymtomen.Samtidigtlevermångamedsinasymtomidecennierochdärförkommer”Qualityofsurvival”fortsättaattvaraenutmaning.
SjälvklartskaviinomSCaPaattförsökaföljamediutvecklingenochrevideratexten.Allasynpunkter,förslagochbidragtilldetarbetetkommertacksamtatttastillvara!Adress:[email protected]
Referenser
BolundCetalOnkologidagarna2017:Neurotoxpåprogrammet.SvenskOnkologi2016;3:29-30
CalhounEAetalPsychometricevaluationoftheFunctionalassessmentofcancertherapy.InternGynecolCancer2003;13:741-48
CavalettiG,P.AlbertiP,MarmiroliP.Chemotherapy-inducedperipheralneurotoxicityintheeraofpharmacogenomics.LancetOncol2011;12:1151-1161.
CavalettiGetal.Thechemotherapy-inducedperipheralneuropthyoutcomemeasuresstandardizationstudy:fromconsensustothefirstvalidityandreliabilityfindings.Ann.Oncol.2013;24:454-462
DrottJNeurotoxicsideeffectsandimpactondailylifeinpatientswithcolorectalcancerwithadjuvantoxaliplatin-basedchemotherapy.2018.LinköpingUniversityMedicalDissertationsno.1590
DrottJ,BörjessonSetalOxaliplatin-inducedneurotoxicsideeffectsandtheirimpactondailyactivities:alongitudinalstudyamongpatientswithcolorectalcancer.Acc.förpubliceringiCancerNursing2018
DuregonFetal.Effectsofexerciseoncancerpatientssufferingchemotherapy-inducedperipheralneuropathyundergoingtreatment:asystematicreview.Crit.Rev.Oncol.Hematol.2018;121:90-100
GlimeliusBetal. Persistentpreventionofoxaliplatin-inducedperipheralneuropathyusingcalmangafodipir(PledOx):aplacebo-controlledrandomizedphaseII study(PLIANT). ActaOncol2018,57(3),393-402
GreenHinAppelaniz-Ruizetal. Targetedsequencingreveals low-fequencyvariantsinEPHAgenesasmarkers ofpaclitaxel-inducedperipheralneuropathy.ClinicalCancerResearch2017;23:1227-1235
HershmanDLetal Preventionandmanagementofchemotherapy-inducedperipheralneuropathyinsurvivorsofadultcancer.AmericanSocietyof ClinicalOncology:Clinicalpracticeguideline.J ClinOncol.2014;32(18):1941-1967
KieseritzskyFetal”Flerläkarebörkännatillattmedicinskcanabisärgodkänd”.DagensMedicin20150521
LoprinziCetal ScramblerTherapyforestablishedchemotherapy-inducedneuropathy:ArandomizedphaseII trial 2018,ASCOmeeting,J ClinOncol2018;36abstr10016
MajithiaN,TemkinS,RuddyK,BeutlerA,HershmanDL,LoprinziC.NationalCancerInstitute-supportedchemotherapy-inducedperipheralneuropathytrials: Outcomesandlessons.SupportCareCancer2016;24:1439-144
MolsF,BeijersT,LemmensV.etalChemotherapy-inducedneuropathyanditsassociationwithqualityof l ifeamong2-11yearcolorectalcancersurvivors:resultsfromthepopulation-basedPROFILESregistry.J ClinOncol2013;31:2699-2707
NationelltvårdprogramCancerrehabiliteringApril2017.Laddasnerfrånwww.cancercentrum.se
ParkSetalChemotherapy-inducedperipheralneurotoxicity:Acriticalanalysis CA:ACancerJournalforClinicians2013;63:419-437
PostmaT,AaronsonNetalThedevelopmentofanEORTCqualityoflifequestionnairetoassesschemotherapy-inducedperipheralneuropathy:TheQLQ-CIPN20.Eur.J.Cancer2005,41(8)1135-9
PouponLetalMinimizingChemotherapy-inducedperipheralneuropathy:PreclinicalandclinicaldevelopmentofnewperspectivesExpertopinionsondrugsafety14(8)1269-1282,2015
PrinslooS,CohenLThelong-termimpactofneurofeedbackonsymptomburdenandinterferenceinpatientswithchronicchemotherapy-inducedneuropathy: Analysisofarandomizedcontrolledcl inicaltrial. J painandsymptommanagement2018;55:1276-85
SprautenMetal Impactof long-termserumplatinumconcentrationonneuro-andototoxicityincisplatin-teatedsurvivorsoftesticularcancer.J Clin.Oncol.2012;30:300-307
StefanssonM,NygrenP.Oxaliplatinaddedtofluoropyrimidineforadjuvanttreatmentofcolorectalcanerisassociatedwithlong-termimpairmentofperipheralnervesensoryfunctionandqualityof l ife. ActaOncol. 2016;55:1227-123
Tofthagen C, Overcash J, Kip K. Falls in persons with chemotherapy-induced peripheral neuropathy.Support Care Cancer .2011;20(3):583–589. doi:10.1007/s00520-011-1127-7.
Appendix
Faktabladmedläkemedelsspecifikinformationochsymtombilder
Faktablad1
Taxaner(Paclitaxel,Docetaxel)ochEpithilon
GruppavläkemedelmedursprungiIdegran(Taxus)somverkarsomantitubulinergenomattbindatillproteinerimikrotubuli.Riskförneuropatiefterkumulativdos>300mg/m2Högasingeldoserochhöginfusionshastighet(1-3tim)germerneuropatibesväränlågadoserochlåginfusionshastighet(24timjämförtmed1-3tim).
1.Akutsmärtsyndrom1-4deftertaxaninfusion:Myalgiochartralgi.Gradenavakutasymtombrukarvarakorrelleradetillsvårighetsgradenavsenabesvär.2.Deskkroniskaneuropatisymtomenkommervidökandekumulativdosmedsymmetriskdistalneuropatimeddysestesi,parestesierochförlustavallasensoriskafunktioner.Nedsatt/bortfallavdjupasenreflexerochvibrationssinnemedbörjandistaltochvidökandekumulativdosallthögreicentralriktning.3.Ostadiggångpgaförlustavsensibilitetochproprioception4.Svaghetiarmarochben(vanligenmåttligtmotorisktbortfall)5.Balansrubbningar
Senakvarståendesymtom:39%harkvarståendeobjektivaneuroloiskanedsättningarvid3årefteravslutadebehandling.Hälftenavpatmedtaxaninduceradesensoriskabesvärhadeförbättradfunktionefter9månademen41%hadehadekvarståendebesvär.Patientskattningarochneurologiskamätningarvisadehögaandelar67-resp80%avpatienternaettårefterbehavlåggradigbröstcancer.Kvarståendebalansrubbningarfinnsocksåkvareftermångaår.
Epithilonersomvidtaxanbehandlingmenmindreneuropatisksmärta;
snabbareåterhämtning(?)
Faktablad2
Platinum-derivat
OxaliplatinNeuropatierhögsvårighetsgrad,vilketkanledatilldossänkningarochökadriskförrecidiv.
Verkningsmekanismer:Ansamlasidorsalarotganglier.Påverkaroxidativaprocesserochtransporterl¨övecellväggar.Deakutaneuropatibesvärenhängersammanmedstörningavintra-ochintercellulärtransport(denskNa-pumpen)
AkutasymtomKommerunderellerkortefterinfusionavoxaliplatin,gåröverinomenvecka.85-95%avallapatdrabbasmed
-köldinduceraddomning,parestesierochsmärtor(mun,svalg,armar,ben)-motoriskastörningar:fascikulationer,svalgpares
Kroniskasymtomvidökandekumulativdos:viddoser>800mg/m2hosupptill50%avpatienterna-förlustavdjupasenreflexerochvibrationssinnemedbörjandistaltochvidfortsattbehandlingriskförspridningiproximalriktning-distalförlustavallasensoriskakvaliteter,fötterförstochhändersedan;vidhögkumulativdosspridersigdesensoriskasymtomenproximalt
Neuropatisksmärtasällsynt
Coasting:symtomenökarochkantillkommaävenefteravslutadbehandling.2tim19%resr6tim6%avpatfickneuropati.
Symtomlindring.:Detärframföralltgenomdosjusteringsomsymtombördankanminskas,samtidigtsomdetgällerattinteallvarligtförsämradenantitumoralaeffekten.
Cisplatingerneurotoxiskabesvärvidkumulativadoseröver350mg/m2.Tidigateckenärdomningoxhparestesier,förlustavdjupasenreflexerochsenaretillkomstavförlustavproprioception.EfterencykelBleomycin,etoposidochcisplatinum20Mg/m2hade5%neurotoxiskasymtom,efter3cyklerhos20%ochefter4cyklervardet37%somhadeCIPNochsomhadekvarbesvären2årsenare.Coastingärvanligt–symtomenförvärrasefteravsluadbehandlingochnyasymtomkantillkomma.
KroniskCIPNfannshos80%enligtmätningarmedanvidkliniskbedömningfannmancirka20%avpatnmedsvårabesvär.Diskrepansenberortroligenpåadaptationhospatienterna.NoterbartärattCicplatinfinnscirkulerandeiblodetochimononukleäracellerännu20årefteravslutadbehandlingochblodkoncentrationenvarsignificantkorrelleradtillsvårighetsgradenavneurotoxiskaskador.
OBSCisplatininterfererarmedLitium-behandlingförbehandlingavbipolärsjukdomockkangemycketakutaförsämringaravdepressioneellermaniskatillstånd.Viktigtattefterhöravilkaövrigaläkemedelpaiententar–kontinuerligtellerperiodsvisochetableraenkontaktmeddenpsykiatriskabehandlingsansvariga.
Faktablad3
Vincaalkaloider(Vincristine,VinblastineframställdafrånVinca,Vintergröna)hörtillgruppenantitubulinerochärdenläkemedelsgrupp,därCIPNtidigtupptäcktesmedvetenskapligarapporterredanunder1970-talet.VincristineanvändsinomhämatologinochdenpediatriskaonkologinförnonHodgkin-lymfomochlymfoblastleukemier.VinblastinanvändsvidHodgkinlymfomochvisslungcancerochhjärncancer.
Verkningsmekanismer:1.Vincaalkaloidernabindstillnervcelleridetdorsalarot-ganglietochpåverkaretubulistrukturenmedstördfunktionsåattmikrotubuliimitosspindelintefungerar2.Mikrotubuliilångasensoriska,motoriskaochautonomanervfibrerstörs3.Distalanerv-terminalerskadas,vilketgerbrännande,stickandesmärta.
Kliniskasymptomunderoch/ellerefteravslutadbehandling
1.Nedsättning-förlustavdjupasenreflexer
2.Tidigtsymtom:Parestesierihänderförstochföttervidfortsattbehandling
3.Påverkanpålånganervbanormednedsattkänselförberöring,stickochvibration+dysestesi
4.Smådistalanerverpåverkasmedytligbrännandeochstickandesmärtaifingrar,tårochfotsulor.
5.Nedsattproprioception–fumlighet,ostadiggångochbalansstörningar
6.Påverkanpåmotoriskaneuronmedmukelsvaghetstördfinmotorikihandenochdroppfot
7.Påverkanpåautonomanervsystemetmedlågpuls,ortostatiskhypotoni,förstoppning,
blåsparesochparalytiskileus
Förlopp:Startarvidenkumulativdosav2-6mg/m2.Högresingelsdoserän2mg/m2gavmerneurotoxiskasymtom.Coastingförekommerhos30%avpatienternamedökandesymtomefteravslutadbehandling. Historisktharsymtomen,såvälsensoriskasommotoriskaochautonomghartettsigreversibla.Iochmedskapandetavpatientskattadesymtomsågmankvarståendeproblemhos34%vid3årochsvårasymtomhos14%9årefteravslutadbehandling.Barnsombehandlatsförlymfatiskleukemihadevid7-årsuppföljning30%neuropatiproblem,verifierademedobjektivamätningar.PatientermedkvarståendeneuropatiefterbehandlingförB-cellslymfomhadelägreskattadlivskvalitetändeutan.
OBS1:IsällsyntafalldärpatienterfåttmycketsvåraaktuaneurotoxiskareaktionerhardetvisatsigliggaentidigareintekändgenetiskneuropatiavtypCharcot-Marie-Toothbakom.
OBS2:.Antisvamp-läkemedelavazol-typärkontraindiceradepgahämningavnedbrytningenavVincristine.
SymtomlindringBehandlingenbehöverinteutsättasannatänviddemestakutasymtomenmenbehandlingensintensitetkansänkasgenomlägresingeldoser,lägreinfusiontaktellerlängretidmellanbehandlingarna.
Rehabilitering:Vidkallväderlekkansymtomenförvärrasochträning/rehabiliteringivarmvattenbassängkangesåvällindringsombibehållenstyrkaochkondition.Arbetsterapeutkanbehövasförattunderlättavidnedsatthandstyrkaochproprioceptionsamtvidbegynnandedroppfot.
Faktablad4
Thalidomidanvändsföreträdesvisvidmyelom.Neurotoxiskabesvärärvanligaochmanbrukaruppgeatt83%avpatienternalideravsvåraregraderavneuropatiochlederoftatillförtidigtavslutandeavbehandlingen.Långanervbanordrabbassomvidövriganeurotoxiskaregimer.Menocksåkortanerversomstårförytligsensibilitetochkangeneuropatisksmärtaavtypbrännandeochsvidandesmärtaibegränsadehudpartier.
1. Förlustavdjupasenreflexer2. Distalasensoriskasymtom:parestesierochdomningihänder(först)ochfötter(senare)3. Motoriskasymtom:svaghetochmuskelkramper4. Neuropatisksmärtaihänderochfötter.5. Ytligsmärtaihandflatorochfotsulor,fingrarochtår
Förlopp:ÄvenmedextremtlågadoserinnebärlångtidskontaktmedThalidomidhögriskförneurotoxiskaskador.Texbehandlingunder1årgerneurotoxiskaskadorhos75%avpatienternaochhälftenavdessaharsvåragraderavneuropati.Detminskarbehovetavdosreduktion.Detäroklarthurhögdensenaproblemnivånärochivilkengradrehabiliteringärindicerad.
Symtomlindring:Behandlingenbehöverinteutsättasannatänviddemestakutasymtomenmenbehandlingensintensitetkansänkasgenomlägresingeldoser,lägreinfusiontaktellerlängretidmellanbehandlingarna.
Rehabilitering:Vidkallväderlekkansymtomenförvärrasochträning/rehabiliteringivarmvattenbassängkangesåvällindringsombibehållenstyrkaochkondition.Arbetsterapeutkanbehövasförattunderlättavidnedsatthandstyrkaochproprioceptionsamtvidbegynnandedroppfot.
EnanalogdrogLenalidomidgerlägreincidensavCIPNmedandenhämatologiskatoxicitetenärhögre.
Bortezomibärenproteosom-hämmare,dvsinterfererarmedintracellulärnedbrytningavproteinerochhämmarocksåmyeliniseringenavnervbanorna,Användsvidmyelom.Fleraanalogerärunderkliniskprövning.Vidsidanomdelångasensoriskanervbanornadrabbasocksåkortanervbanor,vilketledertillbrännande,svidandesmärtaifotsulorochtår.
1. Nedsatt/bortfallavdjupasenreflexer2. Distalpåverkanavsensoriskafunktionerffaibenochfötter.3. Svårneuropatisksmärta4. Smånervfibrerdrabbasdrabbasmedsvidandesmärtaifotsulorochtår.5. Autonomanervfunktioner(hypotension,sänkthjärtrytm,försenadtömningavmagsäcken)6. Demyeliniserandeneuropati(liknarimmun-medieradimmunopati.
Förloppochdosering:Kumulativriskökarfrån16mg/m2till45mg/m2menökningdärutövergavejhögreneurotoxiskabesvär.Dosintensitetärenriskfaktor:dosering2ggr/vgav28%neurotoxicitet,jämförtmed1g/vsomgav8%neurotoxicitet.Singeldoser>1.0mg/m2germindreneurotoxicitet(21%)jämförtmed1,3mg/m2(37%).
Symtomlindring:Dosreduktiongerlägrefrekvensavlångtidsproblem,47%jämförtmed68%.