Neurovragen

VGT april 2010

Om Virchow-Robin ruimten op een MRI-scan te onderscheiden van MS laesies is een FLAIR-opname meer geschikt dan een T2-gewogen

opname.

Virchow-Robin

• = perivasculaire ruimte• Alle sequenties iso-intens

tov CSF• Voorkeurslocaties

• Basale ganglia• Rond de atria• Corona radiata• Centrum semiovale• Peri-insulair

MS

• T1 iso-hypo (black holes)• T2 hyper• soms aankleuring

• Ip 2-8 wkn

• Vorm• Ovale laesies• Dawson’s fingers• Soms massa-effect

• Voorkeurslocaties• Periventriculair• Corpus callosum• Subcorticaal• Visuele banen• Posterieure fossa• Cervicale myelum

Juist

Virchow-Robin

MS

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) komt vooral voor bij patiënten die immuun

gecompromitteerd zijn, zoals patiënten met AIDS.

ADEM

• Monofasische demyeliniserende ziekte• Allergische/auto-immune achtergrond met

reactie op virale proteine• Recente virale infectie of vaccinatie

• MR• Gelijkend op MS• Multipele, grote T2 hyperintense laesies• Soms nodulaire of ringaankleuring• Geen nieuwe laesies 6 mnd later (MS)

• Fulminante vorm: Hurst’s disease

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) komt vooral voor bij patiënten die

immuun gecompromitteerd zijn, zoals patiënten met AIDS.

Onjuist

Op een MRI-scan onderscheidt CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarction and leukoencephalopathy)

zich van Morbus Binswanger, doordat bij CADASIL typisch de subcorticale U-fibers zijn

aangedaan.

CADASIL

• Erfelijke aandoening; presentatie rond 40 jaar

• MR• T2 hyperintensiteit• Periventriculair, diepe WS,

basale ganglia, hersenstam, anterieure deel vd frontaal en temporaalkwab

• Subcorticale lacunaire laesies op de grijs-witte stof overgang

Binswanger

• Presentatie rond 55 jaar, geassocieerd met hypertensie

• MR• Grote regio’s T2

hyperintense WSA• Fronto-parieto-occipitaal

en semiovale• >90% lacunaire infarcten• Sparing van de

subcorticale U-fibers door duale bloedvoorziening

Het merendeel van de patiënten met Creutzfeldt-Jacob heeft afwijkingen op een CT-

scan van de hersenen.

Creutzfeldt-Jacob

• CT• 80% normaal• 20% progressieve atrofie

• MR• 80% afwijkend• Bilateraal symmetrische toegenomen intensiteit vd

nucleus caudatus en het putamen• Cerebrale atrofie• DWI: positief in basale ganglia

Axial DWI MRI images of a 68-year-old man who presented with rapidly progressive dementia showed high signal intensity in the regions of cerebral cortex of the frontal and temporal lobes (arrowheads) and deep nuclei of basal ganglia (arrows). More subtle changes are also noted in the thalami. Findings are consistent with Creutzfeldt-Jakob

disease.

Chronische alcohol abusus is naar alle waarschijnlijkheid de meest voorkomende

oorzaak van cerebellaire atrofie.De vermis is daarbij het meest frequent

aangedaan.

Chronische alcohol abusus

• Wernicke’s encephalopathy• Gegeneraliseerde corticale en cerebellaire

atrofie, mn van de vermis• Andere bevindingen op MR

– T2 hyperintensiteit• Peri-aquaductaal• Paraventriculaire thalamische regio• Mamillothalamische tractus• Rond het 3de ventrikel

Een extra-axiaal gelegen cysteuze laesie langs de convexiteit van het cerebrum geeft

“scalloping” van het os pariëtale.De diagnose hygroom is meer waarschijnlijk

dan arachnoïdale cyste.

Onjuist

Kenmerk Arachnoidale cyste

Subduraal hygroom

Epidermoid

Intensiteit Iso tov CSF Hyper tov CSF op T1

Hyper tov CSF op FLAIR en T1

Vorm Convex Crescent shape Variabel

Corticale venen Naar binnen geduwd

Naar binnen geduwd

Niet verplaatst, maar omgeven

Massa-effect + + +

Botremodelling + - +/-

Sulci Afgeplat Afgeplat Omgeven

Intrathecaal contrast

Vertraagde opacificatie

Geen opacificatie Omgeeft de massa

DWI Laag Variabel Hoog

Ca++/Vet -/- +/- +-/+-

Arachnoidale cyste

Een regelmatig voorkomende variant van partiële agenesie van het corpus callosum is

een normaal aangelegd splenium en een afwezig genu.

Corpus callosum agenesie

• 0.7% van alle geboortes

• Genu corpus splenium rostrum

• Verschillende gradaties– Meest voorkomend

• Complete agenesie• Verlies van het

splenium

Bevindingen bij agenesie

• Colpocefalie (gedilateerde occipitaalhoornen)

• High-riding vergroot 3de ventrikel• Incomplete ontwikkeling van hippocampus• Interhemisferische cyste of lipoom• Probst bundels (longitudinale bundels)

Polymicrogyrie is geassocieerd met een chromosomale afwijking.

Polymicrogyrie

• Laminaire ischemische necrose in de 20ste week

• CMV infectie• Andere infecties of vasculaire incidenten in utero

• Lastig differentiatie van pachygyrie op MR• Minder verdikte cortex (5-7 mm itt >8 mm)

Polymicrogyrie is geassocieerd met een chromosomale afwijking.

Onjuist

Een kenmerk van een Chiari I-malformatie is

een afwijkende vorm van de vierde ventrikel.

Chiari malformaties

• I• Alleen herniatie vd cerebellaire tonsillen; >5 mm onder het

foramen magnum• II

• Herniatie vd cerebellaire tonsillen, vermis, hersenstam en het 4de ventrikel

• Beaking vh tectum• Cerebellum omgeeft de stam• Compressie, elongatie, trapped en laag 4de ventrikel• Associatie met corpus callosum agenesie (volledig 30%,

partieel 75-90%), lumbosacrale myelocele of meningomyelocele (bijna 100%)

• III• Encephalocele met cerebellair/stam of cerebraal weefsel

Chiari I malformatie + syrinx

Figure 2: A, Hypothalamus (long straight arrow) is elevated. There is massive enlargement of fourth ventricle (small arrowhead), apparently communicating superiorly with enlarged supracerebellar cistern. Tectum (large arrowhead) is displaced superiorly by fourth ventricle and is beaked. Inferior vermian peg is seen (open arrow). Inferiorly, dilated fourth ventricle extends through foramen magnum and is associated with buckling of medulla (curved arrow). Cerebellar tissue is seen ventral to pons (short straight arrow). Note also thinning of posterior portion of body of corpus callosum (possibly from hydrocephalus) as well as absence of splenium. Supracerebellar cistern (s) and Interhemisphenc cistern (0) are both enlarged. Choroid plexus of left lateral ventricle (c) extends medially toward midline. Note enlarged massa intermedia (M). B, Coronal view. Note medullary buckle (arrowhead) and enlarged supracerebellar cistern communicating with interhemispheric cistern (long white arrow). Part of medial occipital gyrus indents cistern (short white arrow). Midline cleft is seen on superior surface of cerebellum (black arrow). Choroid plexus in left lateral ventricle (c) is indicated. Note also that cerebellum, indented by low tentorium (open arrows), herniates superiorly. C, Axial view. Cerebellar migration is seen on each side of pons (arrows). Note enlarged fourth ventricle.

Op een MRI-scan van de wervelkolom worden multipele durale ectasieën gezien.

Dit beeld past beter bij neurofibromatose (NF) type 1 (Von Recklinghausen) dan bij NF type 2.

NF I

• 2 of meer neurofibromen/ plexiforme neurofibromen (5% sarcomateuze verandering)

• Optische tractus gliomen (15-40%)

• Astrocytomen• Spinale durale ectasieën

NF II

• Geen neurofibromen (behalve thv cauda)

• Bilaterale acousticusschwannomen

• Spinale laesies 63-90% in de vorm van– Meningiomen– Ependymomen– Nerve sheath tumoren

• Geen durale ectasieën

Op een oblique (3/4) conventionele CWK-opname worden op de rechts posterieure

oblique opname de linker neurale foramina open geprojecteerd.

Juist

Op een MRI-scan van de laag thoracale wervelkolom is een intramedullaire solide tumor

te zien die aankleurt met gadolinium.De diagnose hemangioblastoom is meer

waarschijnlijk dan gangliocytoom.

Intramedullaire laesies

1) Astrocytoom (40%)• Geassocieerd met NF I

2) Ependymoom• Geassocieerd met NF II

3) Hemangioblastoom (1-7%)

• Geassocieerd met von Hippel-Lindau (30%)

• Cervicale en thoracale WK• Multipele laesies in 20%• Mix van cysteus en solide

weefsel (25% alleen solide)

• Solide deel kleurt fel aan

• 4. Gangliocytoom/ Ganglioglioom (1%)

• Cervicale WK, in mindere mate thoracaal

• Lange tumorsegmenten; 8 wervelcorpora overbruggend

• Geassocieerde scoliose en botremodelling

• Patchy aankleuring (15% geen aankleuring)

Hemangioblastoma in von Hippel–Lindau syndrome in a 28-year-old woman. Sagittal postgadolinium T1 image shows a small enhancing nodule in the posterior upper cervical cord, with an associated cyst that expands the cord slightly.

Het voorste been van de capsula interna bevindt zich tussen het caput van de nucleus

caudatus en de thalamus.

Capsula interna

• Anterieure been• Genu• Posterieure been

Een dermoïd cyste geeft meestal een hoog signaal op T1-gewogen MRI beelden.

JuistKenmerk Epidermoid Dermoid Teratoom

Origine Plaveiselcel: 1 densiteit Huidappendices: vet en vocht

Multipotente cel: vet, vocht, solide, kalk

Voorkeurslocatie Cerebellopontiene hoek, suprasellaire en prepontine cisterna, pinealisregioIntra vs extraduraal: 9:1

Midline

NB: na ruptuur vet overal in CSF

Pinealisregio, suprasellair

CT - Hypodens (CSF)- Aankleuring –

-Vetdensiteit-Ca++ kan

Mix

MR -T1 hypo (soms hyper )- T2 hyper- PD hyper- FLAIR hyper

-T1 hyper (vet)- Signal voids (Ca++)- chemical shift artefact

-Mix van intensiteit (conform dermoid)- Aankleuring +

DWI restrictie restrictie

First panel: CT images reveal a fat-density mass (yellow arrows) in the midline of the posterior fossa with a thin rim of calcification (yellow arrowhead). Multiple very low density fat droplets are seen in the ventricles (red arrows) and subarachnoid spaces (red arrowheads).

Second panel: Axial T1 MR images show similar findings. Fat is shown as high attenuation on T1WI.

De nervus hypoglossus (N. XII) verloopt door de fossa pterygopalatina.

Foramen Inhoud

Fissura orbitalis superior - n III, IV, V-1- orbitale tak van a meningea media, a meningea recurrens, v ophthalmica superior

Canalis opticus - n II- a opthalmica

Fissura orbitalis inferior - n infraorbitalis (tak van V-2)- a en v infraorbitalis

Foramen rotundum - n V-2- a van foramen rotundum

Foramen ovale -N V-3, n petrosus minor- a meningea accesorea

Foramen spinosum - ramus reccurens van n V-3, n petrosus superficialis minor- a en v meningea media

Foramen lacerum - N vd canalis pterygoideus- Meningeale tak vd a pharyngea ascendens

Foramen v Vesalius - V van sinus cavernosus tot de pterygoide plexus

Vidian canalis - Vidian a en v

Foramen jugulare - pars nervosa: N IX, sinus petrosus inferior- pars vasc: n X, XI en bulbus jugularis

Canalis hypoglossus - n XII- a hypoglossus persistans

Fossa pterygopalatina - ganglion pterygopalatina (V-2), plexus pterygopalatina

Foramen magnum - medulla oblongata- a vertebralis, a spinalis ant en post

Pterygopalatine fossa in adult without evidence of cancer. Contrast-enhanced axial CT scan shows pterygopalatine fossa (arrows) between posterior wall of maxillary sinus and anterior surface of pterygoid process of sphenoid bone. Fossa is seen as low density because of contained fat.

Onjuist

Op een MRI-hersenen ziet u in de cerebellopontiene hoek een extra-axiale tumor

welke na intraveneus gadolinium sterk en homogeen aankleurt.

De diagnose schwannoom is waarschijnlijker

dan de diagnose meningeoom.

• Cerebellopontiene hoek massa’s• Vestibulair schwannoom 75%• Meningeoom 10%• Epidermoid 5%• N VII schwannoom 4%

Juist

Kenmerk Meningeoom Schwannoom

Dural tail Frequent Zeer zeldzaam

Botreactie Osteolyse of hyperostose Zelden

Hoek met de dura Stomp Scherp

Ca++ 20% Zeer zeldzaam

Cysteuze transformatie Zeldzaam Tot 10%

Aankleuring Uniform Inhomogeen tot 32%

Extensie in meatus Zeldzaam 80%

Op een MRI-hersenen bij een patiënt met een juveniel pilocytair astrocytoom ziet u

aankleuring van een deel van de tumor na toedienen van intraveneus gadolinium.

Dit pleit voor een hoge maligniteitsgraad van de

tumor.

Juveniel pilocytair astrocytoom

• Locatie• 60% fossa posterior• Optic pathways, hypothalamus (bij NF)• Meest voorkomend infratentorieel neoplasma bij

kinderen

• Benigne (WHO I)• Kenmerken

• Meestal rond• Centraal solide, murale nodule• 60-80% cysteus (bij kinderen)• T1 hypo, T2/FLAIR hyper, aankleuring nodule

Onjuist

De arteria cerebelli inferior posterior (PICA) is een zijtak van de arteria vertebralis.

http://en.academic.ru/pictures/enwiki/67/Circle_of_Willis_en.svg

Glioblastoma multiforme (GBM) is het meest voorkomende astrocytoom bij volwassenen.

Supratentorieel neoplasma

• Meta vs primair: 50 : 50• GBM

• WHO graad IV• Meestal primair, itt dedifferentiatie• 50-60% vd astrocytomen• 15% vd intracraniele neoplasmata• Locatie: frontaal 23%, parietaal 24%, temporaal

31%

U verricht een MRI-hersenen bij een patiënt met verdenking op cerebrale amyloïd angiopathie.

Een FLAIR-serie is de meest gevoelige sequentie om deze aandoening aan te tonen.

Cerebrale amyloid angiopathie

• Depositie van amyloid in media en adventitia van kleine vaten

• Sparen van de diepe witte stof/nuclei• Presentatie

• Herhaaldelijk lobaire bloeding (frontaal/parietaal)• 10% vd niet-traumatische intraparenchymateuze

bloedingen

• MR gradient-echo voor multipele bloedingsfoci

• Dd: multiple cavernomen, hypertensie

MRI of the brain without contrast shows diffuse cortical atrophy as well as multiple small (< 5 mm) cortical-subcortical foci of decreased signal intensity, best seen in GRE sequences (Figure 1 and 2). Some of these focal areas of low signal intensity are not seen or are barely discernible on T2-weighted sequences and not seen at all on T1-weighted or FLAIR sequences (Figure 3). No areas of abnormal signal intensity are seen in the basal ganglia. In addition, areas of increased white matter signal intensity, compatible with leukoencephalopathy, are best seen on FLAIR sequences (Figure 3).

De arteria meningea media is onderdeel van het stroomgebied van de arteria carotis externa.

Anastomoses ICA en ECA

Bij een patiënt met verdenking op de ziekte van Lyme verricht u een MRI-hersenen. Er zijn geen

afwijkingen zichtbaar.Dit maakt de diagnose zeer onwaarschijnlijk.

Lyme

• Stadia• I: erythema chronicum migrans• II: cardiale en neurologische problemen (meningitis, radiculopathie)• III: arthritis en chronische neurologische problemen• NB: alle stadia kunnen overlopen/tegelijkertijd optreden

• 10-15% CNS involvement• MR

• Meestal zonder afwijkingen• Indien afwijkingen

– T2/FLAIR: hyperintense laesies van verschillende grootte– Aankleuring van parenchymlaesies, meningen, labyrinth en craniale

zenuwen– Hyperintensiteit van de pons, thalamus, basale ganglia

• Dd: MS, ADEM, vasculitis

Een acuut subduraal haematoom is in het algemeen een veneuze bloeding.

Intracranieel haematoom

• Epiduraal• Laedering vd a meningea media (60-90%) of v

meningea media/ veneuze sinus (10-40%) bij # • Acuut: biconvexe vorm

• Subduraal• Shearing vd ankervenen• Acuut: crescent shape

Bij neurosarcoidose komen leptomeningeale afwijkingen vaker voor dan

intraparenchymateuze afwijkingen.

Neurosarcoidose

• 5% vd patienten met sarcoidose • 2 patronen

• Chronische basilaire leptomeningitis– Meest voorkomend– Hypothalamus, hypofysesteel, n II en chiasma– Uni/bilaterale hersenzenuw betrokkenheid– Communicerende hydrocephalus

• Parenchymateuze sarcoidnodules– Extensieve arachnoiditis– Granulomen parenchymateus– Obstructieve hydrocephalus

Neurosarcoidosis. On a FLAIR the optic chiasm demonstrates increased signal intensity (arrows).

MR images in a 36-year-old woman with a 7-year history of systemic sarcoidosis who had undergone steroid therapy and who had facial nerve palsy and aseptic lymphocytic meningitis.Transverse T1-weighted contrast-enhanced spine-echo image (550/18) of the brainstem obtained at the same time as the image in a demonstrates the development of pial involvement, which is recognized by a thin linear area of enhancement (arrowheads) that surrounds the pons.

Midsagittal T1-weighted contrast-enhanced spoiled gradient-echo images (50/12, 45° flip angle) in a 29-year-old man with a 2-year history of sexual impotency and sinusitis that led to the diagnosis of sinonasal sarcoidosis with thoracic involvement. (B)Image obtained before starting the high doses of corticosteroids shows an enlarged enhanced hypothalamus (thick solid arrow), tuber cinereum (thin solid arrow), lamina terminalis of cerebrum (curved arrow), and lateral walls of the third ventricle (arrowheads). There is a thickening of the mucosa (open arrow) of the septum and sphenoidal sinus (*). (C)Image obtained after 4 months of attack treatment shows that the hypothalamic lesions have regressed, but the punctate infundibular thickening (arrow) persists. The lesions described above progressed when the dose of corticosteroids was decreased. These later regressed when high doses were reintroduced.

MRI hersenen, axiale T1- en T2- gewogen opnamen. De laesie links cerebraal betreft een

bloeding.De bloeding is enkele weken oud.

Bloeding op MRStadium Tijd T1 T2

Hyperacuut <6 uur Hypointens Hyperintens met perifeer hypointensiteit

Acuut 8-72 uur Iso-hypointens Hypointens

Vroeg subacuut 3 dgn – 1 week Hyperintens Hypointens

Laat subacuut 1 week – maanden Hyperintens Hyperintens met een rand van hypointensiteit

Chronisch Maanden – jaren Hypointens Hypointens

Juist

Blanco CT-hersenen van een patiënt met een ruimte-innemend proces (RIP) in de

rechterhemisfeer. Dit RIP betreft meest waarschijnlijk een

oligodendroglioom.

Oligodendroglioom

• 4% van de gliomen• 40-80% gecalcificeerd

• Weke delen• Cysteuze gebieden• Variabele aankleuring

(50-67%)• Bloeding 20%

• MR• T1 hypointens• T2 hyperintens

• Gecalcificeerde hersentumoren

• Metastasen: chondrosarcomen, mucineuze adenoca, osteosarcomen

• Astrocytomen• Choroid plexus

papillomen• Craniopharyngiomen• Ependymomen• Gangliogliomen• Meningeomen• Oligodendrogliomen

Een MRI-hersenen met transversale FLAIR-opnamen van een 32-jarige vrouw.

De gevonden afwijkingen zijn typisch voor MS.

MS

• T1 iso-hypo (black holes)• T2 hyper• Soms aankleuring

• Ip 2-8 wkn • Vorm

• Ovale laesies• Dawson’s fingers• Soms massa-effect

• Voorkeurslocaties• Periventriculair• Corpus callosum• Subcorticaal• Visuele banen• Posterieure fossa• Cervicale myelum

LEFT: Typical Dawson finger with enhancement on T1WI. RIGHT: Multiple lesions and edema around enhancing lesion on T2WI.

Een sagittale T1-gewogen MRI-opname van de sella regio. In het centrum van dit plaatje treft u

een hyperintense nodule aan.Deze laesie past het best bij een micradenoom.

Onjuist

Suprasellaire laesies

• Aneurysma• Arachnoidale cyste• Caverneus haemangioom• Glioom• Craniopharyngioom• (Epi)dermoid, teratoom• Lipoom• Rathke’s cleft cyste• Meningeoom

Microadenoom

• <10 mm• MR

– T1: Hypointens tov hypofyse

– T2: variabele intensiteit– +Gd: hypointens tov

normale hypofyse