neutropénie fébrile : actualités et recommandations
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Neutropénie fébrile : Actualités et Recommandations
M.AlvarezBordeaux-2012
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Actualités microbiologiques
BACTERIES VIRUS
FUNGIQUE
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Les Bactéries
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Importance du choix de l’antibiothérapie empirique
70 études34% de mortalité si
antibiothérapie inadaptée
Mortalitésignificativement plus
élevée si antibiothérapie initiale
non adaptée
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IDSA-CID 2011:52
Epidémiologie bactérienne
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• Mr C. né en 1956
• Séropositivité VIH 1988
• Lymphome B à grandes cellules stade IV
• Aplasie fébrile après C1 R-COPADEM (avril)
– TAZ + AMK
– Bilan infectieux négatif
• Aplasie fébrile après C1 R-CYVE (mai)
– TAZ + AMK (27 mai)
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Hémocs périph
?
Traitement par Ertapénème 3 semaines (31 mai) - Sortie d’aplasie le 03/06
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• Aplasie fébrile C2 R-CYVE (juillet)
– IMP + AMK (02/07)
Hémocs périph
Ablation PAC (6 juillet) - Sortie d’aplasie (7 juillet) - Traitement par Ertapénème 3 semaines (9 juillet)
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International Journal of Antimicrobial Agents 2012
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Prescription d’ABT (DDJ/1000 journées d’hospit) : + 3%- pip/taz : +37%- cfx : +28%- carbapénèmes : +31%- FQ : stable
ECCMID 2012, P1055
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Onerba
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Les Entérobactéries
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E.Coli
Résistance aux antibiotiques
Onerba – JNI 2010
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Onerba
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ECCMID 2012, P1192
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E. Coli : sensibilité aux Fluoroquinolones
InVs
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Dont 64,8% de BLSE en France et 100% en Italie
E. Coli : sensibilité aux céphalosporines
InVs
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InVs
E. Coli : sensibilité aux carbapénèmes
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Les Entérocoques
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USI : 3ième rang28% en 2003
>20% : Portugal..<1% : pays scandinaves
<2%
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E. Faecalis <1%
E. Faecalis <1% InVs
E. faecium
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P. aeruginosa
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14,7% de Toto-R en 2010 : R piper, ceftaz, amininoside, FQ, pénèmes
InVs
Pseudomonas aeruginosa
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S. aureus
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S. Aureus
Résistance aux antibiotiques
Onerba – JNI 2010% des SARM selon les services
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InVs
S. aureus
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« Nouveautés » antibiotiques
• Pénèmes– Ertapénème
• BLSE, Pseudomonas et Entérocoques R
– Méropénème, doripénème • pas de cilastatine
• Tigécycline
• Daptomycine – cocci G+, pas d’action intra pulmonaire
• Linézolide – cocci G+, pas de prescription au-delà de 28j
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Moindre activité BGN et CGP stt Streptocoque
(mucite)
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IDSA-CID 2011:52
Si allergie grave bétalactamines : ciprofloxacine+clindamycine ou aztreonam+vancomycine
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Pharmacodynamie
• Antibiotiques temps-dépendants
– bactéricidie corrélée au temps pendant lequel l ’ATB se trouve àdes concentrations supérieures àla CMI
– -lactamines et glycopeptides
– administrations répétées àintervalles rapprochés ou perfusions continues
– bactéricidie lente
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Pharmacodynamie
Antibiotiques concentration-dépendants
la vitesse de bactéricidie augmente avec la concentration de l ’ATB
activité corrélée avec le pic plasmatique de l ’ATB
quinolones et aminosides
1 à 2 administrations par jour
bactéricidie rapide
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Faut-il utiliser plusieurs antibiotiques?
Arguments pour une association
Synergie
Limitation des risques d’ émergence d’ un mutant résistant
Juxtaposition des 2 spectres
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Les principales situations " à risque élevé " d'émergence de bactéries résistantes concernent des couples bactéries-
antibiotiques précis
Germes Antibiotiques
Pseudomonas aeruginosa bêta-lactamines fluoroquinolones
Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia, Morganella
céphalosporines
Staphylococcus aureus Rifampicineacide fusidique, fosfomycine ou
fluoroquinolones
Entérobactéries résistantes à l'acide nalidixique
fluoroquinolones
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IDSA-CID 2011:52
Adjonction initiale d’un traitementanti CGP?
Si initialement débutée mais pas de mise en évidence de CGP peut être arrêtée à 48-72H
Risque de Strepto. viridans
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Modification de la première ligne d’ABT
IDSA-CID 2011:52
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IDSA-CID 2011:52
Si instabilitéhémodynamiqueModification ABT
Trait. antifungique
Ap 4-7jTrait.
antifungique
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IDSA-CID 2011:52
Si infection diagnostiquéeDurée de traitement = durée de traitement de l’infection
Adaptation de l’ABTPassage IV-PO
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Conclusion
• Epidémiologie locale
• « Dossier » bactériologique du patient
• Protocoles « locaux »