กรณศกษาทางโลหตวทยา

สาคร พรประเสรฐ

พมพครงท 2

(ฉบบปรบปรงแกไข)

แขนงวชาจลทรรศนศาสตรคลนก

ภาควชาเทคนคการแพทย

คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม

กรณศกษาทางโลหตวทยา (ฉบบปรบปรงแกไข)

ISBN: 978-974-672-887-4

บรรณาธการ: ศาสตราจารยเกยรตคณดร.นพ.ปญจะกลพงษ

ผแตง: สาครพรประเสรฐ

เจาของและผจดพมพ: ส�านกพมพมหาวทยาลยเชยงใหม

ศนยบรหารงานวจยมหาวทยาลยเชยงใหม

โทรศพท:053943603-4

โทรสาร:053943600

http://cmupress.cmu.ac.th,E-mail:cmupress.th@gmail.com

พมพครงท 1 : ธนวาคมพ.ศ.2555

พมพครงท 2 : สงหาคมพ.ศ.2557

ราคา: 550บาท

ออกแบบและพมพ: บรษทวทอนดไซนจ�ากด

©สงวนลขสทธพ.ศ.2537หามลอกเลยนแบบท�าซ�าดดแปลงสวนหนงสวนใดของต�าราเลมนรวมทงการจดเกบ ถายทอดไมวารปแบบหรอวธการใดๆดวยกระบวนการทางอเลกทรอนกสการถายภาพการบนทกหรอวธการอนใด โดยไมไดรบอนญาต

กรณตองการสงซอเปนจ�านวนมากกรณาตดตอส�านกพมพมหาวทยาลยเชยงใหมโทรศพท:053943605โทรสาร:053943600http://cmupress.cmu.ac.th,E-mail:cmupress.th@gmail.com

ขอมลทางบรรณานกรม สาครพรประเสรฐ. กรณศกษาทางโลหตวทยา.--พมพครงท2.--เชยงใหม: วทอนดไซน,2557. 276หนา. 1.โลหตวทยา.I.ชอเรอง. 616.15 ISBN978-974-672-887-4

“สะธสะจะขอไหว พระศรไตรสรณา

พอแมแลครบา เทวดาในราศ

ขาเจาเอา ก ข เขามาตอ ก กาม

แกไขในเทาน ดมดอยาตรชา”

สนทรภ

(กาพยเรองพระไชยสรยา)

ขอนอมอทศความดทงปวงทเกดจากหนงสอเลมนแด คณพอ คณแม

ครอาจารย และผปวยทกทาน

ค�านยม

หนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” เปนหนงสอทผ เขยนไดเขยนขนจากการรวบรวม

ประสบการณตรงทไดจากการปฏบตงานตรวจวนจฉยในหองปฏบตการดานโลหตวทยาและจาก

การศกษาคนควาเพมเตมจากต�าราน�ามาเรยบเรยงใหเปนขอมลกรณศกษาทมความสมบรณท�าให

หนงสอเลมนเปนแหลงความรทเหมาะจะน�าไปใชในการศกษา และประกอบการวนจฉยภาวะทาง

โลหตวทยาทเกดขนจรงกบคนไทยตลอดจนสามารถน�าขอมลไปเปรยบเทยบกบกรณศกษาทปรากฏ

ในต�ารา ซงเขยนขนจากขอมลทพบในประเทศอน ทงนผเขยนไดรวบรวมกรณศกษาไวในเลมถง

35กรณทครอบคลมเนอหาภาวะผดปกตทางโลหตวทยาหลากหลายทงชนดทพบบอยหรอทพบ

ไดนอยในประเทศอนเปนเหตใหถกละเลยหรอถกมองขามไป

ส�าหรบรายละเอยดเนอหาของแตละกรณศกษา ผเขยนไดใหขอมลครบถวนทงอาการทาง

คลนกผลการตรวจทางหองปฏบตการผลการวนจฉยของแพทยแนวทางการรกษาเอกสารอางอง

ตลอดจนค�าอธบายเพมเตมถงทฤษฎของโรค ความรทเกยวของทแสดงทงเหตและผลทเกดใน

กรณศกษานนๆท�าใหผอานเกดความเขาใจไดดยงขน

ดงนน หนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” จงจดเปนหนงสอทผอานสามารถใชศกษา

ดวยตนเอง ใชเปนคมอประกอบการวนจฉยโรคทางโลหตวทยา ซงนบวาเปนประโยชนอยางยง

ตอวงการวชาการดานสาธารณสขของประเทศ

(ผชวยศาสตราจารยดร.วาสนาศรรงษ)

คณบดคณะเทคนคการแพทย

มหาวทยาลยเชยงใหม

ค�านยม

อตสาหะพยายามน�าความร

รวบรวมสหนงสอคอความหมาย

ประสบการณนานมาคามากมาย

แพรขยายเพอชนคนสนใจ

กรณศกษาพาสงเกต

หลากสาเหตพบเหนเปนเรองใหญ

พจารณาเกยวของคลองกนไป

วนจฉยแจมชดจดยอดงาน

จากวจยพบจรงสงสงตรวจ

ตรองเขมงวดต�าราพาประสาน

บนทกไวล�าคามาเจอจาน

ยงผอานรวมวชานายนด

สมเปนครผสอน“สาคร”ทาน

สงใดผานพนจคดถวนถ

เหตปจจยส�าคญนนตองม

แนะแนวชแยกตางโรคอยางไร

เปนแบบอยางวชาการงานประเสรฐ

ชวยกอเกดปญญาพาอาศย

ประโยชนยงผปวยรบนบกวางไกล

ตามสมยสอสารการสากล

ขอจ�าเรญเพลนชอบกอปรกจมน

เสรมสรางสรรคตามจตคดกศล

ดงสาครไหลเยนเปนมงคล

ณแหงหนเหอดแหงกลบแจงงาม

สรภาเดชะ

ค�านยม

นกเทคนคการแพทยทดนอกจากจะมความรความสามารถดานการตรวจทางหองปฏบตการ

แลว การประมวลความรทางหองปฏบตการเขากบกรณศกษาจากผปวยทมพยาธสภาพตางๆ จะ

ชวยเสรมสรางความเขาใจและสามารถอธบายปรากฏการณตางๆทอาจเกดขนและสงผลกระทบตอ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการทงการตรวจเพอชวยในการวนจฉยและเพอการตดตามการรกษาได

หนงสอ“ตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยา”ทรศ.ดร.สาครพรประเสรฐไดจดประมวล

ความรและเรยบเรยงขน เปนการถายทอดประสบการณการตรวจทางหองปฏบตการ รวมทงการ

ประมวลความรความเขาใจในตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยาทหลากหลายซงจะเปนประโยชน

อยางยงส�าหรบนกศกษาเทคนคการแพทย นกเทคนคการแพทย แพทย พยาบาล บคลากรทาง

การแพทยตลอดจนผสนใจทกทาน

(อาจารยดร.ณฐจราอนตะใส)

หวหนาแขนงวชาจลทรรศนศาสตรคลนก

ภาควชาเทคนคการแพทยคณะเทคนคการแพทย

มหาวทยาลยเชยงใหม

ค�านยม

จากการทไดมโอกาสพดคยแลกเปลยนประสบการณความรดานการตรวจวนจฉยและการ

แปลผลการตรวจโรคทางโลหตวทยากบ รศ. ดร.สาครพรประเสรฐ อยเปนประจ�าท�าใหทราบดวา

รศ. ดร.สาคร เปนอกผหนงทมความร ความเชยวชาญ และความสามารถในการอธบายกลไกการ

เกดโรคและการตรวจวนจฉยโรคทางโลหตวทยาไดเปนอยางดนอกจากนในบางโอกาสยงไดกลาวถง

ตวอยางกรณศกษาทรศ.ดร.สาครไดสงตพมพในวารสารวชาการตางประเทศซงท�าใหขาพเจารสก

ตนเตนมากพอสมควร เชน การเพมขนของ Hb-A2 ในผตดเชอเอชไอวทไดรบยาตานไวรส การพบ

Sicklecellรวมกบการเปนพาหะβ-thalassemiaในคนไทยการพบHb-H-Paksédiseaseใน

คนไทยภาคเหนอหรอแมแตการพบHairycellleukemiaเปนตนกรณศกษาเหลานลวนกระตน

เตอนใหขาพเจามความกระตอรอลนในการแสวงหาความรเพมเตมใหมากยงขนเนองจากตวขาพเจา

เองไมคาดคดมากอนวาจะพบเจอผปวยกลมนในประชากรไทย ตลอดระยะเวลา 1-2 ปทผานมา

ขาพเจาไดกลาวกบรศ.ดร.สาครหลายครงวาเหนควรทจะเขยนหนงสอเพอใหความรเกยวกบโรคและ

การตรวจวนจฉยโรคทางโลหตวทยา รวมทงน�าผลงานวจยตางๆ และประสบการณทเปนประโยชน

เขยนลงในหนงสอเลมนดวย จวบจนกระทงบดนไดเหนหนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” จง

ขอชนชมในความวรยะอตสาหะของ รศ. ดร.สาคร พรประเสรฐ ในการเกบรวมรวมขอมลและ

เรยบเรยงหนงสอเลมนขนมา และหวงเปนอยางยงวาหนงสอเลมนจะเปนประโยชนตอการเรยนร

โรคและการตรวจวนจฉยโรคทางโลหตวทยาส�าหรบนกศกษาแพทยแพทยทวไปแพทยประจ�าบาน

พยาบาลนกเทคนคการแพทยและผสนใจทกทาน

(รอยเอกนพ.สรรชยวงศววฒนนกจ)

นายแพทยช�านาญการพเศษรพ.จอมทอง

ค�านยม

จากการทไดมโอกาสเขารวมฝกอบรมในโครงการ“ฟนฟและพฒนาทกษะทางหองปฏบตการ

โลหตวทยาคลนกส�าหรบนกเทคนคการแพทย”ทแขนงวชาจลทรรศนศาสตรคลนกภาควชาเทคนค-

การแพทยคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหมไดจดขนตงแตวนท1พฤษภาคมถงวนท

30 มถนายน 2557 รวมเปนเวลา 2 เดอน ท�าใหมโอกาสไดอานและใชหนงสอ “กรณศกษาทาง

โลหตวทยา”พมพครงท2ฉบบปรบปรงแกไขประกอบการเรยนและฟนฟความรพบวาหนงสอเลมน

มเนอหาทครบถวนสมบรณทนสมยและเนอหาทไดรบจากหนงสอเลมนยงสามารถน�าไปประยกต

ใชกบการตรวจวนจฉยประจ�าวนในหองปฏบตการโลหตวทยาอยางแทจรงดงนนคณะผรวมฝกอบรม

ตางมความเหนตรงกนทจะขอชนชมหนงสอเลมน

ค�านยม

หนงสอ “กรณศกษาทางโลหตวทยา” เลมน เปนผลงานการรวบรวมเรยบเรยงจาก

ประสบการณของ รศ. ดร.สาคร พรประเสรฐ ผรวมงานทงดานการสอนและการศกษาวจยดาน

โรคเลอดและโรคเอดสมาเปนเวลานานท�าใหมขอมลครบทกดานทงประวตอาการทางคลนกผลการ

ตรวจทางหองปฏบตการ การแปลผลพรอมค�าอธบายซงท�าใหเขาใจแนวทางการรกษาทเหมาะสม

ดงนนหนงสอเลมนนอกจากจะมประโยชนอยางยงและโดยตรงตอนกศกษาเทคนคการแพทย ท�าให

เขาใจกลไกการเปลยนแปลงทางโลหตวทยาซงเปนปจจยส�าคญทชวยใหเราสามารถวนจฉยโรคได

จากการตรวจทางหองปฏบตการแลวยงมประโยชนตอนกศกษาแพทยแพทยทวไปพยาบาลและ

นกวทยาศาสตรการแพทยทกสาขาดวยเพราะสามารถน�าไปใชทบทวนและฟนฟความรใหมๆดาน

โลหตวทยาของโรคเลอดทพบในบานเราดวยตนเองโดยสะดวกและทนสมย

(ศาสตราจารยเกยรตคณดร.นพ.ปญจะกลพงษ)

บรรณาธการ

ค�าน�า

ปจจบนการเรยนรแบบผเรยนเปนศนยกลาง(studentcenter)ดเหมอนจะไดรบความนยม

เพมมากขน ทงนเพอมงเนนใหผเรยนเกดการเรยนรดวยตนเอง รจกคดคน สราง และลงมอปฏบตจรง

เพอคนหาค�าตอบและสรปความคดความรดวยตนเองตลอดจนน�าความรไปใชใหเกดประโยชนสงสด

การเรยนรจากตวอยางกรณศกษาจงเปนอกรปแบบหนงทสอดรบกบการเรยนแบบมผเรยนเปน

ศนยกลางเนองจากผเรยนไดฝกคดวเคราะหวพากษวจารณตวอยางกรณศกษานนๆผเขยนไดเลงเหน

ประโยชนจากการเรยนดวยวธดงกลาว จงไดเขยนหนงสอ “ตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยา”

ขนมาในการนไดรวบรวมตวอยางกรณศกษาทางโลหตวทยาจ�านวน35ตวอยางโดยไดรวบรวมจาก

ทงประสบการณตรงทไดจากการท�าวจยการใหบรการตรวจวนจฉยโรคและจากการคนควาหาอาน

จากหนงสอและวารสารวชาการในบางตวอยางกรณศกษาอาจดเหมอนไมมอะไรซบซอนหากแตเปน

โรคทพบไดบอยในประชากรไทยบางโรคดเหมอนจะไมพบในคนไทยแตโดยความเปนจรงแลวการ

ไมพบไมไดหมายความวาไมม และเนองจากโลกทกวนนเหมอนจะแคบลงการเดนทางไปมาหาสกน

ของคนในโลกตะวนตกและตะวนออกท�าไดสะดวกดงนนโรคทางโลหตวทยาทเราอาจไมเคยรหรอเคย

ไดเรยนมากอนสามารถพบไดบอยขนขณะเดยวกนโรคอกโรคหนงอาจมความใกลเคยงกบอกโรคหนง

หรอการรกษาโรคหนงอาจเปนหลมพรางของการวนจฉยอกโรคหนงไดเชนกนดงนนเพอเตรยมพรอม

รบสถานการณเหลาน ผเขยนจงไดรวบรวมตวอยางกรณศกษาโรคทางโลหตวทยาเหลานไว อกทง

ไดรายงานการตรวจวนจฉยสเมยรเลอดของตวอยางกรณศกษาใหเปนปจจบนตามทไดมขอตกลง

รวมกนในการประชมสถาบนผผลตบณฑตนกเทคนคการแพทยเพอก�าหนดเกณฑมาตรฐานการ

จดระดบความผดปกตของเมดเลอดแดงนอกจากนในการพมพครงท2ผเขยนไดแกไขปรบปรงและ

เพมเตมเนอหาใหมความครบถวนสมบรณและทนสมยเทาทนกบความกาวหนาและการเปลยนแปลง

ของโรคและเทคโนโลยทใชในการตรวจวนจฉยแยกโรค ดงนนจงหวงเปนอยางยงวาหนงสอเลมน

จะเปนประโยชนอยางเตมทส�าหรบนกศกษาเทคนคการแพทยนกเทคนคการแพทยแพทยพยาบาล

และบคลากรทางการแพทยทกทานทายทสดผเขยนขอกราบขอบพระคณศาสตราจารย ดร.วนดา

อฐรตน หวหนาภาควชาจลทรรศนศาสตรคลนก คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล ทให

ความกรณาตรวจพจารณาและใหค�าแนะน�าในการปรบปรงเนอหาของหนงสอใหมความสมบรณมาก

ยงขนและขอขอบคณโครงการต�าราคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหมทชวยสนบสนน

การจดพมพครงแรกส�าหรบการจดพมพครงท2(ฉบบปรบปรงแกไข)ผเขยนขอกราบขอบพระคณ

ศาสตราจารยเกยรตคณดร.นายแพทยปญจะกลพงษทไดใหความกรณาอานตรวจทานพรอมทง

ไดใหค�าแนะน�าในการแกไขและปรบปรงเนอหาหนงสอใหมความสมบรณยงขน พรอมกนนตอง

ขอขอบคณส�านกพมพมหาวทยาลยเชยงใหมทใหความอนเคราะหจดพมพหนงสอเลมน

(รศ.ดร.สาครพรประเสรฐ)

สารบญ

หนา

กรณศกษาท 1 : Irondeficiencyanemia 1

กรณศกษาท 2 : Sideroblasticanemia 11

กรณศกษาท 3 : Alpha-thalassemiatrait 17

กรณศกษาท 4 : Beta-thalassemiatrait 25

กรณศกษาท 5 : Homozygoushemoglobin-Eandα-thalassemia-1

SEAtypedeletion 33

กรณศกษาท 6 : CompoundheterozygousHb-Sและβ-thalassemia 37

กรณศกษาท 7 : Hb-H-Paksédisease 43

กรณศกษาท 8 : IncreasedHb-A2pitfallforβ-thalassemiadiagnosis 49

กรณศกษาท 9 : Hereditaryspherocytosis 59

กรณศกษาท 10 : G-6-PDdeficiency 65

กรณศกษาท 11 : Acutehemolysis 73

กรณศกษาท 12 : Malariainfection 81

กรณศกษาท 13 :Babesiosis 89

กรณศกษาท 14 :Megaloblasticanemia 93

กรณศกษาท 15 : Congenitaldyserythropoieticanemia 99

กรณศกษาท 16 : Infectiousmononucleosis 105

กรณศกษาท 17 : Chediak-Higashisyndrome 111

กรณศกษาท 18 : Polycythemiavera 117

กรณศกษาท 19 : Chronicmyeloidleukemia(CML) 125

กรณศกษาท 20 : Chroniceosinophilicleukemia 135

กรณศกษาท 21 : Idiopathicmyelofibrosis(IMF) 141

กรณศกษาท 22 : Refractoryanemiawithexcessblasts(RAEB) 151

กรณศกษาท 23 : Acutemyeloblasticleukemiawithminimal

maturation(AML-M1) 157

กรณศกษาท 24 :Acutepromyelocyticleukemia(AML-M3) 173

กรณศกษาท 25 : Acutemonoblasticleukemiawithmaturation(M5b) 179

กรณศกษาท 26 : Acuteerythroblasticleukemia(AML-M6) 185

กรณศกษาท 27 : Acutelymphoblasticleukemia(ALL-L2) 191

กรณศกษาท 28 :B-cellchroniclymphocyticleukemia 201

กรณศกษาท 29 : Burkittlymphoma 207

กรณศกษาท 30 : Hairycellleukemia 215

กรณศกษาท 31 : Sezarysyndrome 219

กรณศกษาท 32 : MultipleMyeloma 225

กรณศกษาท 33 : G-CSFresponse 237

กรณศกษาท 34 : Thromboticthrombocytopenicpurpura 243

กรณศกษาท 35 : Immunethrombocytopenicpurpura(ITP) 253

ดชน 261

BLOOD cellสาคร พรประเสรฐ 1

กรณศกษาท 1 : Iron deficiency anemia

ผปวยเพศหญงอาย 70 ป มาพบแพทยดวยอาการหายใจตดขดในขณะออกแรง พรอมทง

เหนอยออนแรงงายในชวง2-3เดอนกอนมาพบแพทยจากการสอบถามประวตทางคลนกผปวยใหการ

ปฏเสธการมภาวะไอเปนเลอด(hemoptysis)การมเลอดออกบรเวณทางเดนอาหารและชองคลอด

(GIandvaginalbleeding)ผปวยไดรบการดแลเอาใจใสดานอาหารการกนจากบตรหลานเปนอยางด

มภาวะเบออาหารเปนบางครงผลการตรวจรางกายพบภาวะซดเพยงอยางเดยวไมพบอาการผดปกต

อนๆการตรวจoccultbloodใหผลลบ

ผลการตรวจcompletebloodcount(CBC)ไดคาดงตอไปน

RBC 3.71x106/µL(4.2–5.4x106/µL)

HGB 5.9g/dL(12–16g/dL)

HCT 20.9%(37-47%)

MCV 56.2fL(80-100fL)

MCH 15.9pg(27-31pg)

MCHC 28.3g/dL(33-37g/dL)

RDW 20.2%(11.5-14.5%)

WBC 5.9x103/µL(4.8-10.8x103/µL)

Neutrophil 82%(45-70%) Lymphocyte 13%(20-45%)

Monocyte 1%(2-8%) Eosinophil 4%(0-5%)

Basophil 0%(0-2%)

PLT 383x103/µL(130-400x103/µL)

BLOOD cellIron deficiency anemia1

2

รปท 1 สเมยรเมดเลอดผปวยเมอยอมดวยสWright-Giemsaและดภายใตกลองจลทรรศน

(ก�าลงขยาย1,000x)(ภาพถายโดยสาครพรประเสรฐ)

จากรปลกษณะเซลลเมดเลอดแดงทงขนาด รปรางและการตดสพบวาม anisocytosis 3+

ซงประกอบดวยmicrocytosis3+,hypochromia2+และpoikilocytosis2+ซงประกอบดวย

elliptocyte1+,targetcellfew,schistocytefew,และteardrop1cell/oilpowerfield

จากการตรวจพบความผดปกตของเซลลเมดเลอดแดงดงกลาวขางตน การตรวจทางหองปฏบตการ

ทควรด�าเนนการในล�าดบถดไปคอการตรวจหาภาวะพรองธาตเหลกซงผลการตรวจพบวา

Serumferritin <10ng/mL(12-86ng/mL)

Serumiron 24µg/dL(65-175µg/dL)

TIBC 729µg/dL(250-410µg/dL)

%Transferrinsaturation 3%(20-55%)

จากขอมลทงหมดซงประกอบดวยการพบภาวะmicrocytic anemia รวมกบการมระดบ

serum ferritin, serum iron และ% transferrin saturation ลดลงต�ากวาคาปกต ขณะท

คา TIBC สงกวาคาปกต ดงนนแพทยจงไดใหการวนจฉยผปวยรายนเปนโรคโลหตจางเนองจากการ

ขาดธาตเหลก (iron deficiency anemia) แพทยไดพยายามคนหาสาเหตของการขาดธาตเหลก

โดยท�า Gastrointestinal (GI) endoscopy, colonoscopy และ small bowel biopsy

ผลการตรวจทงหมดใหผลลบ แพทยไดท�าการรกษาโดยการใหเลอด (packed RBC trans-

fusions) และยาเสรมธาตเหลก ตอมาผปวยขอกลบบานและปฏเสธทจะคนหาสาเหตทท�าใหเกด

ภาวะขาดธาตเหลกทายทสดผปวยรายนยตการตดตามโรค(lostfollow-up)ดงนนสาเหตแทจรง

ทท�าใหผปวยขาดธาตเหลกจงไมทราบแนชด อยางไรกตามขอสนนษฐานทเปนไปไดมากส�าหรบ

BLOOD cellสาคร พรประเสรฐ 3

การขาดธาตเหลกในผปวยรายนคอการไดรบอาหารทมธาตเหลกนอยไมเพยงพอกบความตองการ

ของรางกาย

การขาดธาตเหลกหมายถงภาวะทมระดบธาตเหลกต�ากวาปกตในรางกายเนองจากธาตเหลก

เปนสารอาหารส�าคญทมบทบาทนอกจากชวยในการสรางกลามเนอและชวยในการท�างานของเอนไซม

หลายชนดในรางกายแลว ธาตเหลกยงเปนสวนประกอบทส�าคญของฮโมโกลบน (hemoglobin,

HGB) ซงเปนสารทอยในเมดเลอดแดงและท�าหนาทน�าออกซเจนไปสเซลลตาง ๆ ของรางกาย1 ดงนน

เมอระดบของธาตเหลกในรางกายลดต�าลง จงเกดภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกได สาเหต

ของการขาดธาตเหลกอาจเกดจากการรบประทานอาหารทมธาตเหลกนอยหรอการดดซมธาตเหลก

ในล�าไสผดปกต หรอมปญหาจากการอกเสบของล�าไส ในผปวยบางรายอาจเกดจากการเสยเลอด

เชนการมแผลในกระเพาะอาหารท�าใหมเลอดออกการตดเชอหนอนพยาธการมเลอดประจ�าเดอน

ออกมากในผหญงบางราย และการเกดอบตเหตทท�าใหมการเสยเลอดมาก นอกจากนสาเหตของ

การขาดธาตเหลกอาจเกดไดจากความตองการใชธาตเหลกของรางกายเพมมากขน เชน วยทารก

วยรนและในหญงมครรภเนองจากเปนชวงทรางกายมอตราการเจรญเตบโตอยางรวดเรว2

ระบาดวทยา ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกพบไดในทกชวงอายและพบไดทงในเพศชายและหญง

ประชากรโลกประมาณรอยละ30มภาวะโลหตจางเนองมาจากการขาดธาตเหลกนอกจากนรอยละ

35-75 ของหญงตงครรภทอาศยอยในกลมประเทศก�าลงพฒนาพบวามภาวะโลหตจางเนองมาจาก

การขาดธาตเหลก3,4 ภาวะโลหตจางเนองจากการขาดธาตเหลกถอเปนปญหาซ�าซากทพบไดบอย

ในประชากรไทยและประชากรทอาศยอยในประเทศก�าลงพฒนา โดยสาเหตสวนใหญมาจากการ

ขาดความรทางโภชนาการและความยากจน จากการศกษาภาวะขาดธาตเหลกในกลมเดกวยรนของ

พนทภาคอสานทมอายระหวาง15-17ปมความชกของภาวะขาดธาตเหลกจ�านวนรอยละ7.7-10.2%5

นอกจากนการศกษาในเดกนกเรยนวทยาลยนาฏศลปเชยงใหม พบวาเมออาศยคาปรมาณเหลกใน

ซรมทต�ากวา50µg/dLรวมกบการใชคาเปอรเซนตทรานสเฟอรนอมตว(%Transferrinsaturation)

ทต�ากวารอยละ16เปนดชนบงชภาวะการขาดธาตเหลกพบรอยละ17.3ของจ�านวนนกเรยนทงหมด

มภาวะขาดธาตเหลก และพบความชกของภาวะดงกลาวสงถงรอยละ 25.0 ในกลมประชากร

นกเรยนหญงทมอายตงแต 15 ถง 16 ป โดยสาเหตของการขาดธาตเหลกในนกเรยนกลมนนาจะ

เปนผลมาจากการควบคมการบรโภคอาหารเปนพเศษเพอรกษารปรางใหสวยงามประกอบกบมการ

สญเสยธาตเหลกไปกบเลอดประจ�าเดอนมากขนตามวย6 นอกจากนหากอาศยการใชคาเปอรเซนต

ทรานสเฟอรนอมตว (%Transferrin saturation)ทต�ากวารอยละ16 เปนดชนบงชภาวะการขาด

ธาตเหลกในหญงตงครรภชาวไทย พบวา มหญงตงครรภจ�านวนรอยละ 19.6 มภาวะดงกลาว

โดยจ�านวนรอยละของหญงตงครรภทมภาวะขาดธาตเหลกจะพบมจ�านวนมากทสดเมออายครรภ

อยในชวงไตรมาสสดทาย7

BLOOD cellIron deficiency anemia1

4

เมแทบอลซมของธาตเหลก (Iron metabolism)8,9

รางกายคนปกตทวไปจะมธาตเหลกอยประมาณ 4 กรม ในผชายจะมการเสยธาตเหลกไป

วนละ0.5-1มลลกรมธาตเหลกทอยในรางกายจะอยในรปของhemoglobinประมาณ2.25กรม

โดยเมดเลอดแดง1มลลลตรมธาตเหลก1มลลกรมหรอเลอดคนปกต500มลลลตรมธาตเหลก

ประมาณ250มลลกรมในหนงวนไขกระดกปกตสามารถผลตเมดเลอดแดงได20มลลลตรโดยใช

ธาตเหลกประมาณ20มลลกรมนอกจากนไขกระดกสามารถผลตเมดเลอดแดงไดเพมขนถง6เทา

ในกรณทมสารอาหารเพยงพอ นนหมายความวาไขกระดกปกตสามารถใชธาตเหลกไดสงถงวนละ

120 มลลกรม ในภาวะทมการแตกท�าลายเซลลเมดเลอดแดง (hemolysis) รางกายสามารถน�า

ธาตเหลกกลบมาใชไดใหม (recycle) อยางรวดเรว ดงนนจงตรวจไมพบ hypochromic red

blood cells หากแตในสภาวะทมการสญเสยเลอดออกนอกรางกาย ธาตเหลกทจะน�ามาใชสราง

hemoglobinน�ามาจากhemosiderinหรอ feritinทเกบสะสมไวดวยอตรา40มลลกรมตอวน

ดงนนจงเปนเหตผลทใชอธบายวาท�าไมจงอาจตรวจพบhypochromicredbloodcellsไดในผปวย

ทมภาวะacutebloodlossทงๆทผปวยเหลานมธาตเหลกสะสมอยเพยงพอในเนอเยอ

เนองจากรางกายคนปกตทวไปไมมกลไกการขบธาตเหลก ดงนนการควบคมภาวะสมดลของ

ธาตเหลกในรางกายตองอาศยการควบคมการดดซมธาตเหลกจากทางเดนอาหาร โดยธาตเหลก

ทอย ในอาหารทรบประทานจะอยในรปของ heme (ferrous; Fe3+) ซงจะถกดดซมไดดกวา

elemental iron (ferric; Fe2+) ดงนนหากรางกายตองการธาตเหลกมากจะมการดดซมเพมขน

โดยความตองการธาตเหลกของรางกายจะมสญญาณสงไปทล�าไสเลกสวนตนใหดดซมธาตเหลก

เพมมากขนซงอาหารทรบประทานตามปกตจะมธาตเหลกประมาณ15มลลกรมแตจะมธาตเหลก

ทถกดดซม 0.5-1 มลลกรม หรอรอยละ 5-10 เทานน อยางไรกตามล�าไสสามารถเพมการดดซม

ธาตเหลกไดถงรอยละ30ของธาตเหลกทมอยในอาหารทรบประทานเขาไป

ฮอรโมนทมบทบาทส�าคญในการควบคมการดดซมธาตเหลกจากอาหาร และการท�างานของ

macrophageเพงคนพบไมนานมานคอhepcidin10,11ซงhepcidinเปนสารประกอบpolypeptide

ทประกอบดวย25กรดอะมโนและมพนธะไดซลไฟดจ�านวน4พนธะซงหลงออกมาจากเซลลตบ

เพอท�าหนาทควบคมการดดซมธาตเหลกจากล�าไสเลก โดยถารางกายไดรบธาตเหลกอยางเพยงพอ

hepcidinจะจบกบferroportin1ท�าใหเกดinternalizationและdegradationลดการสงผาน

ธาตเหลกเขาสกระแสเลอดและปลอยใหสะสมไวในผนงล�าไสรอการหลดลอกตอไปในทางกลบกน

เมอเกดการขาดธาตเหลกตบจะปลอยhepcidinออกมานอยลงท�าใหมการดดซมเหลกจากอาหาร

ไดสงขน(รปท2)และเรงกระบวนการท�าลายเมดเลอดแดงทหมดอายในมามเพอใหกลบมาใชใหพอ

กบความตองการซงจะใชเวลาประมาณ7-10วนทงนความผดปกตของการควบคมโดยhepcidin

หรอ ferroportinเชนการตดเชอ (inflammatorydisordersor infection)cytokineกระตน

ใหเกดการสรางhepcidinมากเกนไปท�าใหปรมาณเหลกในระบบหมนเวยนลดลงทงทยงคงมเหลก

อยในแหลงสะสมเกดเปนโลหตจางจากการตดเชอ10-13

BLOOD cellสาคร พรประเสรฐ 5

รปท 2 การควบคมการดดซมธาตเหลกจากล�าไสสกระแสเลอดของhepcidin

(ดดแปลงจากDeDomenico,et al.)10

การจดแบงระดบการขาดธาตเหลก การขาดธาตเหลกแบงไดเปน3ระดบตามปรมาณของธาตเหลกทลดลงและระดบความรนแรง

ของอาการทางคลนก14ดงนคอ

1. Irondepletionเปนระดบทเรมมการขาดธาตเหลกในแหลงสะสม(depletionofiron

stores)ผปวยไมมอาการผดปกตใดๆปรากฏใหเหนแตจะเรมพบความผดปกตไดเฉพาะการตรวจ

ทางหองปฏบตการเทานนโดยจะเรมพบระดบferritinต�ากวาปกต

2. Iron deficient erythropoiesis เปนระดบทธาตเหลกในแหลงสะสมหมดไป ท�าให

เรมมการบกพรองในการสรางเซลลเมดเลอด(erythropoiesis)เนองจากขาดธาตเหลกทจะน�ามาใช

ในการสงเคราะหฮโมโกลบน ถงแมผปวยจะยงไมแสดงอาการทางคลนกของการมภาวะโลหตจาง

ใหเหน แตพบวาระดบธาตเหลกในซรม (serum iron, SI) ลดต�าลง ขณะทคาระดบความสามารถ

ททรานสเฟอรนรวมกบเหลกไดทงหมด (total iron binding capacity, TIBC) มคาสงขน ดงนน

เมอค�านวณคาเปอรเซนตทรานสเฟอรนทอมตว(%transferrinsaturation)จงพบวามคาลดต�าลง

3. Iron deficiency anemia เปนระดบทผปวยแสดงอาการทางคลนกของการมภาวะ

โลหตจางจากการขาดธาตเหลกใหเหนไดอยางชดเจนและการวนจฉยทางหองปฏบตเชนการตรวจ

สเมยรเลอดและการตรวจวดคาดชนของเซลลเมดเลอดแดง (blood indices) แสดงคาผดปกต

ทเดนชด โดยจะพบ hypochromia 1+ ถง 3+, anisocytosis 1+ ถง 3+ ซงประกอบดวย

microcytosis 1+ ถง 3+, poikilocytosis 1+ ถง 2+ โดยม elliptocyte และ target cell