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Caso clinico
MONDO ORTODONTICO 2010;35(4):215-221 | 215
Ricevuto il:
19 febbraio 2008
Accettato il:
24 aprile 2008
Disponibile online:
31 dicembre 2009
Estrazioni senza consenso informato Teeth extractions without informed consent
F. Montagna * , L. Montagna , S.P. Orzella , A. Piras
Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: Prof. V. Piras), Università degli Studi di Cagliari
Riassunto
Obiettivi . Descrivere due casi clinici, sovrap-ponibili per quanto attiene gli aspetti clinici e medico-legali. Materiali e metodi . I casi sono analizzati in parallelo in quanto in entrambi non è stato espresso il consenso alle estrazioni effettuate nel corso del trattamento. Sono descritte le conseguenze giuridiche dovute all’assenza di consenso informato. Risultati e conclusioni . Il fatto che le estrazioni fossero opportune e indicate nell’ambito di un corretto piano di terapia rappresenta argomento ininfl uente ai fi ni del giudizio in quanto il ra-gionamento giuridico si pone a monte, in ter-mini di illiceità dell’atto medico per mancanza di consenso alle cure. © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
Abstract
Objectives . To report two cases of litigation following an orthodontic treatment of teeth extraction. Material and methods . Two cases are reported and analyzed together because they were caused by the same reason, that is the absence of informed consent. The authors describe the medico-legal consequences. Results and conclusions . Even if the treat-ment plan was correct and teeth extractions were indicated, this does not represent a valid reason in terms of professional liability, since the extractions were illegal due to the absence of informed consent. © 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.
Parole chiave :
Consenso informato
Estrazioni dentali
Odontoiatria legale
Responsabilità
professionale
Lesioni personali
Keywords :
Informed consent
Teeth extractions
Legal dentistry
Professional liability
Personal lesions
fabrizio.montagna@
csom.it
* Autore di riferimento:
(F. Montagna)
0391-2000/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
doi:10.1016/j.mor.2009.11.004
F. Montagna et al.
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Introduzione
Il consenso è l’espressione del principio di auto-
nomia nella tutela della salute che il paziente deve
avere nelle decisioni mediche e l’informazione ne
rappresenta la base.
La dottrina concorda attualmente sul modello
informativo-deliberativo del consenso, secondo cui
il sanitario aiuta il paziente a decidere, individuando i
valori del paziente implicati nelle opzioni terapeutiche,
considerandoli aperti allo sviluppo e alla revisione
attraverso la discussione [1–3,6] .
I requisiti del consenso valido sono:
• essere preceduto da adeguata informazione;
• essere preventivo, esplicito, specifi co, libero e
revocabile in qualsiasi momento con semplice
gesto;
• provenire da un soggetto clinicamente e giu-
ridicamente capace [8] .
Tuttavia, per quanto l’importanza di un valido
consenso informato come premessa dell’atto
odontoiatrico sia conoscenza comune, sembra
opportuno rafforzare la padronanza del concetto
alla luce della casistica di odontoiatria legale.
Si tratta due casi recenti che, sovrapponibili per
quanto attiene gli aspetti clinici e medico-legali, si
prestano a essere analizzati in parallelo e forniscono
spunto per interessanti considerazioni.
Casi clinici
Caso 1
Si tratta di un paziente di 16 anni affetto da
malocclusione di I Classe dentale, 1 a divisione
e lieve affollamento dento-alveolare; l’anali-
si scheletrica evidenzia tipologia mesofacciale
(tendente brachifacciale), I Classe scheletrica e
profilo biretruso.
La famiglia risulta in cura presso il professionista
da diverso tempo ed è stata accettata una terapia
ortodontica fi ssa, in base a colloqui generici con i
genitori, senza specifi care le modalità esecutive e
senza documentazione di consenso per eventuali
estrazioni.
Il giorno di inizio della terapia (ottobre 2006) il pro-
fessionista posiziona l’apparecchiatura fissa ed
estrae due premolari inferiori dopo avere avvertito
la sorella maggiorenne, che aveva accompagnato
il fratello allo studio. A distanza di un anno (ottobre
2007) i genitori proponevano procedimento civile
per risarcimento danni, lamentando il mancato con-
senso alle estrazioni ( fi gg. 1-5 ).
Caso 2
Si tratta di una paziente di 13 anni affetta da ma-
locclusione di I Classe dentale con lieve affollamen-
to dento-alveolare anteriore, I Classe scheletrica,
mesodivergente. Era stato eseguito dallo stesso
professionista un trattamento intercettivo per
correggere la contrazione trasversale del palato
alcuni anni prima. Nel dicembre 2007 iniziava un
trattamento ortodontico con apparecchio fisso
all’arcata superiore e mobile inferiore, che preve-
deva l’estrazione dei quattro denti del giudizio. Il
chirurgo orale, consulente dello studio, estraeva i
due settimi inferiori.
La scelta viene motivata sulla cartella clinica e
riferita ai genitori dall’ortodontista, titolare dello
studio, nei seguenti termini: “Si preferisce estrar-
re i settimi anziché i germi degli ottavi data la
malposizione in distoversione coronale dei set-
timi, la prossimità del nervo alveolare inferiore
agli ottavi e per facilitare il recupero di spazio in
arcata; gli ottavi migreranno nel sito anteriore nei
prossimi 2-3 anni”. Nel gennaio 2008 i genitori
richiedevano visita medico-legale per valutare la
possibilità di intraprendere azione penale e civile
nei confronti del titolare dello studio e del consu-
lente ( fi gg. 6-8 ).
Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato
realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti
nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso
informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti
prima del loro arruolamento allo studio.
Considerazioni medico-legali
Il fatto che le estrazioni fossero opportune e indicate
nell’ambito di un corretto piano di terapia rappresenta
argomento ininfl uente ai fi ni del giudizio in quanto il
ragionamento giuridico si pone a monte, in termini di
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Fig. 1
(a-c) Fotografi e iniziali.
Fig. 2
(a-e) Modelli iniziali.
Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c
Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c
Fig. 2d Fig. 2e
F. Montagna et al.
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illiceità dell’atto medico per mancanza di consenso
alle cure (art. 50 cp “Consenso dell’avente diritto”).
Un’estrazione dentale è lecita quando il titolare del
diritto salute acconsente all’intervento, integrando
in ipotesi avversa un reato. L’assenza di consen-
so informato comporta le seguenti conseguenze
giuridiche [4] :
• In sede civile, la nullità del contratto per di-
fetto generico e il risarcimento del danno
conseguente a illecito (art. 1427 cc “Errore,
violenza e dolo”).
• In sede penale, i reati di violenza privata (art.
610 cp) e di lesioni personali dolose (art. 582
cp) o colpose (art. 590 cp).
Fig. 3a
Fig. 3b
Fig. 3
(a) Ortopantomografi a e
(b) teleradiografi a iniziali.
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Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c
Fig. 5a
Fig. 5b
Fig. 4
(a-c) Situazione endorale
nel corso della visita
medico-legale.
Fig. 5
(a) Ortopantomografi a e
(b) teleradiografi a nel
corso della visita
medico-legale.
F. Montagna et al.
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Nella concreta fattispecie, le lesioni possono essere
valutate, in base a diverse interpretazioni giurispru-
denziali, di diversa gravità:
• Lievissime, con durata della malattia inferiore ai
20 giorni; procedibilità a querela della persona
offesa tanto per le dolose quanto per le colpose
(possibilità di remissione della querela).
• Gravi per sussistenza di indebolimento dell’or-
gano masticatorio (art. 583 cp “Circostanze ag-
gravanti”), con procedibilità d’uffi cio se dolose.
Fig. 6
(a-c) Viso e profi lo
nel corso della visita
medico-legale.
Fig. 7
(a-c ) Situazione
endorale nel corso
della visita
medico-legale.
Fig. 8
(a-b) Ortopantomografi a
iniziale e nel corso
della visita medico-legale.
Fig. 6a Fig. 6b Fig. 6c
Fig. 7a Fig. 7b Fig. 7c
Fig. 8a Fig. 8b
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Per indebolimento di un senso o di un organo si in-
tende “qualsiasi alterazione apprezzabile di organo
o di funzione”, defi nizione su cui si sono sedimenta-
te nel tempo due diverse interpretazioni dottrinali:
• Apprezzabile nel senso di rilevabile anche se di
modestissima entità (posizione assunta dalla
giurisprudenza degli anni ‘50-‘70).
• Apprezzabile nel senso di entità tale da deter-
minare una vera “alterazione funzionale, che
determini un peggioramento dell’organo nelle
attività quotidiane”.
Vanno inoltre tenute presenti alcune considerazioni,
alcune delle quali sono esemplifi cate nelle sentenze
di seguito riportate:
• Non ha nessuna rilevanza il fatto che i postumi
siano emendabili con un intervento chirurgico
o protesico
• È del tutto irrilevante che l’organo fosse già
indebolito
• Se l’intervento del sanitario, pur in assenza
di consenso, porta a miglioramento della
situazione orale cade l’imputazione di lesioni
personali e rimane il reato di violenza privata
• Il riconoscimento dell’aggravante è condizionato
dal momento in cui la lesione viene esaminata;
nel caso sia intervenuta effi ciente protesizzazione
(o correzione ortodontica) l’aggravante può
essere esclusa (vedi box ).
Nel primo caso, l’errore pende in capo al medesimo
operatore: consiste nell’avere omesso di ottenere
il consenso dei genitori, avvertendo solo il minore
e la sorella, privi del diritto di decidere e di patria
potestà. Nel secondo caso, si è verosimilmente
trattato di un errore di distrazione del solo chirurgo
orale, che ha estratto gli elementi dentari più distali
(sic!). Tuttavia, la compilazione della cartella clinica
e la giustifi cazione addotta ai genitori da parte del
titolare dello studio possono essere interpretate
come diagnosi condivisa tra chirurgo e ortodontista.
Tale ipotesi introduce un profi lo di responsabilità
professionale di équipe (Concorso di colpa ex art.
110 cp) [4,5,7] .
In ambedue i casi, verificato l’elevato rischio di
soccombenza civile e condanna penale, sembra
opportuno per gli odontoiatri ricercare una transa-
zione stragiudiziale, per ottenere la remissione delle
querela, ovviamente nella misura in cui le richieste
della parte offesa risultino accettabili.
Confl itto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun confl itto
di interessi.
Finanziamento allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto fi nanzia-
menti istituzionali per il presente studio.
Bibliografi a
1 . Codice di Deontologia Medica: approvato dalla
FNOMCeO nel 1998.
2 . De Leo D , Orrico M . Medicina legale e delle assicurazioni
in odontoiatria e protesi dentaria . Verona : Edizioni Libreria
Cortina ; 2005 .
3 . De Leo D , Orrico M . Compendio di medicina giuridica .
Verona : Edizioni Libreria Cortina ; 2007 .
4 . Montagna F , De Leo D , Carli P O . La responsabilità
nella professione odontoiatrica . Roma : Edizioni Promoass
Management Associativo ; 1998 .
5 . Montagna F . Testo atlante di odontoiatria medico-legale .
Milano : Masson ; 2005 .
6 . Fresa F . Il consenso informato in odontoiatria: legislazione
e guida pratica . Ravenna : AMDI ; 1997 .
7 . Schiavi A , Colombo C , Colombo M . La responsabilità civile e
penale in ortognatodonzia . Il Dentista Moderno 1995 ; 6 : 921 - 8 .
8 . Montagna F , Piras V . Il consenso . Mondo Ortodontico
2008 ; 3 : 193 - 8 .
CASS. PEN., SEZ. V, 2 NOVEMBRE 1989
“Anche l’avulsione di un solo dente incisivo è idonea a integrare l’ipotesi
di cui l’art. 583 prima parte n. 2 cp [indebolimento d’organo, N.d.T. ], né
l’applicazione della protesi dentaria, che può solo consentire l’esercizio
della funzione masticatoria, risulta idonea alla reintegrazione dell’organo”.
CASS. PEN., SEZ. V, 13 MAGGIO, 7718
“All’imputato veniva addebitato di avere colpito con un pugno al volto
X, provocandogli una frattura sottogengivale del secondo e terzo dente
superiore di destra, dalla quale derivava una malattia guarita in giorni
venti con indebolimento permanente dell’organo della masticazione”.