Docteur E Lécuyer

St Quentin, 2019

Tuberculose dans le monde

�En 2016 : 10,4 millions de personnes auraient contracté la tuberculose.

�En 2016, la tuberculose a tué 1,7 million de personnes (1,3 million de personnes VIH-négatives et 0,4 million personnes VIH-positives) – 890 000 hommes, 480 000 femmes et 140 000 enfants.

Tuberculose dans le monde

�64 % des cas repartis dans 7 (inde , indonesie, chine, philippine nigeria, pakistan, afrique du sud)

�• En 2014, la Région africaine comptabilisait 28 % du nombre de cas mais la plus lourde charge par rapport à sa population : 281 cas pour 100 000 habitants, soit plus du double de la moyenne mondiale de 133.

( pays à forte prévalence : pays ou la tuberculose est endémique)

Tuberculose dans le monde

- Le nombre de personne développant la tuberculose chaque année est en très lente diminution (chiffres supérieurs mais estimation plus fiables)

- Le taux de mortalité de la tuberculose a chuté de 41 % les 20 dernières années.

- La tuberculose est une cause majeure de décès chez les personnes vivant avec le VIH et est responsable d’un tiers de tous les décès

- Dans le monde une personne sur 4 est en tuberculose latente. (porteur sans contagiosité mais possibilité de développer la maladie au cours de sa vie)

Principales causes de décès dans le monde (OMS de 2000 à 2012)

Tuberculose en France

� Nombre tuberculose maladie déclarées en 2015 : 4741Total des cas déclarés : 3401 dont cas avec une localisation pulmonaire

� diminution du nombre total de cas régulière

� 7,1 cas pour 105 habitants (vs 281 en Afrique sub S)

� !! Populations à risque !!!

� les taux de déclaration de la maladie restent plus élevés:

- en Île-de-France, en Guyane, à Mayotte

- dans certains groupes de population comme les personnes sans domicile fixe et celles nées à l’étranger.

- Le taux de déclaration était 10 fois supérieur chez les personnes nées à l’étranger par rapport à celles nées en France, avec les taux les plus élevés chez les personnes nées en Afrique subsaharienne et en Asie.

Epidémiologie (1)

�Agent pathogène�Découvert en 1882 par Koch, subdivision en trois espèces

� Mycobacterium tuberculosis

� Mycobacterium bovis

� Mycobacterium africanum

�Elles sous toutes regroupées dans le complexe tuberculosis .(mycobactérie) ( NB : existe mycoB non tuberculeuses)

�Réservoir � homme malade, animaux, milieu extérieur (crachats,

bouses)

Physiopathologie

�Transmission respiratoire quasi exclusive par la voie respiratoire, transmission par voie digestive (M.bovis) devenue exceptionnelle depuis la pasteurisation obligatoire du lait.

�Emission de micro-gouttelettes de mucus ou gouttelettes de PFLÜGE ( respiratoire)

�Dans 95% des cas, évolution favorable avec primo-infection asymptomatique, dans 5% restant évolution vers une tuberculose pulmonaire (TP).

Epidémiologie (2)

�Chaîne de transmission

� voie aérienne, crachats, (poussières), Pflüge, lésions excavées, tousseurs +++

�Facteurs favorisants

� jeune âge (nourrissons, adolescents), malnutrition,

� promiscuité, alcoolisme, Sida

Modes de transmission

. Hémisphère Sud

. Banlieues ( Paris...)

. Prisons, migrants...Promiscuité Multipartenariat

diagnostic tuberculose � test VIH

BK VIHRéactivation

BK contamination aerienne���� Primo infection

5%95%

Guérison apparente (bactéries persistantes)

Quantité importante de Bk

Age< 4ans

immunodépression

Tuberculose maladie

pulmonaireExtra pulmonaire

Individus contagieux

Immunodépression,

sujets agés

���� Réactivation

5 %

Individus contagieuxSujet contact

Histoire naturelle de la tuberculose

: Infection tuberculeuse latenteITL

Primo-infection tuberculeuse

� Lors de la primo-infection tuberculeuse, le diagnostic repose :

• Sur la radiographie pulmonaire : ganglions et chancre d’inoculation

• Sur le virage des réactions tuberculiniques (IDR). Ce virage ne survient que 1 à 3 mois après le contage.

• La technique de la réaction tuberculinique doit être faite avec rigueur : injection intra-dermique stricte de 1/10e de ml de tuberculine,(tubertest), diamètre de l’induration lu à la 72ème heure, la réaction est considérée comme positive quand le diamètre de l’induration est supérieure à 5 mm

Peu spécifique ( 60 % en population BCG +: IDR >10)Sensibilité : 73 % (idr >10)

Infection à M. tuberculosis sous 2 formes

�• Infection tuberculose latente :

antécédent de contact direct avec M. tuberculosis qui persiste à l’état latent pouvant conduire ultérieurement à une tuberculose maladie.

�• Tuberculose maladie : processus évolutif d’une tuberculose.

Infection tuberculeuse latente :5% d’évolution vers la TM 2 situations différentes

� Infection récente :

• Risque d’évolution vers la TM +++: 50% la 1ére année, 25% la 2éme

• jusqu’à 40% chez l’enfant

• cible principale des procédures de diagnostic : prévention (thérapeutique) et de surveillance.

� Infection ancienne

• > 2 ans après le contage.

• potentiel évolutif très faible, sauf en cas de situation particulière (immunodepression, age avancé, dénutrition…)

• cible des procédures de diagnostic prévention si état d’immunodépression profonde. (ex. traitement anti TNF, greffe d’organe,VIH).

Tuberculose : aspects cliniques

� signes généraux classiques qui sont assez constants :• asthénie, • anorexie, • fébricule, • sueurs nocturnes, • perte de poids.

� L'altération de l'état général est en fait assez variable, en particulier la fièvre peut-être très élevée, pseudo-oscillante.

Tuberculose : aspects cliniques

� signes respiratoires :

• la toux est très fréquente, mais non spécifique. Une toux durant plus de 3 semaines, malgré un traitement symptomatique doit conduire à pratiquer une radiographie;

• l'expectoration est moins fréquente.

Tuberculose : aspects cliniques

• les hémoptysies sont moins fréquentes mais ont l'avantage d'inquiéter les malades et leur entourage conduisant rapidement à consulter;

• la dyspnée est le fait des formes très étendues ou des formes survenant sur poumon préalablement pathologique.

Tuberculose : aspects radiologiques

Tuberculose : aspects radiologiques

Tuberculose : aspects cliniques

La tuberculose miliaire

�Le terme miliaire est à réserver aux disséminations par voie hématogène.

�Elles se voient en postprimaire comme en primo-infection, et ceci surtout chez le nouveau-né, le vieillard ou le sujet immuno-déprimé.. La répartition est homogène dans les 2 poumons.

Tuberculose : aspects cliniques

Diagnostic bactériologique

�Forme pulmonaire � expectoration spontanée x 3 au réveil, à jeun� si (-) : tubage gastrique, fibroscopie bronchique

�Forme méningée� LCR (> 1 ml)

�Forme disséminée� hémoculture en milieu ISOLATOR� examen direct (Ziehl -Neelsen)� culture sur Lowenstein-Jensen : 2 - 4 semaines� antibiogramme 3 semaines

Traitement : Généralités

�Maladie à déclaration obligatoire

�Prise en charge à 100 %

�Isolement : 15 jours

�Enquête autour du cas (CLAT)

�Intolérance cutanée ou toxicité hépatique ++

Traitement : tuberculose maladie

�Primo-infection patente : bi thérapie 2 mois

�Tuberculose pulmonaire : quadrithérapie� Isoniazide (INH) 4 - 5 mg/kg/j 6 mois

� Rifampicine 10 mg/kg/j ou Rifabutine 6 mois

� Pyrazinamide 20 - 30 mg/kg/j 2 mois

� Ethambutol 15 - 20 mg/kg/j 2 mois

�Tuberculose osseuse ou neuroméningée9 à 12 mois

Médicaments dosage posologies quotidiennes effets secondairesadultes enfants

Isoniazide cp 50 mg 3 à 5 mg/kg 5 mg/kg polynévrite, hépatite,(Rimifon) cp 150 mg à adapter algodystrophie, troubles

psychiques, amaigrissement

Rifampicine gél. 300 mg 10 mg/kg 10 mg/kg coloration des secrétions(Rifadine sirop 100 mg/5 ml nausées, vomissements,Rimactan) hépatite, hémolyse,

thrombopénie, allergie,interaction médicamenteuse

Pyrazinamide cp 500 mg 30mg/kg 25-30 mg/kg hépatotoxicité dose- dépendante, (Pirilène) allergie cutanée, fièvre, nausées,

vomissements, hyperuricémie, arthralgie, phototoxicité

Ethambutol cp 250 mg 20 mg/kg névrite optique rétrobulbaire,(Dexambutol cp 500 mg nausées, vomissements,Myambutol) cp 400 mg céphalées, vertiges

SCHEMA DE SURVEILLANCE DU TRAITEMENT D'UNE TUBERCULOSE PULMONAIRE

J0 J15 J30 M2 M4 M6 M12

Consultation + + + + + + +

Bactériologie + + + si exp. + si exp.

Radio thorax + + + + + + +

Transa + + +si anomalie

Uricémie +

Ex. opht. + +

Créatinine +

Traitement : Bacilles résistants

�Résistance � I (zone endémique, VIH)

� II (traitement écourté)

�Isolement ++

�Adaptation à antibiogramme� Antituberculeux de 2ème ligne

Amikacine, Ofloxacine, Moxifloxacine

Clofazimine, Ethionamide, PAS, cyclosérine, capréomycine

18 à 24 moisde traitement

Traitement : Bacilles résistants

La chimioprophylaxie : modalités

�infection tuberculeuse latente ( ITL)

� INH 5 mg/kg/j 9 mois

� Rifampicine - Pirilène 2 mois mais hépatotoxicité

� INH - Rifampicine 3 mois

Investigations à conduire autour d'un cas

�Evaluation du type de contact avec entourage (étroit, régulier, occasionnel)

�Evaluation des facteurs de risque � facteurs de risque : âge < 5 ans, déficit immunitaire

(alcool, corticoïdes, VIH...)

� facteurs de protection ? : vaccination par BCG

�Investigation des contacts étroits

Prévention de la transmission dans les lieux de soins

�Prévention de la transmission aérienne� suspicion diagnostique

� BAAR (+)

� Procédure à risque (aérosol si BK)

» isolement» port du masque ffp2» aération de la chambre (évacuation extérieure)» chambre à pression > 0 si BK résistant

IDR : intra dermo réaction à la tuberculine

Temps 1 : réalisation (ide) Temps 2 : 72h , lecture

IDR - LIMITES - SENSIBILITE - SPECIFICITE

� Technique :administration et lecture liées à l’opérateur

peu ou pas reproductible

� Besoin de 2 visites

� Peu spécifique : 60 %* (Faux positifs)

– Mycobactéries non tuberculeuses

– BCG

� Sensibilité : 73 %* (Faux négatifs)

– anergie (déficit immunitaire)

IGRA ( Interferon Gamma Release Assay)

�Quantiferon / elispot : biologie sanguine

IGRA

�IGRA chez sujets non exposés dans les pays développés

� IGRA IDR tuberculine� Sensitive 84% 70%

� Specific 99% (15-90%)

Indications principales pour IGRA

� En remplacement de l'lDR :

� enquête autour d'un cas, uniquement chez les adultes ( >15 ans)

� lors de leur embauche, pour les professionnels de santé et pour ceux travaillant dans un service à risque (listés dans les articles R .311 2-1e t R.311 2-2d u Code de la santé publique)

� aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose

� avant la mise en route d'un traitement par anti-TNF alpha

�AUCUNE VALIDATION DANS LE DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE MALADIE

Comment dépister une ITL ?(indications de l’IDR en France et Recommandations

IGRAS 2006)

IDR IGRA

Enquêtes autour d’un cas + + >15a

Migrants < 15 ans + - + -

Avant traitement par anti TNF alpha + +

Personnel soignant exposé + +

Avant BCG, pour nourrissons > 12 Semaines + -

Vaccination BCG : les faits

�BCG = souche vivante atténuée de Mycobactérium Bovis (bacille de Calmette et Guérin)

�Effet protecteur individuel partiel chez l’enfant� Protège à 80% des formes disséminées et de méningites chez l’enfant;

à 55% des formes pulmonaires

� Pas d’immunité contre la tuberculose latente

� protège 10 à 20 ans

�Effets secondaires locaux : abcès, adenites, ostéites (3%)

Vaccination BCG : suspension de l’obligation vaccinale mars 2007

�Vaccination fortement recommandée pour :� Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

� Enfant dont au moins un des parents est originaire de ce pays

� Enfant devant séjourner au moins un mois dans l’un de ces pays

� Enfant résidant en Ile de France ou Guyanne

� Situation jugée à risque par le médecin (logement, socio économique, contacts réguliers migrants ..)

Conclusion

�La tuberculose reste une maladie d’actualité

�La présentation clinique peut être trompeuse mais les «clichés » habituels : AEG, fievre, sueurs nocturnes, patient à problèmes restent valables.

�Le traitement est quasiment toujours efficace « lorsqu’il est pris ».

�Tout soignant en voit au moins une dans sa carrière