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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Carbohydrate Counting in Children
Elisabete Luís
Orientadora: Mestre Ana Isabel Vieira
Monografia
Porto, 2009
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
iii
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Índice
Lista de Abreviaturas………………..…………………………………. ……….…...…..v
Resumo ................................................................................................................... v
Abstract ................................................................................................................ viii
1.Introdução ........................................................................................................... 1
2. Desenvolvimento do Tema ................................................................................. 2
2.1 História, diagnóstico e classificação da doença ............................................ 2
2.2.Tratamento ................................................................................................... 5
2.2.1.Terapêutica Medicamentosa ............................................................... 5
2.2.2. Actividade Física ................................................................................ 9
2.2.3. Alimentação ..................................................................................... 10
2.3. Contagem de Hidratos de Carbono ........................................................... 13
2.3.1. Níveis de Complexidade do Método ................................................ 15
2.3.2. Utilização do Método ....................................................................... 16
2.3.3. Educar, Ensinar e Instituir o Método ................................................ 19
2.3.4. Monitorização.................................................................................. 21
3. Discussão - Análise Crítica…………….…..………………………….…………….23
3.1. Portugal – Estado da Arte ......................................................................... 27
4. Notas finais ....................................................................................................... 31
Bibliografia ............................................................................................................ 33
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Lista de Abreviaturas
IDF International Diabetes Federation
PREVADIAB Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal
DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2
NDDG National Diabetes Data Group
OMS Organização Mundial de Saúde
ADA American Diabetes Association
HC Hidratos de Carbono
A1C Hemoglobina Glicosilada
ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
DAFNE Dose Adjustment for Normal Eating
AACE American Association of Clinical Endocrinologists
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Resumo
Com o virar do século, um dos maiores desafios na terapia da Diabetes passa
por igualar o conteúdo em Hidratos de Carbono de cada refeição, com a insulina
disponível (quer seja esta de produção endógena ou administrada).
É vasta a literatura que comprova a utilização eficaz do método de contagem
de Hidratos de Carbono (possibilidade de ajustar a administração de insulina de
acordo com o consumo de Hidratos de Carbono), confirmando o potencial da
educação aliada ao controlo intensivo, na prevenção de complicações.
Dados revelam que a maioria dos doentes apresenta valores de A1c (%),
inferiores ou iguais aos verificados aquando do início da utilização do método.
A grande e inegável vantagem deste método, passa pela flexibilidade que
proporciona, carecendo no entanto de discussão, alguns dos parâmetros da
utilização deste método no tratamento da Diabetes em doentes de idade pediátrica.
Palavras-Chave: Adolescentes, Contagem de Hidratos de Carbono, Crianças,
Diabetes, Insulinoterapia Intensiva.
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Abstract
Since the turn of the century, one of the greatest challenges in the treatment of
Diabetes is matching the carbohydrate content of each meal with the available insulin
available (whether it is of endogenous production or administered).
Many studies demonstrate the effective use of carbohydrate counting (in order to
adjust insulin administration according to carbohydrate consumption), confirming the
potential of education coupled with intensive monitoring in the prevention of
complications. Data show that most patients have A1c values (%) less than or equal
to those seen at the beginning of the use of this method.
The great and undeniable advantage of this method is the flexibility it offers,
however there is still a lack of discussion of some of its parameters in the treatment
of Diabetes in children.
Keywords: Adolescents, Carbohydrate Counting, Children, Diabetes,
Intensive Insulin Therapy
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
1.Introdução
A Diabetes é uma das doenças humanas mais antigas que se conhecem
e tornou-se hoje uma preocupação a nível mundial pelos custos humanos,
sociais e económicos que representa. Nos países ocidentais concorre para o
mau prognóstico das primeiras causas de morte, aparece como primeira causa
de cegueira, primeira causa de amputações não traumáticas, sendo também
um dos principais factores de risco para a doença cardiovascular.
Atinge já 194 milhões de pessoas a nível mundial e de acordo com a
International Diabetes Federation (IDF), se nada for feito, este número
ascenderá aos 333 milhões em 2025(1) .
A apresentação em Março deste ano, do Estudo da Prevalência da
Diabetes em Portugal (PREVADIAB)(2) , veio de alguma forma confirmar os
piores receios. Valores próximos dos 12% colocam-nos no topo da Europa
Ocidental, tomando como referência as últimas estatísticas da IDF que datam
de 2007.
Tem sido mundialmente registada uma taxa de crescimento de 3% ao
ano em crianças e adolescentes, e um crescimento alarmante de 5% ao ano
em crianças em idade pré-escolar estimando-se que por ano, cerca de 70 mil
crianças desenvolvam Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) (3).
A Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), normalmente associada aos adultos
tem também, nos últimos anos registado um crescimento inquietante em
crianças e jovens. A maior parte dos casos de DM2 podem ser prevenidos pela
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
adopção de um estilo de vida saudável, elegendo uma alimentação equilibrada
e a prática regular de exercício físico.
2. Desenvolvimento do Tema
2.1 História, diagnóstico e classificação da doença
Hieróglifos egípcios datados de 1550 a.C. ilustravam já os seus sintomas(4, 5).
O seu nome é constituído pelas palavras gregas Diabetes Mellitus que
significam “fluir através” e “doce como mel”, que descrevem os sintomas mais
evidentes da Diabetes descontrolada - diurese aumentada e glicosúria - sendo
no passado, feito o seu diagnóstico provando-se o sabor da urina.
Existem descrições de sintomas feitas pelos antigos Persas e Egípcios, mas
a verdadeira compreensão da doença só se desenvolveu ao longo dos últimos
100 anos(4, 5).
No final do século XIX, dois médicos alemães descobriram que o pâncreas
produz uma substância que impede a subida do nível de glicose no sangue,(6) e
em 1921, três cientistas canadianos desvendaram que esta substância
misteriosa, a que deram o nome de insulina, era produzida em pequenos
grupos de células do pâncreas, chamados os Ilhéus de Langerhans.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
O primeiro humano a ser tratado com insulina foi Leonard Thomson, de 14
anos, em 1922 no Canadá e a partir desta data, a disponibilidade de insulina
como forma de tratamento da Diabetes, foi vista como um milagre médico, uma
vez que antes desta descoberta, não existia qualquer tratamento eficaz
disponível e a DM1 resultava invariavelmente em morte.
Em Portugal, é fundada em 1926 a actual “Associação Protectora dos
Diabéticos de Portugal” – a mais antiga Associação de Diabéticos do mundo -
com o objectivo de fornecer insulina gratuita a diabéticos pobres.
Em 1979 o National Diabetes Data Group (NDDG) estabeleceu os critérios
de diagnóstico de Diabetes(7), e em 1980 a Organização Mundial de Saúde
(OMS) e mais tarde o grupo de estudo da Diabetes da OMS, firmaram estes
critérios(8), definindo a Diabetes como um grupo heterogéneo de desordens que
têm em comum a elevação crónica da concentração sanguínea de glicose,
reconhecendo-lhe 2 grupos principais – insulino-dependente e não insulino-
dependente.
Em 1995, em solicitação da American Diabetes Association (ADA) um
comité internacional revê esta classificação(9).
Seguiram-se até ao presente, actualizações dos critérios de diagnóstico
e classificação (10-14), estabelecendo-se a designação actual, como um grupo
de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemias resultantes de
défices na secreção de insulina, acção insuficiente ou inadequada e/ou
resposta reduzida dos tecidos à acção da insulina,(10) e cuja classificação inclui
4 classes clínicas (DM1, DM2, Diabetes Gestacional e um grupo que abrange
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
outros tipos específicos de Diabetes), (15, 16) situando-se a maioria dos casos
dentro de duas destas classes.
- DM1 (5 a 10% dos doentes) anteriormente designada por Diabetes
Juvenil, Diabetes Tipo I ou Diabetes Insulino-dependente, que se sabe resultar
de uma disfunção do sistema imunitário, causando a destruição das células
do pâncreas, levando usualmente à deficiência absoluta de secreção de
insulina.
- DM 2 (cerca de 90% dos casos) anteriormente designada por “Diabetes
do adulto”, Diabetes Tipo II ou Diabetes Não Insulino-dependente, em que há a
produção de insulina mas esta não é suficiente para satisfazer as necessidades
do organismo, ou as células não respondem de forma conveniente –
insulinoresistência – um dos mecanismos major da DM2 (10, 17)
São factores de risco para a DM2 nas crianças e jovens, o baixo peso à
nascença, história familiar de DM2, origem étnica, dieta rica em gordura e
pobre em fibra, sedentarismo e hipertensão (18, 19). A maioria destes doentes é
obesa, concorrendo a obesidade como causa de algum grau de
insulinoresistência.(10)
As complicações a longo prazo da Diabetes incluem retinopatia com
potencial perda de visão, nefropatia com consequente falência renal,
neuropatia periférica, amputações e problemas cardiovasculares,(10) podendo a
gravidade das anomalias progredir, regredir ou estabilizar.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
2.2.Tratamento
O tratamento da Diabetes passa pela tríade Terapêutica Medicamentosa
(insulina e antidiabéticos orais), Actividade física (duração, intensidade e
frequência) e Alimentação (qualidade e quantidade), na obtenção de um
controlo glicémico e metabólico o mais próximo possível do normal.
2.2.1.Terapêutica Medicamentosa
O pâncreas possui duas funções principais: produzir enzimas que
auxiliam na digestão dos alimentos e insulina que ajuda a manter estáveis os
valores de glicemia.
Na pessoa saudável, o pâncreas segrega continuamente uma pequena
quantidade de insulina para a corrente sanguínea, aumentando rapidamente a
sua concentração após uma refeição(20).
Quando a glicose dos alimentos é absorvida e os valores de glicemia
voltam ao normal, a concentração de insulina baixa novamente, resultando em
valores estáveis de glicemia entre 70 a 120 mg/dl (21).
Numa pessoa com Diabetes, a insulina não é produzida ou é produzida
em quantidade insuficiente, apresentando níveis inferiores aos necessários
para metabolizar a glicose proveniente de uma refeição, sendo a glicemia daí
resultante muito instável.
Sempre que a glicemia se apresente superior ao limiar renal, a glicose é
eliminada do organismo pela urina.
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Os objectivos da terapêutica medicamentosa utilizada na Diabetes são
pois a melhoria da função fisiológica; a obtenção de valores estáveis de
glicemia; a redução do risco de complicações e quando estas já existem,
prevenir a sua progressão.
Dentro da terapêutica medicamentosa, os antidiabéticos orais são
essencialmente utilizados em doentes com DM2 e o tratamento da maior parte
destes doentes não requer a utilização de insulina.
Frequentemente são obesos e a perda de peso consegue por si só,
restaurar a normoglicemia, sobretudo em fases iniciais da doença. Somente
quando esta não é suficiente é que se torna necessário recorrer ao uso de
antidiabéticos orais.
No que à insulina se refere, desde a sua descoberta em 1922 que a sua
evolução se deu no sentido de maior pureza, menor antigenicidade, maior
previsibilidade e reprodutibilidade de acção. Pretende-se que o seu perfil de
acção se aproxime e mimetize o perfil endógeno/fisiológico(22). Assim, as
insulinas animais purificadas da década de 70 deram lugar nos anos 90, aos
primeiros análogos da insulina humana de acção rápida e mais recentemente a
análogos de acção ultra lenta.
Doentes com extensa a total destruição das células
administração de insulina para sobreviver(10), e o avanço registado no perfil
fisiológico das insulinas e a farmacocinética dos análogos permitiu reduzir a
variabilidade intra e interindividual(23), melhorando o controlo glicémico e
diminuindo o risco de hipoglicemias.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Ao longo da vida as necessidades insulínicas variam consideravelmente.
As crianças mais pequenas são mais sensíveis à insulina e regra geral
necessitam de menos unidades/kg, já na puberdade, quando os níveis de
hormona de crescimento no organismo aumentam, aumentam os valores de
glicemia(24) e a sensibilidade à insulina diminui, sendo necessárias doses
maiores de insulina. Mesmo assim, as necessidades insulínicas são um
parâmetro individual, sendo frequente encontrar duas crianças da mesma idade
com necessidades insulínicas bastante diferentes.
A auto-vigilância reveste-se assim da maior importância para a
compreensão desta individualidade, reflexo da interacção entre a alimentação,
a actividade física e a terapêutica utilizada.
Um mau controlo da Diabetes especialmente durante o início da
puberdade pode atrasar o crescimento (24, 25), sendo de primaz importância
conciliar as necessidades de insulina e as necessidades nutricionais, com os
padrões de crescimento, sendo raro na actualidade uma criança com Diabetes
ter problemas de crescimento (26, 27), ao contrário do que acontecia há uns anos
atrás.
Actualmente as recomendações para o controlo da Diabetes reflectem a
necessidade de manter os valores de glicemia o mais próximo possível dos
valores fisiológicos. A maioria destas recomendações baseia-se em estudos
realizados com populações adultas e embora estes valores sejam, de forma
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
geral idênticos, para os adolescentes, não o são para crianças mais novas, e,
por isso, deve ser dada especial atenção ao risco de hipoglicemia (28).
Têm sido documentados resultados muito positivos na estabilização do
controlo glicémico, com a utilização combinada de um análogo de insulina de
acção lenta com um de acção rápida, administrado imediatamente antes das
refeições, verificando-se também um menor número de episódios de
hipoglicemias, quando comparado com outros regimes de insulinoterapia (29-32).
A dose de insulina de acção rápida a administrar é geralmente baseada
em 3 factores: o valor no momento de glicemia capilar, a previsão de consumo
de Hidratos de Carbono (HC) e o nível de actividade física esperado para as
próximas horas.
Em crianças, esta previsão nem sempre é fácil e há estudos que
demonstram a fiabilidade na administração de insulina apenas após as
refeições. Obtém-se uma maior precisão na adequação entre a ingestão real e
a insulina administrada, minimizando o risco de hipoglicemias (33).
Outros estudos, revelam que em crianças com maior facilidade de
previsão da ingestão alimentar, a administração pré-prandial de insulina resulta
em valores de glicemias pós-prandiais mais baixos (34).
Este método permite o melhor controlo dos valores de glicemias,
especialmente em crianças mais novas, mas obriga a injecções múltiplas, o
que em idade pediátrica, é mais agressivo para o doente (28).
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
2.2.2. Actividade Física
A American Academy of Sports Medicine recomenda a prática diária de
30 a 60 minutos de actividade física (28).
O exercício oferece inúmeros benefícios a pessoas com Diabetes, e
todas as medidas que estimulem a prática de actividade física devem ser
impulsionadas.
As recomendações para a prática de actividade física em doentes
diabéticos foram publicadas pela ADA em 1994 e apresentadas
detalhadamente em 1995 na Technical Review, onde são referidas melhorias
no perfil lipídico e cardiovascular, um melhor controlo do peso e sensação de
bem-estar e aplicam-se tanto a crianças como a adultos(35) .
É sabido que o exercício físico aumenta a sensibilidade periférica à
insulina e facilita a utilização eficaz da glicose presente na corrente sanguínea,
contudo alguns estudos revelam não haver relação entre aptidão física e níveis
de Hemoglobina Glicosilada ( A1C ) (ver página 20) (36).
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2.2.3. Alimentação
Antes da implementação da insulinoterapia no início do século 20, a
terapêutica nutricional era a única forma de tratamento para doentes
diabéticos(37) e apesar de ser um dos aspectos com maior dificuldade de
aceitação no tratamento, desempenha um papel fundamental no controlo da
Diabetes.
A International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) no
Consensus Guidelines 2000, destaca como primeiro de todos os objectivos do
tratamento nutricional da Diabetes, o correcto aporte energético e nutricional
que permita um crescimento normal, a aproximação ao peso de referência e a
manutenção de um controlo glicémico eficaz, e encoraja a formação
consistente de hábitos alimentares saudáveis que se mantenham ao longo da
vida.
As recomendações para a terapêutica nutricional são publicadas
anualmente pela ADA e incluem uma revisão anual de cuidados clínicos e
orientações para o tratamento da Diabetes.
São metas segundo a ADA:
- alcançar e manter valores de glicemia o mais próximos possível dos
fisiológicos;
- a obtenção de um perfil lipídico conducente com a redução do risco de
doença vascular.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Salientando a indispensabilidade de fazer face às necessidades
nutricionais individuais, tendo em conta as preferências pessoais e culturais,
limitando as escolhas alimentares apenas quando indicado em provas
científicas (38).
A ADA recomenda que:
- a contribuição dos HC na distribuição energética, se situe entre os 50%
e os 60% ; 25 a 30% de Gorduras; 15 a 20% Proteínas e o consumo de 14g
fibra por cada 1000Kcal.
Já a ISPAD Consensus Guidelines recomenda que:
- a contribuição dos HC na distribuição energética, seja superior a 50%,
dando preferência aos não refinados, complexos, e que existam em alimentos
ricos em fibra. Assim, apesar de não proibir, pede moderação no consumo de
sacarose;
- 30 a 35% de Gorduras (< 10% Saturada, < 10% Polinsaturada, > 10%
Monoinsaturada); 10 a 15% Proteínas (2g/kg/dia na infância, 1g/kg/dia a partir
dos 10 anos e 0,8g/kg/dia desde o final da adolescência até à idade adulta).
Crianças com idade superior a 5 anos são encorajadas a seguir
recomendações similares às apresentadas para adultos, enquanto crianças
com idade inferior a 5 anos requerem dietas mais densas em termos
energéticos(39).
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Para um óptimo desenvolvimento e crescimento adequado, as crianças
entre os 6 e os 12 anos devem duplicar a ingestão energética. Esta adequação
deve ser avaliada pela análise regular do padrão de crescimento e ganho de
peso da criança(40).
O crescimento não linear ou o ganho de peso insatisfatório devem
levantar a possibilidade da existência de comorbilidades associadas, tais como
o Hipotiroidismo ou a Doença Celíaca, uma vez que, crianças com DM1 têm
risco aumentado para outras doenças auto-imunes, com uma prevalência de 1
a 16% para a Doença Celíaca (frequência de 0,3 a 1% para a população em
geral) (41).
A refeição ideal para uma criança com Diabetes não é diferente da
refeição ideal recomendada para todas as outras, e não é necessário recorrer a
alimentos “especiais”, devendo sim focar-se em metas de controlo glicémico
estabelecidas, valores de pressão arterial e o normal crescimento e
desenvolvimento (42).
De entre as várias formas pelas quais os doentes podem planear a sua
alimentação juntamente com a medicação e actividade física, verifica-se que o
método de contagem de HC pode ser usado como ferramenta no alcance das
metas de terapêutica nutricional e controlo glicémico referidas até aqui.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
2.3. Contagem de Hidratos de Carbono
Com o passar das décadas e com o acumular de investigações, tornou-se
claro que os HC são a principal fonte de energia do organismo e os que
apresentam um efeito mais imediato sobre os níveis de glicemia pós-prandial e
resposta insulínica(43).
A noção de que a quantidade de HC ingerida modifica os valores de
glicemia é utilizada há 2, 3 décadas para preconizar dietas terapêuticas para a
Diabetes. Mas nem sempre este conhecimento foi utilizado de forma ajustada,
criando mitos e ideias erradas.
As primeiras recomendações estabeleciam o consumo elevado de HC, de
forma a repor a glicose perdida pela excreção urinária. Mais tarde, foi afastado
este pensamento, para dar lugar a dietas severamente restritivas na ingestão
dos mesmos.
Com o passar do tempo, esta compreensão aperfeiçoou-se. Para tal, foi
decisivo o contributo de dois grandes estudos clínicos clássicos - Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) na DM1, e United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) para a DM2 – ao esclarecerem a
percepção de que o efeito glicémico das refeições depende da quantidade total
de HC, mais do que a sua fonte ou tipo, conduzindo à implementação
consistente do método.
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Durante vários anos, este foi o método de eleição utilizado no Reino Unido,
até receber grande atenção, nos anos noventa, com o estudo DCCT. Este, foca
a necessidade de mimetizar, tanto quanto possível, os níveis séricos de
insulina produzida por uma pessoa saudável, demonstra a eficácia da
terapêutica insulínica intensiva e oferece a possibilidade de a ajustar de acordo
com o consumo de HC, confirmando o potencial da educação aliada ao
controlo intensivo, na prevenção de complicações(44).
No estudo, os indivíduos que ajustaram as doses de insulina pré-prandiais
com base no teor de HC, obtiveram em média um valor de A1C 0,5% mais
baixa em comparação com indivíduos que não procederam a este ajuste(45).
Em 1994, o método foi aprovado pela ADA, sublinhando o ponto fulcral no
controlo do tratamento - quantidade de HC e não o tipo ou origem (46, 47).
Com o virar do século, um dos maiores desafios na terapia da Diabetes
passa assim a ser, o igualar o conteúdo em HC com a insulina disponível (quer
seja esta de produção endógena ou administrada).
A inegável vantagem deste método, passa pela flexibilidade que
proporciona.
Ter Diabetes não deve ser limitativo do tipo de alimentos que podem ser
ingeridos, e com a correcta utilização da contagem de HC é possível
diversificar o consumo de alimentos, com diminuição do risco de ocorrência de
hiperglicemias inesperadas.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
2.3.1. Níveis de Complexidade do Método
São identificados pela ADA, três níveis de complexidade do método(46):
Nível básico – indicado para doentes com DM2 controlada com plano
alimentar e actividade física, com ou sem a adição de terapêutica
medicamentosa, sendo um óptimo ponto de partida para doentes
insulinotratados com doses fixas, ou por combinação de insulina e
antidiabéticos orais.
Reside na ingestão de quantidade similares de HC em refeições
equiparadas, para que os valores de glicemia se mantenham estáveis e dentro
do intervalo pretendido.
Procede-se assim à identificação dos alimentos fornecedores de HC,
salienta-se a importância da ingestão consistente de HC e ensina-se ao doente
o conceito de porção, possibilitando a correcta utilização de uma tabela de
equivalentes alimentar e salienta-se a importância da aprendizagem da leitura
de rótulos.
Nível intermédio - é valorizado o reconhecimento de padrões de resposta
e a forma como essa resposta é modificada pela insulina e exercício.
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Nível avançado - para doentes com insulinoterapia intensiva ou bomba
infusora de insulina, onde a contagem de HC fornece aos doentes a habilidade
de ajustar as doses de insulina de acordo com o teor de HC que desejam
ingerir durante a refeição, estabelecendo-se assim o grau de flexibilidade que
caracteriza o método.
São vários os estudos que comprovam a utilização eficaz deste método.
Estudo australiano(48) que opôs crianças que testaram o plano de refeições
flexíveis e o modelo de substituição fixa de HC (troca entre porções com teor
semelhante de HC), verificou que, as crianças que seguiram o modelo flexível
gostaram mais do plano de refeições, podendo não se cingir a um padrão,
obtendo em média valores de A1c, 0,3% mais baixos.
No Reino Unido, o grupo de estudo Dose Adjustment for Normal Eating
(DAFNE)(49), documentou (ainda que em adultos) melhorias significativas no
controlo glicémico, reflectidas na diminuição dos valores de A1C, o aumento da
capacidade de auto-gestão e melhorias na qualidade de vida.
2.3.2. Utilização do Método
De forma a utilizar correctamente este método, é necessário determinar
com precisão a quantidade de HC da refeição e adequar a administração de
insulina a esta quantidade e ao valor de glicemia pré-prandial verificado(22).
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Para tal, determina-se a relação insulina:hidratos de carbono ( rácio I:HC)
individual. Esta relação indicará a quantidade de HC que “cobre” 1U de Insulina
de acção rápida e pode ser calculado pela divisão do total de gramas de HC
ingeridos em todas as refeições de um dia, pelo total de insulina em bólus (às
refeições) administrada durante esse mesmo dia (22).
No entanto, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
sugere para a sua determinação, a utilização da “regra dos 500”, dividindo 500
pela dose diária total de insulina (22). O resultado indicará o número de gramas
de HC cobertos por uma unidade de insulina ultra-rápida (Novorapid, Humalog)
podendo o número 450 ser utilizado para insulina rápida (Actrapid, Humulin
regular ou Insuman rapid), actualmente em desuso(46).
Admite-se que cerca de metade a dois terços das doses diárias de insulina,
devem ser administradas de forma a cobrir as necessidades basais usando
para isso uma insulina de acção lenta ou ultra-lenta. A metade ou um terço
restante corresponde à insulina rápida a administrar proporcionalmente antes
de cada refeição(22).
Por vezes, há necessidade de corrigir os valores de glicemia, quando estes
fogem ao intervalo dos valores alvo, existindo inúmeros métodos para fazer
esta correcção, determina-se o número de unidades de insulina de acção
rápida a administrar.
Quando estas hiper ou hipoglicemias persistem, implicam a alteração no
número de unidades de insulina basal a administrar.
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Assim, a determinação do valor correctivo deve considerar:
- o valor de glicemia capilar actual;
- o valor de glicemia capilar alvo;
- o rácio I:HC;
- o factor de sensibilidade à insulina.
Para a determinação deste “factor de sensibilidade” é utilizada a “regra dos
1800” quando utilizado um análogo de insulina de acção ultra-rápida (50) (divide-
se 1800 pela dose diária de insulina administrada) ou a “regra dos 1500”,
quando utilizada insulina de acção rápida (22, 46, 51).
O valor encontrado (mg/dl) reflecte o efeito esperado de uma unidade de
insulina na diminuição da glicemia.
A decisão das doses de insulina a administrar deve ter por base a
interpretação dos valores de glicemia capilar.
Para crianças com DM1 é recomendado um mínimo de 4 pesquisas por dia,
de forma a alcançar o controlo óptimo da sua glicemia, verificando-se uma boa
correlação entre a frequência de monitorização e o controlo glicémico
alcançado.
Contar HC não é o mesmo que comer bem e a criança continuará a ter de
seguir um regime alimentar equilibrado, sendo a verificação do valor de
glicemia pós-prandial, a única forma de comprovar a eficácia do bólus
insulínico.
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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
A definição do rácio I:HC correcto para cada doente envolve geralmente
tentativas - erro, implicando a manutenção de registos exactos dos alimentos e
quantidades ingeridas, a hora da refeição, a glicemia pré-prandial, as unidades
de insulina administradas e a glicemia pós-prandial daí resultante (52).
A interpretação dos resultados da monitorização da glicemia e o seu uso no
cálculo da dose de insulina a administrar são da maior importância no alcance
do controlo metabólico, e são estas ferramentas que tornam possível o
tratamento intensivo.
2.3.3. Educar, Ensinar e Instituir o Método
A primeira tarefa da educação é envolver o doente e os seus familiares(53, 54).
Com os avanços na compreensão da doença e nas formas de
tratamento, as perspectivas são agora melhores do que nunca - a doença pode
ser controlada com eficácia e permitir às crianças usufruir de uma vida
saudável e activa.
É no entanto fundamental ensinar-lhes a assumir uma boa quota de
responsabilidade pela sua própria saúde, devendo prestar especial atenção á
alimentação, vigiar as glicemias e administrar correctamente a insulina, para
que, passo a passo, adquiram autoconfiança no controlo da sua doença.
A capacidade de uma criança participar no controlo da sua doença
altera-se de acordo com as suas habilidades cognitivas e com a sua
maturidade emocional.
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Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Estudos demonstram que é necessário o envolvimento dos pais durante
a infância e adolescência de forma a assegurar o apropriado controlo
metabólico (55), revelando que a educação envolvendo a criança e familiares
leva à diminuição do número de hospitalizações (53, 54).
A adequada e simultânea educação de pais e crianças requer
profissionais com boa capacidade de comunicação, sensibilidade e ferramentas
adequadas à faixa etária e desenvolvimento da criança.
O auto-controlo da Diabetes é o objectivo último para todos os doentes,
e para a maximização das valências do método de contagem de HC é crucial
ensinar a criança a manter registos alimentares (dia, horário, quantidades, HC
de cada alimento e HC da refeição, registo do efeito nos valores de glicemia
capilar) e saber identificar alimentos que contêm HC (tabelas com o teor de HC
dos diferentes alimentos) conhecendo porções de alimentos com teores de HC
equiparáveis (listas de trocas).
Estudos sugerem que para ser eficaz, a educação deve ser contínua e o
contacto com o profissional de saúde frequente, o que já foi demonstrado em
literatura, pela melhoria nos valores de A1C e consequente diminuição das
complicações micro e macrovasculares (28).
O ensino do método não pode ser encarado como evento único aquando
do diagnóstico, mas sim, como uma avaliação regular dos conhecimentos e da
adequação das ferramentas efectivamente utilizadas pela criança.
21
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
2.3.4. Monitorização
O uso a nível internacional da A1c como parâmetro de diagnóstico e
controlo na terapêutica da Diabetes nem sempre foi consensual, pela falta de
estandardização e uniformização de critérios e limites, contudo, o comité
formado em 2008 que reúne a ADA, European Association for Study of
Diabetes e a International Diabetes Association, recomenda a A1c como
parâmetro preferencial de diagnóstico e controlo da Diabetes (56).
A glicose liga-se à hemoglobina dos eritrócitos, e o valor de A1c
depende da glicemia durante o tempo de vida destes glóbulos vermelhos,
reflectindo o valor médio de glicemia dos últimos 2-3 meses.
Esta é, fundamental na compreensão da forma como a alimentação,
actividade física e medicação interagem, e a diminuição de 1% nos valores
deste parâmetro, representa em média a redução de 21% no número de
mortes por Diabetes e de 37% das complicações microvasculares(57).
Em crianças com idade inferior a 6 anos, é da maior relevância, evitar a
ocorrência de hipoglicemias, pelo que se indicam valores de A1c entre 7,5% e
8,5% (28).
Entre os 6 e os 12 anos, a falta de pensamento abstracto, faz com que
se mantenha nos pais as decisões de tratamento. A criança compreende, pela
primeira vez, que ter Diabetes é crónico e levará algum tempo a aceitar isso.
Contudo, já possui capacidade de reconhecer e relatar sintomas de
hipoglicemia, e ainda mantém a receptividade à aprendizagem, sem desafiar a
22
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
autoridade dos pais, revelando-se assim um grupo moldável ao tratamento
intensivo. Nesta faixa etária, o ponto de corte para monitorização da doença
A1C < 8, 1% acima do recomendado para a população adulta (28).
Dos 13 aos 19 anos, considerando os riscos de hipoglicemia e a
potencial formação de sentimentos de fracasso ao estipular valores mais
restritivos, o ponto de corte situa-se em valores de A1C <7,5.Dão-se nesta fase
alterações marcadas no desenvolvimento e no nível de independência,
devendo os pais passar a responsabilidade gradualmente.
A título de exemplo, no estudo DCCT, do grupo de adolescentes com
idades entre os 13 e os 17 anos, os que faziam tratamento com 1 a 2
administrações de insulina diárias apresentaram valores de A1c médios de
9,8% e os que faziam tratamento intensivo, apresentaram valor médio de 8,1%.
Após 4 e 7 anos de tratamento, o grupo que recebeu tratamento intensivo
apresentou 50 a 70% menos complicações oculares e 55% menos
complicações renais do que o grupo com 1 a 2 injecções/dia(58).
23
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
3. Discussão – Análise Crítica
Durante a infância e adolescência, a gestão da Diabetes é complexa.
Será possível educar crianças e adolescentes no sentido de equilibrar o
consumo de HC com a administração de insulina?
Poderão traduzir-se os conhecimentos dietéticos adquiridos, em
comportamentos e mudanças duradouras?
O presente método de ensino fornecerá as competências necessárias
para que crianças e pais o adoptem adequadamente?
Os dados disponíveis demonstram grande variabilidade no controlo
glicémico alcançado, entre países e entre centros de diabetologia.
O impacto dos métodos dietéticos e de educação nem sempre é
correctamente avaliado. A exigência de auto-gestão complica a sua avaliação,
pois, dependente do estado psicológico, da motivação e da compreensão do
doente (59) sendo a sua ligação com os resultados clínicos virtualmente
desconhecida (60).
É enorme o desafio de ajustar a ingestão calórica a porções adequadas,
com a utilização crescente e massificada dos ditos “tamanhos familiares”,
perdendo-se entre os jovens a visão do que são porções razoáveis.
24
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Analisando o conceito, a ideia de contagem de HC parece simples de
apreender. Contudo, qualquer pessoa que tenha tentado pôr em prática este
método, verifica que o processo se pode tornar extremamente complexo.
Um dos problemas do método decorre da sua enfatização excessiva,
podendo a ingestão de HC ser suprimida, por um consequente aumento de
gordura em sua substituição, contribuindo para o aumento significativo do risco
de complicações cardiovasculares.
Em questionário preenchido por 45 delegados destacados em diversos
países, os resultados da pergunta “Acha que a maioria das crianças com
Diabetes que acompanha, atinge as recomendações alimentares expressas no
Consenso ISPAD 2000?” (Tabela A)(60), fizeram sobressair as dificuldades
encontradas pelas crianças no cumprimento de todas as orientações,
especialmente no que se refere a gorduras saturadas, polinsaturadas e
monoinsaturadas.
Sim (%)
HC > 50% 79
Rica em fibras 58
Proteínas 10-15% 67
Consumo moderado de sacarose 83
Gordura 30-35% 70
< 10% Gordura Saturada 36
< 10% Gordura Polinsaturada 36
> 10% Gordura Monoinsaturada 26
Tabela A: Recomendações alimentares expressas no Consenso ISPAD guidelines 2000.
25
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Também em Portugal, a avaliação da ingestão alimentar após ensino de
contagem de HC aferiu uma ingestão superior de proteínas em detrimento dos
HC, bem como um baixo consumo de fibras(61).
São resultados vitais para o desenvolvimento de dados, com base
científica clara, sobre os efeitos do método, não só no controlo glicémico, mas
também sobre o risco de complicações cardiovasculares, factor de morbilidade
e mortalidade acrescida.
A maioria das pessoas que fazem contagem de HC estima erradamente
o que na realidade ingerem (60). Para evitar que os diabéticos aumentem a
ingestão de outros macronutrientes na tentativa de não aumentarem o
consumo de HC, muitas são as ferramentas usadas na prática clínica - lista de
trocas, listas de porções, teor de HC dos alimentos, rácio I:HC, índice glicémico
(IG) de alimentos e refeições - contudo, embora pareçam ter um valor
educativo, há pouca evidência de que as crianças os possam compreender e
aplicar a longo prazo (62).
Crianças e familiares devem ser capazes de identificar visualmente
quantidades de HC, usando para isso ferramentas educacionais tais como
manuais de quantificação alimentar(63), possibilitando a avaliação quantitativa
do consumo alimentar através da comparação com fotografias de alimentos e
pratos.
26
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Está bem documentado que após os primeiros anos de diagnóstico da
doença, a adesão a um regime, padrões de comportamento, tal como o
controlo glicémico, tendem a estabelecer-se, sendo crucial avaliar criança e
familiares à data de diagnóstico e de forma continuada, na esperança de que
os padrões de comportamento fiquem correctamente estabelecidos.
Adolescentes que falham o regime de auto-controlo têm menos
motivação e menos apoio e acreditam que esta não adesão ao regime é um
problema de liberdade pessoal (60).
27
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
3.1. Portugal – Estado da Arte
Em Portugal o método de contagem de HC é utilizado por diversos
centros de tratamento da Diabetes. Em inquérito feito a nível nacional,
verificou-se que o teor de HC das tabelas de equivalentes não está
estabelecido de forma consensual, e que todos consideram útil a criação de um
protocolo consensual a aplicar em todo o país(64).
Com o intento de conhecer a realidade da utilização deste método no
tratamento da Diabetes em doentes de idade pediátrica, foram questionados
centros de todo o país.
Todos os centros que responderam ao questionário (n=5) dispõem de
equipa multidisciplinar para o tratamento da Diabetes e utilizam o método de
contagem de HC, em todos os doentes com terapêutica intensiva de insulina,
com a combinação de análogos de acção ultra lenta e rápida ou em doentes
com bomba infusora de insulina.
Apenas um dos centros considera a aplicação do método na faixa etária
entre os 0 e os 5 anos, sendo os restantes centros unânimes em definir que é a
partir dos 5 anos que o método é aplicado habitualmente.
Assinalaram como pontos a considerar no ensino da contagem de HC:
a identificação dos alimentos fornecedores de HC;
o cumprimento das quantidades de HC estipuladas por refeição;
a utilização de tabela de equivalentes alimentares;
28
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
a noção de "porção" de alimento;
ensino da utilização de listas de "trocas" de alimentos;
ensino da correcta leitura de rótulos;
a determinação da relação Insulina/HC;
factor de sensibilidade.
E apenas um dos centros assinalou como pontos a considerar, a
classificação dos alimentos de acordo com o IG e o esclarecimento da
dualidade Índice Glicémico do Alimento vs Índice Glicémico da Refeição.
Todos referem tabelas de equivalentes como o material de eleição no
ensino do método, referindo também o uso de folhetos, manuais, material
multimédia, rótulos, imagens de alimentos e pratos confeccionados e registos
de diário alimentar.
Direccionam unanimemente o ensino aos pais e à criança, embora seja
discrepante a idade, a partir da qual direccionam o ensino somente à criança.
Um dos centros define o patamar dos 12-14 anos, enquanto os restantes
apontam a idade escolar (6-8 anos), porque é esta a fase em que as crianças
adquirem capacidade de cálculo e porque apresentam grande facilidade em
aprender e adquirir novas práticas e rotinas.
Apenas um dos centros refere não prescrever plano alimentar com as
respectivas unidades de insulina a administrar logo na primeira consulta de
ensino de contagem de HC, mas todos referem verificar a adesão ao método
em consultas subsequentes.
29
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
A melhoria da qualidade de vida da criança/ adolescente e seus pais é
indiscutivelmente o principal resultado na adopção do método, referindo
também, que os valores de glicemia pós-prandial obtidos com este, em
comparação com os obtidos com outros métodos são de forma geral, melhores.
Esta melhoria é também observada em doentes acompanhados na
Consulta Externa de Nutrição Pediátrica do CHVNG/Espinho, E.P.E.
Para um total de 15 doentes, o mais novo de 8 anos e o mais velho de
17 anos e idade média de 12,5 anos, observou-se um valor médio de A1c de
9,36%, com valor máximo de 13,5% e mínimo de 7,2%. Todos sujeitos a
tratamento intensivo de insulina, iniciando a utilização do método de contagem
de HC em média há 6 meses e que apresentavam à data de início da utilização
do método, valor médio de A1c de 9,65%, com valor máximo de 14,2% e
mínimo de 6,9%. (Gráfico I e II)
Gráfico I : Evolução dos valores de A1c (%), para doentes com idades entre 6 e 12 anos.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
8
8
9
10
10
12
(%) A1C
Idad
e (a
nos)
(%) Hb A1c antes do início da CHC (%) Hb A1c actual
30
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
Gráfico II: Evolução dos valores de A1c (%), para doentes com idades entre 13 e 18 anos.
São doentes normoponderais, que não apresentam modificações
significativas entre o Percentil de IMC actual e o Percentil á data de inicio da
utilização do método, apresentando evolução estato-ponderal estável.
A maioria dos doentes (n=10) apresenta valores de A1c (%), inferiores
ou iguais aos verificados aquando do início da utilização do método, sendo de
realçar, como dito anteriormente, que diminuições na ordem de 1% nos valores
de A1C representam em média a redução de 21% no número de morte e de
37% das complicações microvasculares.
6 7 8 9 10 11 12 13 14
13
13
13
14
14
15
15
17
17
(%) A1C
Idad
e (a
nos)
(%) Hb A1c antes do início da CHC (%) Hb A1c actual
31
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
4. Notas Finais
Com os avanços na compreensão da doença e nas formas de
tratamento, as perspectivas para uma pessoa com Diabetes, são agora
melhores do que nunca, podendo ser controlada com eficácia, permitindo às
crianças ter uma vida saudável e activa.
Surgem agora ferramentas alternativas tais como as bombas infusoras
ou as novas substâncias, como é o caso da insulina para inalação, novas
técnicas como o transplante total ou segmentar de pâncreas e mais
recentemente o transplante de células de ilhéus pancreáticos. No entanto, a
insulinoterapia por injecção mantém-se como o tratamento habitual e eficaz no
controlo glicémico e, embora muitas vezes negligenciado, o pilar fundamental
desta terapia é a adequação entre a insulina administrada a actividade física e
a dieta, a fim de manter a normoglicemia.
A contagem de HC torna-se assim parte fundamental no ensino do
doente diabético, embora sejam muitos os aspectos que ainda carecem de
discussão.
Na monitorização dos HC, é inegável o papel da educação contínua,
autoconfiança e utilização de ferramentas ajustadas à idade, necessidades e
interesses das crianças, sendo cada vez maior o número de ferramentas
criadas com vista a facilitação do uso diário do método de contagem de HC.
32
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
O método está implementado a nível mundial, e em Portugal é
conhecido e utilizado, ainda que não uniformemente, com claras melhorias no
controlo metabólico do doente.
O papel do Nutricionista no desenrolar de todo este processo é
preponderante, implicando um vasto conhecimento do método, disponibilidade,
e capacidade para gerir o conflito entre a implementação de terapia insulínica
intensiva e a complexa questão da alimentação, nunca esquecendo a
simplicidade e diversão de ser criança.
33
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
Bibliografia
1. Gan D. New Diabetes Figures. 2003; Paris. 2. Correia G. Resultados do estudo da prevalência da diabetes em Portugal (PREVADIAB – 2009). Anamnesis 2009; 18(182): 10 – 11. 3. Bo S, Ciccone G, Pearce N, Merletti F, Gentile L, Cassader M, et al. Prevalence of undiagnosed metabolic syndrome in a population of adult asymptomatic subjects. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 75(3):362-5. 4. Christopoulou-Aletra H, Papavramidou N. 'Diabetes' as described by Byzantine writers from the fourth to the ninth century AD: the Graeco-Roman influence. Diabetologia. 2008; 51(5):892-6. 5. Gorden P. Non-insulin dependent diabetes--the past, present and future. Ann Acad Med Singapore. 1997; 26(3):326-30. 6. Eknoyan G, Nagy J. A history of diabetes mellitus or how a disease of the kidneys evolved into a kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2005; 12(2):223-9. 7. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance.Diabetes 28:1039–1057. 8. World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group.Geneva WHO, 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727). 9. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1–15. 10. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 1:S55-60. 11. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26 Suppl 1:S5-20. 12. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2000; 23 Suppl 1:S4-19. 13. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997; 20(7):1183-97. 14. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006; 29 Suppl 1:S43-8. 15. Duarte R. Epidemiologia da diabetes. In: Diabetologia clínica. Lisboa: Lidel edições técnicas; 2002. p. 43-56. 16. Rydén L SE, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Hearth Journal 2007; 28:88-136. 17. Davey Smith G, Bracha Y, Svendsen KH, Neaton JD, Haffner SM, Kuller LH. Incidence of type 2 diabetes in the randomized multiple risk factor intervention trial. Ann Intern Med. 2005; 142(5):313-22. 18. Ehtisham S, Barrett TG, Shaw NJ. Type 2 diabetes mellitus in UK children--an emerging problem. Diabet Med. 2000; 17(12):867-71. 19. Rosenbloom AL. The cause of the epidemic of type 2 in children. Current Option in Endocrinology and Diabetes 2000;7:191-96.
34
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
20. Olsson PO, Arnqvist H, Asplund J. No pharmacokinetic effect of retaining the infusion site up to four days during continuous subcutaneous insulin infusion therapy. Diabet Med. 1993; 10(5):477-80. 21. Malherbe C, De Gasparo M, De Hertogh R, Hoet JJ. Circadian variations of blood sugar and plasma insulin levels in man. Diabetologia. 1969; 5(6):397-404. 22. Guthrie G, editor. Practical Insulin : a handbook for prescribing providers 2nd ed. ed.: American Diabetes Association; 2007. 23. Vega-Lopez S, Ausman LM, Griffith JL, Lichtenstein AH. Interindividual variability and intra-individual reproducibility of glycemic index values for commercial white bread. Diabetes Care. 2007; 30(6):1412-7. 24. Dunger DB. Diabetes and endocrine changes of puberty. Practical Diabetes Internat. 1995; 25. Wise JE, Kolb EL, Sauder SE. Effect of glycemic control on growth velocity in children with IDDM. Diabetes Care. 1992; 15(7):826-30. 26. Salerno M, Argenziano A, Di Maio S, Gasparini N, Formicola S, De Filippo G, et al. Pubertal growth, sexual maturation, and final height in children with IDDM. Effects of age at onset and metabolic control. Diabetes Care. 1997; 20(5):721-4. 27. Zachrisson I, Brismar K, Hall K, Wallensteen M, Dahlqvist G. Determinants of growth in diabetic pubertal subjects. Diabetes Care. 1997; 20(8):1261-5. 28. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005; 28(1):186-212. 29. Chase HP, Dixon B, Pearson J, Fiallo-Scharer R, Walravens P, Klingensmith G, et al. Reduced hypoglycemic episodes and improved glycemic control in children with type 1 diabetes using insulin glargine and neutral protamine Hagedorn insulin. J Pediatr. 2003; 143(6):737-40. 30. Hathout EH, Fujishige L, Geach J, Ischandar M, Maruo S, Mace JW. Effect of therapy with insulin glargine (lantus) on glycemic control in toddlers, children, and adolescents with diabetes. Diabetes Technol Ther. 2003; 5(5):801-6. 31. Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, Jeng L, Halvorson M, Devoe DJ, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr. 2002; 141(5):625-30. 32. Murphy NP, Keane SM, Ong KK, Ford-Adams M, Edge JA, Acerini CL, et al. Randomized cross-over trial of insulin glargine plus lispro or NPH insulin plus regular human insulin in adolescents with type 1 diabetes on intensive insulin regimens. Diabetes Care. 2003; 26(3):799-804. 33. Rutledge KS, Chase HP, Klingensmith GJ, Walravens PA, Slover RH, Garg SK. Effectiveness of postprandial Humalog in toddlers with diabetes. Pediatrics. 1997; 100(6):968-72. 34. Deeb LC, Holcombe JH, Brunelle R, Zalani S, Brink S, Jenner M, et al. Insulin lispro lowers postprandial glucose in prepubertal children with diabetes. Pediatrics. 2001; 108(5):1175-9. 35. Austin A, Warty V, Janosky J, Arslanian S. The relationship of physical fitness to lipid and lipoprotein(a) levels in adolescents with IDDM. Diabetes Care. 1993; 16(2):421-5.
35
Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria
36. Raile K, Kapellen T, Schweiger A, Hunkert F, Nietzschmann U, Dost A, et al. Physical activity and competitive sports in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999; 22(11):1904-5. 37. Blades M, Morgan J, Dickerson J. Dietary advice in the management of diabetes mellitus:history and current practice. J R Soc Health 1997. 38. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 1:S61-78. 39. Frost G, editor. Nutritional Management of Diabetes Mellitus. 2003. 40. National Center for Health Statistics, in Collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2000. 41. Holmes GK. Screening for coeliac disease in type 1 diabetes. Arch Dis Child. 2002; 87(6):495-8. 42. Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynan WD, Wirtz P, Turek J, Ward J. Adolescent diabetes management and mismanagement. Diabetes Care. 1995; 18(1):77-82. 43. Wolever TM. Dietary carbohydrates and insulin action in humans. Br J Nutr. 2000; 83 Suppl 1:S97-102. 44. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86. 45. Delahanty LM, Halford BN. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 1993; 16(11):1453-8. 46. Ogden A, editor. Complete Guide to Carb Counting. 2nd. ed.: American Diabetes Association; 2004. 47. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care. 2002; 25(1):148-98. 48. Gilbertson HR, Brand-Miller JC, Thorburn AW, Evans S, Chondros P, Werther GA. The effect of flexible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:1137-43. 49. The DAFNE study group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746. 50. Walsh PA, Roberts R. Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump. San Diego, 2000. 51. Denker P, Leonard D, An easy sliding scale formula. Diabetes Care 1995. 52. Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS, Brett EM, Cobin RH, Handelsman Y, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract. 2007; 13 Suppl 1:1-68.
36
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009
53. Beck JK, Logan KJ, Hamm RM, Sproat SM, Musser KM, Everhart PD, et al. Reimbursement for pediatric diabetes intensive case management: a model for chronic diseases? Pediatrics. 2004; 113(1 Pt 1):e47-50. 54. Svoren BM, Butler D, Levine BS, Anderson BJ, Laffel LM. Reducing acute adverse outcomes in youths with type 1 diabetes: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2003; 112(4):914-22. 55. Fonagy P, Moran GS, Lindsay MK: Psychological adjustment and diabetic control. Arch Dis Child, 1987. 56. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32 Suppl 1:S13-61. 57. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321(7258):405-12. 58. The DCCT Research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993;329:977-986. 59. Hartman I. Insulin Analogs: Impact on Treatment Sucess, Satisfaction, Quality of life, and Adherence. Clinical Medicine and Research. 2008; 60. Sheridan Wandron RH. How do we educate young people to balance carbohydrate intake with adjustments of insulin. Hormone Research. 2002; 57 61. Pedrosa MFIAC. Avaliação da ingestão alimentar, após ensino de Hidratos de Carbono, em Diabéticos Tipo 1. 2008; 62. Chiesa G, Piscopo MA, Rigamonti A, Azzinari A, Bettini S, Bonfanti R, et al. Insulin therapy and carbohydrate counting. Acta Biomed. 2005; 76 Suppl 3:44-8. 63. Marques M, Pinho O. Manual de Quantificação de Alimentos. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alementação da U Porto (FCNAUP). 1996; 64. Cunha E, Fonseca F. Inquérito método de contagem de Hidratos de Carbono - a Perspectiva dos Profissionais de Saúde, 2008.