BEL AĞRISINA YAKLAŞIM

Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı

BEL AĞRISI

Semptom Herhangi bir hastalığa özgü değildir Her zaman hastalık belirtisi değildir Acil servise başvuran hastalar arasında 1.

doktora başvuru sebeplerinde ise 2. sırada yer alır

Bel Ağrısının Nedenleri

Mekanik-%97 Enflamatuar Aktif enfeksiyon Kırık Neoplastik Yansıyan ağrılar Fonksiyonel

Anamnezde; bel ağrısı

Ne zaman? Nasıl başladığı? Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler nelerdir? Ağrının tipi; devamlı, artıp-azalan, kalçaya, uyluğa

veya bacaklara yayılıyor mu? Yanma, parestezi, güçsüzlük, atrofi veya kramp var

mı? İnkontinans eşlik ediyor mu? Ateş, halsizlik, kilo kaybı var mı? Eşlik eden hastalıklar nelerdir? Günlük aktivitelerine etkisi nedir?

Fizik Muayene

İnspeksiyon: Yürüyüş, duruş, skolyoz Palpasyon Hareket açıklığı Germe testleri Patolojik refleksin araştırılması Duyu muayenesi Sakroiliak kompresyon ve Mennel testi

Bel Ağrısı-Mekanik Nedenler

Kas zorlaması İntervertebral diskin fıtıklaşması Diskit Spondiloz Lomber lordozda düzleşme

Bel Ağrıları

Yaşa Bağlı Osteid osteoma;13-19 Multiple myeloma; 70-80y Spondilartropatiler; 20-40y Abdominal anevrizma; 70-

80y

Cinsiyete Bağlı Kadınlarda osteoporotik

kırık Fibromiyalji

Vertebrayı Tutan Malignitelerde

Gece ağrısı Vertebra etrafında hassasiyet Anormal laboratuvar testleri: Tam kan, ESR

veya protein elektroforezi

Yansıyan ağrılar

Bir çok intra-abdominal patolojiler bele vuran yansıyan ağrıya neden olabilir (appendisit, böbrek hastalıkları, mesane infeksiyonları, pelvik infeksiyonlar; over apsesi vs)

Sinir köküne bası sendromları

Disk herniasyonu veya bulging Siyatalji; sinir kökünün zedelenmesi Spinal stenoz Fizik Muayenede; Germe testleri pozitiftir

Enflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri

40 yaşından önce başlar Sinsi başlangıç En az 3 aydır sürmekte

olması Sabahları ve uzun istirahat

sonrası bel tutukluğunun artması

Egzersiz ile düzelmesi NSAİİ iyi yanıt

Fizik Muayene Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak

kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral

fleksiyon, schober veya modifiye schober testleri, el-yer mesafesi

Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum mesafesi, oksiput-duvar mesafesi ve lateral fleksiyonlar

Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön kesici dişler arası mesafe ile çene açıklığı

Torakal vertebral tutulumu için göğüs ekspansiyonu

SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER

Reaktif Artrit

Psöriatik Artrit

IBD İlişkili Artrit

Undifferansiye Artrit

Ankilozan Spondilit

Sakroiliit

Tek veya sıklıkla iki taraflı sakroiliak eklemlerde (sinovyumla kaplı alt 1/3 kısımda) inflamasyon gelişir; juxta-artiküler osteopeni ve osteit gelişir

Erken dönemde eklem aralığında genişleme ve flu görünüm, daha sonra eklem aralığında düzensizlikler, daralmalar ve skleroz ileri evrede tam ankiloz gelişir.

Sakroiliak BT

Ankilozan Spondilit

Vertebralarda kareleşme ve osteopeni,anterior longitudinal ligamentin ossifikasyonu

Sinovit AS’de periferik artritin varlığı,

hastalık seyrinde de farklılık yaratır, daha olumlu seyir

Sinovyal sıvı inflamatuar karakterde olup diğer romatizmal hastalıklardan ayırt edilemez

Kalça, diz, ayak bileği ve MTP eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir

Kalça ve MTP tutulumu deformite ve subluksasyona neden olabilir

Temporamandibular eklem tutulumu ağız açıklığını ve çiğnemeyi güçleştirir

Daktilit özellikle ayak parmaklarında görülebilir

Entezit

Ligament ve tendonların kemiğe yapışma yerinde gelişen (entezis bölgeleri) inflamasyon, AS’in bir özelliğidir

Üveit

Akut anterior üveite neden olur. Üveit, tek taraflı ağrı, fotofobi, gözde kızarıklık ve bulanık görme ile bulgu verir

Anterir üveit=iritis Silier cisimciğe komşu alanda

da inflamasyon olduğunda ise iridosiklit adını alır

Posterior üveit terimi; vitritis, intermediate üveit, pars planitis, choroidit, retinit, chorioretinit ve retinochorioditi kapsar

Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit diyare ve konjonktivitle semptom verir.

Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri HLA-B27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu tetiklediği düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50).

Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay içinde gelişir; Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis. Bakteri veya ürünleri (RNA, DNA) sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde saptanabilir. Ancak bakteri kültüre edilemez.

lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi

Balanitis circinata – Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik Keratoderma blennorrhagica – Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül ve

nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum, saçlı deride bulunur)

Reaktif Artrit /Reiter Sendromu

Reaktif Artrit /Reiter Sendromu

Balanitis circinata

Keratoderma blennorrhagica

Konjonktivit

Enteropatik Spondilartritler İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple ve

Cheliac hastalığı hariç). IBD’li hastaların %10-22’sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT

taramalarında %45 sakroiliit saptanır. %14 olguda asemptomatik sakroiliit. HLA B27 (+)’liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85 Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit,

daktilit. Aksiyal tutulumu AS’den ayırt edilemez. Barsak aktivasyonları eklem tutulumundan bağımsızdır. Ancak periferik tutulum

barsak aktivasyonu ile parelelizm gösterebilir (öz UC’de) Eritema nodozum; barsak ve periferik artritle parelelizm gösterir Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri Akut anterior üveit Tekrarlayan oral ülserler UC’de total kolektomi ile artritlerde remisyona girerken, CD’da aynı şey

görülmez.

Psöriatik Artrit Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür Psöriazisli olguların %26’sınde PsA gelişir. Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce psöriatik

döküntü varken %15 olguda artrit ve döküntü eş zamanlıdır. %10 olguda ise artrit, deri bulgularından önce başlar.Tırnak değişiklikleri (onikoliz, pitting, lökonişia, transvers çizgilenme)

K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½’dir Etyolojisi bilinmemekle birlikte genetik (%30 ailesel özellik, HLA

B26, B27, B38, DR4, DR7 ilişkili) ve çevresel faktörler, enfeksiyon (streptokok vs), HIV’le infekte olgularda daha yoğun eritrodermik psöriazis ve ağır PsA gelişir. Travma; lokal travmalarla lezyon artar (Koebner fenomeni), ilaçlar (lityum, β-adrenerjik bloker ve antimalarialler psöriazisi tetikleyebilir.

Sinovyal membran CD4 T lenf zengin infiltrasyon Patogenezde CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin rolü vardır

PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll)

1. DIP’leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir 2. Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların osteolizine bağlı

birbirinin içine doğru geçer; teleskopik parmak da denir, sıklıkla sakroiliitle birliktedir

3. Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA’ya benzer ancak DIP’lerin de tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır

4. Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem tutulumuyla birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el veya ayak parmaklarında daktilit gelişir.Sıkılıkla travmayı takiben artrit gelişir

5. Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit (omurgada atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı ekstremite ödemi (daktilitin ekstremite tutulumu)

Psoriatik Artrit

PsA’li bir hastanın DIP eklemlerindeki ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak doku şişliği ve erken erezyon, B)daha büyük kemik kaybı ve erken proliferasyon ve C)kemik kaybı ve proksimalde yontulmaya bağlı "pencil-in-cup" deformitesi.

DIP eklemlerinde şişme ve deformiteyle birlikte psöriatik tırnak değişiklikleritırnak değişiklikleri