ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA TẠO ĐƯỜNG

THÔNG CỬA CHỦ

TIPS (TRANSJULAR INTRAHEPATIC

PORTOSYSTEMIC)

THS. BS NGUYỄN ĐÌNH LUÂN

TRƯỞNG ĐƠN VỊ X QUANG CAN

THIỆP

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Tổng quan

Kỹ thuật TIPS được thai nghén từ 1969 bởi BS Josef Rosch.

Tuy nhiên, mãi đến cuối thập niên 1980, với sự xuất hiện của stent kim

loại, kỹ thuật này mới chứng minh tính hiệu quả của TIPS.

Vào thời điểm bắt đầu, stent không phủ được sử dụng. Nhưng có rất

nhiều hạn chế do dễ tắc stent.

Khi stent có phủ ra đời, tỷ lệ tắc stent cải thiện, TIPS lúc này được xem

như thủ thuật đầu tay trong điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa có biến chứng.

Thông nối cửa cửa

Chỉ gặp khi có tắc một trong những nhánh của tĩnh mạch cửa.

Tuần hoàn thông nối vẫn khu trú trong hệ thống cửa.

Gặp chủ yếu trong các trường hợp sau:

Tắc tĩnh mạch lách: tuần hoàn sẽ qua các tĩnh mạch vị ngắn tĩnh mạch vị

trái.

Tắc trung tâm tĩnh mạch mạc treo tràng trên: tuần hoàn sẽ tĩnh mạch mạc treo

tràng tĩnh mạch cạnh tá tràng tĩnh mạch viền.

Tắc thân tĩnh mạch cửa: chuyển dạng thể hang.

Tuần hoàn bàng hệ trong hai trường hợp trên thường khu trú dưới niêm

xuất huyết tiêu hóa.

Thông nối cửa chủ

Khi áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng giải áp bằng cách qua hệ thống tĩnh

mạch thông nối có sẵn hình thành “varices”.

Gồm: thực quản – dạ dày, quanh rốn, trĩ.

B

D

EV

IGV GEV

GV EGV LGV

LGV LGV SGV

GRS

GRS SGV

EV

GEV IGV with PSS

Combined Focal PH

Tăng áp tĩnh mạch cửa

Tăng áp tĩnh mạch cửa được định nghĩa khi áp lực tĩnh mạch cửa > 10 mmHg.

Tuy nhiên, khó mà đánh giá trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng.

Đánh giá gián tiếp áp lực tĩnh mạch cửa bằng:

HVPG = WHVP - FHVP

HVPG: hepatic vein pressure gradient

WHVP: wedged hepatic vein pressure

FHVP: free hepatice vein pressure

HVPG từ 0 đến 5 mmHg.

> 5 mmHg: Tăng áp tĩnh mạch cửa.

> 12 mmHg khả năng có dấu hiệu giãn tĩnh mạch thông nối.

Vị trí tắc FHVP WHVP HVPG

Trước gan Bình thường Bình thường Bình thường

Trước xoang cửa Bình thường Bình thường hoặc tăng nhẹ Bình thường hoặc tăng nhẹ

Xoang cửa Bình thường Tăng Tăng

Sau xoang cửa Bình thường Tăng Tăng

Sau gan Tăng Tăng Bình thường

Nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa

Trước gan

Rò động mạch gan – tĩnh mạch cửa

Huyết khối tĩnh mạch cửa

Tắc tĩnh mạch lách

Trước xoang cửa

Schistosomiasis

Sarcoidosis

Xơ gan tắc mật nguyên phát

Viêm gan mạn tính

Tăng áp tĩnh mạch cửa vô căn

Bệnh lý di truyền (Wilson, Felty…)

Xoang cửa

Xơ gan do rượu

Viêm đường mật xơ hóa tiên phát

Bệnh Gaucher

Sau xoang cửa

Budd Chiari

Sau gan

Suy tim

Tắc tĩnh mạch chủ dưới

TIPS: kỹ thuật tạo đường thông cửa chủ

Là kỹ thuật can thiệp nội mạch giúp tạo luồng thông từ tĩnh mạch cửa vào

tĩnh mạch trên gan giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

Đường dẫn từ tĩnh mạch cảnh chung phải.

Luồn thông được tạo xuyên gan từ tĩnh mạch trên gan phải tĩnh mạch

cửa.

TIPS: Chỉ định điều trị

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày (cấp, tái

phát) không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Báng bụng kháng trị

Hội chứng Budd Chiari.

Tràn dịch màng phổi kháng trị do xơ gan.

Bệnh lý dạ dày do tăng áp tĩnh mạch cửa.

TIPS: Chống chỉ định điều trị

Tuyệt đối:

• Suy gan nặng.

• Nhiễm trùng đường mật.

• Giãn búi tĩnh mạch dạ dày đơn lập do tắc tĩnh mạch lách.

• Suy tim.

• Tăng áp động mạch phổi.

Tương đối:

• Chuyển dạng thể hang tĩnh mạch cửa.

• Nhiễm trùng huyết.

• Bệnh lý gan não nặng.

• Giãn đường mật.

MELD Score = 10 × ( 0.957 ln 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 + 0.378 × ln 𝑏𝑖𝑙𝑙𝑖𝑟𝑢𝑏𝑖𝑛 + 1.12 × ln 𝐼𝑁𝑅 + 6.43

• MELD score <=14: Rất tốt cho TIPS.

• Từ 15 đến 18: cân nhắc

• >18: tỉ lệ tự vong trong 3 tháng cao (lên đến 34%).

Dụng cụ

Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS

Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện vì ói ra máu

nhiều lần do vở giãn tĩnh mạch thực quản. Xơ

gan do rượu.

MELD Score = 12 điểm.

Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS

Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS

Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS

Trường hợp lâm sàng 2

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, xơ gan, xuất huyết tiêu

hóa trên do vỡ giãn phình thực quản.

Xơ gan do rượu; MELD score: 9 điểm.

Đã điều trị bằng nội soi nhiều lần.

Trường hợp lâm sàng 2

Budd chiari syndrome

Trường hợp lâm sàng

3

Trường hợp lâm sàng

3

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA

QUÝ ĐẠI BIỂU