BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

DO TĂNG TRIGLYCERIDE

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS. Nguyễn Gia Bình

Đơn vị thực hiện : Khoa Hồi sức tích cực

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

DO TĂNG TRIGLYCERIDE

Người thực hiện : PGS.TS. Nguyễn Gia Bình Bs. Hoàng Đức Chuyên

Đơn vị thực hiện : Khoa Hồi sức tích cực

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 .................................................................................................. 3

TỔNG QUAN ............................................................................................... 3

1.1. Triglyceride .......................................................................................... 3

1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu ........................................................ 3

1.1.2. Lipoprotein ..................................................................................... 3

1.2. Chuyển hoá TG .................................................................................... 4

1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid ..................................................................... 4

1.3.1. Phân loại của Fredrickson ............................................................... 4

1.3.2. Tăng TG huyết ............................................................................... 5

1.4. Viêm tụy cấp tăng TG .......................................................................... 5

1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG ..................................................................... 5

1.4.2. Sinh bệnh học của VTC tăng TG .................................................... 7

1.4.3. Chẩn đoán VTC tăng TG. ............................................................... 8

1.4.4. Biến chứng của Viêm tụy cấp [61] ............................................... 12

1.4.5. Tiên lượng Viêm tụy cấp .............................................................. 12

1.4.6. Điều trị ......................................................................................... 13

1.5. Thay huyết tương ............................................................................... 15

CHƯƠNG 2 ................................................................................................ 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ................................. 19

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 19

2.2. Phương pháp nghiên cứu. ................................................................... 19

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 19

2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 19

2.2.3. Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG: .................................................. 19

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 20

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 20

2.2.6. Quy trình thay huyết tương [7], [39] ............................................. 24

2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................... 25

CHƯƠNG 3 ................................................................................................ 26

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 26

3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu ......................................... 26

3.1.1. Đặc điểm về giới .......................................................................... 26

3.1.2. Phân bố theo tuổi .......................................................................... 26

3.1.3. Đặc điểm về tiền sử ...................................................................... 27

3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu ..................... 27

3.2.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 27

3.2.2. Triệu chứng thực thể..................................................................... 28

3.2.3. Triệu chứng toàn thân ................................................................... 28

3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu .............. 29

3.3.1. Kết quả xét nghiệm amylase máu ................................................. 29

3.3.2. Kết quả xét nghiệm huyết học ...................................................... 29

3.3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ................................................. 30

3.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh .......................................................... 30

3.4. Các thang điểm của nhóm BN nghiên cứu .......................................... 31

3.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG ............................................................................ 31

3.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG ........ 32

3.4.3. Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy ........................................ 32

3.5. Điều trị chung của nhóm BN nghiên cứu ............................................ 33

3.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu ...................................................... 33

3.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch............................................................... 33

3.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC ................................................................... 34

3.5.4. Các biện pháp hồi sức khác .......................................................... 34

3.5.5. Sử dụng thuốc kháng sinh ............................................................. 35

3.6. Điều trị hạ mỡ máu của nhóm BN nghiên cứu .................................... 36

3.6.1. Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX ...................................... 36

3.6.3. Điều trị hạ TG bằng thuốc ............................................................ 37

3.7. Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu .......................................... 37

3.7.1. Thay đổi TG theo thời gian ........................................................... 37

3.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian .................................. 38

3.7.3. Kết quả điều trị chung .................................................................. 39

3.7.4. Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống ................................... 39

3.7.5. Biến chứng của PEX ................................................................... 40

Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 13/56 lần chiếm 23,3%. .. 40

3.7.6. Các biến chứng của VTC tăng TG ................................................ 40

3.8. Đánh giá lại sau 28 ngày của nhóm BN nghiên cứu ............................ 41

CHƯƠNG 4 ................................................................................................ 42

BÀN LUẬN ................................................................................................. 42

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 42

4.1.1. Đặc điểm về giới .......................................................................... 42

4.1.2. Đặc điểm về tuổi .......................................................................... 42

4.1.3. Đặc điểm về tiền sử ...................................................................... 42

4.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................... 43

4.2.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 43

4.2.2. Triệu chứng thực thể..................................................................... 44

4.2.3. Triệu chứng toàn thân ................................................................... 45

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 46

4.3.1. Amylase máu ................................................................................ 46

4.3.2. Xét nghiệm huyết học ................................................................... 46

4.3.3. Xét nghiệm hóa sinh ..................................................................... 46

4.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh. ......................................................... 47

4.4. Các thang điểm ................................................................................... 48

4.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG ............................................................................ 48

4.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG. ....... 49

4.4.3. Liên quan giữa VTC tăng TG và số tạng suy ................................ 49

4.5. Điều trị chung ..................................................................................... 50

4.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu ...................................................... 50

4.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch............................................................... 50

4.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC .................................................................. 51

4.5.4. Các biện pháp hồi sức khác .......................................................... 51

4.5.5. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu ................................. 52

4.6. Điều trị giảm lipid máu ....................................................................... 53

4.6.1. Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) ................................ 53

4.6.2. Điều trị hạ TG bằng thuốc ............................................................ 55

4.7. Kết quả điều trị ................................................................................... 55

4.7.1. Thay đổi TG ................................................................................. 55

4.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA .......................................................... 56

4.7.3. Kết quả điều trị chung .................................................................. 56

4.8. Đánh giá BN sau ra viện 28 ngày ....................................................... 57

KẾT LUẬN ................................................................................................. 58

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu .. Error! Bookmark not

defined.

Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung .... Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 27

Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể .................................................................... 28

Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân .................................................................. 28

Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm amylase máu ................................................. 29

Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học ...................................................... 29

Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu. ................................................ 30

Bảng 3.7. Kết quả chẩn đoán hình ảnh: siêu âm và cắt lớp vi tính ................ 30

Bảng 3.8. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG ............................................................................ 31

Bảng 3.9. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG ........ 32

Bảng 3.10. Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy ...................................... 32

Bảng 3.11. Lượng dịch bù trong ngày đầu ................................................... 33

Bảng 3.12. Thuốc vận mạch ......................................................................... 33

Bảng 3.13. Thời gian nhịn ăn ....................................................................... 34

Bảng 3.14. Các biện pháp hồi sức chống suy thận ........................................ 34

Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh .................................................................... 35

Bảng 3.16. Điều trị hạ TG bằng thuốc .......................................................... 37

Bảng 3.17. Kết quả điều trị chung ................................................................ 39

Bảng 3.18. Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống ................................. 39

Bảng 3.19. Biến chứng của PEX ................................................................. 40

Bảng 3.20. Các biến chứng của VTC............................................................ 40

Bảng 3.21. Kết quả TG sau 28 ngày ra viện ................................................. 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới...................................................................... 26

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi. ..................................................................... 26

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tiền sử bệnh ......................................................... 27

Biểu đồ 3.4. Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX .................................. 36

Biểu đồ 3.5. Thay đổi của cholesterol trước-sau PEX ................................... 36

Biểu đồ 3.6. Thay đổi TG theo thời gian ...................................................... 37

Biểu đồ 3.7. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian ............................... 38

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân tử tryglyceride ....................... Error! Bookmark not defined.

Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein ....................... Error! Bookmark not defined.

Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá lipid .................. Error! Bookmark not defined.

Hình 1.4. Cấu tạo quả lọc ............................................................................. 16

Hình 2.1. Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương . Error!

Bookmark not defined.

Hinh 2.2. Hình ảnh BN thay huyết tương và túi huyết tương đục như sữa.

........................................................ Error! Bookmark not defined.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường

xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC

nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề

tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện

vì VTC [51]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và

thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19].

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học

(siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã

giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng

của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác

tiên lượng và điều trị được tốt hơn. Đồng thời với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã

rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các

cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và

các tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [34]. Do đó điều trị VTC cũng

có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn

chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi

ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù

dịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng…

Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về

bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra. Có rất nhiều nguyên

nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng

80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73]. Viêm tụy cấp do tăng

TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua

trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân

2

khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu

đục như sữa. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày

càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp

do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50].

Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang được

nghiên cứu sâu hơn. Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy

có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng

triglyceride” với mục tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng

triglyceride máu.

2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại

khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến

tháng 09/2012.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Triglyceride

Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong

cơ thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn,

một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.

1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu

Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. TG

được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ

được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90% TG trong huyết tương

có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao

trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8

giờ [8], [15], [17].

1.1.2. Lipoprotein

Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được

trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein

tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.

Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được

lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [54], [57]

1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein

Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không

phân cực chứa đựng TG và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởi

phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, các

protein gọi là apolipoprotein.

Apolipoprotein có một số chức năng: nhận biết các receptor đặc hiệu trên

màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các

enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.

4

1.1.2.2. Phân loại lipoprotein

Chylomicron: là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80-

1200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml. Chylomicron chứa 85-

95% TG. Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển TG ngoại sinh [59].

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein -

VLDL): có đường kính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng

từ 0,95- 1,006 g/ml. Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu TG 50-65%.

Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh [59].

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): là loại

lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ

18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml.

Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): là

lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ

trọng từ 1,064-1,21g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi

về gan. Vì vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.

1.2. Chuyển hoá TG

Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá TG thành

2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh [33].

1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid

Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra bởi đặc điểm di truyền, do

chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát từ các quá trình bệnh lý

khác [15],[54].

1.3.1. Phân loại của Fredrickson

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối

với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu

làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein. Cách phân loại

này nhanh chóng được chấp nhận, nhưng sau đó người ta đề nghị tách typ II

thành typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL

5

[45]. Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.

1.3.2. Tăng TG huyết

Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp

và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins [48],[73].

1.3.2.1. Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,

VTC thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát

ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.

Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra

từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng TG máu gia đình, di truyền gen

trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), và bệnh tăng

lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).

1.3.2.2. Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:

ĐTĐ không được kiểm soát; nghiện rượu; dùng hormon: oestrogen,

tamoxifen; do thuốc. (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-

Block) ; có thai; suy giáp. Những người đái tháo đường, béo phì, tăng acid uric

thường bị tăng TG type V. Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV

và V. Nghiên cứu cho thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị

VTC do sỏi mật.

1.4. Viêm tụy cấp tăng TG

1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG

1.4.1.1. Ngoài nước

Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và

Nicola Kulpe báo cáo. Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng TG và

VTC từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa TG và VTC.

Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục

chiếm tỷ lệ 4-20% [71]. Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng

vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49]

Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38%

trường hợp tăng lipid máu ở BN VTC và đưa ra mối liên quan giữa tăng

6

lipoprotein và VTC [42]. Cùng năm đó Cameron và CS nghiên cứu cho rằng

có mối liên quan giữa VTC với tăng lipid [32]. Đến năm 1980 Buch và CS đã

đưa ra kết luận khi nồng độ TG tăng trên 1000 mg/dl có thể gây ra VTC [30].

Năm 1984 Dickson và CS đưa ra kết luận tăng TG liên quan với VTC có thể

là nguyên nhân thứ phát do lạm dụng rượu [37]. Toskes P.P đã công bố năm

1990: sinh bệnh học của VTC tăng TG còn chưa rõ mặc dù sự tăng cao TG có

liên quan nhân quả với VTC [69]. Dominguez –Munoz và CS kết luận tăng

lipid máu là sự bất thường về chuyển hóa tồn tại từ trước đối với VTC và tăng

lipid máu đóng vai trò quan trọng trong khởi phát VTC vào năm 1991 [40].

Năm 1992 Fojo và CS công bố yếu tố gen trong bệnh lý tăng TG máu

do thiếu hụt gen lipoprotein và apolipoprotein C-II trên tạp chí nội khoa [43].

Quá trình đột biến gen đã tạo ra các gen có thể mã hóa các protein để kích

hoạt Tripsinogen dẫn tới VTC cũng đã được xác định rõ các gene đột biến

như: SPIN, CFTR, CASR, CTRC, CFTR, PRSSI, SPINK1....[65]. Từ đây liệu

pháp gene trong điều trị bệnh lý VTC tăng TG đã được đề xuất.

Tách huyết tương là chỉ định bổ xung trong VTC tăng TG làm giảm

nhanh chóng lượng TG máu xuống, năm 1996 Piolot và CS báo cáo lần đầu

tiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy (regular plasmapheresis) như

là để chữa trị bổ xung và để đề phòng VTC tái phát [62],[72].

1.4.1.2. Trong nước

Ở Việt Nam VTC được biết từ năm 1939, bệnh án được mô tả đầu tiên

là của Meyer-May, tiếp theo đó là những trường hợp bệnh án của Hồ Đắc Di,

Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về

tình trạng lipid máu ở bệnh nhân VTC.

Đến năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch

Mai nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu

hóa tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TG

máu(81,9%). TG rất cao chiếm 30,3%[11].

Ở Việt Nam tới nay việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTC tăng

7

TG đang được quan tâm, đặc biệt ứng dụng các biện pháp điều trị hiện đại

như lọc máu, thay huyết tương. Tại Bệnh viện Bạch Mai đã cứu sống được

nhiều BN khi ứng dụng biện pháp điều trị này.

1.4.2. Sinh bệnh học của VTC tăng TG

VTC tăng TG nằm trongbệnh cảnh cơ chế chung của VTC

1.4.3.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [46])

Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai

đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ

thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [63].

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen

thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các

enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống

kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ

được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung

gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,

IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại

8

thực bào và các tế bào lympho [46].

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC

1.4.3.2. Cơ chế VTC do tăng triglyceride

Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế

VTC. VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra

tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [48],[73].

Do hình thành chylomicrons.

Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.

1. Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu

- Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất

sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cấu

trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons

tăng cao trong máu.

- Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện

thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước

rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại và

toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóa

trypsinogen gây nên VTC.

2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy

- Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men

lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a

xít béo tự do với nồng độ cao.

- Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn

đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm

tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các

gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.

1.4.3. Chẩn đoán VTC tăng TG.

- Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên

nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng.

Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xét

nghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l).

9

- Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…

1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và

diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là

trong viêm tụy cấp thể hoại tử [10].

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn

đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai

bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều

giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự

nhiên [38].

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các

trường hợp [41], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.

* Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn –

thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể

thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to.

- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử gia

đình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở

da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗ

chịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas).

- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa.

- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –

Turner)hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ). Hai dấu hiệu này thường

là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy

và là dấu hiệu của VTC nặng [41].

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm

đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.

10

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.

Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:

mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,

tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.

1.4.3.2. Cận lâm sàng

a . Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

* Sinh hóa:

- Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl) , cholesterol

có thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạn

lipid huyết hỗn hợp. LDL-C tăng, HDL-C giảm.

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có

thể bình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu và có thể do xuất

hiện hiện tượng kháng amylase [73]. Khi amylase tăng > 3 lần , kết hợp với

lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC[10]. Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và

tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày.

- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipase

trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng.

Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là

một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn.

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do

giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong VTC

nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng

(các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù

nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng.

* Huyết học: Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu. Ở thể nặng có thể có hiện tượng

đông máu rải rác trong lòng mạch.

b .Chẩn đoán hình ảnh

* Chụp Xquang

- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy

giãn. Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái.

11

* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy: có thể chẩn đoán được thể phù, thể hoại

tử. Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất

hiện nang giả tụy và áp xe tụy. Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật:

sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…

* Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như

trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở

tụy và quanh bụng [19], [23], [24].

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức

phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.

1.4.3.3. Chẩn đoán thể bệnh

a . Dựa vào CT hoặc siêu âm [29]

- Viêm tụy cấp thể phù:

- Viêm tụy cấp thể hoại tử

- Chụp CT: CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong

tiên lượng của VTC, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử,

áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác.

Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độ

hoại tử

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt.

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu.

b. Dựa vào lâm sàng

- Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlata sủa đổi 2007: VTC nặng là

VTC có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc có

suy các tạng như tuần hoàn (sốc); suy hô hấp; suy thận; xuất huyết tiêu hóa [29].

12

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và

phục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của VTC nặng.

1.4.4. Biến chứng của Viêm tụy cấp [61]

1.4.4.1. Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy; Áp xe tụy; Nang giả tụy; Cổ trướng

1.4.4.2. Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt.

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS.

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông

máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột.

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn.

1.4.5. Tiên lượng Viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp

thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời [29].

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

1.4.5.1.Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.

- PaO2 < 60 mmHg.

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h.

- Áp lực ổ bụng tăng [2], [4],[36].

1.4.5.2. Các dấu hiệu sinh học [41],[61]:

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson bao gồm điểm khi mới nhập viện và

trong 48 giờ sau vào viện

- Tính điểm: nếu bệnh nhân < 3 điểm: xếp loại nhẹ; 3- 5 điểm: xếp

loại nặng; > 5 điểm: rất nặng

* Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie) dựa trên những đánh giá

bệnh nhân viêm tụy cấp khi vào viện.

13

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng. Ưu điểm của bảng

điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện. Tuy

nhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số.

1.4.5.3. Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT

(Xin xem phần 1.4.3.3)

1.4.5.4. Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [44].

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đã

tìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trong

VTC: như khi Protein C phản ứng (CRP)tăng 150 mg/l ở ngày thứ 2- 3 là

VTC nặng, ngoài ra còn có Interlekin 6 (IL–6), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u

(TNFα).

1.4.5.5. Tăng ALOB

- Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng ALOB là một

thang điểm tiên lượng VTC [2],[4],[36].

- Phân loại theo mức độ tăng ALOB: Hiệp hội khoang bụng thế giới

năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng ALOB như sau: Độ I: 12 - 15 mmHg

(16 - 20 cmH2O). Độ II: 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O). Độ III: 21 - 25

mmHg (28 - 34 cmH2O). Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)

1.4.6. Điều trị

1.4.6.1. Điều trị nội khoa

a. Hồi sức cơ bản

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau

là thực thể do tổn thương ống thận. Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết động

đảm bảo ngay từ đầu. Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo.

14

- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: nhịn ăn

đường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng.

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiết

dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng

có tác dụng giảm đau rất tốt. Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng chảy

máu dạ dày.

- Nuôi dưỡng bệnh nhân[41].

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

- Chống sốc

- Thuốc giảm đau

- Không nên dùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảy

máu dạ dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận.

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy:

- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải

rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời

cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị.

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong VTC là do các vi khuẩn gram

(-) đường ruột.

Sử dụng kháng sinh Imipenem trong VTC cho thấy làm giảm biến

chứng nhiễm trùng [1], [31].

- Lọc máu

b. Điều trị hạ mỡ máu.

Đối với bệnh nhân VTC do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trị

loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG <

500mg/dl (5,7mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG type I giảm TG <

200mg/dl (2,26mmol/l) để phòng ngừa VTC tái phát [48], [73].

15

- Thay huyết tương [21], [50]: là biện pháp loại bỏ TG nhanh nhất và

hiệu quả cao trong điều trị VTC do tăng TG. Được chỉ định khi TG >

11,3mmol/l hay TG > 1000 mg/dl. (xem phần 1.5).

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 25-

30% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là gluxit và a xít a min, các ngày sau

giảm các a xít béo bão hòa < 7-10%: tránh mỡ động vật, trứng, sữa nguyên,

phủ tạng động vật, các loại pho mát, kem, hạn chế đường, rượu. Ăn tăng

cường hoa quả tươi, rau và các loại ngũ cốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-

60%) [20], [56].

- Các thuốc uống hạ lipid máu [20], [56], [70], [73]: nên dùng ngay khi

bệnh nhân bệnh nhân dung nạp:

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng

TG tiên phát, giúp giảm 40-60%. VD: Gemfibrozil 600mg X 2 lần/ngày.

+ Nhóm niacin không hiệu quả bằng nhóm fibrat, giảm TG 30-50%:

nên dùng liều thấp 300mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày.

+ Nhóm statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên

sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loại lipid máu gia

đình thể phối hợp.

+ Omega 3: là một dạng a xít béo không no (dầu cá), tuy chưa có

nghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phôi hợp

với các thuốc trên có thể có tác dụng giám 30-50% TG [73].

- Ngoài ra còn có các phương pháp hạ mỡ máu khác nhưng chỉ trên lý

thuyết và dưới dạng ca lâm sàng: điều trị bằng heparin [53] và insulin [64].

1.4.6.2. Điều trị ngoại khoa

* Viêm tụy cấp không do sỏi mật: khi có biến chứng nhằm dẫn lưu ổ hoại tử

nhiễm trùng, áp xe, nang giả tụy qua da [41].

* Viêm tụy cấp do sỏi gây VTC

1.5. Thay huyết tương

Có nhiều phương pháp để loại bỏ TG: lọc kép (double filter), lọc hấp phụ

(immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis) thay

16

huyết tương(plasma exchange). Trong các phương pháp trên thay huyết tương là

phương pháp loại bỏ TG nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều kiện kinh tế

hiện tại.

Thay huyết tương (Plasma exchange):

- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết

tương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích

tương đương

- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép

các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ

các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể

tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ.

- Quả lọc: bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song. Trên các ống này

có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phép

huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụ

thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên

màng, hematocrit.

Hình 1.4. Cấu tạo quả lọc

- Dịch thay thế [25]:

17

+ Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch

nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng.

+ Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp

các yếu tố đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn.

+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có

tính chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch,

không có yếu tố đông máu, ít gây phản ứng phụ nặng, giá thành rẻ hơn so với

albumin và huyết tương tươi đông lạnh. Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn

và rối loạn đông máu.

- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [35]:

Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

Trong đó: Vplasma: V plasma cần thay thế . Ht: hematocrit của bệnh

nhân. Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg

- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm các

chất trong lòng mạch bị loại bỏ.

- Tỉ lệ phần trăm chất được loại bỏ thường thấp hơn tỉ lệ tính toán vì: huyết

tương bị pha trộn, chất cần loại bỏ phân bổ ở khoảng kẽ, hoặc ở hệ bạch mạch.

- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnh

nhân, có thể từ 1-3 lần, đến khi TG < 5,7 mmol/l.

- Thời gian giữa các lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng điều

trị của bệnh nhân.

- Mục đích của thay huyết tương [7], [25], [35] loại bỏ TG, cholesterol

và cả lipoprotein, loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000

Daltons, các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức

18

hợp miễn dịch, các kháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn với

albumin.

- Các biến chứng của thay huyết tương [27], [39]: Tụt huyết áp có thể

xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc, phản ứng dị ứng như ban mẩn ngứa, nặng có

thể gây sốc phản vệ, hạ nhiệt độ, hạ canxi máu, có thể có tan máu, rối loạn đông

máu, tắc quả lọc, tắc bầu bẫy khí, lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể, kiềm

chuyển hóa,nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch lọc máu, nhiễm khuẩn huyết.

19

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VTC tăng TG tại khoa HSTC bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2012.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

a. Chẩn đoán VTC: Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới

năm 2006 [26].

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai

triệu chứng cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình.

- Amylase máu tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường.

- Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp.

b. Xét nghiệm TG ≥ 5,7 mmol/l (500mg/dl)- TG được xét nghiệm 1 lần

khi vào viện và xét nghiệm lại sau ăn 12h [73].

c. VTC được chẩn đoán loại trừ do các nguyên nhân khác: sỏi mật, giun

chui ống mật, do chấn thương....

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân bị VTC TG < 5,7 mmol/l.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập mô tả, can thiệp

2.2.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện.

2.2.3. Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG:

- Đặc điểm chung:

+ Tuổi

+ Giới

+ Tiền sử bệnh: rối loạn lipid máu bản thân, gia đình, uống rượu, đái

tháo đường, mang thai…

- Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ lấy ống máu để ra ngoài đục như sữa

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

20

+Triệu chứng toàn thân: BMI lúc vào viện

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm amylase tăng > 3 lần và nhỏ hơn 3 lần

+ Xét nghiệm TG, cholesterol: lúc vào, trước và sau PEX.

+ Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, công thức máu….

+ Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng

- Mức độ nặng VTC theo các thang điểm: APACHE II, Balthazar,

Ramson, SOFA, ALOB; mức độ hoại tử tụy theo Balthazar; số tạng suy.

- Điều trị:

+ Điều trị VTC chung: bù dịch, giảm đau, hồi sức thận...

+ Điều trị hạ TG máu bằng PEX: chỉ định, đánh giá TG, cholesterol

trước và sau PEX, thời gian hồi phục, tỷ lệ tử vong.

+ Diễn biến của TG, thang điểm SOFA

+ Các biến chứng: PEX và VTC tăng TG

+ Kết quả: sống, tử vong của nhóm chung, của PEX và không PEX.

- Xét nghiệm TG sau 28 ngày ra viện.

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Các xét nghiệm được làm ở khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Mẫu

TG được làm khi bệnh nhân vào viện và làm lại lần 2 sau ăn 12 giờ trước khi

thay huyết tương.

- Máy làm xét nghiệm: Máy AU 2700 Beckman Coulter (Mỹ)

- Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prisma của hãng Gambro.

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi chia BN ra làm 2 nhóm (Sơ đồ nghiên cứu trang 30):

+ Nhóm 1: nhóm VTC có mức TG từ 5,7- 11,3 mmol/l (500mg/dl).

+ Nhóm 2: nhóm VTC có mức TG ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl). Sang

phần điều trị chia nhóm 2 thành 2 nhóm: Nhóm không thay huyết tương

(ký hiệu: KoPEX) và nhóm (ký hiệu: PEX) có thay huyết tương .

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ VTC tại khoa Hồi

sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (trang 31 và 32).

21

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VTC tăng TG(TG ≥ 5,7mmol/l)

Nhóm TG từ 5,7 – 11,3 mmol/l Nhóm TG >11,3mmol/l

1. Lâm sàng:

-Cơ năng: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện,

ỉa lỏng.

- Thực thể: Bụng chướng, PƯTB, CƯPM,

đau sườn lưng

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa,

ALOB…

2. CLS

- XN: amylase, TG…

- CĐHA: SA, CLVT bụng

- XN khác: vi sinh, soi cấy

3. Điều trị

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB (bù đủ dịch, giảm

đau,nuôi dưỡng…),chọc dịch, CVVH,

TNT…

+ Hạ mỡ máu: thuốc.

- Điều trị ngoại: sỏi, giun, áp xe, chảy

máu, hoại tử..

4. Kết quả:khỏi, biến chứng, chết, tái phát...

1. Lâm sàng:

-Cơ năng: Đau bụng, nôn, bí trung đại

tiện, ỉa lỏng.

- Thực thể: Bụng chướng, PƯTB,

CƯPM, đau sườn lưng

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa,

ALOB…

2. CLS

- XN: amylase, TG…

- CĐHA: SA, CLVT bụng

- XN khác: vi sinh, soi cấy

3. Điều trị

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB(bù đủ dịch,giảm

đau, nuôidưỡng…),chọc dịch, CVVH,

TNT…

+ Hạ TG máu: PEX, thuốc.

- Điều trị ngoại: sỏi, giun, áp xe,

chảy máu, hoại tử..

4. Kết quả:khỏi, biến chứng, chết, tái

phát...

Đánh giá sau 28 ngày ra viện Xét nghiệm TG

22

Phác đồ chẩn đoán và điều trị VTC

Chẩn đoán mức độ nặng:

-Trong tuần đầu: VTC nặng khi có hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống và/hoăc tiến triển thành suy tạng.

- Sau 1 tuần: VTC nặng khi có ít nhất một tạng suy kéo

dài trên 24 giờ

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

lâm sàng:

Đau thượng vị đột ngột,

đau dữ dội, đau xuyên

ra sau lưng kèm theo

nôn và buồn nôn.

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Amylase máu: Amylase máu tăng

cao tăng cao trên 3 lần so với giá trị

bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh

điển hình của VTC trên siêu âm hoặc

chụp CT

+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng

phần (đầu thân hoặc đuôi), đường

viền xung quanh tụy không rõ ràng,

mật độ echo không đều, giảm âm

hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có

dịch quanh tụy và các khoang trong

ổ bụng.

+ CT : Tụy to ra hoặc bình thường, bờ

không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại

tử, cho biết mức độ tổn thương

quanh tụy và xa tụy.

23

XỬ TRÍ

Viêm tụy cấp nhẹ

Điều trị nội khoa gồm giảm đau, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 đến 48h đầu sau đó cho ăn qua đường tiêu hóa sớm. Đa số phục hồi và ăn được sau 5-7 ngày điều trị.

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

- Hồi sức tuần hoàn: Cần truyền khoảng 250-300ml/h trong 24h đầu nếu tình trạng tuần hoàn cho phép.

- Hồi sức hô hấp: đảm bảo SPO2 trên 95% bằng oxy liệu pháp, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập( tuân thủ ARDS network nếu có ALI hoặc ARDS).

- Hồi sức thận: + Đảm bảo thể tích tuần hoàn

tránh suy thận cấp chức năng. + Lọc máu liên tục nên được áp

dụng ở giai đoạn sớm của VTC nặng trong vòng 72h kể từ khi khởi phát, đặc biệt VTC có suy tạng. Ở giai đoạn muộn nếu có suy thận có thể chỉ cần lọc máu ngắt quãng.

PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ

NHIỄM TRÙNG

Ăn đường tiêu hóa sớm, dùng

kháng sinh phổ rộng và phối hợp

kháng sinh theo liệu pháp xuống

thang khi có bằng chứng nhiễm

trùng.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG

ĐAU

Sử dụng các thuốc

tiêm tĩnh mạch có

chứa Opi để giảm

đau.

DẪN LƯU Ổ BỤNG

QUA DA

- Dẫn lưu dịch ổ bụng

dưới hướng dẫn siêu âm

hoặc cắt lớp ổ bụng

bằng catheter 1 lòng

kích thước 12-14F.

- Dẫn lưu ổ bụng được

tiến hành bất cứ khi nào

có ổ dịch khu trú trong ổ

bụng mà có thể dẫn lưu

được, vì vậy cần phải

tiến hành kiểm tra siêu

âm hàng ngày để đánh

giá ổ dịch trong ổ bụng.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI

KHOA HOẶC ĐIỀU

TRỊ NỘI SOI MẬT

TỤY NGƯỢC DÒNG

NUÔI DƯỠNG

- Nuôi dưỡng dường tiêu hóa sớm sau 1 đến 3 ngày kể từ khi khởi phát.

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân VTC không dung nạp được thức ăn qua đường tiêu hóa hay cung cấp năng lượn bằng đường miệng chưa đủ.

ĐIỀU TRỊ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

- Điều trị VTC do sỏi mật: Cắt cơ Oddi qua nội soi.

- Điều trị VC do tăng triglyceride: Thay huyết tương.

- VTC do sỏi túi mật: Cắt túi mật.

Viêm tụy cấp nặng

24

2.2.6. Quy trình thay huyết tương [7], [39]

* Đường vào.

- Các bệnh nhân thay huyết tương cần phải có đường vào mạch máu

bằng ống thông hai nòng được đặt ở tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng và sự

thông thoáng của máu trở về. Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

- Đường tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bẹn phải

là đường vào hay dùng nhất.

* Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

- Bước 1: bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”,

sau đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn.

- Bước 2: đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung

dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.

- Bước 3: kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).

- Bước 4: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ

thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 50

UI/kg rồi duy trì heparin 1000 đơn vị/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng

bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu

xanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 ml/ phút.

- Bước 5: đặt các thông số cho máy hoạt động.

+ Lưu lượng máu khoảng 100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp).

+ Liều heparin liều theo phân nhóm nguy cơ:

- Nhóm nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60s; INR > 2,5; TC < 60 G/lít:

không dùng chống đông.

- Nhóm nguy cơ chảy máu thấp: 40s < aPTT < 60s; 1,5 < INR < 2,5; 60

< TC < 150 G/Lít, khởi đầu dùng 5 đơn vị/kg/giờ.

- Nhóm không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40s; INR < 1,5; TC > 150

G/lít, khởi đầu dùng 10 đơn vị/kg/giờ.

+ Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút.

25

+ Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC.

* Theo dõi trong quá trình thay huyết tương.

- Lâm sàng.

- Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

- Các thông số máy thở (nếu có).

- Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, phản vệ.

- Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, chảy máu

đường tiêu hoá, hô hấp, não, chảy máu chân ống thông tĩnh mạch, kiểm tra

liều heparin.

- Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương: Thông số cài đặt,

Liều heparin, Thời gian thay huyết tương, Thông số hoạt động của máy, Các

áp lực đường động mạch, tĩnh mạch, màng, Các biến cố khi thay huyết tương

(có thể phải dừng cuộc lọc): đông màng và bầu bẫy khí. Tắc hay tuột ống

thông tĩnh mạch. Đứt dây, vỡ màng. Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể. Sốc

phản vệ

* Xét nghiệm sau thay huyết tương: TG, cholesterol, công thức máu, đông

máu cơ bản, điện giải đồ.

2.3. Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học: Tính trung bình, tần số, tỉ lệ phần

trăm, ANOVA và T-test để so sánh các trung bình.

26

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới

Nhận xét: VTC tăng TG chủ yếu gặp ở nam giới.

3.1.2. Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi.

Nhận xét: VTC tăng TG chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 31 đến 50 tuổi có 49

trường hợp chiếm 65,3%. Tuổi rung bình: 40,43 ± 9,89 (BN ít tuổi nhất 22,

cao tuổi nhất 65, không có BN trên tuổi 70).

19

56

27

3.1.3. Đặc điểm về tiền sử

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tiền sử bệnh Nhận xét: Đa số các trường hợp VTC tăng TG đều có tiền sử uống rượu

thường xuyên chiếm 65,3%. Một số tăng TG ở những người bình thường,

ĐTĐ và phụ nữ có thai.

3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu

3.2.1. Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng

Các dấu hiệu Chung (%) (n=75)

Nhóm 1 (%) (n=16)

Nhóm 2 (%) (n=59)

p

Đau bụng trên rốn 74 (98,7) 15 (93,8) 59 (100) > 0,05

Buồn nôn và nôn 69 (92,0) 14 (87,5) 55 (93,2) > ,05

Bí trung đại tiện 65 (86,7) 13 (81,2) 52 (88,1) > 0,05

Ỉa lỏng 18 (24,0) 3 (18,8) 15 (25,4) > 0,05

Nhận xét: Gần như tất cả các VTC tăng TG đều nhập viện với triệu

chứng đau bụng và buồn nôn chiếm 98,7% và 92%. Dấu hiệu ỉa lỏng đi cùng

chiếm tỷ lệ khá cao.

28

3.2.2. Triệu chứng thực thể

Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Chung (%) (n=75)

Nhóm 1 (%) (n=16 )

Nhóm 2 (%) (n=59)

p

Bụng chướng 75 (100) 16 (100) 59 (100) > 0,05

Điểm sườn lưng đau 52 (6,3) 13 (81,2) 39 (66,1) > 0,05

Cảm ứng phúc mạc 46 (61,3) 11 (68,8) 35 (59,3) > 0,05

Tràn dịch màng phổi 40 (53,3) 10 (62,5) 30 (50,8) > 0,05

Khối căng tròn trên rốn 9 (12,0) 1 (6,2) 8 (13,6) > 0,05

Nhận xét: Tất cả BN VTC tăng TG vào viện đều có dấu hiệu bụng chướng,

các triệu chứng khác gặp ít hơn, đặc biệt tràn dịch màng phổi chiếm 53,3%.

3.2.3. Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn

thân

Chung (%) (n=75)

Nhóm 1 (%) (n= 16)

Nhóm 2 (%) (n=59)

p

Nhiệt độ

(oC)

≤ 38 oC 66 (88,0) 12 (75,0) 54 (91,5)

> 0,05 > 38

oC 9 (12,0) 4 (25,0) 5 (8,5)

Mạch

≤ 90 10 (13,3) 1 (6,2) 9 (15,3)

> 0,05 90 - 120 45 (60,0) 12 (75,0) 33 (55,9)

> 120 20 (26,7) 3 (18,8) 17 (28,8)

Huyết áp

tâm thu

< 90 12 (16,0) 3 (18,8) 9 (15,3) > 0,05

> 90 63 (84,0) 13 (81,2) 50 (84,7)

CVP 5 40 (53,3) 6 (37,5) 34 (57,6)

> 0,05 > 5 35 (46,7) 10 (62,5) 25 (42,4)

BMI 22,60 ± 2,659 21,87 ± 2,090 22,23 ± 2,547 > 0,05

Chú thích: Không có BN sốt cao > 39 oC

Nhận xét:

29

- Đa số BN VTC tăng TG vào viện không sốt và sốt nhẹ, không tụt

huyết áp nhiều với tần số mạch nhanh mức độ vừa là chủ yếu với mức độ

thiếu dịch không nhiều CVP ≤ 5 cmH2O chiếm 57,6%.

- Chỉ số BMI của nhóm VTC tăng TG nằm trong giới hạn bình thường,

BMI cao nhất là 32 và thấp nhất là 16 đều nằm trong nhóm có PEX.

3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu

3.3.1. Kết quả xét nghiệm amylase máu

Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm amylase máu

Amylase máu (U/l) Chung (%)

(n=75)

Nhóm 1 (%)

(n=16)

Nhóm 2 (%)

(n=59)

Nhỏ hơn < 3 lần bình thường

(28-100U/l) 36 (48,0) 10 (62,5) 26 (44,1)

Tăng ≥ 3 lần bình thường 39 (52,0) 6 (37,5) 33 (55,9)

Nhận xét: VTC tăng TG có amylase < 3 lần bình thường chiếm 44,1%.

3.3.2. Kết quả xét nghiệm huyết học

Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học

Triệu chứng

CLS

Chung

(n= 75)

X SD

Nhóm 1

(n= 16)

X SD

Nhóm 2

(n=59)

X SD

p

Hemoglobin 147,36 ± 24,12 141,62 ± 29,56 148,91 ±22,46 > 0,05

Hematocrit 0,411 ± 0,0847 0,404 ± 0,0963 0,410 ± 0,0743 > 0,05

Bạch cầu 12,38 ± 4,531 11,97 ± 5,954 12,50 ± 4,122 > 0,05

Tiểu cầu 205,9 ± 82,29 179,8 ± 114,27 212,9 ± 70,87 > 0,05

PT 87,20 ± 24,97 79,17 ± 27,98 89,38 ± 89,38 > 0,05

APTT b/c 1,18 ± 0,525 1,15±0,232 1,185 ± 0,581 > 0,05

Nhận xét: VTC tăng TG tăng hematocrit khi vào viện, cao nhất 0,79 l/l,

hemoglobin của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 vì vậy nhóm 2 mất nước nhiều hơn.

30

3.3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu.

Triệu chứng

CLS

Chung

(n= 75)

X SD

Nhóm 1

(n= 16)

X SD

Nhóm 2

(n=59)

X SD

p

Cholesterol 13,36 ± 6,68 9,14 ± 4,99 14,51 ± 6,66 < 0,01

Triglyceride 19,88 ± 17,38 7,55 ± 2,38 23,40 ± 18,10 < 0,01

Glucose

huyết

Trung bình 11,18 ± 6,097 8,83 ± 3,669 11,82 ± 6,481 > 0,05

> 6,4 mmol/l 56 (74,7%) 11 (68,8%) 45 (76,3%) > 0,05

Creatinin 144,4 ± 146,20 163,2 ± 162,17 139,3 ± 142,64 > 0,05

Natri 130,9 ± 6,54 135,6 ± 6,54 129,7 ± 6,00 < 0,05

Kali 3,87 ± 0,792 3,68 ± 0,583 3,92 ± 0,845 < 0,05

Can xi 1,59 ± 0,386 1,73 ± 0,291 1,55 ± 0,404 > 0,05

Nhận xét: Tất cả các BN đều tăng TG với mức độ rất cao đặc biệt là

nhóm 2, kèm theo đó là tăng cholesterol, đường huyết và suy thận cấp.

3.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.7. Kết quả chẩn đoán hình ảnh: siêu âm và cắt lớp vi tính

Siêu âm và CLVT Chung (%)

(n = 75)

Nhóm 1 (%)

(n= 16)

Nhóm 2 (%)

(n= 59)

Siêu âm 8 (10,7) 1 (6,2) 7 (11,9)

CLVT

Phân độ

Balthazar

A 0 (0) 0 (0) 0 (0)

B 4 (5,3) 1 (6,2) 3 (5,1)

C 9 (12,0) 2 (12,5) 7 (11,9)

D 18 (24,0) 3 (25,0) 14 (23,7)

E 36 (48,0) 8 (50,0) 28 (47,5)

31

Nhận xét:

- VTC tăng TG có tổn thương tụy trên CT là Balthazar C, D, E, trong đó

Balthazar E nhiều nhất chiếm 47,5%.

- Có 8 BN không chụp CLVT được siêu âm chẩn đoán có VTC.

3.4. Các thang điểm của nhóm BN nghiên cứu

3.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG

Bảng 3.8. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC

và mức độ tăng TG

TG

Bảng điểm

Chung

(n=75)

X SD

Nhóm 1

(n=16)

X SD

Nhóm 2

(n= 59)

X SD

p

APACHE II 6,1 ± 5,19 6,8 ± 5,47 5,9 ± 5,14 > 0,05

Ranson 2,4 ± 1,82 2,5 ± 1,67 2,3 ± 1,87 > 0,05

SOFA 3,4 ± 3,14 4,3 ± 3,52 3,2 ± 3,01 > 0,05

Balthazar 3,9 ± 2,44 3,8 ± 1,87 4,0 ± 2,58 > 0,05

ALOB 21,0 ± 7,14 21,8 ± 6,10 20,8 ± 7,43 > 0,05

Nhận xét: Các thang điểm đánh giá mức độ nặng đều ở mức độ trung

bình, nhẹ.

32

3.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG

Bảng 3.9. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG

TG

APACHEII

Chung (%)

(n=75)

Nhóm 1 (%)

(n=16)

Nhóm 2 (%)

(n= 59)

p

APACHEII<8 54 (72,0) 11 (68,8) 43 72,9) > 0,05

APACHEII≥8 21 (28,0) 5 (31,2) 16 (27,1) > 0,05

Nhận xét: Đánh giá mức độ nặng VTC tăng TG theo APACHE II chủ

yếu ở mức độ nhẹ (APACHE II< 8) chiếm 72%.

3.4.3. Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy

Bảng 3.10. Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy

TG Số tạng suy

Chung (%) (n=75)

Nhóm 1 (%) (n=16)

Nhóm 2 (%) (n= 59)

0 29 (38,7) 4 (25,0) 25 (42,4)

1 27 (36,0) 7 (43,8) 20 (33,9)

2 6 (8,0) 2 (12,5) 4 (6,8)

3 6 (8,0) 2 (12,5) 4 (6,8)

4 3 (4,0) 1 (6,2) 2 (3,4)

5 3 (4,0) 0(0) 3 (5,1)

6 1 (1,3) 0(0) 1 (1,7)

p > 0,05

Quy ước: p bên dưới góc phải là so sánh nhóm 1 và nhóm 2

Nhận xét: Đa số VTC tăng TG nhẹ không suy tạng và suy một tạng

chiếm 74,7%.

33

3.5. Điều trị chung của nhóm BN nghiên cứu

3.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu

Bảng 3.11. Lượng dịch bù trong ngày đầu

Lượng dịch Chung

(n= 75)

Nhóm 1

(n= 16)

Nhóm 2 (n= 59)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

Trung bình 5911,6 ±

1654,40

5606,3 ±

1329,83

5511,8 ±

1356,44

6189,8 ±

1842,17

Cao nhất 11800 8500 8500 11800

Thấp nhất 3000 3000 3700 3000

P p1-23 > 0.05; p2-3 > 0.05

Quy ước: Bên dưới góc phải p1-23 là so sánh nhóm 1 và nhóm 2 và p2-3

là so sánh nhóm 2 không PEX và nhóm 2 có PEX

Nhận xét: Dịch truyền chung cho cả 2 nhóm là rất cao: 5911,6 ±

1654,40 ml, cao nhất 11800ml, thấp nhất 3000 ml.

3.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch

Bảng 3.12. Thuốc vận mạch

Thuốc

vận mạch

Chung (%)

(n=75)

Nhóm 1 (%)

(n= 16)

Nhóm 2 (n=59) (%)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

Không dùng 60 (80,0) 13 (81,2) 14 (82,4) 33 (78,6)

Dùng 1 loại 10 (13,7) 2 (12,5) 2 (11,8) 6 (14,3)

Phối hợp 2 loại 5 (6,7) 1 (6,2) 1 (5,9) 3 (7,1)

P p1-23 > 0.05; p2-3 > 0.05

Chú ý: Các thuốc vận mạch: dopamin, dobutamin, adrenalin và noradrenalin.

Quy ước: bên dưới góc phải p1-23 là so sánh nhóm 1 và nhóm 2 và p2-3

là so sánh nhóm 2 không PEX và nhóm 2 có PEX

Nhận xét: Phần lớn BN VTC tăng TG không dùng thuốc vận mạch

chiếm 78,6%.

34

3.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC

Bảng 3.13. Thời gian nhịn ăn

Thời gian nhịn

ăn (ngày)

Chung (%)

(n = 75)

Nhóm 1 (%)

(n= 16)

Nhóm 2 (n= 59) (%)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

< 3 32 (42,7) 8 (50,0) 8 (47,1) 16 (38,1)

3 – 5 33 (44,0) 7 (43,8) 7 (41,2) 19 (45,2)

> 5 10 (13,3) 1 (6,2) 2 (11,8) 7 (16,7)

P p1-23 >0.05; p2-3 > 0.05

Quy ước: bên dưới góc phải p1-23 là so sánh nhóm 1 và nhóm 2 và p2-3 là

so sánh nhóm 2 không PEX và nhóm 2 có PEX

Nhận xét: Thời gian nhịn ăn của VTC tăng TG nhỏ hơn 5 ngày

chiếm 86,7%.

3.5.4. Các biện pháp hồi sức khác

Bảng 3.14. Các biện pháp hồi sức khác

Các biện pháp Chung (%)

(n =75)

Nhóm 1 (%)

(n = 16)

Nhóm 2 (n= 59) (%)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

Lợi tiểu 22 (29,3) 4 (26,7) 1 (5,7) 17 (40,5)

Lọc máu ngắt quãng 6 (8,0) 1 (6,2) 0 (0) 5 (11,9)

Lọc máu liên tục 16 (21,3) 5 (33,3) 3 (17,6) 8 (19,0)

Tổng 44 (58,6) 10 (62,5) 4 (23,5) 30 (71,4)

Nhận xét: VTC tăng TG có 27 BN vào viện có suy thận có 22 BN dùng

lợi tiểu ngay từ đầu và 5 BN dùng lợi tiểu có hiệu quả. Có 5 BN vừa lọc máu

liên tục vừa thận nhân tạo ngắt quãng.

35

3.5.5. Sử dụng thuốc kháng sinh

Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh

Kháng sinh Chung (%)

(n=75)

Nhóm 1 (%)

(n= 16)

Nhóm 2 (n= 59) (%)

KoPEX

(n=17)

PEX

(n=42)

Không dùng 3 (4,0) 0 (0) 0 (0) 3 (7,1)

Dùng 01 kháng sinh 12 (16,0) 0 (0) 4 (23,5) 8 (19,0)

Phối hợp 2 kháng sinh 42 (56,0) 13 (81,3) 11 (64,7) 18 (42,9)

Phối hợp 3 kháng sinh 18 (24,0) 3 (18,7) 2 (11,8) 13 (31,0)

p p1-23 > 0.05; p2-3 > 0.05

Quy ước: bên dưới góc phải p1-23 là so sánh nhóm 1 và nhóm 2 và p2-3 là

so sánh nhóm 2 không PEX và nhóm 2 có PEX

Nhận xét: Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh của VTC tăng TG là nhiều nhất

56%, tuy nhiên số BN không dùng kháng sinh trong nhóm 2 có PEX 4%.

36

3.6. Điều trị hạ mỡ máu của nhóm BN nghiên cứu

3.6.1. Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX

Chú thích: T1, T2, T3: trước PEX lần 1, lần 2, lần 3

S1, S2, S3: Sau PEX lần 1, lần ,2 lần 3 Biểu đồ 3.4. Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX

Nhận xét: Sự thay đổi TG trung bình sau PEX lần 1: 15,79 ± 16,533

mmol/l, lần 2: 8,75 ± 2,875 mmol/l, lần 3: 5,09 ± 1,525 mmol/l (68%:50%:42%).

3.6.2. Thay đổi của cholesterol trước-sau PEX

Chú thích: T1, T2, T3: trước PEX lần 1, lần 2, lần 3

S1, S2, S3: Sau PEX lần 1, lần ,2 lần 3 Biểu đồ 3.5. Thay đổi của cholesterol trước-sau PEX

Nhận xét: Lượng cholesterol giảm trung bình sau PEX lần 1: 8,44 ±

5,291 mmol/l, sau PEX lần 2: 4,65 ± 2,128 mmol/l, sau PEX lần 3: 1,96 ±

0,544 mmol/l (57%:43%:28%).

37

3.6.3. Điều trị hạ TG bằng thuốc

Bảng 3.16. Điều trị hạ TG bằng thuốc

Phương pháp Chung (%)

(n= 75)

Nhóm1 (%)

(n= 16)

Nhóm 2 (n=59) (%)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

Fibrate

(100-300mg/ngày) 47 (63,5) 9 (56,2) 8 (47,0) 30 (71,4)

Statin

(10mg/ngày) 18 (24,0) 3 (18,8) 7 (41,2) 8 (19,0)

Nhận xét: Chủ yếu dùng nhóm fibrate để hạ TG với 47 BN chiếm 63,5%.

3.7. Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu

3.7.1. Thay đổi TG theo thời gian

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8Ngày nằm viện

Tri

gly

ce

rid

e

Nhóm 1 Nhóm 2 không PEX Nhóm 2 có PEX

Biểu đồ 3.6. Thay đổi TG theo thời gian

Nhận xét: Nhóm 2 có PEX có mức TG cao hơn và giảm nhanh hơn so

với nhóm 2 không PEX.

38

3.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian

Biểu đồ 3.7. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian

Nhóm A=16; Nhóm B = 26

Chú thích:Nhóm A: Có PEX không liên quan đến rượu

Nhóm B: Có PEX liên quan đến rượu

Nhận xét :Độ nặng theo thang điểm SOFA của VTC tăng TG có cải

thiện sau PEX.

- Nhóm A: có thang điểm SOFA thấp nhất 1,8 ± 1,73, từ lúc bị bệnh

đến lúc được điều trị thực sự 2,1 ± 1,23 ngày sau PEX có sự giảm nhanh

thang điểm SOFA vào ngày thứ 3 của bệnh.

- Nhóm B: có thang điểm SOFA cao nhất 4,6 ± 3,52, từ lúc bị bệnh đến

lúc được điều trị thực sự 3,3 ± 2,60 ngày sau PEX có sự giảm nhanh thang

điểm SOFA vào ngày thứ 4 của bệnh.

0,83

1,93

1,33 1,1 1,1 1,1 0,93 0,92 0,91

0,64 0,5 0,5

1,25

4,21

4,65 4,88

3,75 3,4

3,81 4 3,88 3,47 3,54

2,58

0

2

4

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

?i?m SOFA

Ngày bệnh

Nhóm A Nhóm B

39

3.7.3. Kết quả điều trị chung

Bảng 3.17. Kết quả điều trị chung

Nhóm

Ngày

Chung

(n=75)

X SD

Nhóm 1

(n=16)

X SD

Nhóm 2 (n=59)

KoPEX (n=(17)

X SD

PEX (n=42)

X SD

Ngày điều trị 9,9 ± 6,49 8,0 ± 4,65 8,5 ± 4,73 11,1 ± 7,46

Sống 69 15 17 31

Tử vong 6 1 0 5

Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình của nhóm có PEX cao hơn nhóm

không PEX, số BN tử vong chung là 6, trong đó ở nhóm PEX 5 và không

PEX 1.

3.7.4. Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống

Bảng 3.18. Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống

Bảng điểm Nhóm tử vong

X SD

Nhóm sống

X SD P

APACHE II 15,6 ± 6,95 5,2 ± 4,11 < 0,01

Ranson 4,2 ± 2,48 2,2 ± 1,68 < 0,01

SOFA 8,3 ± 3,93 3,0 ± 2,69 < 0,001

Số tạng suy 4,5 ± 1,37 3,7 ± 2,25 < 0,01

Balthazar 6,3 ± 3,44 0,9 ± 1,54 < 0,01

ALOB 30,3 ± 3,26 20,2 ± 6,81 < 0,01

Nhận xét: Nhóm tử vong có mức độ nặng theo các thang điểm cao hơn

so với nhóm sống.

40

3.7.5. Biến chứng của PEX

Bảng 3.19. Biến chứng của PEX

Biến chứng Số lần lọc Số lần biến chứng Tỷ lệ %

Tắc quả 56 13 23,2

Hạ kali máu 56 11 19,6

Dị ứng 56 5 8,9

Sốc phản vệ 56 1 1,8

Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 13/56 lần chiếm 23,3%.

3.7.6. Các biến chứng của VTC tăng TG

Bảng 3.20. Các biến chứng của VTC

Biến chứng Chung

(n=75)

Nhóm 1

(n=16)

Nhóm 2 (n=58)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

Suy đa tạng 7 1 0 6

Viêm phổi 5 3 0 2

Suy thận 3 2 0 1

ARDS 2 0 1 1

Nang giả tụy 1 0 0 1

Áp xe 1 0 1 0

Tổng 19 6 2 11

Nhận xét: Gặp nhiều nhất là suy đa tạng chiếm 7/19 biến chứng.

41

3.8. Đánh giá lại sau 28 ngày của nhóm BN nghiên cứu

Bảng 3.21. Kết quả TG sau 28 ngày ra viện

Nhóm

TG mmol/l

Chung

(n=75)

Nhóm 1

(n=16)

Nhóm 2 (n=59)

KoPEX (n=17) PEX (n=42)

< 5,7 22 1 3 18

5,7- 11,3 4 2 0 2

> 11,3 3 0 0 3

Tổng 29/75 3/16 3/17 23/42

P p1-23 >0.05; p2-3 >0.05

Quy ước: bên dưới góc phải p1-23 là so sánh nhóm 1 và nhóm 2 và p2-3 là

so sánh nhóm 2 không PEX và nhóm 2 có PEX

Nhận xét : Đa số BN sau điều trị lượng TG < 5,7 mmol/l, có 3 BN mức

TG > 11,3mmol/l nằm trong nhóm BN có thai.

42

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Trong thời gian 4 năm (từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 09 năm 2012),

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 75 BN ( 31 BN hồi cứu và 44 BN tiến cứu)

VTC tăng TG tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai với 42 BN được PEX, kết

quả thu được như sau:

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm về giới

Trong số 75 BN trong nghiên cứu của chúng tôi có 56 BN nam chiếm

74,7% và 19 BN nữ chiếm 25,3%, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2,95/1 (biểu đồ 3.1).

Kết quả này tương tự nghiên cứu Nguyễn Quang Hải: 70,08% [9], Bùi Văn

Khích: 73,7% [14]; Nguyễn Đắc Ca: 75% [2]; Hà Mạnh Hùng: 74,1% [12].

Một số nghiên cứu khác có kết quả thấp hơn chúng tôi chủ yếu là ở môi

trường ngoại khoa: Suvat Vôngphachăn: 34,9% [3], Lê Mạnh Cường: 41%

[5], Nguyễn Quang Nghĩa 1995: 57% [16]; Tôn Thất Bách: 63,9% [1].

4.1.2. Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi: 40,4 ± 9,90,

tuổi cao nhất 65, thấp nhất 22 (biểu đồ 3.2). Kết quả này tương tự nghiên cứu

Hoàng Thị Huyền: 41,4±12,5 [13], Douglas [41]. Nhưng thấp hơn Nguyễn

Quang Hải: 49±12,6 [9] và Hà Mạnh Hùng: 50,913,8 [12]. Phân bố chủ yếu

gặp ở nhóm tuổi từ 31 đến 50 tuổi, chiếm 64,3%, đây là nhóm tuổi đang trong

độ tuổi lao động, hoạt động sôi động, thường có thói quen uống nhiều rượu.

4.1.3. Đặc điểm về tiền sử

Chúng tôi nhận thấy tiền sử uống rượu chiếm 65,3% (Biểu đồ 3.3). Mặc

dù cơ chế chưa được giải thích rõ ràng nhưng theo Nguyễn Quang Nghĩa có

thể do tình trạng nhiễm độc cấp tính làm tăng trương lực cơ Oddi [16]. Kết

quả này tương tự với nghiên cứu Nguyễn Quang Hải: 62,5% [9], Hà Mạnh

43

Hùng: 63% [12]. Tuy nhiên kết quả này cao hơn nghiên cứu Nguyễn Đắc Ca:

50% [2], Bùi Văn Khích: 28,9% [14].

Số BN biết tiền sử rối loạn lipid máu của bản thân nhưng không điều trị

hoặc điều trị không đúng cách là 19 BN có tiền sử rối loạn lipid máu chiếm

25,3% (18 BN có tiền sử rối loạn lipid máu bản thân, 1 BN có tiền sử gia đình

có rối loạn lipid máu), 14 BN đái tháo đường và 13 BN có tiền sử VTC tăng

TG. Một số BN bị rối loạn lipid máu nhưng không biết là 21 BN có tiền sử

VTC và 8 BN có thai. Số BN không có tiền sử gì chiếm tỷ lệ rất ít chiếm 5,

không có BN có tiền sử suy tuyến giáp, sỏi đường mật.

Như vậy, số BN có tiền sử tăng TG trong nghiên cứu của chúng tôi cao

hơn các tác giả Đào Xuân Cơ: 9% [4], Vũ Đức Định: 15% [6], Hoàng Thị

Huyền: 7,1% [13], Vũ Công Thắng: 13,3% [18], Athyros: 6,9% [22] và tỷ lệ

bị VTC không rõ nguyên nhân thấp hơn Nguyễn Quang Nghĩa: 63,55% [16]

và Nguyễn Thị Hằng: 60% [10]. Có thể do sự phát triển của nền y học cùng

với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nên ít bỏ sót các nguyên nhân.

4.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.2.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm VTC tăng TG (nhóm 1 và nhóm 2), khác

biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.1), kết quả này tương tự như

VTC do các nguyên nhân khác [10], [14].

Sau triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn chiếm 92% BN. Nôn thường

xuất hiện ngay sau cơn đau đầu tiên và hết sau 1 – 2 ngày điều trị. Kết quả

này cao hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn: 60,4% [3], Nguyễn Thị Hằng:

82% [10], Bùi Văn Khích: 73,8% [14] và Topazian: 85% [68].

Trong VTC bí trung đại tiện thường kết hợp với đau, chướng bụng nên rất

dễ gây nhầm lẫn với thủng tạng hoặc tắc ruột. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

có 65 BN chiếm 86,7%, kết quả này cao hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn:

44,1% [3], Lê Mạnh Cường: 20,5% [5], Vũ Đức Định: 48,3% [6].

44

Triệu chứng ỉa lỏng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 18 BN chiếm

24,0%. Kết quả này tương tự nghiên cứu Vũ Đức Định: 19,8% % [6] và cao

hơn nghiên cứu Hoàng Thị Huyền: 9,5% [13].

4.2.2. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể giữa hai nhóm VTC tăng TG, khác biệt không có ý

nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.2). Các triệu chứng thực thể cũng tương tự

như VTC do các nguyên nhân khác.

Chúng tôi nhận thấy có 100% bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng,

bụng chướng do giảm nhu động ruột hay liệt ruột cơ năng. Kết quả này cao

hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn: 83,7% [3] Lê Mạnh Cường: 63,9% [5],

Bùi Văn Khích: 86,8% [14]. Bụng chướng gây cho BN cảm giác khó chịu,

khó thở và cùng với dấu hiệu bụng chướng có thể xuất hiện dịch ổ bụng.

Bụng chướng cùng với dịch trong ổ bụng gây ra hội chứng tăng ALOB, đây là

hội chứng thường gặp trong bệnh cảnh VTC. Tăng ALOB bắt đầu xẩy ra khi

ALOB ≥ 16 cmH2O (12mmHg) [2], [4], khi ALOB tăng > 26 cmH2O

(20mmHg) làm xuất hiện tổn thương tổ chức không hồi phục. Trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều được đo ALOB với mức ALOB trung

bình: 21,0 ± 7,14 cmH2O (bảng 3.8) thuộc nhóm tăng ALOB độ II, trong đó

có 1 BN phải mổ vì ALOB tăng cao > 40 cmH2O biến chứng suy đa tạng.

Dấu hiệu được Mayo Robson và Korte mô tả từ năm 1906 và đã được

Giáo sư Tôn Thất Tùng nhấn mạnh và cho đó là một triệu chứng quan trọng

của VTC đó là điểm sườn lưng đau, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 52

BN có điểm sườn lưng đau chiếm 69,3%. Kết quả này tương tự nghiên cứu

Nguyễn Thị Hằng: 62% [10] nhưng cao hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn:

27,9% [3], Bùi Văn Khích: 15,8% [14] có thể nhóm BN nhân nghiên cứu của

chúng tôi không nặng bằng các nghiên cứu trước đây.

Triệu chứng cảm ứng phúc mạc có 46 BN chiếm 61,3%, kết quả này cao

hơn nghiên cứu của Hoàng Thị Huyền: 14,5% [13], Bùi Văn Khích: 26,4%

[14] nhưng thấp hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn: 82,5% [3]. Có thể triệu

45

chứng này hay gặp ở ngoại khoa nên kết quả nghiên cứu của Suvat

Vôngphachăn cao hơn của chúng tôi.

Tràn dịch màng phổi là triệu chứng hay gặp ở BN VTC, trong VTC hay

gặp tràn dịch màng phổi bên trái

Triệu chứng khối căng tròn trên rốn có 9 BN chiếm 12%, tất cả những

BN này đều nặng và nằm viện > 1 tuần. Kết quả này tương tự nghiên cứu

Nguyễn Thị Hằng: 16% [10], Hoàng Thị Huyền: 14,3% [13] nhưng cao hơn

nghiên cứu Suvat Vôngphachăn: 4,6% [3].

4.2.3. Triệu chứng toàn thân

Tất cả các BN vào viện đều không sốt cao, sốt nhẹ và không sốt chiếm

88%, nhóm sốt vừa 12% (bảng 3.3). Các BN sốt vừa từ lúc bị bệnh đến khi

nhập viện trung bình: 3,3 ± 1,73 ngày, có thể do bội nhiễm sau tổ chức hoại

tử. Sau ngày thứ 3 nhập viện có 3 BN sốt cao > 39 oC điều đó có thể do nhiễm

trùng bệnh viện hoặc nhiễm trùng tổ chức hoại tử gây nên. Bệnh nhân bị tổn

thương tụy có thể gây sốt phù hợp với nghiên cứu Tôn Thất Bách 14/34

trường hợp mổ VTC trong 24 giờ đầu đã có tổn thương tụy [1]. Kết quả này

tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Hằng: 72% [10], Hoàng Thị Huyền: 69 %

[13], nhưng cao hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn: 46,5% [3].

Chúng tôi nhận thấy có 16% BN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg (bảng

3.3), đi cùng với giảm huyết áp 86,7% BN có mạch nhanh > 90 ck/ph, đây là

một dấu hiệu sớm phát hiện tình trạng mất nước trong VTC. Kết quả này thấp

hơn nghiên cứu Nguyễn Quang Nghĩa: 64,48% [16], nhưng cao hơn Suvat

Vôngphachăn: 4,7% [3], Hoàng Thị Huyền 9,5 %[13]. Sự mất dịch trong

VTC càng thể hiện rõ với 53,3% BN có CVP ≤ 5 cmH2O. Vì vậy, bù dịch

sớm và đủ là rất quan trọng. Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy lượng dịch bù

trung bình trong ngày đầu rất cao: 5911,6 ± 1654,4 ml (Bảng 3.11).

Kết quả nghiên cứu chỉ số BMI trong nhóm VTC tăng TG trung bình

chung: 22,60 ± 2,659, khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm BN

VTC tăng TG, p > 0,05 (bảng 3.3). Có 1 BN béo phì BMI= 30, vừa nghiện

rượu vừa bị bệnh đái đường typ II, 4 BN BMI< 18,5 là những BN uống rượu

lâu ngày suy kiệt, suy dinh dưỡng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61 BN

46

có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường chiếm 81,3%. Như vậy tỷ lệ BN

thừa cân béo phì có 10 BN chiếm 13,3%.

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng

4.3.1. Amylase máu

Amylase máu là xét nghiệm thường dùng nhất trong chẩn đoán VTC, khi

nồng độ amylase máu tăng gấp 3 lần bình thường có giá trị chẩn đoán VTC.

Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tăng amylase máu trên 3 lần bình

thường chiếm 52% (bảng 3.4 ). Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Suvat

Vôngphachăn: 93% [3] và Nguyễn Thị Hằng: 86% [10]. Kết quả amylase

máu không tăng và nhỏ hơn 3 lần bình thường là chiếm 48% trong đó

amylase không tăng chiếm 20%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu Nguyễn

Thị Vân Hồng: 46% [11], Gelrud [48] và Yadav [73].

4.3.2. Xét nghiệm huyết học

Chúng tôi nhận thấy kết quả bạch cầu trung bình chung: 12,38 ± 4,531

G/l (bảng 3.5), tăng > 10 G/l có 49 BN chiếm 65,3%. Số bạch cầu tăng cao >

16 G/l theo Ranson là yếu tố tiên lượng nặng trong nghiên cứu của chúng tôi

có 10 BN chiếm 13,3%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với 88% BN sốt nhẹ và

không sốt chứng tỏ BN khi nhập viện nhiễm khuẩn nhẹ .Lượng bạch cầu trong

nghiên cứu của chúng tôi cao nhất là 28,3 G/l và thấp nhất là 3,7 G/l. Kết quả

này phù hợp với nghiên cứu Tôn Thất Bách: 50% [1], Suvat Vôngphachăn:

76,7% [3], Nguyễn Thị Hằng: 72% [10], và Hoàng Thị Huyền: 75,2% [13].

4.3.3. Xét nghiệm hóa sinh

Chúng tôi nhận thấy lượng TG trung bình chung: 19,88 ± 17,38 mmol/l

(bảng 3.6), cao nhất 92,12 mmol/l, thấp nhất 11,57 mmol/l, lượng TG trung

bình của những BN được PEX: 26,41 ± 20,703 mmol/l. Kết quả này thấp hơn

nghiên cứu Gubensek: 58,9 ± 40,8 mmol/l [50] và tương tự Stefanutti: 21,79

mmol/l [66]. Đi kèm theo tăng TG là lượng cholesterol cũng tăng cao trong đó

nhóm được PEX: 15,79 ± 6,945 mmol/l kết quả này thấp hơn nghiên cứu

Gubensek: 20,0 ± 7,6 mmol/l và Stefanutti: 50,10 mmol/l [50], [66].

47

Tăng đường huyết là điều kiện thuận lợi cho tăng lipid máu, kết quả

đường huyết trung bình của nhóm nghiên cứu: 11,18 ± 6,097 mmol/l thấp

nhất 3,3 mmol/l và cao nhất 35mmol/l, 74,7% BN có đường huyết tăng cao >

6,4 mmol/l, trong đó 14 BN bị đái tháo đường. Số BN có đường huyết >

11mmol/l là 29 BN chiếm 38,67%, 1 BN có đường huyết 35 mmol/l vừa

nghiện rượu vừa bị bệnh đái tháo đường không được điều trị đúng. Kết quả

này cao hơn nghiên cứu Suvat Vôngphachăn: 46,5% và Nguyễn Thị Hằng:

14% [3], [10].

Creatinin máu trung bình nhập viện: 144,4 ± 146,20 mo/l, có 36% BN

suy thận. Kết quả này cao hơn nghiên cứu Bùi Văn Khích: 28,9% [14] và thấp

hơn Nguyễn Quang Hải: 47,6% [9].

Mức can xi máu toàn phần trung bình là 1,59 ± 0,386 mmol/l, trong đó

78,6% BN giảm can xi máu < 2 mmol/l. Theo Ranson khi can xi máu giảm <

2 là một yếu tố tiên lượng nặng. Kết quả này tương tự nghiên cứu Vũ Đức

Định: 63,8% [6], Bùi Văn Khích: 65,8% [14] nhưng cao hơn kết Suvat

Vôngphachăn: 36,2% [3], Nguyễn Thị Hằng: 10% [10] và Hoàng Thị Huyền:

26,1% [13]. Kết quả này lớn hơn các nghiên cứu khác có thể do BN đến muộn

và tỷ lệ BN bị VTC hoại tử nhiều.

Kết quả xét nghiện natri máu trung bình trong nghiên cứu của chúng

tôi: 130,9 ± 6,54 mmol/l, khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 không có ý

nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.6). Có 27/75 BN hạ natri máu, trong các

trường hợp VTC tăng TG bao giờ cũng có giảm natri giả do lượng mỡ máu

tăng cao [73].

4.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Chúng tôi nhận thấy 67/75 BN được chụp CLVT chẩn đoán (bảng 3.7)

với độ rộng thang điểm Balthazar: 3,9 ± 2,44 (bảng 3.8) và 8 BN không chụp

CLVT và được siêu âm thấy có hình ảnh VTC. Trong 8 BN không chụp

CLVT có 1 BN nặng thuộc nhóm 1 không đưa đi chụp được sau xin về tử

vong còn 7 BN là mang thai không chụp CLVT.

48

Theo Vũ Đức Định trong 72 giờ đầu mức độ hoại tử tụy không phản ánh

mức độ nặng của VTC [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có những BN

được chụp lại sau 72 giờ và chúng tôi lấy kết quả cuối cùng cho thấy 63 (84%)

BN có tổn thương tụy Balthazar C, D, E trong đó 36 BN có tổn thương

Balthazar E chiếm 48%. Theo chúng tôi đây cũng có thể là một nguyên nhân

dẫn tới kết quả chụp CLVT trong nhóm nghiên cứu cao hơn Suvat

Vôngphachăn: 43% [3].

4.4. Các thang điểm

4.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG

Chúng tôi thấy mức độ nặng của các thang điểm APACHE II, Ranson,

SOFA, CTSI và ALOB giữa 2 nhóm VTC tăng TG, khác biệt không có ý

nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.8) và ở mức độ nhẹ và trung bình.

Kết quả thang điểm APACHE II trong VTC tăng TG trung bình: 6,1 ±

5,19, thấp hơn nghiên cứu Nguyễn Đắc Ca: 10,88 ± 6,29 [2], Vũ Đức Định: 16,7

± 15,3 [6] và Ngyễn Quang Hải: 14 ± 4,7 [9]. Kết quả này thấp hơn có thể do

chúng tôi chọn BN VTC tăng TG còn các tác giả chọn BN có thang điểm

APACHE II ≥ 8.

Thang điểm Ranson: Trong 75 BN VTC tăng TG kết quả thang điểm

Ranson trung bình: 2,4 ± 1.82, theo thang điểm này khi Ranson ≥ 3 điểm BN

sẽ có tiên lượng nặng. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Vũ Đức Định: 4,9 ±

1,6 [6] và Nguyễn Quang Hải: 8 ± 2,9 [9].

Thang điểm SOFA (Phụ lục 2): Thang điểm được chúng tôi sử dụng để

đánh giá mức độ suy tạng của BN VTC tăng TG trong suốt quá trình điều trị.

Thang điểm SOFA trung bình trong nhóm: 3,4 ± 3,14, như vậy nhóm BN

chúng tôi nghiên cứu có số tạng suy ít, tiên lượng tốt. Kết quả này thấp hơn

nghiên cứu Đào Xuân Cơ, Nguyễn Quang Hải, Hà Mạnh Hùng [3] ,[9], 12].

Thang điểm Balthazar (CTSI): Sau khi chụp CT ổ bụng có cản quang,

mức độ tổn thương tụy sẽ được đánh giá bằng thang điểm CTSI. Trị số điểm

CTSI trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi dao động từ 0 đến 7 với trị số

49

trung bình: 3,9 ± 2,44. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Đào Xuân Cơ

,Nguyễn Quang Hải, Hà Mạnh Hùng [4], [9], [12], nhưng tương tự Vũ Công

Thắng [18].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có ALOB trung bình: 21,0 ± 7,14,

tương ứng với mức tăng ALOB độ 2, kết quả này tương tự nghiên cứu Đào

Xuân Cơ [4] và các nghiên cứu khác [2], [36].

Tóm lại: Kết quả các thang điểm đánh giá mức độ nặng giữa 2 nhóm

VTC tăng TG, khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.8). Kết

quả này cho thấy VTC tăng TG nhẹ hơn các nhóm VTC nghiên cứu trước đó

[2], [4], [6], [9], [12].

4.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG.

Thang điểm APACHE II là thang điểm chúng tôi chọn để đánh giá mức

độ nặng VTC tăng TG. Khi điểm APACHE II ≥ 8 điểm là nặng và ≥ 25 là

nguy cơ tử vong, với mỗi 5 điểm tăng lên thì tỷ lệ tử vong càng cao. Trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi thang điểm dao động từ 1 đến 12, trung bình:

6,1 ± 5,19 (bảng 3.8). Chúng tôi nhận thấy VTC tăng TG chủ yếu ở mức độ

nhẹ chiếm 72% (bảng 3.9). Kết quả này này phù hợp với VTC tăng TG trong

y văn. Tuy nhiên chúng tôi có 28% số BN nặng, điều này được lý giải có lẽ do

nhóm BN có tỷ lệ liên quan đến rượu nhiều (65,3%), đến muộn và được điều trị

không đúng cách làm cho tiên lượng BN xấu hơn. Kết quả này thấp hơn nghiên

cứu Đào Xuân Cơ [4] và các nghiên cứu khác [2], [6].

4.4.3. Liên quan giữa VTC tăng TG và số tạng suy

Kết quả nghiên cứu chung của chúng tôi gặp chủ yếu BN nhẹ chiếm

74,7%, trong đó không suy tạng chiếm 38,7% và suy 1 tạng là 36%. Tỷ lệ

chung BN suy > 2 tạng 25,3% (bảng 3.10), kết quả này thấp hơn nghiên cứu

Vũ Đức Định: 45,7% [6], và các nghiên cứu khác [9], [12]. Trong nhóm BN

suy đa tạng của chúng tôi có 7 BN suy ≥4 tạng (chiếm 9%) và có 6 BN tử

50

vong, 1 BN chuyển tuyến dưới điều trị khi tình trạng suy thận cấp chưa cải

thiện và tử vong sau 2 tuần điều trị.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác có thể do

phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu. Các tác giả đều chọn BN nặng, còn

chúng tôi chọn nhóm VTC tăng TG, mà VTV tăng TG thì theo kinh điển lâm

sàng nhẹ hơn các VTC khác [48], [73].

4.5. Điều trị chung

4.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu

Mất dịch trong VTC là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng

sốc, theo các tác giả khi lượng dịch tích tụ > 6000 ml là VTC nặng. Khi BN

VTC xuất hiện triệu chứng ỉa lỏng sẽ làm cho tình trạng mất nước thêm trầm

trọng và thường làm bệnh cảnh VTC nặng nên. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi có 24% BN ỉa lỏng (bảng 3.1) với lượng dịch truyền trung bình: 6866,7 ±

2128,80 ml, trong đó có 12 BN phải bù dịch ≥ 6000 ml. Có 2 BN vào với

triệu chứng ỉa lỏng ngay từ ban đầu và dấu hiệu lâm sàng trầm trọng, BN đã

được bù dịch ngay từ đầu với lượng dịch truyền trong ngày đầu là 8000 ml và

11800 ml, cả 2 BN này đều xin về tử vong sau 15 ngày và 22 ngày điều trị.

Lượng dịch truyền trong ngày đầu tiên của 2 nhóm VTC tăng TG, khác

biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.11). Lượng dịch truyền trung

bình chung trong ngày đầu để duy trì CVP 10- 12 cmH2O: 5911,6 ± 1654,40

ml, cao nhất 11800 ml và thấp nhất 3000ml. Kết quả này tương tự nghiên cứu

Đào Xuân Cơ [4], Nguyễn Quang Hải [9], Hà Mạnh Hùng [12], nhưng cao

hơn Bùi Văn Khích [14] có thể do trong những năm về trước quan điểm điều

trị chưa chú trọng nhiều đến liệu pháp bù đủ dịch cho BN.

4.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch

Thuốc vận mạch được sử dụng khi đã bù đủ dịch, thông qua việc đánh

giá CVP ở mức 10-12 cmH2O mà huyết áp tối đa vẫn không lên trên 90

mmHg. Các thuốc vận mạch được sử dụng là dopamine, dobutamin,

51

noradrenalin và adrenalin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có BN

dùng tới 3 loại thuốc vận mạch.

Phần lớn BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không dùng thuốc vận

mạch chiếm 80% (bảng 3.12). Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Đào Xuân Cơ,

Vũ Đức Định, Nguyễn Quang Hải, Hà Mạnh Hùng và Bùi Văn Khích [4], [6], [9],

[12], [14], có thể do chúng tôi chọn đối tượng là VTC tăng TG còn các nghiên

cứu khác chọn đối tượng VTC nặng.

4.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC

Trong bệnh cảnh VTC, việc đầu tiên phải xử trí là kiểm soát chức năng

sống của bệnh nhân, bổ xung nước điện giải và giảm đau cho BN. Công việc

tiếp theo và cũng tiến hành đồng thời trong điều trị VTC là làm giảm tối đa

chức năng của tụy giúp cho tụy nghỉ ngơi bằng nhiều biện pháp khác nhau:

giảm tiết dịch tụy, giảm đau thông qua nhịn ăn đường tiêu hóa, hút dịch dạ

dày, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày sau đó nên bắt đầu cho ăn (có thể

qua ống thông dạ dày hoặc đường miệng), kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnh

mạch. Đối với VTC tăng TG, nuôi dưỡng theo chế độ tăng dần và giảm lượng

lipid đưa vào cơ thể. Theo nhiều tác giả khác nhau, dựa trên những bằng

chứng thực tế trên lâm sàng trong hơn một thập kỷ qua đã khuyên nên cho ăn

sớm qua đường tiêu hóa khi các triệu chứng lâm sàng giảm, BN đỡ đau bụng

hoặc khi có nhu động ruột với số lượng và chất lượng tăng dần [4], [14], [19].

Khởi đầu bằng 1/4-1/3 năng lượng so với nhu cầu bình thường của BN, theo

dõi đau bụng và tình trạng bụng. Nếu diễn biến tốt, cho ăn tăng dần với chế

độ ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 25-30% năng lượng cơ bản chủ

yếu là glucid và các a xit a min, các ngày sau giảm các a xít béo bão hòa < 7-

10%, tăng cường ăn hoa quả và các loại ngũ cốc.

4.5.4. Các biện pháp hồi sức khác

Kết quả nghiên cứu của của chúng tôi (bảng 3.14) có 27 BN có biểu hiện

suy thận cấp, trong đó có 5 BN bù dịch phục hồi chức năng thận, 5 BN dùng

lợi tiểu có đáp ứng tốt. Trong 17 BN có 6 BN phải chạy thận nhân tạo ngắt

52

quãng, 16 BN chạy CVVH và 5/6 BN chạy thận nhân tạo ngắt quãng kết hợp

với CVVH. Có 2 BN vào viện muộn (vào khoa ngày thứ 4 của bệnh) và có

men CK > 10000 U/l (66540 và 16150), trên nền BN nghiện rượu > 15. Theo

chúng tôi có lẽ tiêu cơ vân cấp ngay từ đầu đã đẫn tới tình trạng suy thận của

BN, do đến muộn không được điều trị kịp thời đã chuyển thành suy thận cấp

thực tổn, 1 BN sau 13 ngày điều trị chuyển về tuyến tỉnh và tử vong, 1 BN

sau 11 ngày điều trị chuyển tuyến dưới kết quả điều trị tốt. Còn 1 BN không

dung liệu pháp CVVH do điều kiện kinh tế khó khăn, đến ngày thứ 3 nằm

viện ALOB > 40 cmH2O đã phải phẫu thuật giảm áp, sau 27 ngày điều trị

biến chứng nhiễm trùng bệnh viện và xin về tử vong. Kết quả trong nhóm suy

thận phải lọc máu có 6 BN tử vong đều rơi vào trong bệnh cảnh suy đa tạng và

nhiễm khuẩn bệnh viện.

Như vậy, BN lọc máu trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tử vong

6/17 (35,3%), kết quả này thấp hơn nghiên cứu Bùi Văn Khích: 7/10 (70%)

[14] nhưng cao hơn nghiên cứu Đào Xuân Cơ [4], Vũ Đức Định [6]. Theo

chúng tôi có thể các tác giả nghiên cứu về CVVH nên có số lượng BN nhiều

hơn và có sự tin cậy hơn, và có kết quả thấp hơn chúng tôi, nhưng tỷ lệ tử

vong chung cao hơn chúng tôi.

4.5.5. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu

Trong VTC chúng tôi sử dụng kháng sinh cho BN khi có bằng chứng

nhiễm trùng, hoại tử tụy khi có biến chứng suy tạng, nhiễm trùng và sử dụng

kháng sinh dự phòng khi có tổn thương tụy hoại tử. Đối với nhóm BN nhiễm

khuẩn nhẹ và vừa chúng tôi sử dụng 1 kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, đối

với nhóm BN nhiễm khuẩn nặng chúng tôi phối hợp kháng sinh nhóm

carbapenem ± quinolon hoặc metronidazol và điều chỉnh theo kháng sinh đồ.

Theo kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ hoại tử trong

VTC vào khoảng 10%-15% nói chung và khoảng 33%(16-47%) có biến chứng

nhiễm trùng, biến chứng nhiễm trùng thường xảy ra vào tuần thứ 2 của bệnh.

53

Nguyễn Đức Định nghiên cứu 116 BN VTC thấy rằng tỷ lệ tụy hoại tử

chiếm 82,3% [6], nghiên cứu của Đào Xuân Cơ 51,1% [4]. Nghiên cứu của

chúng tôi có 83% BN có hoại tử (bảng 3.8).

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ phải sử dụng kháng sinh ở

hầu hết các BN (92,9%), trong đó dùng phối hợp 2 kháng sinh là nhiều nhất

chiếm 56%. Tỷ lệ dùng phối hợp 3 kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi

chiếm 24% trong đó chủ yếu gặp nhóm BN nằm viện trên 1 tuần và có nhiễm

trùng bệnh viện. Ngoài ra trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 BN

không dùng kháng sinh, cả 3 BN này đều đang có thai bị VTC.

4.6. Điều trị giảm lipid máu

Điều trị giảm TG máu là sự khác biệt lớn nhất của VTC tăng TG, trong

nghiên cứu của chung tôi có 59 BN khi lấy máu để ra ngoài lắng đọng như

sữa chiếm 78,7% đều thuộc nhóm TG > 11,3 mmol/l. Có nhiêu phương pháp

hạ TG nhưng PEX là biện pháp hạ TG nhanh nhất và phù hợp nhất hiện nay.

4.6.1. Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX)

Lọc máu trong VTC tăng TG đã được bàn đến và thực hiện từ năm 1966

do Alain Piolot và cộng sự nó làm giảm nhanh chóng lượng mỡ máu, dùng để

điều trị và phòng ngừa VTC tái phát [62]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều báo

cáo nghiên cứu về liệu pháp PEX, nhưng chủ yếu dưới dạng các ca lâm sàng

[21], [47], [58], [60], [66], [67].

Trong tổng số 75 BN, chúng tôi thực hiện liệu pháp PEX 42 BN, tổng số

56 lần PEX. Phần lớn BN chỉ sau PEX 1 lần lượng TG trở về bình thường, có

4 BN 2 lần, 2 BN thực hiện 3 lần và cá biệt có 1 BN chúng tôi thực hiện PEX

đến 7 lần. Thời gian PEX trung bình 2 giờ/lần, thời gian từ lúc vào khoa đến

khi PEX 18,79 ± 16,028 giờ cao nhất 72 giờ , thấp nhất 3 giờ, ngày bị bệnh

trung bình của BN đến khi được PEX 3,5 ± 2,33, cao nhất 16 ngày, thấp nhất

1 ngày. Chúng tôi dùng dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh cùng

nhóm máu, và thuốc chống đông theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực

(phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu).

4.6.1.1.Thay đổi của cholesterol và TG trước và sau PEX

54

Thay huyết tương làm giảm nhanh lượng TG và cholesterol máu đã được

chứng minh bởi nhiều nghiên cứu (chủ yếu đưới dạng ca lâm sàng) [21], [47],

[52], [55], [56] [58], [66], [67], trong nghiên cứu của chúng tôi lượng TG và

cholesterol giảm rất nhanh sau mỗi lần PEX, các lần sau giảm ít hơn các lần trước

(Biểu đồ 3.4 và 3.5). Lượng TG giảm trung bình sau mỗi lần PEX, lần 1: 15,79 ±

16,533 mmol/l, lần 2: 8,75 ± 2,875 mmol/l, lần 3: 5,09 ± 1,525 mmol/l tương

ứng với mức độ giảm 68%, 50% và 42%, lượng cholesterol giảm trung bình

sau mỗi lần PEX lần 1: 8,44 ± 5,291 mmol/l, lần 2: 4,65 ± 2,128 mmol/l, lần

3: 1,96±0,544 mmol/l, tương ứng với mức độ giảm 57%, 43% và 28%. Sự

thay đổi TG và cholesterol máu trước và sau mỗi lần PEX, khác biệt có ý

nghĩa thống kê, p < 0,001 lần 1 và 2, p < 0,05 lần 3.

Nghiên cứu của Yeh [74] trong 17 ca VTC điều trị PEX 10 ca PEX 1

lần, 7 ca PEX 2 lần,tỷ lệ giảm TG và cholesterol sau 1 lần PEX tương ứng là

66,9% và 65,3%. Tương tự Gubensek [50] nghiên cứu với 50 BN từ năm

1992 đến 2008, sau PEX lần 1 tỷ lệ giảm TG và cholesterol là 82% và 71%,

Stefanutti [66] nghiên cứu 17 BN tỷ lệ là 61% và 54%. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tương tự Yeh [74], Stefanutti [66] nhưng thấp hơn Gubensek [50].

4.6.1.2. Các biến chứng của PEX

Thay huyết tương là một liệu pháp điều trị thay thế gần như hoàn toàn

lượng huyết tương của BN, bởi vậy sẽ có biến chứng như biến chứng của

truyền máu như dị ứng, sốc phản vệ, viêm gan…Đặc biệt đây là một kỹ thuật

xâm lấn nên có thể xảy ra tai biến chảy máu, nhiễm trùng và hay gặp hơn cả

là biến chứng về kỹ thuật PEX như tắc quả lọc, hạ kali máu, khí vào đường

dây…[27],[39].

Biến chứng kỹ thuật hay gặp nhất của PEX là tắc quả lọc 13/56 lần lọc

chiếm 23% (bảng 3.19), kết quả này cao hơn nghiên cứu Gubensek: 3% [50]

và Kyriatidi: 0% [56]. Theo chúng tôi có thể do đường kính các ống dây trong

quả lọc từ 200 – 600 nm, trong khi đó chylomicron có đường kính 500nm,

đặc biệt khi gây ra tình trạng VTC kích thước của chylomicron rất lớn đến

1000nm nên khi PEX gây ra hiện tượng tắc quả lọc. Hạ kali máu cũng là biến

55

chứng hay gặp chiếm tỷ lệ 19,6% các trường hợp. Một biến chứng khi sử dụng

các chế phẩm máu là dị ứng tại chỗ có 5/56 lần lọc, và đặc biệt 1 trường hợp xảy

ra sốc phản vệ sau PEX 1 giờ chúng tôi đã dừng PEX ngay lập tức và xử trí kịp

thời, lượng TG của BN này sau PEX cũng giảm đến mức mong muốn.

4.6.2. Điều trị hạ TG bằng thuốc

Điều trị hạ TG bằng thuốc là giai đoạn sau của bệnh, khi tình trạng lâm

sàng đã ổn định, BN bắt đầu ăn được qua đường tiêu hóa. Mặt khác nhóm

thuốc trị hạ TG máu thường hạ chậm, sau 2- 4 tuần mới cho kết quả chính

xác, vì vậy nó được áp dụng để điều trị kiểm soát lâu dài cho BN.

Tỷ lệ dùng thuốc hạ lipid máu ở nhóm 1, nhóm 2 không PEX và nhóm 2

có PEX là như nhau, trong đó dùng nhóm thuốc fibrate với liều từ 100- 300

mg/ngày nhiều nhất chiếm 63,5% (bảng 3.16), nhóm statin với liều

10mg/ngày chiếm 24%, còn lại 10 BN không dùng thuốc hạ lipid máu. Điều

trị này cũng phù hợp với Athyros [22], Yadav [73].

4.7. Kết quả điều trị

4.7.1. Thay đổi TG

Chúng tôi nhận thấy lượng TG của BN tăng cao và giảm xuống rất

nhanh trong vòng 24-48 giờ đầu nhập viện (biểu đồ 3.6), đặc điểm này cũng

tương tự nghiên cứu Gelrud và Yadav [48], [73]. Theo chúng tôi có thể do

BN thiếu dịch quá nhiều gây nên tình trạng cô đặc máu làm cho TG tăng cao,

sau khi BN được bù đủ dịch thì lượng TG sẽ giảm rất nhanh trở lại trạng thái

ban đầu.

Trong ngày đầu tiên khi nhập viện, lượng TG của nhóm 2 có PEX là

26,62 ± 2,091 mmol/l cao hơn nhóm 2 không PEX là 15,86 ± 2,475 mmol/l.

Lượng TG của nhóm 2 có PEX giảm nhanh ngay trong ngày đầu nhập viện,

nhanh hơn nhóm 2 không PEX, nhanh nhất là ngày thứ 2 và 3 tương ứng với

thời điểm thực hiện PEX và đến ngày thứ 6 nằm viện là 4,73 ± 2,607 mmol/l.

Nhóm 2 không PEX cũng giảm nhanh sau 24 giờ nằm viện tuy nhiên lượng

TG thấp hơn nhóm 2 có PEX nên ngày thứ 2 nằm viện lượng TG thấp hơn

nhớm 2 có PEX, sau đó phải sang tuần thứ 2 nằm viện mới trở về dưới 5,7

mmol/l. Như vậy chúng tôi thấy rằng lượng TG của nhóm 2 có PEX giảm

56

xuống và trở về dưới 5,7 mmol/l nhanh hơn nhóm 2 không PEX. Mặt khác, ở

nhóm 1, do lượng TG thấp nên TG giảm từ từ và trở về ngưỡng < 5,7 mmol

sau 4 ngày nằm viện.

4.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA

Đê theo dõi diễn biến của VTC chúng tôi dựa vào bệnh cảnh lâm sàng

và thang điểm SOFA, thang điểm ALOB đã được áp dụng và mới được chứng

minh là thang điểm tương đương với các thang điểm khác và có giá trị theo

dõi và tiên lượng bệnh [2], [4],[29],[36].

Xét nhóm không liên quan đến rượu được PEX (nhóm A - biểu đồ 3.7),

chúng tôi thấy rằng nhóm BN này được điều trị sớm hơn, thang điểm SOFA

nhẹ hơn và kết quả điều trị tốt hơn nhóm liên quan đến rượu. Từ ngày bị bệnh

đến khi được điều trị thực sự: 2,1 ± 1,29 ngày (từ 1 đến 6 ngày), điểm SOFA

trung bình thấp nhất: 1,8 ± 1,73(từ 0 đến 5 điểm), thời gian từ lúc vào khoa

đến khi được PEX: 21,68 ± 21,108 giờ (từ 3 đến 72 giờ). Chúng tôi thấy điểm

SOFA của nhóm này giảm nhanh vào ngày thứ 3 của bệnh tương ứng với thời

gian được PEX, sau đó duy trì giảm đần. Một điều quan trọng chúng tôi nhận

thấy là sau PEX hầu hết các BN đều giảm triệu chứng đau rõ rệt, và bắt đầu

ăn được không đau bụng, những BN này đều thoát khỏi tình trạng VTC sau 5

-7 ngày nằm viện. Tuy nhiên chúng tôi vẫn giữ BN lại theo dõi và điều trị

ngoại trú nên số ngày nằm viện của nhóm này BN cao hơn các nhóm khác:

12,2 ± 7,44 ngày (từ 4 đến 34 ngày).

Tương tự với nhóm BN liên quan với rượu được PEX (nhóm B- biểu

đồ 3.7), có 26 BN thực hiện PEX có thang điểm SOFA cao nhất: 4,6 ± 3,52

(điểm thấp nhất là 0 cao nhất 13), nhóm này từ lúc bị bệnh đến khi được điều

trị thực sự: 3,3 ± 2,60 ngày (thấp nhất ngày 1 cao nhất ngày 16), thời gian

được PEX sau khi vào viện: 16,8 ± 12,03 giờ (thấp nhất 3 giờ cao nhất 48

giờ). Thời gian thang điểm giảm SOFA nhanh nhất vào ngày thứ 4 của bệnh

tương ứng với thời gian BN được PEX.

4.7.3. Kết quả điều trị chung

57

Số ngày điều trị trung bình chung của 2 nhóm: 9,89 ± 6,49 ngày, trong

đó nhóm 1 và nhóm 2 không PEX tương tự nhau (bảng 3.17). Nhóm 2 có

PEX có số ngày điều trị trung bình lớn hơn nhưng lại có độ lệch cao hơn.

Trong nhóm 2 có PEX số BN nhiều nhất, và số BN liên quan đến rượu nhiều,

được điều trị muộn nên nhóm BN nặng hơn và có số lượng BN tử vong cao

nhất. Hơn nữa trong nhóm PEX chúng tôi còn lưu BN theo dõi và điều trị

ngoại trú nên càng làm cho ngày điều trị bệnh trung bình cao hơn. Kết quả

này thấp hơn nghiên cứu Nguyễn Quang Hải: 18,6 ± 5,4 ngày [9].

Tỷ lệ tử vong của chúng tôi 6/75 BN chiếm 8% đều thuộc nhóm VTC

nặng , kết quả này thấp hơn các nghiên cứu khác bởi nhóm BN nghiên cứu

của họ trên những đối tượng BN nặng, Đào Xuân Cơ: 14,5% [4], Bùi Văn

Khích: 29% [14], Gubensek: 15% [50].

Biến chứng thường gặp nhất là suy đa tạng có 7 BN chiếm 36% trong

nhóm biến chứng và 9% trong nhóm chung (bảng 3.20). Đây cũng là biến

chứng hay gặp trong bệnh cảnh VTC gây nên tử vong, trong nghiên cứu của

chúng tôi chiếm 85,7% BN tử vong kết quả này cao hơn nghiên cứu Bùi Văn

Khích: 81,8% [14]. Biến chứng viêm phổi gặp 5/19 BN, suy thận 3/19 BN,

ARDS 2/19 BN, đặc biệt biến chứng xa chúng tôi gặp 1/19 BN nang giả tụy

và 1/19 BN có biến chứng áp xe vô khuẩn.

4.8. Đánh giá BN sau ra viện 28 ngày

Trong số 75 BN nghiên cứu, số BN hồi cứu chúng tôi không liên lạc

được, với 44 BN nghiên cứu tiến cứu chúng tôi chỉ liên lạc được với 29 BN,

trong đó có 8 BN đến khám lại. Lý do BN không quay lại khám. Chúng tôi

nhận thấy phần lớn TG của BN sau 28 ngày điều trị đều được kiểm soát tốt

với tỷ lệ 22/29 (bảng 3.21).

Cũng như Gelrud [48], Yadav [73], đối với nhóm BN nghiện rượu chỉ

cần bỏ rượu là lượng TG sẽ trở về bình thường không cần điều trị thuốc. Còn

với nhóm BN có đái tháo đường và nhóm BN không rõ nguyên nhân cần phải

được kiểm soát tốt đường huyết vào điều trị giảm lipid máu.

58

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 75 BN VTC tăng TG trong đó có 42 BN được thay

huyết tương, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTC tăng TG: giống như

VTC do các nguyên nhân khác, có một vài đặc điểm khác (điển hình là nhóm

VTC tăng TG không liên quan đến rượu):

- Đặc điểm lâm sàng

+Tiền sử: rối loạn lipid máu:19 (25,3%) BN , nghiện rượu: 49 (65,3%)

BN, bệnh đái tháo đường không kiểm soát: 14 (18,7%) BN và mang thai: 8

(10,7%) BN.

+ Khi lấy mẫu máu đục như sữa ở lớp trên bề mặt 59/75(76,7%).

- Mức độ nặng theo các thang điểm VTC tăng TG chủ yếu là VTC nhẹ.

+ Thang điểm chung: APACHE II: 6,1±5,19 và SOFA: 3,4±3,14.

+ Nhóm PEX không liên quan đến rượu điểm SOFA:1,8 ± 1,73.

2. Đánh giá điều trị VTC tăng TG

Điều trị VTC tăng TG như VTC do các nguyên nhân khác, khác biệt là

điều trị hạ lipid máu: PEX là biện pháp hạ TG nhanh nhất và ứng dụng phù

hợp nhất hiện nay. Có 42 BN PEX, 33 BN không PEX.

- PEX: Giảm TG 68%, cholesterol 57%.

+ Sau PEX cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ nhất là nhóm VTC tăng TG

không liên quan đến rượu, giảm thang điểm SOFA.

+ Thời gian khỏi bệnh 5 -7 ngày (nhóm không liên quan với rượu).

+ Cải thiện tỷ lệ tử vong (8%), tử vong do điều trị muộn, biến chứng

suy đa tạng.

+ Tỷ lệ BN tử vong của nhóm được PEX sớm 1/16 (trong vòng 48 giờ

đầu sau khi bệnh khởi phát thấp hơn nhóm PEX muộn 4/26 (sau 72 giờ).

59

+ Biến chứng hay gặp khi PEX: tắc quả lọc 23,2%.

- Nhóm không PEX: Điều trị hồi sức nội và thuốc hạ TG máu.

+ Tỷ lệ sống 32/33 BN.

+ Tỷ lệ chết 1/33 BN thuộc nhóm TG 5,7 – 11,3 mmol/l.

- Kết quả điều trị chung

+ Tỷ lệ BN sống: 92%.

+ Tỷ lệ BN tử vong: 8%.

+ Nguyên nhân tử vong:

. Suy đa tạng: 6/6 BN.

. Nhiễm trùng bệnh viện: 4/6 BN.

60

KIẾN NGHỊ

Chúng tôi có kiến nghị như sau:

Nên tiến hành liệu pháp thay huyết tương sớm trong vòng 24-48 giờ

đầu bị bệnh cho các BN VTC tăng TG > 11,3 mmol/l.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt

1. Tôn Thất Bách, Đỗ Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), “Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại khoa cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức”, Tập san ngoại khoa, tr 18-24.

2. Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán độ nặng, diễn biến của Viêm tụy cấp tại khoa điều trị tích cực, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

3. Suvat Vông Pha Chăn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp ở người có sỏi đường mật, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

4. Đào Xuân Cơ (2012), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận án Tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.

5. Lê Mạnh Cường (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị can thiệp viêm tụy cấp do sỏi- giun tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

6. Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.

7. Vũ Văn Đính (2005), “Thay huyết tương bằng máy”, Trong: Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 621 - 630.

8. Nguyễn Thị Hà (2007), “Chuyển hoá lipid và lipoprotein”, Trong: Nguyễn Nghiêm Luật. Hoá sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 126 - 147.

9. Nguyễn Quang Hải (2011), Đánh giá hiệu quả của dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội.

10. Nguyễn Thị Hằng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của Viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

11. Nguyễn Thị Vân Hồng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp”, TCNCYH, 74(3), tr 138-142.

12. Hà Mạnh Hùng (2010), Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

13. Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ của Imrie và Balthazar, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

14. Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.

15. Phạm Thị Mai (2010), “Lipid, apoprotein, lipoprotein huyết tương”, trong: Đỗ Đình Hồ. Hoá sinh lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr 116 - 140.

16. Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật Viêm tụy cấp tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Hà Nội.

17. Bộ môn Hoá sinh (2010), “Chuyển hoá lipid”, Trong: Đỗ Đình Hồ. Hoá sinh y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 307 - 340.

18. Vũ Công Thắng, Nguyễn Thị Vân Hồng (2011), “Tiên lượng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và Balthazar”, Tạp chí y học lâm sàng, 61, tr 40-46.

19. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Trong: Trần Ngọc Ân. Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 143-153.

20. Nguyễn Lân Việt (2007), “Rối loạn lipid máu”, Trong: Nguyễn Lân Việt. Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 124-134.

Tiếng Anh

21. Al-Humoud H, Alhumoud E, Al-Hilali N (2008), “Therapeutic plasma exchange for acute hyperlipidemic pancreatitis: a case series”, Ther Apher Dial, 12(3): 202-204.

22. Athyros V.G, Giouleme O.I, Nikolaidis N.L, et al (2002), “Long-term follow up of patients with acute hypertriglyceridemia induced pancreatitis”, J Clin Gastroenterol, 34(4): 472-475.

23. Balthazar E.J, Freeny P.C, Sonnenberg E.V (1994), “Imaging and intervention in acute pancreatitis”’ Radiology, 193(2): 297-306.

24. Balthazar E.J, Robinson D.L, Megibow A.J, et al (1990), “Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis”, Radiology, 174(2): 331-336.

25. Bambauer R, Jutzler G.A, Albrecht D, et al (1989), “Indications of plasmapheresis and selection of different substitution solutions”, Biomater Artif Cells Artif Organs, 17(1): 9-26.

26. Banks P.A, Freeman M.L (2006), “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol, 101(10): 2379-2400.

27. Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, et al (2005), “Complications of therapeutic plasma exchange: experience with 4857 treatments”, Ther Apher Dial, 9(5): 391-395.

28. Bhavsar B, Bhatt A (2008), “Steroid induced hyperlipidemic pancreatitis and new onset diabetes mellitus. Treatment with plasmapheresis”, JOP, 9(5): 664-665.

29. Bollen T.L, Santvoort H.C.V, Besselink M.G, et al (2008), “The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited”, Br J Surg, 95(1): 6-21.

30. Buch A, Buch J, Carlsen A, et al (1980), “Hyperlipidemia and pancreatitis”, World J Surg, 4(3): 307-414.

31. Buchler M.W, Gloor B, Muller C.A, et al (2000), “Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection”, Ann Surg, 232(5): 619-626.

32. Cameron J.L, Capuzzi D.M, Zuidema G.D, et al (1973), “Acute pancreatitis with hyperlipemia: the incidence of lipid abnormalities in acute pancreatitis”, Ann Surg, 177(4): 483-489.

33. Chew E.Y, Klein M.L, Ferris F.L, et al (1996), “Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22”, Arch Ophthalmol, 114(9): 1079-1084.

34. Clancy T.E, Ashley S.W (2002), “Current management of necrotizing pancreatitis”, Adv Surg, 36: 103-121.

35. Dada M.A, Kaplan A.A (2004), “Plasmapheresis treatment in Guillain-Barre syndrome: potential benefit over IVIg in patients with axonal involvement”, Ther Apher Dial, 8(5): 409-412.

36. De Waele J.J, Hoste E, Blot S.I, et al (2005), “Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis”, Crit Care, 9(4): 452-457.

37. Dickson A.P, O'Neill J, Imrie C.W (1984), “Hyperlipidaemia, alcohol abuse and acute pancreatitis”, Br J Surg, 71(9): 685-688.

38. Diebel L.N, Dulchavsky S.A, Brown W.J (1997), “Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome”, J Trauma, 43(5): 852-855.

39. Domen R.E, Kennedy M.S, Jones L.L, et al (1984), “Hemostatic imbalances produced by plasma exchange”, Transfusion, 24(4): 336-339.

40. Dominguez-Munoz J.E, Malfertheiner P, Ditschuneit H.H, et al (1991), “Hyperlipidemia in acute pancreatitis. Relationship with etiology, onset, and severity of the disease”, Int J Pancreatol, 10(3-4): 261-267.

41. Douglas O.F, Davis C.M (2001), “Acute pancreatitis”, in The intensive care unit Manual, W.B. Saunders Company: 667-681.

42. Farmer R.G, Winkelman E.I, Brown H.B, et al (1973), “Hyperlipoproteinemia and pancreatitis”, Am J Med, 54(2): 161-165.

43. Fojo S.S, Brewer H.B (1992), “Hypertriglyceridaemia due to genetic defects in lipoprotein lipase and apolipoprotein C-II”, J Intern Med, 231(6): 669-677.

44. Formela L.J, Galloway S.W, Kingsnorth A.N (1995), “Inflammatory mediators in acute pancreatitis”, Br J Surg, 82(1): 6-13.

45. Fredrickson D.S, Lees R.S (1965), “A System for Phenotyping Hyperlipoproteinemia”, Circulation, 31: 321-327.

46. Frossard J.L, Hadengue A, Pastor C.M (2001), “New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans”, Am J Respir Crit Care Med, 164(1): 162-170.

47. Furuya T, Komatsu M, Takahashi K, et al (2002), “Plasma exchange for hypertriglyceridemic acute necrotizing pancreatitis: report of two cases”, Ther Apher, 6(6): 454-458.

48. Gelrud A, Whitcomb D.C (2012), [Internet] “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis” [updated 3.6.2010], Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis

49. Greenberger N.J, Hatch F.T, Drummey G.D, et al (1966), “Pancreatitis and hyperlipidemia: A study of serum lipid alterations in 25 patients with acute pancreatitis”, Medicine, 45: 161-174.

50. Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Marn-Pernat A, et al (2009), “Treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis with plasma exchange: a single-center experience”, Ther Apher Dial, 13(4): 314-317.

51. Haney J.C, Pappas T.N (2007), “Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management”, Surg Clin North Am, 87(6): 1431-1446.

52. Iskandar S.B, Olive K.E (2004), “Plasmapheresis as an adjuvant therapy for hypertriglyceridemia-induced pancreatitis”, Am J Med Sci, 328(5): 290-294.

53. Jain P, Rai R.R, Udawat H, et al (2007), “Insulin and heparin in treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis”, World J Gastroenterol, 13(18): 2642-2643.

54. Jonas A, Phillips M.C (2008), “Lipoprotein structure”, in Biochemistry of Lipids, Lipoproteins and Membranes, 5th, Editor, Elsevier Science: 485-506.

55. Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, et al (2010), “Emergent therapy with therapeutic plasma exchange in acute recurrent pancreatitis due to severe hypertriglyceridemia”, Transfus Apher Sci, 43(3): 285-289.

56. Kyriakidis A.V, Raitsiou B, Sakagianni A, Harisopoulou V, Pyrgioti M, Panagopoulou A, Vasilakis N, Lambropoulos S (2006), “Management of Acute Severe Hyperlipidemic Pancreatitis”, in Digestion, Karger: 259–264

57. Lehinger A.L, Nelson D.L, Cox M.M (2005), "Lipid”, In: Horton R.A, Moran R.A, Scrimgeour G editors. Principle of Biochemistry, 4th, New Jersey, Prentic Hall: 343 - 369.

58. Lennertz A, Parhofer K.G, Samtleben W , et al (1999), “Therapeutic plasma exchange in patients with chylomicronemia syndrome complicated by acute pancreatitis”, Ther Apher, 3(3): 227-233.

59. Malloy M.J, Kane J.P (2001), “Disorder of lipoprotein metabolism”, In: Greenspan F.S, Gardner D.N editor. Basic and Clinical Endocrinology. New York, Appleton Lange: 716-744.

60. Mao E.Q, Tang Y.Q, Zhang S.D (2003), “Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis”, World J Gastroenterol, 9(11): 2622-2626.

61. Norton J.G, Philip P.T, Kurt J.I (2001), “Diseases of the pancreas”, In: Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S editors. “Harrisons Principles of internal Medicine”, 18th, New York, McGraw-Hill: 307-328.

62. Piolot A, Nadler F, Cavallero E, et al (1996), “Prevention of recurrent acute pancreatitis in patients with severe hypertriglyceridemia: value of regular plasmapheresis”, Pancreas, 13(1): 96-99.

63. Sakorafas G.H, Tsiotou A.G (2000), “Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts”, J Clin Gastroenterol, 30(4): 343-356.

64. Santana R.S , Roman A.N , Saez I.G, et al (2011), “Treatment of Severe Hypertriglyceridemia with Continuous Insulin Infusion”, Case Reports in Critical Care, 2011: 1-3.

65. Shah U, Shenoy-Bhangle A.S (2011), “Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 32-2011. A 19-year-old man with recurrent pancreatitis”, N Engl J Med, 365(16): 1528-1536.

66. Stefanutti C, Giacomo S.D, Vivenzio A , et al (2009), “Therapeutic plasma exchange in patients with severe hypertriglyceridemia: a multicenter study”, Artif Organs, 33(12): 1096-1102.

67. Syed H, Bilusic M, Rhondla M , et al (2010), “Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: A community hospital's experience”, J Clin Apher, 25(4): 229-234.

68. Topazian M, Pandol S.J (2009), “Acute pancreatitis”, In: Yamada T, Alpers D.H, Kalloo A.N editors. Textbook of Gastroenterology, 5th, New Jersey, Wiley- Blackwell: 1761–1804.

69. Toskes P. P (1990), “Hyperlipidemic pancreatitis”, Gastroenterol Clin North Am, 19(4): 783-791.

70. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al (2009), “Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management”, Am J Gastroenterol, 104(4): 984-991.

71. Wang C, Adlersberg D, Feldman E.B (1959), “Serum lipids in acute pancreatitis”, Gastroenterology, 36(6): 832-840.

72. Werner J, Hartwig W, Hackert T, et al (2005), “Surgery in the treatment of acute pancreatitis open pancreatic necrosectomy”, Scand J Surg, 94(2): 130-134.

73. Yadav D, Pitchumoni C.S (2003), “Issues in hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Gastroenterol, 36(1): 54-62.

74. Yeh J.H, Chen J.H, Chiu H.C (2003), “Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Apher, 18(4): 181-185.