1

NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) De Jong J, Verduijn MM

Kernboodschappen Een koortslip is een veelvoorkomende self-limiting reactivatie van een herpes-simplexinfectie

waar een patiënt meestal geen medische hulp voor zoekt.

Een koortslip kan lokaal worden behandeld met zinkoxide- of zinksulfaatgel of indifferente

crème. Alleen in de vroege fase, voordat er korsten optreden, kan antivirale crème de

genezingsduur iets bekorten.

Inleiding De NHG-Behandelrichtlijn Koortslip bevat adviezen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten

met een koortslip, ook wel koortsuitslag of herpes labialis genoemd.

Achtergronden

Epidemiologie Een koortslip is een frequent voorkomende huidaandoening. In 2015 was de incidentie van herpes

simplex 1,9 bij mannen en 4,4 bij vrouwen per 1000 personen per jaar.1 De incidentie is het hoogst

bij vrouwen tussen 19 en 24 jaar (7,1 per 1000) en daalt met de leeftijd. Deze getallen zijn

vanwege het goedaardige karakter waarschijnlijk een forse onderschatting van het aantal patiënten

met een koortslip. Ongeveer 20 tot 40% van de bevolking heeft waarschijnlijk ooit een koortslip

gehad. Een derde van de patiënten krijgt recidieven, vaak meerdere per jaar. Ongeveer 50 tot 70%

van de bevolking is drager van het virus. Een groot aantal mensen met herpes labialis zoekt geen

contact met een huisarts en maakt gebruik van zelfzorgmiddelen.

Klinisch beeld Herpes labialis is een goedaardige infectie waarbij meestal op of rond de lippen of het mondslijmvlies

in groepjes gelegen blaasjes (vesikels) met helder vocht op een erythemateuze ondergrond ontstaan.

Tintelingen of een branderige pijn gaan soms vooraf aan de klachten of gaan hiermee gepaard. Na

indroging van de blaasjes ontstaan korsten (crustae).

Een eerste infectie kan asymptomatisch verlopen (zie etiologie). De meeste van deze primaire – of

‘primo-infecties treden op in de kinderleeftijd. Kinderen kunnen bij een eerste infectie algemene

malaise en koorts ontwikkelen met kleine blaasjes en zweren (2 tot 10 mm) in de voorzijde en rondom

de mond (herpetische stomatitis), tong en lippen, al dan niet gepaard met een cervicale lymfadenitis.

Na een tot twee weken treedt spontane genezing op zonder littekens. Bij adolescenten kan een eerste

infectie zich voordoen als een ulcererende glossitis. Bij volwassenen staan bij een eerste infectie

keelpijn en halsklierzwellingen op de voorgrond, wat kan lijken op de ziekte van Pfeiffer.

2

Recidieven zijn eigenlijk reactivaties en beperken zich bij jonge kinderen tot de mucosa van het

palatum durum of, bij oudere kinderen en volwassenen, tot de lippen. Zij passeren de mucocutane

overgang niet. Recidieven zijn in de meeste gevallen kortdurend en leiden over het algemeen tot

betrekkelijk weinig klachten. Recidieven kunnen zich gedurende het hele leven voordoen.

Risicogroepen: bij besmetting van een neonaat met het herpesvirus bestaat het risico op neonatale

herpes, een ernstig ziektebeeld met zeer ernstige complicaties, zoals herpesencefalitis, met een hoge

mortaliteit.2 Neonatale herpes kan ontstaan door contact met een koortslip, maar waarschijnlijk is

vooral een primo-infectie van herpes genitalis na de 34e week van de graviditeit een belangrijke

risicofactor voor een ernstig beloop van een neonatale herpesinfectie.2

Tijdens de zwangerschap verloopt een koortslip zelden ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen.

Patiënten met een gestoorde immuniteit hebben vaker recidieven, een ernstiger beloop en een hoger

risico op complicaties, zoals een gedissemineerde infectie.3

Bij patiënten met constitutioneel eczeem kan een koortslip in zeldzame gevallen leiden tot het ontstaan

van eczema herpeticum, een ernstig ziektebeeld. Eczema herpeticum begint meestal bij een bestaande

eczeemlaesie. Vervolgens verspreiden de herpeslaesies zich over de niet-aangedane huid, gepaard

gaand met koorts, malaise en lymfadenopathie en een potentieel fatale gedissemineerde infectie.

Etiologie Herpes labialis wordt veroorzaakt door het herpes-simplexvirus type 1 (HSV-1). Besmetting met

type 2 (HSV-2) kan ook een koortslip geven, maar veroorzaakt zelden een recidief. De primo-

infectie met HSV-1 treedt meestal op in de kleuterleeftijd en meestal voor het twintigste levensjaar.

De incubatietijd is twee tot twaalf dagen (meestal vier dagen).

Waarschijnlijk verloopt 80 tot 90% van de primo-infecties asymptomatisch. Besmetting kan

optreden via mondcontact of gecontamineerde voorwerpen.4 Na een eerste infectie blijft het virus

aanwezig in het ganglion van de sensibele zenuw van het aangedane huidgebied, meestal het

ganglion van de n. trigeminus (gasserganglion). Van hieruit kan het reactiveren. De persoon blijft

levenslang drager.

Factoren die mogelijk een recidief kunnen uitlokken zijn uv-straling (zonlicht, hoogtezon,

zonnebank), koorts, een operatie, een bovensteluchtweginfectie, immunosuppressieve therapie,

stress en vermoeidheid, menstruatie en lokaal mechanisch trauma.5

Diagnostiek De patiënt stelt meestal zelf de diagnose.

Anamnese Vraag naar:

frequentie van de recidieven. Vraag bij een eerste consult vanwege een koortslip naar mondcontact of orogenitaal contact met iemand met herpeslaesies (zie eventueel NHG-Standaard

Het soa-consult)

koorts en algemeen ziekzijn

het begin van de (prodromale) klachten en het begin van huid- of slijmvliesafwijkingen

mogelijke uitlokkende factoren, zoals expositie aan zonlicht, uv-straling, stress, menstruatie

eerdere episodes en beloop en behandeling hiervan

aandoeningen of behandelingen die de weerstand verminderen (hiv-infectie, immunosuppressieve

therapie zoals na een orgaantransplantatie, hematologische maligniteit)

(ernstig) eczeem (in de voorgeschiedenis)

gebruik van zelfzorgmiddelen

contact met neonaten

3

Lichamelijk onderzoek Inspecteer mondholte en lippen en palpeer bij kinderen de hals. Let hierbij op:

blaasjes, zweertjes of korstjes (crustae) op de lippen of het slijmvlies van mond, keel en tong

lymfklieren in de hals (vergroot, pijnlijk?)

Let bij een primaire herpesinfectie op tekenen van dehydratie.

Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek is voor het stellen van de diagnose niet nodig en heeft bij

immuuncompetente patiënten geen meerwaarde voor het bepalen van het beleid. Overweeg een

viruskweek of PCR alleen bij een zeer ernstig beloop of persisterende laesies waarbij er twijfel is

over de diagnose. Zie voor beleid bij immuungecompromitteerde patiënten: consultatie/verwijzing.

Evaluatie Stel de diagnose herpes labialis of primaire herpesinfectie op basis van de anamnese en

bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Denk differentiaal diagnostisch aan:

impetigo vulgaris: bij een koortslip voelt de patiënt vaak al branderigheid voor de blaasjes

ontstaan. Bij impetigo ontstaat pijn tegelijkertijd met de blaasjes en zijn er kenmerkende gele

korsten. Onbehandeld breidt impetigo zich nogal eens geleidelijk uit en kunnen ook

afwijkingen elders op het lichaam ontstaan; een koortslip geeft vaak (levenslang) recidieven,

impetigo meestal niet

aften: ronde, oppervlakkige, pijnlijke ulcera op het slijmvlies van de mond (zie ook de NHG-

Behandelrichtlijn Aften)

infectie met coxsackievirus (hand-voet-mondziekte)

ziekte van Pfeiffer

ziekte van Behçet of erythema multiforme/syndroom van Stevens-Johnson (beide zeldzaam).

Beleid

Voorlichting Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over koortslip op www.thuisarts.nl.

De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. Maak eventueel een

koortslip-episode aan in het HIS om deze bij zwangerschap mee te nemen bij verwijzing.

Niet-medicamenteuze behandeling Vertel de patiënt dat een koortslip vooral besmettelijk is zolang er blaasjes ontstaan en openbarsten. De

besmettelijkheid neemt af als de blaasjes indrogen en er een korstje op komt.

Geef de patiënt de volgende adviezen om te voorkomen dat anderen besmet raken:

was de handen na elke aanraking van de koortslip, gebruik handdoeken niet samen met een

ander;

vermijd zoenen en orogenitaal contact ter preventie van herpes genitalis (zie NHG-Standaard

Het soa-consult); krab niet aan korstjes maar wacht tot deze vanzelf afvallen;

knuffel of verzorg tijdens een koortslip geen neonaten jonger dan drie tot vier weken om het

risico op een herpesinfectie met complicaties te verkleinen. Zorg voor een goede handhygiëne.

Reinig eet- en drinkgerei goed en laat dit niet door anderen gebruiken.2 Als moeders met een

koortslip hun neonaat verzorgen, is de kans op neonatale herpes mogelijk wat kleiner door

passieve antistofoverdracht; vermijd echter direct contact tussen de laesies en de neonaat (niet

kussen, bedek de laesies met een pleister of eventueel een mondmasker) en zorg voor goede

handhygiëne;6

patiënten die beroepsmatig met neonaten of patiënten met een gestoorde immuniteit werken,

moeten contact tussen de laesies en het kind of de patiënt voorkomen. Bedek de laesies met een

mondmasker en zorg voor een goede handhygiëne.6

4

Medicamenteuze behandeling

Indifferente crèmes, zinksulfaat en zinkoxide

Blaasjes: zinksulfaat of zinkoxide kunnen de blaasjes sneller doen indrogen. Mogelijk nadeel

van zinkoxide is de witte kleur. Zinksulfaatgel en zinksulfaat-vaselinecrème zijn kleurloos.7

Dosering: laat de patiënt zinkoxide naar behoefte aanbrengen, meestal is twee tot vier keer per

dag voldoende. Voor zinksulfaat geldt: vier- tot zesmaal daags dik aanbrengen.

Korstjes: een patiënt kant ook een indifferente crème of gel proberen om de korsten te verzachten,

bijvoorbeeld vaseline-cetomacrogolcrème. Indifferente crème kan onbeperkt worden gebruikt.

Desgewenst kan de patiënt een hydrocolloïdpleister proberen.8

Adviseer de patiënt crème of gel voorzichtig op de blaasjes aan te brengen en niet uit te

smeren om verspreiding van het virus te voorkomen.

Zinksulfaat, zinkoxide en indifferente crème zijn zonder recept verkrijgbaar.

Lidocaïne

Overweeg lidocaïne/zinkoxide 5% smeersel (witte kleur) of lidocaïne-vaselinecrème, indien

(hevige) pijnklachten op de voorgrond staan en een pijnstillend en (bij blaasjes) indrogend

effect gewenst wordt.9

Antivirale crèmes

Bespreek met de patiënt de mogelijkheid om bij recidieven in de vroege fase, dus zodra de

kenmerkende branderigheid optreedt en voordat er blaasjes- en korstvorming optreden, lokale

antivirale middelen, zoals aciclovircrème (5%), te proberen. Aciclovircrème moet vijfmaal

daags met tussenpozen van ongeveer vier uur (de nachtdosering vervalt), tot de blaasjes

indrogen, worden aangebracht. Bijwerkingen, zoals contactdermatitis of

overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, treden zelden op. De effectiviteit van

antivirale crème is vrij gering. De genezingsduur van blaasjes wordt gemiddeld met íets

minder dan een dag bekort en er is geen aangetoond effect op de pijnklachten. Het effect van

antivirale crème lijkt niet veel groter dan behandeling met een indifferent middel.10,11

Aciclovircrème is ook zonder recept verkrijgbaar en kan vanaf de leeftijd van een maand

worden voorgeschreven.

In het crusteuze stadium is aciclovircrème niet meer zinvol en volstaat een indifferente crème.

Orale behandeling

Antivirale middelen

Orale antivirale middelen worden bij immuuncompetente volwassenen en kinderen niet

aanbevolen.12,13

Overweeg orale behandeling met valaciclovir uitsluitend indien een patiënt bij eerdere

episodes zeer ernstige klachten had (uitgebreide laesies, veel pijn, langdurig klachten) en

lokale behandeling onvoldoende effect gaf en zodra de kenmerkende branderigheid optreedt

of uiterlijk binnen 48 uur na het verschijnen van de huiduitslag gestart kan worden. Start zo

kort mogelijk na het verschijnen van de huiduitslag.

Dosering valaciclovir ≥ 12 jaar: tweemaal daags 2 g gedurende 1 dag. De eerste dosis

ongeveer 12 uur na de tweede dosis (ten minste 6 uur). Valaciclovir heeft op grond van de

lagere doseringsfrequentie de voorkeur.

Geef als alternatief aciclovir ≥ 18 jaar 200 mg, vijfmaal daags gedurende vijf dagen met

tussenpozen van ongeveer vier uur (nachtdosering vervalt).

Preventie recidieven

Vermijd zo mogelijk uitlokkende factoren, zoals zonlicht, stress en vermoeidheid (zie etiologie),

ter preventie van recidieven.

Overweeg bij zonlicht-geïnduceerde herpes labialis preventief gebruik van een zonnebrandmiddel

met een hoge beschermingsfactor.14

5

Overweeg een lange preventieve kuur (drie tot vier maanden) alleen bij zeer frequente

(meermaals per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in overleg met de patiënt, na

voorlichting over de bijwerkingen (vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, hoofdpijn,

duizeligheid, vermoeidheid, koorts, huiduitslag inclusief fotosensibilisatie, jeuk. Geef dan bij

patiënten ≥ 18 jaar aciclovir (off-label) tweemaal daags 400 mg of valaciclovir eenmaal daags

500 mg of zoek een dosering die effectief lijkt te zijn.14 Het effect is beperkt. Het is niet

bekend of het effect aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.

Controle Alleen bij preventieve orale therapie is (telefonische) controle aangewezen na twee tot drie

weken.Vraag dan naar het beloop van de klachten en eventuele bijwerkingen.

Consultatie/verwijzing

Verwijs patiënten met vermoeden van eczema herpeticum met spoed naar een dermatoloog of

kinderarts.3

Overleg bij immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met een actuele maligniteit voor

behandeling of preventie op korte termijn met de behandelend specialist, kinderarts of

dermatoloog.15

Overweeg verwijzing naar een dermatoloog bij een zeer ernstig beloop of persisterende laesies

waarbij er na een viruskweek of PCR twijfel over de diagnose blijft bestaan.

Overleg bij kinderen < 12 jaar met zeer ernstige klachten bij wie orale behandeling met antivirale

middelen wordt overwogen met een kinderarts.

Totstandkoming Download het deel Totstandkoming en methoden (pdf).

Download de Disclaimer (pdf).

© 2017 Nederlands Huisartsen Genootschap

6

Literatuur

Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.

Arain N, Paravastu SC, Arain MA. Effectiveness of topical corticosteroids in addition to antiviral therapy in the

management of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2015;15:82.

Bardell D. Survival of herpes simplex virus type 1 in saliva and tap water contaminating some common objects.

Microbios 1993;74:81-7.

Chen F, Xu H, Liu J, Cui Y, Luo X, Zhou Y, et al. Efficacy and safety of nucleoside antiviral drugs for treatment

of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. J Oral Pathol 2017;46:561-8.

Chi CC, Wang SH, Delamere FM, Wojnarowska F, Peters MC, Kanjirath PP. Interventions for prevention of

herpes simplex labialis (cold sores on the lips). Cochrahne Database Syst Rev 2015:CD010095.

Da Rosa MI, Souza SL, De Farias BF, Pires PD, Dondossola ER, Dos Reis ME. Efficacy of topical 5%

acyclovir-1% hydrocortisone cream (ME-609) for treatment of herpes labialis: a systematic review. An Acad

Bras Cienc 2015;87:1415-20.

De Carvalho RR, De Paula Eduardo F, Rahalho KM, Antunes JL, Bezinelli LM, De Magalhaes MH, et al. Effect

of laser phototherapy on recurring herpes labialis prevention: an in vivo study. Lasers Med Sci 2010;25:397-402.

Glenny AM, Fernandez Mauleffinch LM, Pavitt S, Walsh T. Interventions for the prevention and treatment of

herpes simplex virus in patients being treated for cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006706.

Godfrey HR, Godfrey NJ, Godfrey JC, Riley D. A randomized clinical trial on the treatment of oral herpes

with topical zinc oxide/glycine. Altern Ther Health Med 2001;7:49-56.

Kaminester LH, Pariser RJ, Pariser DM, Weiss JS, Shavin JS, Landsman L, et al. A double-blind, placebo-

controlled study of topical tetracaine in the treatment of herpes labialis. J Am Acad Dermatol 1999;41:996-1001.

Karlsmark T, Goodman JJ, Drouault Y, Lufrano L, Pledger GW. Randomized clinical study comparing

compeed cold sore patch to acyclovir cream 5% in the treatment of herpes simplex labialis. J Eur Acad

Dermatol Venereol 2008;22:1184-92.

Kneist W, Hempel B, Borelli S. Klinische Doppelblindprüfung mit Zinksulfat topisch bei Herpes labialis

recidivans. Arzneimittelforschung 1995;45:624-6.

LCI, RIVM. LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties (2011a).

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlij

nen/LCI_richtlijn_Herpessimplexvirusinfecties.

LCI, RIVM. Bijlage 1 bij LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties (2011b).

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlij

nen/LCI_richtlijn_Herpessimplexvirusinfecties.

Opstelten W, Knuistingh Neven AK, Eekhof JAH. Treatment and prevention of herpes labialis. Can Fam

Physician 2008;54:1683-7.

Opstelten W, Bijlsma JWJ, Gelinck LBS, Hielkema CMJ, Verheij TJM, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned

Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.

Raborn GW, Martel AY, Grace MG, McGaw WT. Herpes labialis in skiers: randomized clinical trial of

aciclovir cream versus placebo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:641-5.

Rooney JF, Bryson Y, Mannix ML, Dillon M, Wohlenberg CR, Banks S et al. Prevention of ultraviolet-light-

induced herpes labialis by sunscreen. Lancet 1991;338:1419-22.

7

Spruance SL, Freeman DJ, Stewart JC, McKeough MB, Wenerstrom LG, Krueger GG, et al. The natural

history of ultraviolet radiation-induced herpes simplex labialis and response to therapy with peroral and

topical formulations of aciclovir. J Infect Dis 1991;163:728-34.

Van Ham-Borawitz VE, Stam ED, Welborn KM, Sas TC. Neonatale infectie met herpes-simplexvirus. Ned

Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9634.

Whitley RJ, Gnann JW, Jr. Aciclovir: a decade later. N Engl J Med 1992;327:782-9.

Wohlrab J, Voss F, Muller C, Brenn LC. The use of local concentrated heat versus topical acyclovir for a herpes

labialis outbreak: results of a pilot study under real life conditions. Clin Cosmet Investig Dermatol 2013;6:263-

271.

Worrall G. Herpes labialis. BMJ Clin Evid 2009;1704:1-27.

8

Noten

1 Epidemiologie

De genoemde cijfers zijn gebaseerd op de NIVEL Zorgregistraties 2014. Voor de etiologische en

diagnostische gegevens is gebruikgemaakt van de overzichtsartikelen van Whitley, Rooney, Worrall en

Opstelten [Whitley 1992, Rooney 1991, Worrall 2009, Opstelten 2008].

2 Neonatale herpes

Kans op overdracht

Casusbeschrijvingen laten zien dat de meeste neonatale infecties binnen een week na de geboorte optreden;

klinische verschijnselen kunnen tot na drie à vier weken ontstaan [LCI 2011b]. Besmetting geschiedt in 90%

van de gevallen via laesies in het geboortekanaal. Dit laatste gebeurt waarschijnlijk alleen als de moeder een

primo-infectie van herpes genitalis heeft na de 34e week van de graviditeit. Hierdoor ontbreken antistoffen

nog bij de moeder; dit is waarschijnlijk een belangrijke risicofactor voor een ernstig beloop. Een recente

primaire infectie bij de moeder geeft een tien tot dertig keer groter risico op transmissie in vergelijking met

een recidief. Een postnataal verworven infectie via de handen of mond van ouders of verzorgers is zeldzaam,

maar kan eveneens tot ernstige infecties leiden. Moeders met een koortslip hebben in de regel antistoffen aan

het kind overgedragen, waardoor het risico op neonatale herpes kleiner is. Hoe goed passief overgedragen

antistoffen tegen neonatale herpes beschermen, is niet bekend.

Klinische varianten

Er worden drie varianten van neonatale herpes beschreven:

een huid-oog-mondvariant met alleen huid- en slijmvliesafwijkingen zonder andere klinische

verschijnselen (40 tot 45% van de herpesinfecties). Bij 5 tot 10% van de neonaten die adequaat met

intraveneus aciclovir worden behandeld, vindt alsnog transmissie naar het centrale zenuwstelsel plaats.

Zonder behandeling is dit risico 50 tot 60%;

herpesencefalitis (mortaliteit 50%);

een gegeneraliseerde variant waarbij meerdere orgaansystemen zijn betrokken (mortaliteit 80 tot 85%;

50% van de overlevenden hebben blijvend neurologische schade) [Van Ham-Borawitz 2016].

3 Verhoogd risico op een ernstig beloop

De LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties noemt naast neonaten nog twee andere risicogroepen voor een

ernstig beloop van een herpesinfectie.

Immuungecompromitteerden

Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit hebben vaker recidieven en een hoger risico op een ernstig

beloop. Het betreft hiv-positieve patiënten met < 200 CD4 cellen/ul, patiënten met maligniteiten en

(hematopoëtische stamcel)transplantatiepatiënten. Ook kan een gedissemineerde infectie met een hoge

mortaliteit ontstaan waarbij diverse orgaansystemen zijn betrokken, waaronder pneumonie, colitis, oesofagitis,

meningo-encefalitis [LCI 2011a, Opstelten 2016].

Patiënten met constitutioneel eczeem

Hierbij kan een herpesinfectie leiden tot het ontstaan van eczema herpeticum, een zeldzame complicatie. Eczema

herpeticum begint meestal bij pre-existente eczemateuze laesies, maar kan zich verder verspreiden over niet-

aangedane huid en gaat vaak gepaard met koorts, malaise en lymfeklierzwelling. Snelle verwijzing voor

behandeling met antivirale middelen is noodzakelijk om complicaties, zoals meningitis, te voorkomen. Bij lokale

infectie met milde verschijnselen volstaat orale therapie, bij gevorderde infectie en ernstige klachten of

complicaties kan ziekenhuisopname voor intraveneuze therapie noodzakelijk zijn [LCI 2011a].

4 Overleving herpes-simplexvirus type 1 op voorwerpen

In een experimentele setting werd een overleving van infectieus HSV-1 op enkele voorwerpen (deurklink,

metalen hendel) gevonden van ten minste twee uur. Wel was er een flinke afname in de hoeveelheid virus tussen

de dertig en zestig minuten [Bardell 1993].

5 Uitlokkende factoren

De hiergenoemde factoren worden vaak genoemd in systematische overzichtsartikelen [Worrall 2009, Chi 2015,

LCI 2011a], maar zonder verwijzing naar bewijs.

9

6 Werken met een koortslip

In de LCI-richtlijn wordt aangeraden om maatregelen te treffen bij personeel met actieve herpes labialis die

werken met neonaten of immuunincompetente patiënten. Direct contact tussen de laesies en het kind moet

worden voorkomen (niet kussen); de laesies moeten bij de verzorging van het kind worden bedekt met een

mondmasker en er moet goede handhygiëne worden toegepast. Bij oudere immuuncompetente kinderen zijn

maatregelen niet nodig [LCI 2011a/b].

7 Indifferente crème, zinkoxide of zinksulfaat

Uitgangsvraag

Is behandeling met indifferente crème, zinkoxide of zinksulfaat bij een koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing (re-epithelisatie) en duur van de pijn, bijwerkingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

Bij het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van twee overzichtsartikelen van Opstelten en Worrall

[Opstelten 2008, Worrall 2009].

De werking van een indifferente (vet)crème, zoals vaseline-cetomacrogolcrème of -smeersel, is gebaseerd op

bescherming van de laesies en verzachting van de korsten. Zinkoxide en zinksulfaat werken indrogend.

Zinkoxide bekortte de genezingsduur in een dubbelblinde RCT met 46 patiënten met een koortslip met

ongeveer anderhalve dag vergeleken met placebo (50% volledige genezing na 5 versus 6,5 dagdelen; p =

0,018) bij applicatie iedere 2 uur tot genezing [Godfrey 2001]. Zinkoxide heeft een witte kleur en kan

cosmetische bezwaren geven. Zinksulfaatcrème of -gel werkt vergeleken met placebo indrogend en

jeukstillend en geeft nauwelijks bijwerkingen. In een dubbelblinde RCT met 79 patiënten had de

interventiegroep 4 tot 12 dagen na het ontstaan van de klachten ongeveer 10 tot 20% minder blaasjes dan de

placebogroep [Kneist 1995]. Het verschil zou significant zijn. Genoemde onderzoeken kennen forse

gebreken qua opzet en rapportage.

Conclusie

Er is zeer beperkt bewijs dat zinkoxide en zinksulfaat de duur van een koortslip iets kunnen bekorten. Er is

geen onderzoek naar indifferente crèmes gedaan. Er is geen bewijs dat indifferente crèmes en zinkoxide of -

sulfaat de pijn verminderen.

Overwegingen

Zinkoxide en zinksulfaat zijn goedkoop, vrij eenvoudig verkrijgbaar (zelfzorg) en de bijwerkingen zijn

beperkt. Patiënten die een lokaal middel wensen te gebruiken, kunnen zinksulfaat overwegen, eventueel als

alternatief voor lokale antivirale middelen. Gebruik van zinkoxide in het gezicht is om cosmetische redenen

mogelijk minder geschikt, omdat het witte vlekken geeft. Op rationele gronden lijkt zinkoxide of -sulfaat te

overwegen vanwege de indrogende werking. Indifferente vetcrèmes kunnen korsten iets verzachten. Crèmes

hebben een afdekkende werking en kunnen zo de pijn of gevoeligheid verminderen, maar bewijs hiervoor

ontbreekt. De doseringsfrequentie van zinkoxidecrème in het onderzoek van Godfrey is voor de praktijk

onpraktisch en waarschijnlijk niet nodig, omdat zinkoxidecrème in de regel lang op het gezicht aanwezig

blijft.

Aanbeveling

De patiënt kan lokale indifferente middelen op proef uitproberen. Indien de patiënt dit wenst: geef zinkoxide

(witte kleur) of zinksulfaat (helder) voor de blaasjes en vetcrème voor de korsten. Laat de patiënt zinkoxide

naar behoefte aanbrengen, meestal is twee tot vier keer per dag voldoende. Adviseer om zinksulfaat vier- tot

zesmaal daags dik aan te brengen. 8 Niet-medicamenteus beleid bij een koortslip

Uitgangsvraag

Welke niet-medicamenteuze interventies zijn effectief bij een koortslip?

Uitkomstmaten

Duur en ernst van de klachten (grootte en pijn), bijwerkingen.

10

Resultaat

Er werd onderzoek gevonden naar twee interventies, hitte-applicatie en een hydrocolloïdpleister.

Beschrijving onderzoeken

Hitte-applicatie: kortdurende lokale verhitting tot 50 graden gedurende 4 seconden vijfmaal per dag zou de

replicatie van het virus voorkomen en blaarvorming tegengaan. In een niet-gerandomiseerd, observationeel

onderzoek van matige kwaliteit werden 51 patiënten die hitte-applicatie gebruikten en 52 patiënten die

aciclovircrème gebruikten geïncludeerd. In beide groepen verdwenen de klachten in de loop van een week.

Bij hitte-applicatie leken branderigheid, jeuk en zwelling sneller te verminderen dan bij aciclovirgebruik. Het

betrof een gesponsord onderzoek [Wohlrab 2013].

Hydrocolloïdpleister: in een multicentre-RCT kregen 179 patiënten met een koortslip een

hydrocolloïdpleister en 172 aciclovircrème 5% vijfmaal per dag [Karlsmark 2008]. De gemiddelde tijd tot

genezing was 7,6 dagen in de aciclovirgroep tegenover 7,5 dagen in de patchgroep (HR 1,11; 95%-BI 0,88

tot 1,39; niet significant). Ondanks enkele methodologische beperkingen (blindering van de patiënt was niet

mogelijk) was de kwaliteit van het onderzoek goed. Het betrof een gesponsord onderzoek.

Conclusies

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van hitte-applicatie. Een hydrocolloïdpleister is mogelijk even

effectief als aciclovircrème.

Overwegingen

Het onderzoek naar hitte-applicatie kende forse methodologische beperkingen; er is onvoldoende bewijs voor

de effectiviteit. Hydrocolloïdpleisters zijn ongeveer even effectief als aciclovircrème (waarvoor slechts

beperkt bewijs bestaat voor de effectiviteit, zie noot 10). Hydrocolloïdpleisters kunnen enige hinder geven en

sommige patiënten zullen cosmetische bezwaren hebben. De patiënt moet de pleisters zelf aanschaffen.

Aanbeveling

Indien de patiënt behandeling wenst, kan een hydrocolloïdpleister worden geprobeerd.

9 Anesthetische crème

Uitgangsvraag

Is behandeling met anesthetsische crème bij een koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing (re-epithelisatie) en duur van de pijn, bijwerkingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

Bij het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van twee overzichtsartikelen van Opstelten en Worrall,

aangevuld met een RCT [Opstelten 2008, Worrall 2009, Kaminester 1999].

In een RCT werden 72 patiënten geïncludeerd. Van hen kregen 37 1,8% tetracaïne (lokaal verdovende crème

vergelijkbaar met lidocaïne) en 35 placebo. De koortslip genas in 5,1 +/- 0,35 dagen in de interventiegroep

tegenover 7,2 +/- 0,36 dagen in de placebogroep (p = 0,0002). De symptoomscore (schaal 1: geen effect tot

10: zeer effectief) was 7,3 in de interventie- versus 5,9 in de placebogroep (p = 0,036) [Kaminester 1999,

Worrall 2009]. Het overzichtsartikel vermeldt een kleine placebogecontroleerde RCT (n = 7) waarin

lidocaïne/prilocaïnecrème de duur van de klachten (2,1 versus 5,1 dagen) reduceerde, evenals de

genezingsdduur van de blaasjes (2,6 versus 7,3 dagen) [Opstelten 2008].

Conclusie

Er is zeer beperkt bewijs dat anesthetische crèmes de klachten en duur van een koortslip bekorten.

Overwegingen

Tetracaïnecrème is in Nederland niet verkrijgbaar. Het is alleen in combinatie met lidocaïne geregistreerd

voor oppervlakte-anesthesie van de intacte huid. De combinatie lidocaïne/tetracaïne is niet voor herpes

geregistreerd en relatief duur. Op basis van het zeer beperkte bewijs op het verkorten van de klachtduur is er

onvoldoende reden om de combinatie lidocaïne/tetracaïne te adviseren. Lidocaïne/zinkoxide smeersel (5%) is

geregistreerd voor herpes genitalis of zoster, maar in verband met witte vlekken door zinkoxide cosmetisch

mogelijk minder geschikt voor gebruik in het gezicht.

11

Een goedkoop alternatief zonder cosmetische bezwaren is lidocaïne-vaselinecrème. Lidocaïne mag alleen

kortdurend en niet op open wonden worden toegepast.

Aanbeveling

Overweeg behandeling met lidocaïne/zinkoxide 5% smeersel (witte kleur) of lidocaïne-vaselinecrème, indien

(hevige) pijnklachten op de voorgrond staan en een pijnstillend en (bij blaasjes) indrogend effect gewenst

wordt. 10 Antivirale crème

Uitgangsvraag

Is behandeling met lokale, antivirale crème bij een koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing (re-epithelisatie) en duur van de pijn, bijwerkingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

Bij het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van een meta-analyse van Chen [Chen 2017].

In een meta-analyse naar de effectiviteit van antivirale geneesmiddelen werden elf onderzoeken geïncludeerd

waarin lokale antivirale behandeling met placebo werd vergeleken. Hierbij werd zowel gekeken naar alleen

‘klassieke’ laesies (blaasjes) als naar álle laesies: zowel klassieke als ‘aborted’ laesies (laesies die zich niet

tot een volledig blaasjes ontwikkelen). In alle geïncludeerde onderzoeken moest kort na de eerste klachten

met behandeling worden gestart: binnen 1, 12 of 24 uur, of ‘zo snel mogelijk’.

Kwaliteit van bewijs

Het bewijs voor de uitkomsten klassieke en alle laesies werd afgewaardeerd vanwege de kans op vertekening

(één niveau) (zie GRADE-tabellen in de totstandkoming). Voor de uitkomst ‘duur van de pijn’ werd

afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid (één niveau). Het bewijs voor de uitkomst pijn werd

afgewaardeerd vanwege het risico op publicatiebias (één niveau).

Effectiviteit

Genezingsduur

Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van klassieke laesies was -0,80 (95%-BI -1,15 tot

-0,45) dagen minder in de interventiegroep (6 onderzoeken; n = 1265 koortslip-episodes; zie GRADE-tabel).

Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van alle laesies was -0,56 (95%-BI -0,75 tot -0,37)

dagen minder in de interventiegroep (5 onderzoeken; n = 2148 koortslip-episodes).

Pijnklachten

De duur van de pijn was -0,35 (95%-BI -0,54 tot -0,16) dagen minder in de interventiegroep (2 onderzoeken,

1385 koortslip-episodes).

Conclusie: er is zekerheid (bewijs van redelijke kwaliteit) dat antivirale crème de duur van de genezing en

van pijn bij een koortslip bekort.

Overwegingen: antivirale crème is effectief, al lijkt de effectiviteit niet veel groter dan behandeling met een

indifferent middel. Antivirale crème is goedkoop en als zelfzorgmiddel verkrijgbaar. Het Farmacotherapeutisch

Kompas vermeldt als bijwerkingen huidklachten: jeuk, droogheid, schilfering, branderig gevoel na aanbrengen

(0,1 tot 1%); roodheid, contactdermatitis (0,01 tot 0,1%); allergische reactie, urticaria (< 0,01%) en angio-

oedeem (< 0,01%). Aciclovir- en penciclovircrème zijn zonder recept verkrijgbaar. Penciclovircrème moet

iedere twee uur, behalve ’s nachts (acht tot negen keer per dag) worden aangebracht. Dit is onpraktisch; om deze

reden wordt penciclovircrème niet aanbevolen. Het bewijs beperkt zich tot behandeling waarmee kort na de

eerste klachten wordt gestart. Om deze en op rationele gronden wordt geadviseerd met de behandeling te

beginnen zodra de kenmerkende branderigheid optreedt, voordat er blaasjes ontstaan.

Aanbevelingen:

Bespreek met de patiënt de mogelijkheid van behandeling met antivirale crème. Vertel de patiënt dat de

effectiviteit van antivirale crème vrij gering is en niet veel groter dan behandeling met een indifferent

middel, maar dat individuele ervaring anders kan zijn.

12

Overweeg bij recidieven desgewenst lokale antivirale middelen, zoals aciclovircrème (5%), zodra de

kenmerkende branderigheid optreedt en voordat er blaasjes- en korstvorming optreedt. Aciclovircrème

moet vijfmaal daags gedurende vijf dagen worden aangebracht.

In het crusteuze stadium is aciclovircrème waarschijnlijk niet meer zinvol en volstaat een indifferente

crème.

11 Combinatiecrème met corticosteroïden en antivirale middelen

Om de effectiviteit van corticosteroïdcrème na te gaan werd gebruikgemaakt van een meta-analyse van

matige kwaliteit (AMSTAR 5/11) [Arain 2015]. In deze meta-analyse werden 4 RCT’s (n = 1891)

geïncludeerd waarin lokale, antivirale middelen werden vergeleken met combinatiepreparaten van antivirale

middelen (aciclovir, famciclovir en valaciclovir) en corticosteroïden (1% hydrocortison en 0,05%

fluocinonide) of placebo [Arain 2015].

- Combinatiecrème versus antivirale crème

Het gemiddeld aantal recidief koortslippen bij de deelnemers varieerde van 4,5 tot 5,6. De kwaliteit van de 4

RCT’s was goed, al werd in twee RCT’s niet vermeld of de effectbeoordelaar was geblindeerd.

Combinatiecrèmes gaven geen snellere genezing dan antivirale crèmes (gemiddeld verschil -1,68 dagen;

95%-BI -4,52 tot 1,16). Combinatiepreparaten gaven wel minder kans op korstvorming (OR 0,73; 95%-BI

0,58 tot 0,92).

- Combinatiecrème versus placebo

Bovenstaande meta-analyse rapporteerde een snellere genezing (gemiddeld verschil -1,49 dag (95%-BI -1,99

tot -0,98) en minder kans op korstvorming (OR 0,50; 95%-BI 0,39 tot 0,66) in de groep combinatiecrème

versus de placebogroep. In een vergelijkbare meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR 8/11) werden 2

onderzoeken met in totaal 1187 patiënten geïncludeerd [Da Rosa 2015]. De kans op korstvorming bij gebruik

van 5% aciclovir met 1% hydrocortison was eveneens kleiner dan bij placebo (RR 0,78; 95%-BI 0,70 tot

0,85).

Conclusie

Combinatiepreparaten van antivirale en corticosteroïdcrème gaven snellere genezing dan placebo, maar geen

snellere genezing dan antivirale crèmes zonder corticosteroïden.

Overwegingen

Combinatiepreparaten van corticosteroïden en antivirale middelen zijn in Nederland niet geregistreerd. Ze zijn

bovendien niet effectiever dan antivirale crèmes zonder corticosteroïden. Lokale corticosteroïden hebben zeker

bij gebruik in het gelaat potentiële bijwerkingen.

Aanbeveling

Combinatiepreparaten van antivirale en corticosteroïdcrème worden niet aanbevolen.

12 Behandeling van primaire infecties met orale antivirale middelen

Uitgangsvraag

Zijn antivirale geneesmiddelen bij een primaire infectie aan te bevelen?

Beschrijving onderzoeken

Bij het beschrijven van de effectiviteit van orale geneesmiddelen bij eerste infecties is gebruikgemaakt van twee

overzichtsartikelen [Worrall 2009, Opstelten 2008].

Effectiviteit

In een overzichtsartikel werden twee oudere RCT’s beschreven waarin het effect van aciclovir bij een primo-

infectie van herpes stomatitis werd nagegaan. In een RCT waarbij 20 kinderen van gemiddeld 2 jaar werden

geïncludeerd duurden de pijnklachten 4,3 dagen in de groep die 5 dd 200 mg aciclovir gebruikte tegenover 5

dagen in de placebogroep (p = 0,05). In een RCT met 72 kinderen met een eerste koortslip-episode (of herpes

stomatitis) was de mediane genezingsduur 4 dagen bij aciclovir 15 mg/kg gedurende een week, tegenover 10

dagen in de placebogroep [Worrall 2009].

Kwaliteit van bewijs

De auteur van het overzichtsartikel waardeerde het bewijs met twee niveaus af vanwege forse

methodologische tekortkomingen (weinig data, incomplete rapportage). De auteurs waardeerden tevens af

13

vanwege indirectheid, omdat het uitsluitend kinderen betrof. Omdat primo-infecties in de regel juist bij

kinderen plaatsvinden, nemen de auteurs van de behandelrichtlijn dit niet over.

Conclusies

Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) dat orale behandeling met aciclovir de genezingsduur en de

pijnklachten bij kinderen bekort. Er is geen gepubliceerd onderzoek naar de effectiviteit van orale

behandeling met antivirale geneesmiddelen van primo-infecties bij volwassenen gevonden.

Overwegingen

Aciclovir oraal is geregistreerd voor ‘behandeling herpes-simplexinfectie’ (met name initiële herpes

genitalis). Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt als mogelijke bijwerkingen (vaak:1-10%)

misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, koorts, huiduitslag (inclusief

fotosensibilisatie) en jeuk. Het kinderformularium vermeldt als bijwerking: neutropenie (verdwijnt meestal

tijdens gebruik of na staken), potentieel nefrotoxisch. Gezien de lage kwaliteit van het bewijs en de kans op

bijwerkingen lijkt behandeling met aciclovir door de huisarts bij immuuncompetente patiënten niet

aanbevolen. Valaclovir is geregistreerd voor infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door Herpes

simplex, inclusief de initiële episode. Aciclovir moet vaker (vijfmaal daags) gedoseerd worden dan

valaciclovir (tweemaal daags). In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt bij primo-infecties een langere

behandeling met valaciclovir po 500 mg 2 dd gedurende 10 dagen genoemd. De LCI-richtlijn stelt dat het

effect van valaciclovir bij eerste infecties niet is onderzocht, maar het is te verwachten dat dit minstens zo

effectief is als aciclovir.

Kinderen

Het aantal kinderen dat bij de huisarts komt met een dusdanig ernstige primo-infectie dat systemische

behandeling wordt overwogen, is vermoedelijk klein. Overweeg om kinderen met een eerste koortslip-

episode of herpetische stomatitis waarbij vanwege de ernst van de klachten behandeling met orale antivirale

middelen wordt overwogen te verwijzen naar een kinderarts.

Volwassenen

Primo-infecties bij volwassenenen komen vermoedelijk zeer weinig voor en het onderscheid met een recidief

is lastig. Omdat bewijs voor de effectiviteit van orale antivirale geneesmiddelen ontbreekt, worden geen

adviezen voor orale antivirale behandeling bij immunocompetente patiënten gegeven. Overweeg verwijzing

naar een dermatoloog bij een zeer ernstig beloop of persisterende laesies of waarbij er na een viruskweek of

PCR twijfel over de diagnose blijft bestaan. Bij immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met een

actuele maligniteit is overleg met de behandelend specialist aan te bevelen.

13 Behandeling koortslip met orale antivirale middelen

Uitgangsvraag

Is orale behandeling met antivirale middelen bij een recidief koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing en duur van de pijnklachten, bijwerkingen.

Resultaat

Bij het beschrijven van de effectiviteit van orale geneesmiddelen bij koortsliprecidieven is gebruikgemaakt van

een meta-analyse naar de effectiviteit van antivirale geneesmiddelen [Chen 2017].

Beschrijving onderzoeken

In de meta-analyse werden subgroepanalyses gedaan van onderzoeken waarin orale antivirale behandeling

(aciclovir, valaciclovir of famciclovir in uiteenlopende doseringen) met placebo werd vergeleken. Hierbij werd

de effectiviteit nagegaan van het voorkomen van zowel ‘klassieke’ leasies (blaasjes) als álle laesies: zowel

klassieke als ‘aborted’ laesies (laesies die zich niet tot een volledig blaasjes ontwikkelen). De behandeling moest

in alle onderzoeken kort na de eerste klachten worden gestart: binnen 1, 12 of 24 uur, of ‘zo snel mogelijk’.

Kwaliteit van bewijs

Het bewijs voor de genezingsduur van alle laesies en voor duur van de pijn werd afgewaardeerd vanwege

inconsistentie (één niveau) (zie GRADE-tabel in de totstandkoming). Voor de uitkomst duur van de pijn

werd bovendien afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid (één niveau). Het bewijs voor de uitkomst duur

van de pijn werd eveneens afgewaardeerd vanwege het risico op publicatiebias (één niveau).

14

Effectiviteit:

Genezingsduur

Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van klassieke laesies was -1,19 (95%-BI -1,39 tot

-0,99) dagen minder in de interventiegroep (7 onderzoeken; n = 1265 koortslip-episodes; zie GRADE-tabel).

Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van alle laesies was -0,88 (95%-BI -1,04 tot -0,71)

dagen minder in de interventiegroep (5 onderzoeken; n = 2148 koortslip-episodes).

Pijnklachten

De duur van de pijn was -0,40 (95%-BI -0,65 tot -0,15) dagen minder in de interventiegroep (8 onderzoeken,

2879 koortslip-episodes).

Bijwerkingen: de meest vermelde bijwerkingen bij de orale antivirale middelen waren hoofdpijn,

misselijkheid en soms diarree.

Conclusie:

Er is zekerheid (redelijk tot hoge kwaliteit van bewijs) dat orale antivirale geneesmiddelen de

genezingsduur van de laesies met ongeveer een dag kunnen bekorten.

Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) dat orale antivirale geneesmiddelen de

pijnklachten bij een recidief bekorten.

Overwegingen

Recidieven zijn in de meeste gevallen kortdurend en leiden over het algemeen tot betrekkelijk weinig

klachten. Gezien het beperkte bewijs, de kosten en de potentiële bijwerkingen is orale behandeling alleen

geïndiceerd indien op een ernstig beloop wordt geanticipeerd, zoals bij ouderen en bij patiënten met zeer

ernstige klachten in de acute fase of bij een eerdere koortslip-episode. Bij ouderen en bij patiënten met een

verminderde nierfunctie is meer kans op neurologische bijwerkingen. Het effect is alleen onderzocht indien

de behandeling wordt begonnen kort na het ontstaan van de klachten.

Famciclovir is niet voor herpes simplex geregistreerd en het (off-label) voorschrijven voor een koortslip

wordt om deze reden niet geadviseerd. De behandelingsadviezen in de LCI-richtlijn zijn gebaseerd op het

Nationale Antibiotica Boekje van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). In deze NHG-

Behandelrichtlijn zijn de doseringen uit het Farmacotherapeutisch Kompas en het kinderformularium

gebruikt.

Aanbevelingen:

Orale antivirale middelen worden bij immuuncompetente patiënten voor de behandeling van recidief

herpes labialis niet aanbevolen.

Indien een patiënt bij eerdere episodes zeer ernstige klachten had, waarbij lokale behandeling

onvoldoende effect had, kan een recidief worden behandeld met valaciclovir (≥ 12 jaar) po 2 dd 2 gram

(tweede dosis 12 uur na de eerste dosis) of aciclovir 200 mg po, 5 dd gedurende 5 dagen. Valaciclovir

heeft op grond van de lagere doseringsfrequentie de voorkeur. Start zo kort mogelijk en in ieder geval

binnen 48 na het verschijnen van de huiduitslag.

Herpes labialis kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerde personen. Overleg dan met de

behandelend specialist over de gewenste behandeling (zie noot 5).

14 Preventie van een koortslip

Om de vraag welke interventies effectief zijn ter preventie van een recidief koortslip te beantwoorden werd

gebruikgemaakt van een Cochrane-review van goede kwaliteit (AMSTAR 11/11). Hierin worden 32 RCT’s

met in totaal 2640 immuuncompetente patiënten en 19 behandelingen besproken [Chi 2015]. In deze review

wordt preventieve behandeling korter dan een maand onderscheiden van preventieve behandeling langer dan

een maand. Aanvullend werd een RCT gevonden waarin lasertherapie werd vergeleken met aciclovircrème.

In onderstaand overzicht wordt het onderzoek beschreven in drie groepen:

a) preventie met lokale antivirale middelen

b) preventie met orale antivirale middelen

c) preventie door andere preventieve maatregelen

15

a) Preventie met lokale antivirale middelen

Aciclovircrème

Toepassing < 1 maand: in een onderzoek onder 196 patiënten die bekend waren met recidiverende door zonlicht

uitgelokte herpes labialis-infecties bleek aciclovircrème, aangebracht vijf minuten na experimentele uv-

belichting, niet effectief met betrekking tot de frequentie en ernst van herpes labialis [Spruance 1991]. In een

onderzoek onder natuurlijke omstandigheden bij 196 skiërs bleek wel een profylactisch effect van aciclovircrème

(vijfmaal daags gedurende 3 tot 7 dagen, begonnen minstens 12 uur voor zonexpositie) [Raborn 1997]. Pooling

van deze onderzoeken in de Cochrane-review toonde geen significant effect (2 RCT’s; n = 271; gepoolde RR

0,91; 95%-BI 0,48 tot 1,72; redelijke kwaliteit).

Toepassing > 1 maand: in 1 cross-over RCT naar langdurig preventief gebruik van aciclovircrème 4 dd

gedurende 16 weken werd een verschil gevonden in het aantal (spontane) recidieven dat de onderzoekers

vaststelden (gemiddeld 0,5 versus 1,1; p < 0,05; n = 23). Het aantal recidieven dat de patiënten meldden,

verschilde echter niet (gemiddeld 1,6 versus 2,4; p > 0,05; lage kwaliteit).

Foscarnetcrème (als crème niet in Nederland verkrijgbaar)

Preventieve lokale behandeling met foscarnetcrème 3% 8 dd in een experimentele opstelling was niet effectief (1

RCT; n = 295; RR 1,08; 95%-BI 0,82 tot 1,40; matige kwaliteit).

b) Preventie met orale antivirale middelen

Aciclovir:

Gebruik < 1 maand: aciclovir werd in verschillende doseringen met placebo vergeleken. Aciclovir 400 mg 2

dd 12 tot 24 uur voor, en gecontinueerd tijdens zonexpositie gedurende 3 tot 7 dagen, bleek de klinische

verschijnselen effectief te verminderen (2 RCT’s; n = 177; RR 0,26; 95%-BI 0,13 tot 0,51). De kwaliteit van

het bewijs werd als laag beoordeeld. Aciclovir 800 mg 2 dd bleek daarentegen niet effectief (1 RCT; n = 237;

RR 1,08; 95%-BI 0,62 tot 1,87; matige kwaliteit), evenals 200 mg 5 dd (1 RCT; n = 66; RR 0,46; 95%-BI

0,20 tot 1,07; lage kwaliteit).

Gebruik > 1 maand: in 1 cross-over RCT (n = 20) werd de effectiviteit van 4 maanden behandeling met 2 dd

400 mg aciclovir nagegaan. Het aantal recidieven was 0,85 per deelnemer tegenover 1,80 bij placebogebruik

(p = 0,009). Tevens waren de tijd tot ontstaan langer (118 versus 46 dagen; p = 0,05) en de gemiddelde duur

korter (4,3 versus 7,9 dagen; gemiddeld verschil -3,60; 95%-BI -7,20 tot 0,00).

Valaciclovir:

Gebruik < 1 maand: valaciclovir gedurende 2 dagen rondom een tandheelkundige behandeling (op de dag van de

behandeling en dag erna) verminderde het aantal recidieven gedurende 1 week niet significant (1 RCT; n = 125;

RR 0,55; 95%-BI 0,23 tot 1,28; matige kwaliteit). De duur van pijnklachten nam wel af van 3,2 versus 6,2

dagen; p = 0,006).

Gebruik > 1 maand: valaciclovir 500 mg 1 dd gedurende 16 weken (1 RCT; n = 95; redelijke kwaliteit)

verminderde het aantal recidieven enigszins: 0,12 versus 0,21 per maand; p = 0,042).

In 1 RCT (n = 120; zeer lage kwaliteit) verminderde langer preventief gebruik van valaciclovir het aantal

recidieven ten opzichte van kortdurend gebruik bij beginnende klachten (gemiddeld verschil -0,1 per maand;

95%-BI -0,16 tot -0,05).

Famciclovir

Famciclovir bleek in doseringen van 125, 250 en 500 mg 3 dd gedurende 5 dagen, 48 uur voor uv-blootstelling

niet effectief (1 RCT; n = 120 tot 122; matige kwaliteit).

Overige orale geneesmiddelen

Onderzoek naar andere orale geneesmiddelen, zoals lysine, levamisole of vitaminepreparaten, bleek van zeer

lage kwaliteit.

c) Preventie door andere preventieve maatregelen

Zonnebrandcrème bleek recidieven niet te voorkomen bij blootstelling aan zonlicht in een skigebied (1

RCT; n = 51; RR 1,12; 95%-BI 0,25 tot 5,06; lage kwaliteit). Zonnebrandcrème bleek wel effectief in een

experimentele opstelling (2 RCT’s; RR 0,07; 95%-BI 0,01 tot 0,33; n = 111; zeer lage kwaliteit).

Lasertherapie versus aciclovircrème: lasertherapie zou het aantal viruspartikels verminderen en een anti-

inflammatoir effect hebben en zo bijdragen aan weefselreparatie. In een RCT met 71 patiënten werd

laserbehandeling gedurende 10 weken met aciclovircrème bij het ontstaan van klachten vergeleken. De

follow-up was 16 maanden. Patiënten die lasertherapie kregen rapporteerden minder grote blaasjes (p =

0,013). Pijn en aantal recidieven verschilden niet significant [De Carvalho 2010].

Er was weinig of geen onderzoek naar thymopentine, interferon, gammaglobuline of HSV-vaccin.

16

Conclusies

Lokale antivirale middelen lijken niet effectief ter preventie van een koortslip (kwaliteit van bewijs laag tot

redelijk).

Er is beperkt bewijs (kwaliteit van bewijs laag-redelijk) dat langdurig gebruik van orale antivirale medicatie

de kans op het ontstaan van een recidief koortslip vermindert. De klinische meerwaarde is zeer beperkt

(ongeveer 0,1 tot 0,2 minder episodes per patiënt per maand).

Er is veel onzekerheid of zonnebrandcrème effectief is (kwaliteit van bewijs zeer laag tot laag).

Lasertherapie lijkt even weinig effectief als lokale antivirale middelen.

Overwegingen

Preventief gebruik van lokale antivirale crème wordt niet geadviseerd, omdat de effectiviteit onvoldoende

vaststaat. De gevonden bescheiden effectiviteit van orale antivirale geneesmiddelen ter preventie van een

koortslip werd vooral onderzocht onder patiënten met relatief veel recidieven. Orale aciclovor en valaciclovir

zijn niet duur, maar hebben bijwerkingen. Gezien het goedaardige karakter van een koortslip en de mogelijke

bijwerkingen is terughoudendheid met orale antivirale medicatie aangewezen. Medicatie ter preventie van een

koortslip dient te worden gereserveerd voor patiënten met zeer frequente en hinderlijke recidieven.

Er is onvoldoende bewijs voor een preventief effect van zonnebrandcrème, maar omdat er geen belangrijke

nadelen zijn aan het gebruik van zonnebrandcrème en bescherming tegen zonverbranding vrijwel altijd raadzaam

is, kan het gebruik van zonnebrandcrème ter preventie van een koortslip worden overwogen. Lasertherapie is

mogelijk even effectief als lokale antivirale middelen, maar omdat de effectiviteit van lokale middelen ter

preventie van een koortslip beperkt is en onvoldoende vaststaat, wordt lasertherapie niet geadviseerd.

Aanbevelingen

Preventief gebruik van lokale antivirale crème wordt niet geadviseerd.

Alleen bij zeer frequente en hinderlijke recidieven en na goede voorlichting kan in overleg met de patiënt

een lange kuur van drie tot vier maanden worden overwogen. Geef dan aciclovir 2 dd 400 mg of

valaciclovir 1 dd 500 mg.

Gebruik van zonnebrandcrème ter preventie van een koortslip kan worden overwogen.

15 Preventie en behandeling van herpes simplex bij patiënten die behandeld worden voor een maligniteit

In een Cochrane-review van 17 RCT’s naar de preventie van herpes-simplexlaesies bij patiënten die behandeld

werden voor een maligniteit voorkwam aciclovir herpes simplex effectiever dan placebo: RR 0,16; 95%-BI 0,08

tot 0,31 (9 RCT’s) [Glenny 2009]. Valaciclovir bleek niet effectiever dan aciclovir, ook niet bij hogere

doseringen. Aciclovir bleek ook de pijnklachten te bekorten. Het aantal dagen voordat de pijn afnam was lager

bij aciclovir dan bij placebo (mediaan 3 versus 16 dagen; p = 0,04) evenals het volledig verdwijnen van de pijn

(mediaan 2,5 versus 17 dagen; p = 0,0002). Hetzelfde gold voor de totale genezing (mediaan 13,9 versus 20,7

dagen; p = 0,08). Deze bevindingen moeten met terughoudendheid worden geïnterpreteerd, gezien de

methodologische beperkingen van de verschillende RCT’s.

Conclusie: er is beperkt bewijs dat aciclovir bij patiënten met een maligniteit herpes simplex kan voorkomen en

de klachten kan verminderen.

Overwegingen: overweeg bij patiënten met frequente recidieven die behandeld (gaan) worden vanwege een

maligniteit preventieve behandeling met aciclovir. Over het algemeen worden deze patiënten in de tweede lijn

behandeld.

Aanbeveling: overleg met de behandelend specialist bij patiënten met een actuele maligniteit die preventief

behandeld wensen te worden met aciclovir.