nhẬn xÉt kẾt quẢ lỌc mÁu liÊn tỤc bẰng quẢ lỌc oxiris...
TRANSCRIPT
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----
LÊ HỮU NHƯỢNG
NHẬN XÉT KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN
TỤC BẰNG QUẢ LỌC OXIRIS TRONG
PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ ARDS
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60720122
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ THỊ DIỄM TUYẾT
HÀ NỘI - 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 5
1.1. Hội chứng suy
Contents
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 4
1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS ) .................................... 5
1.1.2. Tỉ lệ mắc .............................................................................................. 6
1.1.3. Yếu tố nguy cơ .................................................................................... 7
1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS ............................ 9
1.1.4.1. Cytokine ........................................................................................... 9
1.1.4.2. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS ........................................... 10
1.1.6.1. Lâm sàng [21-30-38], [39] .............................................................. 15
1.1.6.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 16
1.1.7. Chẩn đoán ARDS ............................................................................. 19
1.1.7.1. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống nhất Mỹ- châu Âu (1994)
..................................................................................................................... 19
1.1.7.2. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị 2012 ........................................... 19
1.1.8. Những biện pháp điều trị ................................................................. 20
1.1.8.1. Các biện pháp hồi sức chung ........................................................ 20
1.1.8.2. Sử dụng các thuốc trong điều trị ARDS ....................................... 23
1.2.3.1. Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) ..... 27
1.2.3.2. Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục
(CVVHD) .................................................................................................... 27
1.2.3.3. Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên
tục (CVVHDF) ............................................................................................ 27
1.2.3.4. Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF) ................................. 27
2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu.................................................................. 32
2.2.3.2. Địa điểm:Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai. ............... 33
2.2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................... 33
C = Vt / (Pplateau – PEEP) ........................................................................ 44
+ C : Độ giãn nở của phổi tĩnh. ........................................................ 44
+ Vt : Thể tích lưu thông. .................................................................. 44
+ Pplateau : Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào. ................................... 44
+ PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra. ................................................ 44
2.2.4.1. Tiêu chí đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với màng lọc oXiris
trên Bn ARDS ............................................................................................. 46
hô hấp cấp tiến triển ................................................................................... 5
1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS ................................... 5
1.1.2. Tỉ lệ mắc ........................................................................................ 6
1.1.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................... 7
1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS .......................... 9
1.1.5. Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS ................................. 14
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 15
1.1.7. Chẩn đoán ARDS ........................................................................ 19
1.1.8. Những biện pháp điều trị.............................................................. 20
1.1.9. Biến chứng ................................................................................... 24
1.2. Lọc máu liên tục ................................................................................. 24
1.2.1. Những nguyên lý của LMLT ....................................................... 24
1.2.2. Dịch thay thế ................................................................................ 26
1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng .......................................... 26
1.2.4. Vai trò của lọc máu liên tục với màng lọc oXiris trong điều trị bệnh
nhân suy hô hấp cấp tiến triển ....................................................... 27
1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục .................................................. 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 31
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 32
2.2.3.Cách thức tiến hành nghiên cứu .................................................... 32
2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu ..................................................................... 46
2.4. Tiến hành thu thập số liệu và đánh giá kết quả ... Error! Bookmark not
defined.
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ................ Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .............. Error! Bookmark not defined.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN ..................................... Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS ....................................................... 8
Bảng 1.2. Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một số
cytokine ........................................................................................ 10
Bảng 3.1: Diễn biến lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, Sp02
....................................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.2: Sự thay đổi về thở máy và khí máu:Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3: Sự thay đổi nồng độ Cytokine: (TNF-, IL-1, IL-6) . Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.4: Sự thay đổi Bilan viêm ................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.5: Sự thay đổi đông máu ..................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6: Kết quả cuối cùng ......................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp ...... 11
Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS ............................................ 13
Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến của tổn thương phế nang trong ARDS ............... 15
Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS ............................................................ 17
Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong ARDS .................................................. 18
Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang trong ARDS .................................... 19
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) được đặc trưng bởi sự giảm oxy máu và tổn thương phổi
hai bên gây ra bởi các nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi và không có
bằng chứng của suy tim trái.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnthường gặp trong các khoa Hồi sức
cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và
tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù đã có nhiều hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như
những tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong của ARDS được báo cáo qua
các nghiên cứu vẫn lên đến 40 - 70%[1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-
3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-
3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-
3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-
3] [1].
Theo nghiên cứu của Rubenfeld và cộng sự (2003) tại Washington
(Mỹ), tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 dân với tỉ lệ tử vong là 41,1%. Các nghiên
cứu khác ước tính hàng năm tại Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS trong
đó tỉ lệ tử vong 39,1%. Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10
- 15%. Trong số các bệnh nhân thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [2].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử vong
ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch
Mai là 61,1% [3].
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp
cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang
và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS [4],[5].
Phản ứng viêm trong ARDS có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt
nước, chấn thương sinh học do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp,
nhiễm trùng huyết…), nhưng đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào,
giải phóng ra các cytokine tiền viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8,
yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor , TNF - )… Các cytokine này có
tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung
tính tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy
hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet
activating factor - PAF). Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn
thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao
mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương
trong ARD [6].
Các chất trung gian gây viêm như các Interleukin (IL1, IL6, IL8), yếu
tố hoại tử mô (TNFα)…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
ARDS. Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải
thiện được tiên lượng ARDS. Nghiên cứu áp dụng lọc máu liên tục cho các
bệnh nhân ARDS do viêm tụy hoại tử của tác giả Li Shu Zhi CHEN HOU kết
luận: lọc máu liên tục là một phương pháp hiệu quả loại bỏ các chất trung gian
viêm do đó cải thiện được chức năng hô hấp và tuần hoàn bệnh nhân ARDS.
Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc máu liên tục có khả
năng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí,
giảm khả năng sản xuất carbon dioxide CO2.Do đó hiện nay, lọc máu liên tục
được nhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARD [7].
Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các viêm
tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các cytokine tiền
viêm, hạn chế của nó là khả năng loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng được để
giải quyết “cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân ARDS [8],[3],[9]
Một nghiên cứu thử nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai kết hợp với trung
tâm y tế quốc tế Nhật Bản ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng quả lọc Polymycin
(PMX) để hấp phụ cytokine trên 8 bệnh nhân ARDS nặng bước đầu cho kết
quả khả quan đã mở ra một hướng mới trong điều trị ARDS. Tuy nhiên phương
pháp này đòi hỏi chi phí rất cao [8].
Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris bản chất là AN69 (Acrylonitrile
Sodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine và Heparin bề mặt
làm tăng khả năng hấp phụ (nội độc tố, các cytokines, TNFα, IL6, IL8,
IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ yếu tố D). Một số nghiên cứu trên
thế giới đã chứng minh hiệu quả hấp phụ cytokine và độc tố của màng lọc làm
giảm nhanh cytokine trong máu do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng
trong đó có tạng phổi.
Thực tế cho thấy phương pháp lọc máu liên tục với màng lọc hấp phụ
trong điều trị ARDS bước đầu cho kết quả khả quan và mở ra một hướng mới
trong điều trị ARDS trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tuy nhiên tại Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với
màng lọc oXirisvà màng lọc AN69 trong điều trị bệnh nhân ARDS.Xuất phát
từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả lọc
máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối hợp điều trị ARDS” nhằm 2
mục tiêu:
1. Nhận xét kết quả của lọc máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối
hợp điều trị ARDS
2. Nhận xét một số tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu liên tục
bằng quả lọc Oxiris.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS )
1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS
Trong chiến tranh thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy có nhiều bệnh
binh đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn
nặng … bị chứng suy hô hấp cấp nhưng lại không đáp ứng với liệu pháp oxy
và hầu hết đều nhanh chóng tử vong sau đó. Hiện tượng này lúc đầu được gọi
là “hội chứng phổi sốc". Trong chiến tranh Việt Nam, hội chứng này được gọi
là “phổi Đà Nẵng” và trong y văn thế giới cũng có nhiều tên gọi khác nhau
như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội chứng phổi trắng…
Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự mô tả 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp
với các triệu chứng giống nhau: khó thở nhanh, thiếu oxy máu nặng không
đáp ứng với việc tăng nồng độ oxy khí thở vào, độ giãn nở phổi (compliance)
giảm và trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa. Khi áp dụng
TKNT có PEEP, tác giả nhận thấy oxy hóa máu có cải thiện. Tác giả nhận
định hội chứng này giống với “hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh
màng trong", chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản
surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao
tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ
giãn nở lồng ngực lại giảm[10]. Từ đó, tác giả gọi hội chứng này là "Hội
chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) [11], [12].
Năm 1971, Petty và Aubaugh đã đưa ra định nghĩa ARDS là kết quả
cuối cùng của các kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp với các đặc điểm như: khó
thở nhanh không đáp ứng với liệu pháp oxy, giảm compliance phổi, thâm
nhiễm phế nang lan tỏa trên Xquang, tiến triển có thể hồi phục hoặc fibrin
phổi. Mổ tử thi có hình ảnh xẹp phế nang, xung huyết mao mạch phổi, phù
phổi xuất huyết và màng hyaline [13].
Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất định nghĩa rộng hơn gồm 3 phần : Phần
1: mô tả đặc tính cấp hoặc mạn của hội chứng. Phần 2: đánh giá mức độ nặng
của tổn thương phổi dựa vào bảng điểm tổn thương phổi (Lung Injury Score -
LIS) gồm hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP sử dụng và độ
đàn hồi của phổi (phụ lục E). Phần 3: xác định nguyên nhân hay yếu tố nguy
cơ của ARDS như: nhiễm khuẩn, viêm phổi, đa chấn thương, phổi hít… Định
nghĩa này được xem là có nhiều ưu điểm nó cho phép phân biệt những trường
hợp tiến triển nhanh, những trường hợp nặng và bệnh lý nguyên nhân. Tuy
nhiên định nghĩa này có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa
phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim[14].
Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the
American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống
nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory
distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute
respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi[58].
Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS
rất cụ thể (phần 1.1.7) [15]. Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành
lâm sàng, phân biệt được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ
được một số trường hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn. Tổn thương phổi cấp
(Acute Lung Injury - ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS. Cho
đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ
(1994) vẫn được áp dụng tại các trung tâm hồi sức trên thế giới.
1.1.2. Tỉ lệ mắc
Những năm 1970, theo tài liệu của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(National Institutes of Health-NIH), tỉ lệ ARDS hàng năm ở nước này ước tính
75 trường hợp /100.000 dân [16]. Tuy nhiên, thời điểm này chưa có tiêu chuẩn
thống nhất để chẩn đoán ARDS nên có khá nhiều công trình nghiên cứu lại cho
kết quả thấp hơn nhiều từ 1,5 đến 8,3 trên 100.000 dân / năm[5]. Nghiên cứu
dịch tễ đầu tiên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất của Hội nghị thống
nhất Âu – Mỹ (1994) là một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trong 8 tuần lễ
tại các đơn vị Điều trị tích cực ở Thụy Điển, Đan Mạch và Island (1999) của
Luhr, Antonsen và cộng sự cho thấy tỉ lệ ALI là 17,9/100.000 dân/năm và
ARDS là 13,5/100.000 dân/năm với tỉ lệ tử vong là 41,2% [17].
Nghiên cứu của Rubenfeld (2003) thống kê từ tháng 4 năm 1994 đến
tháng 7 năm 2000 tại 21 bệnh viện ở King County, Washington (Mỹ) cho thấy
hàng năm tỉ lệ ALI chung là 78,9/100.000 dân [18]. Tỉ lệ này tăng theo độ
tuổi, từ 15 tuổi trở lên ước tính có 86,2/100.000 dân/năm và tỉ lệ tử vong
trong bệnh viện là 38,5%, tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 dân/năm với tỉ lệ tử
vong là 41,1%. Trong khi đó ở độ tuổi từ 15 đến 19 tỉ lệ ALI/ARDS là
16/100.000 dân/năm, tỉ lệ tử vong là 24%, nhưng ở độ tuổi từ 75 đến 84 tỉ lệ
ALI/ARDS lên đến 306/100.000/năm với tỉ lệ tử vong khoảng 60%.Các tác
giả ước tính hàng năm tại Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS trong đó tử
vong 74.500 trường hợp. Trong các khoa Hồi sức, ARDS chiếm tỉ lệ 10 -15%
số bệnh nhân nhập vào khoa [19] và 33,4% bệnh nhân hồi sức có nguy cơ tiến
triển ALI và tiến triển ARDS là 6,3% [3]. Trong số các bệnh nhân thở máy,
ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [20].
Nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu khoảng 40 – 70%.
Tuy nhiên, tỉ lệ này còn thay đổi tùy thuộc vào yếu tố bệnh nguyên, độ tuổi…Ở
Việt Nam, thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa
Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [3].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
ARDS có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp
từ những bệnh nguyên ngoài phổi. Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn
Thị Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít dịch vị, viêm phổi,
nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương...[8]. Theo
Frutos - Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây ARDS: viêm
phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố nguy cơ gián
tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp,
cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não. Nghiên
cứu của Rocco cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50%. Nhưng ở
những bệnh nhân nghiện rượu tỉ lệ này lên đến 70%[21].
Theo Hudson và cộng sự, truyền máu quá nhiều với thể tích hơn 15 đơn
vị máu trong 24 giờ là một yếu tố nguy cơ cao dẫn đến ARDS [22]. Tuy nhiên
với khối lượng máu được truyền ít hơn đôi khi cũng có thể dẫn đến ARDS.
Tổn thương phổi liên quan đến truyền máu và các chế phẩm máu
(Transfusion-related lung injury-TRALI) thường xuất hiện trong vòng 6 giờ
sau kết thúc truyền máu và các chế phẩm của máu [16].
Nhiễm virus là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS [23]. Theo
Lew và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199 bệnh
nhân SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 bệnh nhân phải nằm
điều trị tại Hồi sức cấp cứu và tiến triển ARDS là 45 ca (23%) [24].
Theo Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ (1994), có 2 nhóm yếu tố nguy cơ
dẫn đến ARDS:
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS[11].
Nguy cơ trực tiếp Nguy cơ gián tiếp
Sặc phổi Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.
Viêm phổi do vi khuẩn,
virus, pneumocystis…
Đa chấn thương (không có đụng dập phổi).
Shock, đặc biệt là shock nhiễm khuẩn.
Ngạt nước Viêm tụy cấp
Hít hơi độc. Truyền máu quá nhiều
Nhồi máu phổi Bỏng
Đụng dập phổi Cầu nối tim phổi…
Ngoài ra, các bệnh nguyên sau cũng được nhiều nghiên cứu xác định là
yếu tố nguy cơ của ARDS như: đông máu nội mạch rải rác (DIC), ngộ độc
(thuốc ngủ, ma tuý, phospho hữu cơ) [38], hít phải khí độc: nitrogen dioxide,
sulfurdioxide, amonia chlorine, TKNT với FiO2 cao kéo dài, Vt quá cao... Các
nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nay đều thống nhất: càng nhiều yếu tố nguy cơ
khả năng ARDS càng cao. Theo Frutos - Vivar và cộng sự có 21% bệnh nhân
ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [48]. Theo Oliveira[24]: một yếu tố nguy
cơ tiến triển ARDS là 13%, hai yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 28,6%, ba yếu
tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và bốn yếu tố nguy cơ là 50%.
1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
1.1.4.1. Cytokine
Sự phát triển thành công một đáp ứng miễn dịch phụ thuộc vào khả
năng truyền thông tin giữa các đại thực bào và các tế bào bạch cầu T và B. Sự
truyền thông tin này được thực hiện hoặc qua tiếp xúc trực tiếp giữa các tế
bào hoặc gián tiếp qua tác động của các sản phẩm hòa tan do các tế bào tiết ra
gọi là các cytokine.
Cytokine là một nhóm đa dạng các protein có trọng lượng phân tử thấp,
đến trung bình (15-30 kDa) được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, là các chất
truyền tin giữa các tế bào với nhau. Ngày nay, người ta đã biết tới hàng trăm
cytokine, chúng khác nhau về cấu trúc protein và hoạt tính sinh học. Mặc dù
có các đặc tính sinh học khác nhau, có khi hợp đồng có khi đối ngược nhau,
nhưng các cytokine cũng có một số đặc điểm chung quan trọng. Mỗi cytokine
có khả năng tác động trên nhiều loại tế bào đích khác nhau hơn là một loại tế
bào đơn độc, gọi là đặc tính đa hướng. Các cytokine có thể biểu hiện đặc tính
dư thừa bởi các cytokine khác nhau có thể gây ra các tác động sinh học giống
nhau. Một khi được sản xuất ra, các cytokine có khả năng gây tăng sản xuất
của chính nó cũng như tăng sản xuất một số cytokine khác, dẫn đến sự khuếch
đại và xuất hiện dòng thác cytokine. Cuối cùng, tất cả các cytokine gây tác
động thông qua sự tương tác với các thụ cảm thể có tính đặc hiệu cao trên bề
mặt tế bào đích, tiếp đó là một loạt các sự kiện bên trong tế bào dẫn đến sự
tổng hợp của mARN và protein mới bên trong các tế bào đích [7],[8],[25].
Bảng 1.2. Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một
số cytokine [9]
Cytokine
gây viêm
Phân tử
lượng(KD) Nguồn gốc Các tác dụng chính
TNF-α 17 Monocyte
ĐTB
Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC
trung tính, tác dụng độc tế bào…
IL-1 15-17 Monocyte
ĐTB
Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa
lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF
IL-6 23-30
Monocyte,
nguyên bào
xơ, tế bào T
Sốt, tụt HA, kích thích phân triển
tương bào và tế bào lai, tạo thuận
sản xuất Ig
1.1.4.2. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp
cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang
và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS[26].
Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai
đoạncấp[27]
Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang:
Tổn thương từ phế nang : các yếu tố nguy cơ trực tiếp như chất độc, khí
độc, dịch dạ dày, viêm phổi, ngạt nước... gây phá hủy lớp surfactant, tổn
thương tế bào týp I và tế bào týp II của lớp biểu mô phế nang. Trong điều
kiện bình thường, hàng rào biểu mô phế nang có tính thấm kém hơn nhiều so
với hàng rào nội mô mao mạch phổi. Do vậy khi biểu mô phế nang bị tổn
thương dịch sẽ tràn vào trong các phế nang[4],[28]. Mặt khác, sự mất tính
nguyên vẹn của biểu mô phế nang và tổn thương các tế bào typ II làm làm
giảm khả năng lưu chuyển của dịch phù ra khỏi các phế nang[15]. Đồng thời
tổn thương tế bào typ II gây giảm số lượng và hiệu quả của surfactant. Ở phổi
bình thường, khi chất surfactant đầy đủ, sức căng bề mặt vẫn chỉ tạo ra áp lực
kéo dịch vào trong phế nang tương đương âm 3 mmHg. Nếu thiếu chất
surfactant, lực kéo này có thể lên đến âm10mmHg tới âm 20 mmHg làm cho
một lượng lớn dịch thoát vào phế nang [11], [29].
Tổn thương từ mao mạch: các nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián
tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học... làm tổn
thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có
trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoài
khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực
này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích
giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do
bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang [3], [7].
Phản ứng viêm:
Trong giai đoạn cấp của ARDS thường xuyên có hiện tượng viêm. Quá
trình này có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt nước, chấn thương sinh học
do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết…), nhưng
đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine tiền
viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, yếu tố hoại tử u (tumor
necrosis factor , TNF - )… Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động
và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm. Các
bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu
protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF).
Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô
phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn
bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS [30], [8].
Cả 2 quá trình trên đều dẫn đến hậu quả: giảm về số lượng và hoạt tính
chất surfactant; phù phế nang do chứa đầy dịch rỉ viêm, giảm độ đàn hồi phổi
do giảm khả năng giãn của tế bào týp I, giảm dung tích cặn chức năng. Các phế
nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang đông đặc) không tham gia vào quá
trình trao đổi khí và thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp, chính điều này tạo ra
các shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoá máu trơ với liệu
pháp oxy [31].
Tóm lại, cơ chế tổn thương ARDS được minh họa bằng sơ đồ sau:
Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS [32].
Xẹp phổi trong ARDS.
Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số
lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant[21]. Chất surfactant trong các phế
nang, với đặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế nang
không bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào.
Đáp ứng viêm tại chỗ
Tổn thương trực tiếp
Giải phóng các chất gây viêm
Tổn thương màng phế nang-maomạch
Phù phổi do tăng tính thấm
Hoạt hóa nội mô
Tổn thương
gián tiếp
Hoạt hóa đại thực bào
Thông khí nhân
Xẹp PN
Thiếu hụt surfactant
Hoạt hóa và lôi kéo bạch
cầu trung tính
Hoạt tính của chất surfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant trong một đơn
vị diện tích. Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang typ
II[33]. Trong ARDS, các tế bào phế nang typ II bị tổn thương nên chất surfactant
bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang [16].
Thànhphế nang - mao mạch bị hủy hoại do phản ứng giữa nhiều chất
trung gian hóa học, thúc đẩy quá trình viêm phát triển. Các thành phần bị hủy
hoại thường thấy: các protein cấu trúc Proteoglycanes, Fibronectine.Điều này
cũng góp phần làm xẹp các phế nang [34].
1.1.5. Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS
- Giai đoạn tổn thương ban đầu:
+ Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc...).
+ Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung
tính, đại thực bào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như: TNFα,
Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-8.
+ Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thương tế
bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang [30], [35].
Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3):
+ Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang. Các phế nang bị đổ đầy các
dịch tiết giàu protein.
+ Tổn thương phế nang lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang typ I, hình
thành nên màng hyalin và phù phế nang, shunt mao mạch phải trái rất lớn
trong phổi. Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng [13], [36].
- Giai đoạn trung gian (tăng sinh) (3 -10 ngày):xâm nhiễm các tế bào
viêm vào khoảng kẽ. Tăng sinh tế bào typ II, thành các phế nang dày lên, các
nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn nhìn thấy trên mô bệnh
học. Giảm độ giãn nở của phổi [30],[37].
- Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày):hết hình ảnh thâm nhiễm
phổi.Lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ. Tạo nên các bọt và tạo xơ khoảng
kẽ lan tỏa.Giảm độ giãn phổi, tăng khoảng chết, cải thiện tình trạng thiếu oxy
nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi [25],[18].
Tuy nhiên không phải tất cả các bệnh nhân ARDS đều tiến triển theo
trình tự các giai đoạn bệnh học như đã mô tả, nó còn phụ thuộc vào nguyên
nhân ban đầu và điều trị. Một số bệnh nhân có thể phục hồi trong vài ngày và
không tiến triển thành xơ [19].
Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến của tổn thương phế nang trong ARDS[19]
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.6.1. Lâm sàng [21-30-38], [39]
Các biểu hiện lâm sàng của ARDS thường khởi phát trong vòng 12 đến 48
giờ đầu, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nguyên nhân, các triệu
chứng của ARDS đều không đặc hiệu, thường gặp là: bệnh nhân thấy khó thở,
thở gấp, tăng thông khí. Cảm giác khó chịu trong lồng ngực, ho khan, đau ngực.
Khám lâm sàng thường thấy một số dấu hiệu thực thể như: bệnh nhân có
thể sốt hoặc hạ thân nhiệt. Tím môi và đầu chi, da lạnh. Nhịp thở nhanh, co kéo
cơ hô hấp, nhịp tim nhanh. Nghe phổi có nhiều ran ẩm ở hai bên đồng thời có
thể nghe tiếng thổi ống. Bệnh nhân lúc đầu thường trong trạng thái vật vã, kích
thích, nhưng khi rối loạn trao đổi khí tiến triển nặng, toan hô hấp mất bù xảy ra
thì bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng ức chế thần kinh trung ương như lơ
mơ thậm chí hôn mê. Oxy hóa máu giảm nặng, tiến triển nhanh, trơ với oxy
liệu pháp và hầu hết đều cần can thiệp TKNT. Nếu can thiệp TKNT chậm sẽ
dẫn đến giảm nặng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang. Đó là dấu
hiệu gần cuối của suy hô hấp.
1.1.6.2. Cận lâm sàng
Khí máu động mạch:[40], [33], [41]
Khí máu động mạch bệnh nhân ARDS luôn có hiện tượng giảm oxy
máu nặng và không đáp ứng với liệu pháp oxy, PaO2 thường thấp hơn 60
mmHg thậm chí khi thở với oxy 100%, độ chênh lệch oxy ở động mạch và
phế nang PAO2 – PaO2 (DO2) tăng. Tỉ lệ PaO2/FiO2 200 là một trong các
tiêu để chẩn đoán ARDS. pH máu động mạch có thể tăng, bình thường hoặc
giảm phụ thuộc vào giai đoạn, độ nặng và bệnh lý nguyên nhân. Người ta thấy
rằng trong giai đoạn sớm của bệnh thì chưa có hiện tượng tăng PaCO2 máu,
thậm chí PaCO2 máu hơi giảm và có tình trạng kiềm hô hấp. Tình trạng này
liên quan đến tăng thông khí phút. Ở những bệnh nhân ARDS do nguyên nhân
nhiễm khuẩn, pH lúc đầu có thể thấp do tình trạng toan chuyển hóa mất bù.
Khi bệnh tiến triển nặng do hậu quả của tăng khoảng chết phế nang, mệt cơ
hô hấp sẽ có tình trạng tăng PaCO2 máu, lúc này bệnh nhân sẽ biểu hiện tình
trạng toan hô hấp.
Các xét nghiệm khác:[39], [42]: thường không có tính chất đặc trưng,
có thể là biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân hoặc các biến chứng của ARDS.
+ Tăng hoặc giảm bạch cầu. Rối loạn đông máu có thể gặp như: giảm
tiểu cầu, tăng yếu tố Von Willebrand (VWF), đông máu rãi rác trong lòng
mạch (DIC). Rối loạn chức năng thận: hoại tử ống thận thường xảy ra trong
diễn biến nặng của ARDS, điều này có lẽ do tình trạng thiếu máu thận, vì vậy
cần kiểm tra chức năng thận thường xuyên. Rối loạn chức năng gan có thể
biểu hiện với tình trạng hủy hoại tế bào gan hoặc tắc mật. Rối loạn điện giải...
Tăng các cytokine tiền viêm trong máu như: TNFα, interleukine-1
(IL-1), IL-6, IL-8... Người ta nhận thấy rằng mức độ tăng các cytokine tiền
viêm có tương quan với độ nặng của ARDS.
Xét nghiệm tế bào dịch phế quản: trong những ngày đầu của bệnh,
dịch rửa phế quản chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (thường > 60% so
với bình thường < 5%), ở giai đoạn hồi phục các đại thực bào sẽ thay thế các
bạch cầu đa nhân trung tính.
Tăng tiền collagen (procollagen) peptid III trong dịch rửa phế quản
tăng có liên quan đến tiên lượng xấu đối với các bệnh nhân ARDS.
BNP (Brain natriuretic peptide) thường < 100 pg/mL, trong một số trường
hợp có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi huyết động.
X quang phổi:[11], [43]
Hình ảnh thâm nhiễm phổi
lan tỏa hai bên, cả phế nang và
khoảng kẽ, thành từng đốm, tiến
triển rất nhanh, có thể đối xứng
hoặc không đối xứng. Hình ảnh tổn
thương phổi trong ARDS khó có
thể phân biệt với tình trạng xung
huyết trong suy tim, tuy nhiên
người ta có thể dựa vào một số
điểm khác biệt như tim không to và
không có đường Kerley...
Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS
Có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi mức độ ít.
Khi can thiệp điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh tổn thương
trên Xquang như truyền quá nhiều dịch cho bệnh nhân sẽ làm tăng thêm tình
Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS
trạng phù các phế nang. Bên cạnh đó việc sử dụng các thuốc lợi tiểu cũng sẽ
làm giảm bớt hình ảnh thâm nhiễm trên Xquang. Khi sử dụng PEEP trong
TKNT cũng có thể làm giảm độ đông đặc trên phim Xquang. Trong giai đoạn
cuối của ARDS, các vùng đông đặc phổi có thể lẫn với những thay đổi của tổ
chức kẽ và cũng như các thay đổi kén hóa.
Chụp cắt lớp vi tính
phổi: [16], [39]
CT – scan phổi: hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính phổi cho
thấy tổn thương phổi trong
ARDS là tổn thương không
đồng nhất, thường được chia làm
ba vùng: xen kẽ giữa những vùng phổi lành là những vùng phổi đông đặc
hoặc xẹp. Điều này không thể nhận biết được trên Xquang thường. Những
vùng phổi tổn thương trong ARDS thường phân bố không đồng đều giữa phía
trước và sau. Thông thường vùng tổn thương, thâm nhiễm, đông đặc nằm phía
sau, trong khi đó vùng phổi phía trước là phần còn thông khí.
Sinh thiết phổi:[44], [27]Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong ARDS
Thay đổi mô bệnh học chính trong ARDS là tổn thương các phế nang lan
tỏa. Giai đoạn xuất tiết đặc trưng bởi phù khoảng kẽ, xuất dịch vào lòng phế
nang, xẹp phế nang, xung huyết mao mạch phổi và hình thành màng hyaline.
Những thay đổi này không đặc hiệu và không cho phép xác định nguyên nhân
của ARDS. Giai đoạn tăng sinh cho thấy bắt đầu tổ chức hóa dịch tiết trong các
phế nang, tăng sinh tế bào type II trong thành các phế nang và xuất hiện nguyên
bào sợi, cơ nguyên bào sợi, lắng đọng collagen ở khoảng kẽ. Giai đoạn tạo xơ thì
thấy thành các phế nang bị dày lên do bởi các mô liên kết hơn là do tình trạng
phù nề và thâm nhiễm tế bào.
Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong
Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang trong ARDS
1.1.7. Chẩn đoán ARDS
1.1.7.1. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống nhất Mỹ- châu Âu (1994)
Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS năm 1994 đã thống
nhất tên gọi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome) và đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI/ARDS bao gồm [21]:
Khởi phát đột ngột.
Giảm ôxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2 200 cho ARDS và tỉ
số PaO2/FiO2 300 cho ALI với bất kỳ giá trị nào của PEEP.
X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên.
Áp lực mao mạch phổi bít 18 mmHg, hoặc không có bằng chứng lâm
sàng của tăng áp lực nhĩ trái.
1.1.7.2. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị 2012
- Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS theo định nghĩa năm 2012 của Hội Hồi
Sức Tích Cực Châu Âu, Hội Lồng Ngực, Hội Chăm Sóc Đặc Biệt Hoa Kỳ.
Bình thường
Giai đoạn tăng sinh Giai đoạn tạo xơ
Giai đoạn xuất dịch
+ Các triệu chứng suy hô hấp khởi phát hoặc tiến triển nặng lên trong
vòng 1 tuần .
+ Có tổn thương dạng đám mờ hai bên phổi không phải xẹp phổi, khối u,
hay phù phổi
+Không có suy tim hay quá tải dịch. Ở những bệnh nhân không có yếu tố
nguy cơ cần loại trừ bằng các phương pháp đánh giá cụ thể ( VD: siêu âm tim)
+ Phân chia mức độ phụ thuộc oxy hóa máu :
Nhẹ: 200<PaO2/FiO2 300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH20
Trung bình: 100<PaO2/FiO2 200 với PEEP ≥ 5 cmH20
Nặng: PaO2/FiO2 ≤100 với PEEP ≥ 5 cmH20
1.1.8. Những biện pháp điều trị
1.1.8.1. Các biện pháp hồi sức chung
Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong TKNT ARDS: hầu hết các
bệnh nhân ARDS đều cần an thần và giảm đau trong quá trình TKNT. Ngoài
hiệu quả làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc an thần và giảm đau còn làm
giảm tiêu thụ oxy, do đó có tác dụng gián tiếp làm cải thiện oxy hóa máu
động mạch. Các thuốc an thần bao gồm nhóm benzodiazepin (diazepam,
lorazepam, midazolam), barbiturat và propofol. Trong đó midazolam là thuốc
an thần được khuyến cáo sử dụng do có nhiều ưu điểm hơn các thuốc khác
trong nhóm (khởi phát tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn khoảng 1 giờ)
[45] Cần phải kết hợp với các thuốc giảm đau để kiểm soát đau cho bệnh
nhân. Fentanyl (thuốc giảm đau gây nghiện thuộc nhóm opiat) dùng theo
đường tĩnh mạch là thuốc được ưu tiên lựa chọn [78]. Trong trường hợp dùng
thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn chống máy hoặc bệnh nhân khởi
động máy thở hơn 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc giãn cơ. Thuốc
thường được lựa chọn là Tracrium với liều khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg,
sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút hoặc tiêm ngắt quãng [45].
Liệu pháp truyền dịch và kiểm soát huyết động trong ARDS: truyền
dịch một cách hạn chế thậm chí phải dùng đến lợi tiểu (furosemide) để bệnh
nhân hơi khô với cân bằng dịch âm lại tỏ ra có nhiều lợi ích [36],[31]. Điều
này cũng đã được chứng minh bằng một công trình nghiên cứu của Bernard,
Wheeler, và Wiedemann thuộc ARDS Network (2006) thực hiện trên 1000
bệnh nhân ALI/ARDS [46]. Nếu huyết động không ổn định: có thể truyền
dịch nhưng cần thận trọng và theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên duy
trì từ 8 - 12 cmH2O), nước tiểu đồng thời kết hợp với thuốc vận mạch để đảm
bảo huyết áp, nhất là dopamine. Trong trường hợp lưu lượng tim giảm mạnh,
có thể phối hợp Dobutamine [47], [3]. Thử nghiệm lâm sàng của ARDSnet
(2006) so sánh hiệu quả của catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) và catheter
động mạch phổi (PAC) trong kiểm soát huyết động cho thấy không có sự
khác biệt về tỉ lệ tử vong. Ngược lại tỉ lệ các biến chứng ở nhóm dùng
catheter động mạch phổi tăng gấp đôi [20].
Truyền máu: bệnh nhân ARDS có kèm thiếu máu, việc truyền máu để
nâng nồng độ hemoglobin được cho là có lợi trong cải thiện oxy hóa máu,
nhưng nếu Hb > 9 g/dL dường như không làm tăng lợi ích[48]. Nhiều nghiên
cứu gần đây cũng đã cho thấy rằng việc truyền khối hồng cầu có thể làm gia
tăng nguy cơ phát triển thành ARDS và tăng tỉ lệ tử vong khi xảy ra ARDS
[38] Từ kết quả nghiên cứu, các tác giả đề nghị nên hạn chế truyền khối hồng
cầu ở hầu hết bệnh nhân ARDS, trừ khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 7 g/dL
hoặc có những nguyên nhân khác bắt buộc phải truyền máu [38].
Kiểm soát nhiễm khuẩn: nghiên cứu của Delclaux và Roupie cho thấy
tỉ lệ viêm phổi bệnh viện lên đến 60% và thường xảy ra từ ngày thứ 10 sau
khởi phát ARDS [49]. Bệnh nhân ARDS thường tử vong do không kiểm soát
được nhiễm trùng, dễ dẫn tới suy đa phủ tạng[50]. Các nhiễm trùng thường
gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu... Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu
dựa vào vào tần suất vi khuẩn và tình trạng kháng thuốc của từng địa phương,
từng bệnh viện. Sử dụng kháng sinh theo “liệu pháp xuống thang” tỏ ra có
nhiều ưu điểm và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả trong
điều trị nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn bệnh viện [48]. Tuy nhiên, việc
đảm bảo nguyên tắc vô trùng, đặc biệt khi thực hiện các thủ thuật và chăm
sóc, dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn (áp xe, mủ), lấy mẫu bệnh phẩm, nuôi cấy vi
khuẩn làm kháng sinh đồ là những yếu tố quan trọng trong kiểm soát nhiễm
khuẩn [38].
Lọc máu liên tục: các chất trung gian gây viêm như các Interleukin
(IL1, IL6, IL8), yếu tố hoại tử mô (TNFα)…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của ARDS. Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho
là có thể cải thiện được tiên lượng ARDS. Nghiên cứu áp dụng lọc máu liên tục
cho các bệnh nhân ARDS do viêm tụy hoại tử của tác giả Li Shu Zhi CHEN
HOU kết luận: lọc máu liên tục là một phương pháp hiệu quả loại bỏ các chất
trung gian viêm do đó cải thiện được chức năng hô hấp và tuần hoàn bệnh nhân
ARDS. Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc máu liên tục có
khả năng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí,
giảm khả năng sản xuất carbon dioxide CO2 [51]… Do đó hiện nay, lọc máu liên
tục được nhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARDS.
Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane
oxygenation - ECMO): mục đích cải thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO2 bằng một
màng trao đổi khí qua tuần hoàn ngoài cơ thể. Vào đầu những năm 1970 một số
nghiên cứu thực hiện ECMO trên trẻ em bị suy tim phổi nặng cho kết quả khả
quan, ngược lại các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn còn hạn chế [52]. Vì vậy
một thời gian dài sau đó ECMO ít được sử dụng trong điều trị ARDS. Tuy
nhiên, sự phát triển gần đây của ECMO (đặc biệt trong đại dịch cúm H1N1 năm
2009) được nhìn nhận như là một “biện pháp cuối cùng” cho các bệnh nhân
ARDS không cải thiện được oxy hóa máu bằng các phương thức TKNT. Nhìn
chung ECMO cải thiện tốt oxy hóa máu nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chưa được cải
thiện qua các kết quả nghiên cứu. Mặt khác đây là một phương pháp can thiệp có
khá nhiều biến chứng nhất là nhiễm khuẩn và rất tốn kém [52],[21].
Các điều trị khác:
+Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp
bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa như các bệnh
nhân hồi sức khác đã được nhiều tác giả đề cập tới. Chế độ ăn nhiều chất béo,
giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời
gian thông khí cơ học do giảm sản xuất CO2 [50]. Eicosapentaenoic acid
(EPA) và gamma-linolenic acid (GLA) có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân
ARDS [3].
+ Kiểm soát glucose máu: những chứng cứ lâm sàng cho thấy có mối liên
quan giữa tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu của bệnh đồng thời
việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS [36].
+ Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thuyên tắc mạch.
+ Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu.
+ Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh
chấn thương, viêm tụy cấp... có các biện pháp điều trị nguyên nhân thích hợp.
1.1.8.2. Sử dụng các thuốc trong điều trị ARDS
Corticosteroid: liều cao corticoid trong 1- 2 ngày đầu ARDS không làm
giảm tỉ lệ tử vong mà có thể còn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy máu
đường tiêu hóa [53]. Nghiên cứu ARDS Network trên 180 bệnh nhân ARDS
thể kéo dài (ngày thứ 7 - 28 sau khởi phát ARDS), chia làm hai nhóm: nhóm
dùng methylprednisolon trong 21 ngày (2mg/kg sau đó 0,5mg/kg mỗi 6 giờ x
14 ngày sau đó 0,5mg/kg mỗi 12 giờ x 7 ngày) và nhóm giả dược: không có sự
khác biệt về tỉ lệ tử vong vào ngày thứ 60 (29.2% so với 28.6%, p=1,0). Tuy
vậy, nhóm dùng methylprednisolon từ ngày thứ 7 - 13 sau khởi phát ARDS, tỉ
lệ tử vong có giảm hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (27% so với 36%)
ngược lại, nhóm dùng methylprednisolon kéo dài đến hơn ngày thứ 14 kể từ
sau khởi phát ARDS, tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm chứng [54].
Các thuốc khác:
Giải pháp sử dụng surfactant ngoại sinh, sử dụng Nitric ôxyt (NO) dạng
hít, thuốc kích thích Beta, prostaglandin E1 (PGE1), ketoconazole, Ibuprofen,
chất ức chế men elastase của bạch cầu trung tính Sivelestat (ONO 5046), các
thuốc kháng các chất oxy hóa (vitamin C, vitamin E, N-Acetylcystein), các
thuốc khác như: kháng IL - 8, ức chế ngưng tập tiểu cầu, kháng proteases,
kháng các cytokin,...cho đến nay chưa có thuốc nào được chứng minh có tác
dụng làm cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS vì vậy không được
khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân ARDS [42],[50],[55].
1.1.9. Biến chứng
- Tiến triển đến suy đa tạng.
- Biến chứng do thở máy:
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện.
+ Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất...)
- Biến chứng muộn: xơ phổi
1.2. Lọc máu liên tục ( LMLT)
1.2.1. Những nguyên lý của LMLT
LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển chính sau: khuếch
tán, đối lưu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [8].
Màng bán thấm
Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trò quyết định trong tất cả các
phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng,
trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hòa tan vẫn bị giữ
lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng
được gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và
được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc. Dịch lọc thường chảy
ngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc và
tăng hiệu quả lọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong lọc máu là
màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng có bản chất là
cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụng
trong thẩm tách máu ngắt quãng. Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone,
polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate). Quả lọc thường dùng
là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9 m2, sẽ cho qua các phân
tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons.
Siêu lọc
Siêu lọc là sự dịch chuyển của nước và các chất hòa tan qua màng bán
thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Tốc độ siêu lọc sẽ tùy thuộc vào
áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc. Do vậy áp
lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn
thì sẽ càng làm tăng tốc độ lọc. Trong lọc máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua
màng lọc gọi là áp lực xuyên màng (TMP).
Đối lưu
Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của
dòng dịch chuyển động. Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòa
tan. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ
dòng nước qua màng nhanh. Vì vậy trong lọc máu liên tục càng tăng tốc độ
dòng dịch qua màng (tức thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiều
phân tử được mang sang bên kia màng.
Hấp phụ
Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi
qua màng. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức
độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị
các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới vì không
còn tác dụng hấp phụ.
Khuếch tán
Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sự chênh
lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổ đầy ở
phía bên kia của màng. Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn di chuyển từ
nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt được trạng
thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng.
1.2.2. Dịch thay thế
Dịch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ở
ngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấy
qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục. Dịch thay thế thường dùng là dịch
muối sinh lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat
hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục
đích cần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ
cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Tốc độ dịch thay
thế thường dùng 1000-2000ml/giờ. Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽ
không có hiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu.
1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng [36]
1.2.3.1. Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc-đối lưu, máu chạy qua
quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không
dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc-đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ
lớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có
trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm.
1.2.3.2. Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán. Máu và dịch thẩm
tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần
tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các
phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình.
1.2.3.3. Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục
(CVVHDF)
Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối lưu
nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên.
1.2.3.4. Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại
bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưng
thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng.
1.2.4. Vai trò của lọc máu liên tục với màng lọc oXiris trong điều trị bệnh
nhân suy hô hấp cấp tiến triển:
- Cơ sở khoa học
+ Các nghiên cứu chỉ ra sự tăng nồng độ cytokine tiền viêm có liên quan
đến tỉ lệ mức độ nặng lên của ARDS trên lâm sàng
+ Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh về hiệu qủa hấp phụ các nội độc tố
và các cytokine tiền viêm của màng lọc polymycin B trong các đáp ứng viêm
hệ thống.
+ Nghiên cứu về lọc máu hấp phụ cytokine tiền viêm của màng lọc
polymycin B trên 8 bệnh nhân ARDS do cúm A H5N1 (Việt Nam) cho thấy
có sự tương quan giữa giảm nồng độ cytokine tiền viêm trong máu như TNF,
IL2, IL4 … với sự hồi phục trên lâm sàng.
+ Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các
viêm tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các
cytokine tiền viêm.Tuy nhiên khả năng loại thải cytokine không cao.
+ Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris bản chất là AN69 (Acrylonitrile
Sodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine (PEI) và Hepanin
bề mặt làm tăng khả năng hấp phụ (nội độc tố, các cytokine, TNFα, IL6, IL8,
IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ, yếu tố D). Một số nghiên cứu trên
thế giới đã chứng minh hiệu quả hấp phụ cytokine và độc tố của màng lọc làm
giảm nhanh cytokine trong máu do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng
trong đó có tạng phổi.
+ Lọc máu liên tục là một trong các biện pháp điều trị hỗ trợ theo cơ chế
bệnh sinh đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện oxy hóa máu, điều chỉnh
thăng bằng nước điện giải và thăng bằng toan kiểm, ngăn chặn phát triển và
tiến triển suy đa tạng. Các kỹ thuật lọc máu bao gồm lọc máu liên tục và lọc
máu hấp phụ với màng lọc hấp phụ cytokine.
1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục
LMLT là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể gây ra nhiều
biến chứng. Những biến chứng phổ biến thường gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn,
rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp [56].
* Chảy máu
LMLT có thể gây biến chứng chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân. Chảy
máu tại chỗ có thể nhìn thấy tại vị trí đường vào mạch máu, cũng có thể xảy
ra kín đáo ở nơi khó phát hiện. Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể
xuất hiện do tác dụng phụ của thuốc chống đông hoặc là do hậu quả của rối
loạn chức năng đông máu. Các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng chảy máu
bao gồm: chấm, mảng xuất huyết dưới da, thời gian máu chảy kéo dài qua các
vết chọc. Nếu mất máu nhiều biểu hiện: mạch nhanh, huyết áp động mạch
thấp, da niêm mạc nhợt, nôn và đi ngoài ra máu… Nguyễn Đăng Tuân đã
LMLT cho 54 bệnh nhân tương ứng với 190 lần lọc máu [10] thấy rằng xuất
huyết dưới da, niêm mạc chiếm 11,11%, xuất huyết trong cơ chiếm 3,7%,
xuất huyết tạng chiếm 3,7%.
* Rối loạn điện giải
Phần lớn bệnh nhân điều trị LMLT đã có bất thường về điện giải ban
đầu. Những rối loạn này không phải là biến chứng của điều trị. Mặc dù vậy,
đôi khi việc can thiệp điều chỉnh quá mức sẽ dẫn đến những rối loạn điện giải.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân[31], biến chứng rối loạn điện giải
hay gặp nhất là hạ phospho máu chiếm 45,45%, hạ canxi máu là 37.04%, hạ
kali máu là 12,96%
* Rối loạn thăng bằng kiềm toan
Các biến chứng của LMLT gây bất thường toan kiềm, thường do điều
chỉnh quá mức toan chuyển hóa. LMLT điều chỉnh một cách hiệu quả nhiễm
toan chuyển hóa do suy thận chứ không phải nhiễm toan do giảm tưới máu
mô hay nhiễm toan hô hấp.
* Nhiễm trùng
LMLT là một liệu pháp can thiệp xâm nhập nên làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng, do bản thân bệnh nhân đã có các thủ thuật xâm nhập khác. Những bệnh
nhân này phải được theo dõi sát để phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng, từ
đó có thể nhanh chóng điều trị khi nhiễm trùng xuất hiện. Nhiễm trùng do
LMLT tục gây ra có thể chỉ khu trú ở vị trí đường vào mạch máu nhưng có
thể toàn thân.
* Hạ thân nhiệt
Bệnh nhân được LMLT có nguy cơ hạ thân nhiệt vì máu tuần hoàn ngoài
cơ thể và tiếp xúc với dịch ở nhiệt độ phòng. Nên giữ thân nhiệt > 36oC để
duy trì ổn định huyết động và cân bằng nội môi. Theo dõi thân nhiệt ít nhất 2
giờ một lần và thực hiện điều trị hạ thân nhiệt khi thích hợp. Một số máy
LMLT có bộ phận làm ấm gắn trên máy hoặc để ngoài. Dịch hoặc máu trong
đường dây được làm ấm trước khi trở về bệnh nhân. Nghiên cứu của Nguyễn
Đăng Tuân thấy rằng hạ thân nhiệt chiếm 4,21% và đều do không sử dụng
máy làm ấm máu trước khi trở về bệnh nhân.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
- Chẩn đoán suy hô cấp tiến triển mức độ trung bình và nặng.
- Thời gian khởi phát bệnh ≤ 5 ngày.
Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS mức độ trung bình hoặc mức độ nặng theo
định nghĩa năm 2012 của Hội Hồi Sức Tích Cực Châu Âu, Hội Lồng Ngực,
Hội Chăm Sóc Đặc Biệt Hoa Kỳ:
+ Các triệu chứng suy hô hấp khởi phát hoặc tiến triển nặng lên trong
vòng 1 tuần .
+ Có tổn thương dạng đám mờ hai bên phổi không phải xẹp phổi, khối u,
hay phù phổi.
+ Không có suy tim hay quá tải dịch. Ở những bệnh nhân không có yếu tố
nguy cơ cần loại trừ bằng các phương pháp đánh giá cụ thể ( VD: siêu âm tim).
+ Phân chia mức độ phụ thuộc oxy hóa máu :
Trung bình: 100<PaO2/FiO2 200 với PEEP ≥ 5 cmH20
Nặng: PaO2/FiO2 ≤100 với PEEP ≥ 5 cmH20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân chống chỉ định lọc máu: không có chống chỉ định tuyệt đối,
tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Không nâng được HA tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền
dịch và thuốc vận mạch.
+ Rối loạn đông máu nặng
+ Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống
đông heparin.
+ ARDS từ các nguyên nhân gây tổn thương phổi không hồi phục như
do ngộ độc paraquat.
- Bệnh nhân chỉ định ECMO
- Những bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu: Thuận tiện
2.2.3.Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu
- Máy thở có đầy đủ các phương thức thở thể tích, áp lực: PURITAN
BENNETT 840, VELA COMPREHENSIVE.
- Máy phân tích khí máu tại giường của hãng Abort.
- Monitoring của hãng Nihon Koden cho phép theo bệnh nhân liên tục
và đo các thông số huyết động.
- Máy điện tim, máy chụp X quang tại giường.
- Hệ thống hút trung tâm, oxy trung tâm.
- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch của B.Braun.
- Phương tiện lọc máu: máy lọc máu Prismaflex của hãng Gambro,
màng lọc oXiris, bộ dây và túi đựng dịch thải, dịch thay thế (dịch Hemosol
của hãng Gambro).
- Các thuốc và dụng cụ khác sử dụng trong lọc máu liên tục: túi dịch lọc
bicarbonat được pha sẵn và đóng túi sẵn, kaliclorua ống, gói gạc vô khuẩn, dung
dịch sát khuẩn, natriclorua 0,9%, heparin, natribicarbonat 0,14%, catheter 02
nòng tĩnh mạch cỡ 12F.
- Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút)
2.2.3.2. Địa điểm:Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án
nghiên cứu, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm, điều trị và theo dõi theo
hướng dẫn của khoa Hồi sức tích cực.
Khám lâm sàng, làm các xét nghiệm:
- Khám lâm sàng: BN được khai thác tiền sử, bệnh sử, được khám và
đánh giá ý thức, mạch, HA, tần số tim, tiếng tim, tần số thở, SpO2.
- Xét nghiệm: BN được làm các xét nghiệm cơ bản
+ Khí máu động mạch
+ XQ tim phổi.
+ Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu: chức năng gan, thận
Canxi toàn phần và Canxi ion hóa....
+ Các xét nghiệm khác tùy thuộc bệnh lý và diễn biến bệnh của bệnh nhân.
Điều trị thường qui
- Các biện pháp đảm bảo hô hấp với mục tiêu: duy trì SpO2 ≥ 88%,
PaO2 ≥ 58 mmHg.
+ BN được thở máy theo protocol thông khí nhân tạo cho bệnh nhân
ARDS của khoa HSTC.
- Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu: duy trì huyết áp trung
bình ≥ 65 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.
Tất cả bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi CVP
liên tục.
Đặt catheter động mạch theo dõi HA động mạch liên tục.
Nếu huyết động ổn định: hạn chế dịch đưa vào cơ thể, không để cân
bằng dịch dương. Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn thì kết hợp với
thuốc lợi tiểu furosemide.
Nếu huyết động không ổn định: truyền dịch một cách thận trọng và
theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm, HA, nước tiểu và ran phổi. Khi CVP
>15 cmH2O mà HA trung bình (TB) < 65 mmHg thì kết hợp với thuốc vận
mạch để đảm bảo huyết áp.
- Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ
- Kiểm soát glucose máu
- Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Điều trị nguyên nhân
- Các biện pháp khác: đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, dự phòng loét dạ dày do
stress, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Tư thế bệnh nhân đầu 30-450 trừ khi
có chống chỉ định, chăm sóc chống loét . Nội soi rửa phế quản khi có xẹp phổi
do nút đờm, hoặc lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh. Hút đờm giãi với dây hút
đờm kín để hạn chế tình trạng mất áp lực đường thở.
Tiến hành lọc máu liên tục
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tiến hành lọc máu với màng
lọc oXiris
- Chuẩn bị nhân lực
- Hai bác sỹ được đào tạo:
+ Kỹ thuật lọc máu liên tục
+ Kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger
- Ba điều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục, trong đó
một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều
dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc máu.
- Chuẩn bị dụng cụ
- Máy
+ 01 máy lọc máu liên tục: máy Prismaflex của hãng
+ 01 máy theo dõi: có chức năng theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2,
huyết áp xâm lấn và không xâm lấn.
- Màng lọc và dây
+ 01 bộ dây và màng phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng
+ Màng lọc oXiris của hãng Gambro
+ 02 túi đựng dịch thải trong kỹ thuật LMLT
- Các vật tư tiêu hao khác
+ 15 túi dịch lọc bicarbonat hoặc citrate được pha sẵn và đóng túi sẵn
+ 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g hoặc 30 ống kalichlorua loại
10ml/1,0 g
+ 01 catheter tĩnh mạch 2 nòng cỡ 12-14F
+ 01 bộ kim chỉ khâu
+ 01 miếng dán cố định
+ 01 bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01
panh có mấu, 01 keo cắt chỉ).
+ 01 bộ dụng cụ sát khuẩn
+ 10 gói gạc vô khuẩn và 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin
+ 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml hoặc 05 chai loại 1 lít
+ 01 lọ heparin 25000 đơn vị
+ 1000 ml natribicarbonat 0,14%.
+ Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật và 08 đôi găng thường
- Các chuẩn bị khác
+ Lắp bộ dây và màng lọc oXiris vào máy lọc máu liên tục và làm đầy
hệ thống dây quả bằng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI
trong 1000 ml) và test máy theo quy trình.
+ Ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển trước đó sau khi làm
đầydịchthì xả đi. Làm đầy dịchthêm một lần nữa với dung dịch natribicarbonat
1,4% để phòng ngừa biến chứng tụt HA (do giãn mạch) khi bắt đầu lọc máu
và sau đó cho máy chạy chương trình tự chuẩn.
+ Chuẩn bị một đường dịch truyền thứ hai: gồm một dây truyền dịch một
đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% một đầu nối đã chuẩn bị trước tại vị trí
trước màng lọc (với mỗi loại máy vị trí này có thay đổi theo vị trí xa hay gần
với catheter tĩnh mạch hơn nhưng vẫn ở trước màng lọc).
+ Bộ dụng cụ bảo vệ nhân viên y tế tránh phơi nhiễm như quần áo bảo
hộ, mũ, khẩu trang chuyên dụng, kính và các túi đựng chất thải chuyên biệt
(xem quy trình bảo hộ dự phòng nhiễm cúm).
- Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tác dụng và các tai biến có
thể xảy ra và ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
- Làm các xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, HIV, HBsAg
- Bệnh nhân nằm đầu cao 30o nếu không có chống chỉ định, đầu bằng
nếu bệnh nhân có tụt huyết áp
- Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh
trong theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm 2 nòng theo phương pháp Seldinger)
- Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
(xem thêm quy trình đặt ống thông động mạch quay)
- Các bước tiến hành LMLT:
+ Kết nối và vận hành các bơm:Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc
máu liên tục với bệnh nhân và điều chỉnh tốc độ các bơm
- Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của bệnh
nhân thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước.
- Điều chỉnh tốc độ các bơm:
+ Bơm máu (Blood flow):
Trường hợp huyết động không ổn định hoặc bệnh nhân có suy tim bắt
đầu ở tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml mỗi 10 – 15 phút đến khi đạt tốc độ
từ 150 – 180/phút. Chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho
huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch hoặc /và tăng liều
thuốc vận mạch) mới tăng tốc độ máu.
Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng
dần mỗi 5-10 phút 20 ml/h đến khi đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ.
+ Bơm dịch thay thế (Substitution Volume): bắt đầu khi bơm máu đã ≥
150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần mỗi 5 – 10 phút 10 ml/kg/giờ
lên 45ml/kg/giờ
+ Bơm siêu lọc (Volume Remove) chỉ bắt đầu cài đặt khi bơm máu đã
đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau đó tăng dần lên tùy thuộc
vào lượng dịch thừa và huyết áp của bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ.
+ Điều chỉnh các thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ
bơm siêu lọc tùy thuộc vào chỉ định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp và
lượng dịch thừa cần loại bỏ.
+ Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục: Có thể dùng
chống đông heparin hoặc citrate trong quá trình lọc máu. Lưu ý bệnh nhân
suy gan không dùng chống đông citrate.
(1) Quy trình sử dụng chống đông bằng heparin
- Phân loại nguy cơ.
+ Nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/lít:
không dùng chống đông
+ Nguy cơ chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5;
60 < TC < 150 G/lít: khởi đầu 5 đơn vị/kg/giờ.
+ Không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150
G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ.
- Xét nghiệm aPTT 6 giờ/lần và điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau
màng 45 - 60 giây theo protocol sau
Protocol điều chỉnh heparin theo aPTT aPTT sau màng Heparin bolus Điều chỉnh tốc độ dịch truyền
>150 -
- Dừng heparin trong 1 giờ
- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ
- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ
- Nếu còn > 150, xét dùng protamin
>100 -
- Dừng heparin trong một giờ
- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ
- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ
80-100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ
60-80 - - Giảm 100 đơn vị/giờ
45-60 - - Không thay đổi
40-45 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ
30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ
<30 5.000 đơn vị
- Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ
- Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp
chống đông.
(2) Quy trình sử dụng chống đông bằng Citrate (chỉ áp dụng cho máy lọc máu Prisma flex)
- Chỉnh thể tích Prismocitrate theo tốc độ máu và Ca ++ sau màng lọc - Chọn Prismocitrate là dịch thay thế trước màng - Đặt tốc độ dịch thay thế sau màng: 0 ml/h (không đặt thông số)
Tốc độ máu (ml/ phút) Bơm trước màng (ml/giờ)Prismocitrate 10/2)
60 900
70 1050
80 1200
90 1350
100 1500
110 1650 120 1800
130 1950 140 2100
150 2250
- Cài đặt thông số Citrate theo Ca++ sau màng lọc:
- Nồng độ Ca++ sau màng lọc (mmol/l) Tốc độ dung dịch Citrate
– < 0,25 tốc độ 10 ml/h
– 0,25- 0,35 (tối ưu) Giữ nguyên tốc độ
– 0,36- 0,39 tốc độ 10 ml/h
– 0,4- 0,5 tốc độ 20 ml/h
– > 0,5 tốc độ 30 ml/h
Nếu Ca++ sau màng lọc < 0,15 mmol/l → giảm nồng độ citrate xuống 2,5
mmol/l hoặc hơn bằng cách thay đổi tốc độ máu hoặc tốc độ Prismocitrate
dựa vào đồ thị sau:
Đồ thị tương quan giữa tốc độ máu, tốc độ dịch Prismocitrate và
nồng độ citrate trong máu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể ở trước màng lọc
Khả năng chống đông phụ thuộc nồng độ citrate trong máu vòng tuần
hoàn ngoài cơ thể trước quả lọc, nồng độ khởi đầu khuyến cáo 2,5 – 3,5
mmol/L.
Nồng độ citrate phụ thuộc tốc độ dung dịch Prismocitrate và tốc độ dòng máu.
- Tốc độ dòng Calci: Calci Cloride 0,5g/5ml (4,5 mmol/5ml)
+ Pha 10 ống vào bơm tiêm điện thành 50ml
+ Truyền 5 ml/h (4,5 mmol/h)
+ Theo dõi ion calci máu sau 1 giờ và mỗi 6 giờ:
Nếu < 1,0 mmol/l → tăng liều
Nếu > 1,3 mmol/l → giảm liều
Mỗi lần tăng, giảm 1ml/h.
* Tiêu chuẩn ngừng lọc máu
- Lâm sàng tiển triển tốt: X quang tim phổi cải thiện
- Khí máu: PaO2/FiO2 > 300
- Đủ tiêu chuẩn xem xét cai thở máy
- Kết thúc lọc máu:
- Thời hạn sử dụng quả lọc từ 18 – 22 giờ, nếu quả lọc bị tắc trước thời
hạn thì thay quả tiếp theo.
- Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc lọc máu
- Điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch siêu lọc về mức 0
- Giảm dần tốc độ bơm máu về mức 80 ml/giờ
- Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau
+ Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter
+ Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân
+ Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu
trở về tại vị trí catheter.
+ Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter
- Theo dõi và làm các xét nghiệm trong quá trình lọc máu
- Theo dõi thông số máy lọc máu (có bảng theo dõi kèm theo)
+ Áp lực hút máu (Access pressure ) 2 giờ/lần:
Bình thường áp lực này từ - 100 đến – 10 mmHg
Nếu áp lực hút máu dưới – 100 mmHg nếu thường do không đảm bảo
đủ lưu lượng máu, nguyên nhân có thể do bán tắc catheter, tụt huyết áp hoặc
do tốc độ máu quá cao
Hậu quả gây tăng nguy cơ vỡ hồng cầu
Khắc phục bằng cách theo dõi sát huyết áp, CVP và mức độ biến thiên
của áp lực hút máu trong suốt quá trình lọc máu để có các điều chỉnh kịp thời.
+ Áp lực máu trở về (Venous pressure ) 2 giờ/lần:
Bình thường áp lực dương 0 đến 100 mmHg
Áp lực này tăng quá cao (> 100 mmHg) trong suốt quá trình lọc máu
Nguyên nhân:
o Thường do tắc hoặc gấp đường máu trở về
o Tắc bầu bẫy khí trở do cụ máu đông
o Tắc catheter đường trở về …
Khắc phục
+ Kiểm tra thường xuyên vòng tuần hoàn của máy
+ Theo dõi sát các xét nghiệm về đông máu trong quá trình lọc máu để
điều chỉnh liều chống đông kịp thời nếu nguyên nhân do đông máu.
- Áp lực xuyên màng (Transmembrane Pressure - TMP) 2 giờ/lần
+ Bình thường là áp lực dương, dưới 200 mmHg và áp lực này sẽ tăng
tăng dần đều trong suốt quá trình lọc máu. Tốc độ tăng nhanh hay chậm rất có
ý theo dõi diễn biến và mức độ màng bị tắc.
+ Nếu áp lực xuyên màng tăng nhiều và nhanh (>50 mmHg mỗi 2 giờ)
báo hiệu màng lọc đang bị tắc nhanh. Biện pháp cần điều chỉnh liều chống
đông và tỉ lệ hòa lãng trước màng
+ Nếu áp lực tăng > 300 mmHg thường máy sẽ báo động màng bị tắc
nhiều, cần phải tiến hành thay màng lọc nếu bệnh nhân vẫn còn chỉ định.
- Áp lực sụt giảm đầu và cuối quả lọc (Filter drop pressure) 2 giờ/lần:
+ Bình thường áp lực < 80 mmHg, áp lực này sẽ tăng dần theo thời gian
lọc, tốc độ sẽ tỉ lệ thuận với diện tích màng bị tắc.
+ Nếu chênh lệch áp lực tăng ≥ 40 mmHg mỗi 2 giờ thì nguy cơ tắc quả
màng cao, cần điều chỉnh liều thuốc chống đông và/hoặc tỉ lệ hòa loãng trước
màng cho phù hợp và tiếp tục theo dõi diễn biến của áp lực theo thời gian.
- Theo dõi hiệu quả lọc máu
+ Theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, SpO2 liên tục, CVP, nước
tiểu, và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân hằng ngày (sau khi khi
kết thúc mỗi quả).
+ Định lượng cytokine máu tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.
Qui trình lấy mẫu xét nghiệm định lượng Cytokine máu
Chuẩn bị:
+ 01 ống nghiệm nắp tím (5ml)
+ 02 ống nghiệm nắp vàng (4ml)
+ Ghi giấy xét nghiệm thường với nội dung yêu cầu là định lượng các
loại cytokine (TNF-, IL-1, IL-6)
Lấy máu:
+ Lấy 05ml máu tĩnh mạch bơm vào ống nghiệm nắp tím chống đông
EDTA => lắc kỹ.
+ Lấy 08ml máu tĩnh mạch bơm vào 02 ống nghiệm nắp vàng, mỗi ống
bơm vào 04ml (Nếu không có ống nắp vàng có thể thay bằng ống nắp đỏ của
khoa vi sinh) => lắc đều 6 lần.
+ Bọc kín ống nghiệm bằng 2 lần túi nilon sau đó gửi ngay lên khoa vi sinh-
Bệnh viện Bạch Mai
+ Bảo quản trong tủ âm sâu 80 độ tại khoa vi sinh- Bệnh viện Bạch Mai.
+ Xét nghiệm định lượng interleukine tại khoa xét nghiệm – Bệnh viện
trung ương quân đội 108.
Thời điểm lấy máu: Tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.
T1: Trước khi bắt đầu quả lọc đầu tiên.
T2: 6h sau khi bắt đầu quả lọc đầu tiên.
T3: Sau khi kết thúc quả lọc đầu tiên
T4: Sau khi kết thúc quả lọc thứ 2
T5: Sau khi kết thúc quả lọc thứ 3
T6:Sau lọc máu 1 ngày.
+ XN khí máu động mạch (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE) tại các thời
điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.
+ Diễn biến tỷ lệ PaO2/FiO2 tại các thời điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6.
+ Đánh giá sự thay đổi một số thông số cơ học phổi như: áp lực cao
nguyên (Pplateau), hệ số giãn nở phổi (compliance) tại các thời điểm T1, T2,
T3, T4, T5, T6.
Cách đo compliance trong thực tế lâm sàng:
C = Vt / (Pplateau – PEEP)
+ C : Độ giãn nở của phổi tĩnh.
+ Vt : Thể tích lưu thông.
+ Pplateau : Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào.
+ PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra.
Số tạng suy, điểm SOFA, diễn biến tỷ lệ PaO2/FiO2.
Tỷ lệ tử vong.
Thời gian thở máy, thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức
- Xử trí biến chứng
- Chảy máu
+ Nguyên nhân: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm
khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp cả hai.
+ Xử trí: nếu do diễn biến của bệnh chính cần truyền thêm các chế phẩm
máu và khối tiểu cầu theo hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn. Nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều
chống đông, truyền plasma tươi đông lạnh, dùng protamin sulfat để trung hòa
tác dụng heparin theo tỉ lệ 1:1.
- Tắc quả lọc:
+ Máy thường báo chênh lệch áp lực đầu và cuối quả lọc cao (thường >
100 mmHg), áp lực xuyên màng cao (thường > 200 mmHg) trong quá trình
lọc máu (các thông số cài đặt vẫn đang ổn định).
+ Nguyên nhân: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp, có thể có
tình trạng tăng đông liên quan đến bệnh nền hoặc Hct tăng cao.
+ Biện pháp dự phòng bằng điều chỉnh liều thuốc chống đông đạt đích điều
trị hoặc rửa màng lọc định kỳ 2-3 giờ 1 lần, tăng tỉ lệ hòa loãng trước màng.
+ Xử trí thay quả lọc nếu màng đã tắc nhiều (đã điều chỉnh các thông số
khác nhưng không ảnh hưởng đến liều điều trị).
- Rối loạn điện giải:
+ Ít gặp rối loạn về điện giải máu liên quan đến kỹ thuật lọc máu liên
tục. Tuy nhiên có thể gặp hạ kali máu có liên quan đến nồng độ dịch lọc
+ Biện pháp cần tuân thủ chặt chẽ quy trình theo dõi xét nghiệm để điều
chỉnh nồng độ kali dịch thay thế kịp thời.
- Tan máu:
+ Nguyên nhân
. Do tăng hòa loãng sau màng ở các bệnh nhân có Hct cao
. Do tăng tốc độ dịch siêu lọc quá cao và nhanh
. Do cô đặc máu xuất hiện tăng dần trong quá trình điều trị
. Hoặc do phối hợp của tất cả các yếu tố trên
+ Biện pháp:
. Điều chỉnh hòa loãng trước màng ở các bệnh nhân có Hct cao
. Theo dõi sát lượng dịch và diễn biến Hct trên xét nghiệm ở các bệnh
nhân có tốc độ dịch siêu lọc cao
. Cần duy trì cân bằng giữa thể tích dịch thay thế và tốc độ máu (duy trì
< 40%), thường các máy loch máu có cài đặt chế độ cảnh báo này.
- Hạ thân nhiệt:
+ Nguyên nhân
. Mất nhiệt khi máu ra khỏi tuần hoàn cơ thể
. Do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn máu máu do không được làm ấm
trước khi vào máu
. Do tốc độ dịch thay thế cao nên chưa kịp được làm ấm trước khi về
bệnh nhân (mặc dù có bộ phận làm ấm), đặc biệt hay gặp mùa lạnh.
+ Biện pháp:
Làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể,
Chăn nhiệt
Nâng nhiệt độ phòng phù hợp.
- Biến chứng nhiễm khuẩn:
+ Vị trí nhiễm khuẩn:
. Có thể gặp nhiễm khuẩn tại vị trí chân catheter
. Tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu
. Trên vòng tuần hoàn máu của máy lọc máu, nhiễm khuẩn huyết…
+ Biện pháp dự phòng
. Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật
. Kiểm tra và thay băng hằng ngày tại các vị trí đường vào mạch máu
+ Biện pháp điều trị
Tháo bỏ các catheter nếu nghi ngờ là đường vào
Cấy đầu catheter, cấy máu trong nòng catheter.
Sử dụng kháng sinh
- Vỡ màng lọc
+ Nguyên nhân: do tắc màng lọc không phát hiện kịp thời
+ Biện pháp dự phòng: Phát hiện sớm biến chứng tắc màng lọc
+ Biện pháp điều trị: thay màng lọc nếu còn chỉ định LMLT
2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu
2.2.4.1. Tiêu chí đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với màng lọc oXiris trên
Bn ARDS
Đánh giá sự thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân:
- Các dấu hiệu sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, Sp02
- Các yếu tố cận lâm sàng:
+ Huyết học, CRP, Bạch cầu, Creatinin, điện giải đồ.
+ X-Quang phổi, CT lồng ngực.
Đánh giá sự thay đổi Cytokine
- Thay đổi Cytokinvới màng lọc oXiris tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4,
T5, T6.
Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch của bệnh nhân:
- Thay đổi khí máu động mạch (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE ) với màng
lọc oXiris tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.
- Diễn biến tỷ lệ PaO2/FiO2 tại các thời điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6.
Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số cơ học phổicủa bệnh nhân:
- Thay đổi một số thông số cơ học phổi: áp lực cao nguyên (Pplateau), hệ
số giãn nở phổi (compliance) với màng lọc oXiris tại các thời điểm T1, T2,
T3, T4, T5, T6.
Đánh giá sự tương quan giữa nồng độ giảm đi của các cytokin và sự
cải thiện trên lâm sàng
Đánh giá kết quả điều trị:
- Các thông số sử dụng để đánh giá:
+ Độ nặng: điểm APACHE II, điểm SOFA.
+ Thời gian thở máy, thời gian sử dụng thuốc an thần .
+ Thời gian điều trị.
+ Tỷ lệ thành công.
+ Tỷ lệ tử vong.
2.2.4.2. Đánh giá biến chứng
- Đánh giá biến chứng với màng lọc oXiris tại thời điểm T1, T2, T3,
T4, T5, T6:
+ Chảy máu.
+ Nhiễm khuẩn.
+ Tắc màng lọc.
+ Rối loạn điện giải.
2.3. Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
- Các quy trình kỹ thuật đã được thông qua tại khoa Hồi sức tích cực,
Hội đồng khoa học của bệnh viện Bạch Mai và khi tiến hành trên BN nghiên
cứu đều được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình.
- Các xét nghiệm tiến hành trong nghiên cứu là những xét nghiệm
thường quy được chỉ định trong quá trình theo dõi và điều trị cho BN, không
gây nguy hiểm cho BN, bệnh nhân không phải chi trả cho các xét nghiệm về
Interleukine
- Các thông tin thu thập được của BN chỉ được dùng cho mục đích
nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Thông số lọc máu liên tục CVVH bằng quả lọc oXiris
Bảng 1: Đặc điểm lọc máu CVVH bằng quả lọc oXiris
Thông tin chung Số liệu
Thời gian nghiên cứu 1/2014-8/2016
Số quả lọc (quả) 48 /16 BN
Thời gian lọc máu oXiris (giờ)/BN 56.4 ± 11.95
Thời gian TB/1 quả oXiris (giờ) 18.80 ± 3.79
Chống đông Heparin (n.(%)) 16 (100)
CVVH ≤72H 7 (43.75%)
> 72H 9 (56.25%)
Nhận xét: Thời gian nghiên cứu 31 tháng, đã lọc 48 quả cho 16 bệnh nhân,
thời gian lọc liên tục bằng quả oXiris mỗi bệnh nhân là 56.4 ± 11.95 giờ, mỗi
quả lọc oXiris là 18.80 ± 3.79 giờ, 100% chống đông bằng Heparin.
3.1.2. Phân bố theo giới
Nam: 6(37.50%)
Nữ: 10(62.50%)
GIỚI
Biểu đồ 1: Phân bố theo giới
Nhận xét: Trong 16 bệnh nhân, nữ chiếm đa số 62,5% ; nam 37.5%
3.1.3. Phân bố theo tuổi
0
20
40
60
80
100
Nam Chung Nữ
69.3
54.745.9
Tu
ổi (n
ăm
)
Giới
Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình là 54.7 năm, nam cao tuổi hơn 69.3 tuổi, nữ 45.9
tuổi.
3.1.4. Một số chỉ số trước lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris
Bảng 2: Một số thông số trước lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris
CHỈ SỐ MEAN ± SD
APACHE II (điểm) 9.19 ± 7.20
SOFA (điểm) 6.69 ± 3.54
CVP (cmH2O) 9 ± 4.53
NT-PRO BNP (pg/ml) 360.72 ± 456.86
URE (mmol/l) 12.13 ± 14.84
CREATININ (µmol/l) 97.70 ± 38.59
Nhận xét: Trước lọc máu liện tục bằng quả lọc oXiris, APACHE II: 9.19 ±
7.20 điểm, SOFA: 6.69 ± 3.54 điểm, CVP: 9 ± 4.53 cmH2O, NT-ProBNP:
360.72 ± 456.86 pg/ml, Ure: 12.13 ± 14.84 mmol/l, Creatinin: 97.70 ±
38.59µmol/l
3.1.5. Phân bố theo độ nặng của ARDS
6(37.50%)
10(62.50%)
MỨC ĐỘ
ARDS NẶNG ARDS TRUNG BÌNH
Biểu đồ 3: Phân bố theo mức độ nặng của ARDS
Nhận xét: ARDS mức độ trung bình chiếm đa số 62.5%, ARDS nặng: 37.5%
3.1.5. Nguyên nhân của ARDS
Biểu đồ 4: Nguyên nhân của ARDS
Nhận xét: Chủ yếu gặp nguyên nhân tại phổi 87.5%, trong đó cúm gặp phần
lớn: 85.71%.
3.1.6. Kết quả điều trị
11(68.80%)
5(31.20%)
SỐNG TỬ VONG
Biểu đồ 5: Kết quả điều trị
Nhận xét: Trong 16 bệnh nhân có 11 bệnh nhân sống chiếm 68.8%; có 5 bệnh
nhân tử vong chiếm 31.2%
Bảng 3: Liên quan kết quả điều trị và thời điểm lọc máu
CVVH TỔNG p
≤72H > 72H
KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ
SỐNG 5 6 11
0.64
TỬ VONG 2 3 5
TỔNG 7 9 16
Nhận xét: Không có liên quan giữa thời điểm lọc máu CVVH bằng quả lọc
oXiris với kết quả cuối cùng.
3.2. Thay đổi nồng độ cytokines trong lọc máu liên tục CVVH bằng quả
lọc oXiris.
3.2.1. Thay đổi nồng độ trung bình các cytokines theo thời gian.
Biểu đồ 6: Thay đổi nồng độ các cytokines theo thời gian
Nhận xét: Nồng độ các cytokines trước lọc máu ở mức rất cao, xu hướng
giảm dần theo thời gian lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris, kết thúc quả thứ
nhất (T3) TNF-α, IL-8, IL-10 giảm đến mức tạo ra sự khác biệt có ý thống kê
so với trước lọc máu (T1) với p<0,05.
3.2.2. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại mức độ nặng của ARDS.
Biểu đồ 7: Thay đổi cytokines theo phân loại mức độ nặng của ARDS
Nhận xét: Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ
cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm ARDS nặng ở mức rất cao
so với nhóm ARDS trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, từ
thời điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm ARDS nặng và trung bình.
3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại nhóm sống- tử vong theo
thời gian lọc máu bằng quả lọc oXiris.
Biểu đồ 8: Thay đổi cytokines theo phân loại nhóm sống- tử vong
Nhận xét: Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ
cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm bệnh nhân tử vong ở mức
rất cao so với nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, từ thời
điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm sống và tử vong.
3.3. Thay đổi về khí máu, thăng bằng kiềm toan
3.3.1. Thay đổi khí máu:
Bảng 4: Thay đổi khí máu
THỜI
GIAN pH pO2 pCO2 HCO3-
T1 7.37 ± 0.07 98.88 ± 30.82 35.94±5.58 21.14 ± 4.90
T2 7.38 ± 0.06 159.5 ± 85.05 38.87 ± 7.60 22.78 ± 3.03
T3 7.40 ± 0.05 124.38 ± 36.05 39.06 ± 4.95 24.69 ± 3.78
T4 7.43 ± 0.07 135.13 ± 40.88 38.80± 9.07 25.67 ± 3.15
T5 7.44 ± 0.04 134.36 ± 55.95 39.57 ± 6.12 27.52 ± 2.73
T6 7.44 ± 0.06 165.86 ± 80.43 38.93 ± 5.12 26.03 ± 3.19
p > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05
p: so sánh với thời điểm T1
Nhận xét: Trong các thông số khí máu, chỉ có pO2 tăng dần, sự thay đổi có ý
nghĩa thống kê của p<0,05.
3.3.2. Thay đổi lactat máu:
Bảng 5: Thay đổi Lactat
THỜI
GIAN n Min Max Mean (±SD)
T1 16 1.20 5.10 2.31 ± 1.08
T2 16 0.80 3.90 2.02 ± 0.95
T3 16 1.00 3.40 1.85 ± 0.75
T4 15 0.80 3.60 1.57 ± 0.76
T5 15 0.90 4.30 1.59 ± 0.83
T6 14 0.70 3.00 1.28 ± 0.62
p > 0,05 (so với T1)
Nhận xét: Nồng độ Lactat máu xu hướng giảm dần, sự thay đổi không có ý
nghĩa thống kê.
3.3.3. Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2
112.25204.13 * 208.52 * 244.27 * 274.64 *
329.21 *
070
140210280350
T1 T2 T3 T4 T5 T6Pa
O2/
FiO
2
T gian
P/F
* p < 0,05 , so với T1
T
Biểu đồ 9: Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2
Nhận xét: Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện dần từ 112.25 ở T1 lên 329.21 ở T6, từ
T2 đến T6, đã có sự khác biệt với T1 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Biểu đồ 10: Tương quan TNF-α và IL-10 với PaO2/FiO2
Nhận xét: Cả 2 loại cytokines TNF-α và IL-10 đều có tương quan nghịch
biến với tỷ lệ PaO2/FiO2
Biểu đồ 11: Liên quan giữa thời điểm lọc máu và tỷ lệ P/F
3.3.4. Thay đổi chênh áp oxy phế nang- mao mạch phổi
486.74
362.90 *
291.55 *
220.55 *182.04 *
156.72 *
0
100
200
300
400
500
T1 T2 T3 T4 T5 T6
A-a
DO
2 (m
mH
g)
THAY ĐỔI A-a DO2
* p < 0,05 , so với T1
Biểu đồ 12: Thay đổi A-a DO2
Nhận xét: Chênh lệch phân áp oxy phế nang mao mạch trước lọc máu rất cao
và giảm dần theo thời gian, so với T1 từ T2 đến T6, sự giảm dần có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
3.3.5. Thay đổi độ giãn nở (Compliance) phổi
28.8733.58 * 34.79 * 35.11 * 34.43 * 34.32 *
0
10
20
30
40
50
T1 T2 T3 T4 T5 T6
CO
MP
LIA
NC
E
Thời gian
COMPLIANCE PHỔI
* p > 0,05 , so với T1
Biểu đồ 13: Thay đổi Compliance phổi
Nhận xét: Độ đàn hồi phổi có xu hướng tăng dần theo thời gian, sự thay đổi
không có ý nghĩa thống kê.
3.3.6. Thay đổi điểm SOFA
6.69 6.38 6.005.47 5.13
4.07 *
0
2
4
6
8
10
T1 T2 T3 T4 T5 T6
SO
FA
(điể
m)
T gian
SOFA* p < 0,05 , so với T1
THAY ĐỔI ĐIỂM SOFA
Biểu đồ 14: Thay đổi điểm SOFA
Nhận xét: Điểm SOFA giảm dần từ 6.69 ở T1 xuống 4.07 ở T6, phải đến T6,
sự thay đổi mới có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.4. Thay đổi dấu ấn viêm
3.4.1. Thay đổi Procalcitonin:
16.09
6.67
19.16
9.10 *
10.55 *
4.18 *
0
5
10
15
20
25
T1 T2 T3 T4 T5 T6
Pro
calc
ito
nin
Thời gian
Procalcitonin
* p < 0,05 , so với T1
Biểu đồ 15: Thay đổi Procalcitonin
Nhận xét: Procalcitonin xu hướng giảm dần từ 16.09 ở T1 xuống 4.18 ở T6,
sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.4.2. Thay đổi Bạch cầu
13.8412.84 *
14.77 *13.59 *
17.00 *
14.49 *
0
5
10
15
20
T1 T2 T3 T4 T5 T6
BẠCH C
ẦU
(G/L
)
Thời gian
BẠCH CẦU
* p > 0,05 , so với T1
Biểu đồ 16: Thay đổi Bạch cầu
Nhận xét: Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa của Bạch cầu tại các thời
điểm lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris.
3.5. Thay đổi một số chỉ số đông máu
3.5.1. Thay đổi tiểu cầu:
153.39133.19 133.00
116.20127.43
154.45
0
50
100
150
200
T1 T2 T3 T4 T5 T6
TiỂ
U C
ẦU
(g/L
)
Thời gian
TIỂU CẦU
Biểu đồ 17: Thay đổi Tiểu cầu
Nhận xét: Nồng độ tiểu cầu trung bình luôn lớn hơn 100G/l, tại tất cả các thời
điểm từ T1 đến T6.
3.5.2. Thay đổi APTT (s)
37.07 42.2953.68 51.68
37.83 33.29
0
20
40
60
80
100
T1 T2 T3 T4 T5 T6
AP
TT (s
)
Thời gian
APTT (s)
Biểu đồ 18: Thay đổi APTT (s)
Nhận xét: Phần lớn thời gian, APTTs đảm bảo trong giới hạn từ 40-50 giây,
đạt được mục tiêu.
3.6. Tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu bằng quả lọc oXiris.
Bảng 6: Tai biến, biến chứng
Biến chứng Số lượng %
Rối loạn điện giải
(n=48)
Tăng Na 0 0
Giảm Natri 9 18.75
Tăng kali 0 0
Giảm Kali 9 18.75
Tăng Clo 0 0
Giảm Clo 3 6.25
Sự cố kỹ thuật
(n=48)
Đông màng 0 0
Vỡ màng 0 0
Giảm tiểu cầu (n=48) 6 12.5
Nhận xét: Trong các tai biến, biến chứng, chủ yếu gặp rối loại điện giải, giảm
Na, K và Clo, không có trường hợp nào bị vỡ hoặc đông màng.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Thông số lọc máu liên tục CVVH bằng quả lọc oXiris
Thời gian nghiên cứu 31 tháng (1/2014-8/2016), đã lọc 48 quả oXiris
cho 16 bệnh nhân, thời gian lọc liên tục bằng quả oXiris mỗi bệnh nhân là
56.4 ± 11.95 giờ, mỗi quả lọc oXiris là 18.80 ± 3.79 giờ, 100% chống đông
bằng Heparin (Bảng 1). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu
của Shum HP, thời gian lọc máu liên tục CVVH bằng quả lọc oXiris là
61,1giờ, về chống đông tác giả Shum đã dùng Citrate [57].
3.1.2-3. Phân bố theo tuổi, giới
Trong 16 bệnh nhân, nữ chiếm đa số 62,5% (10/16); nam 37.5%
(6/16). Tuổi trung bình là 54.7 tuổi, nam 69.3 tuổi, nữ 45.9 tuổi. (Biểu đồ 1-2)
Trong nghiên cứu của Jian-biao Meng (n=24), tỷ lệ nam:nữ là 16:08, tuổi
trung bình là 62.8 ± 16.4 năm. [58]. Theo nghiên cứu của Shum HP, tuổi
trung bình chung của 2 giới là 62.0 tuổi [57]. Trong nghiên cứu của Matsuda,
tuổi trung bình là 61.5 ± 15.0 tuổi [59].
3.1.4. Một số chỉ số trước lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris
Trước lọc máu liện tục bằng quả lọc oXiris, APACHE II: 9.19 ± 7.20
điểm, SOFA: 6.69 ± 3.54 điểm, CVP: 9 ± 4.53 cmH2O, NT-ProBNP: 360.72
± 456.86 pg/ml. Trong phương pháp nghiên cứu, chúng tôi đã loại đi các bệnh
nhân bị suy tim hoặc phù phổi huyết động, vì vậy các chỉ số NT-proBNP và
CVP đều trong giới hạn bình thường (Bảng 2). Kết quả của chúng tôi cũng
phù hợp với nghiên cứu của Matsuda, trước khi lọc máu liên tục, điểm
APACHE II là 24.6±8.6 và CVP: 7.3 ± 4.4 cmH2O [59]. Chức nặng thận
bình thường, Ure: 12.13 ± 14.84 mmol/l, Creatinin: 97.70 ± 38.59µmol/l.
3.1.5. Phân bố theo độ nặng của ARDS
ARDS mức độ trung bình chiếm đa số 62.5%, ARDS nặng: 37.5%
(Biểu đồ 3). Kết quả của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu của Jian-biao
Meng chủ yếu gặp ARDS mức độ trung bình: 19/24 (79.2%) mức độ nặng:
5/24 (20.8%) [58].
3.1.5. Nguyên nhân của ARDS
Phần lớn gặp nguyên nhân tại phổi 87.5%, trong đó chủ yếu là do cúm:
85.71% (Biểu đồ 4). Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống nghiên cứu của
Meduri: nguyên nhân tại phổi là 18/27 (66.67%) trong đó 16 bệnh nhân bị
viêm phổi, 2 bệnh nhân bị tổn thương phổi do hóa chất; nguyên nhân ngoài
phổi: 9/27 (33.33%) trong đó: 2 sốc nhiễm khuẩn, 1 viêm tụy cấp, 1 do truyền
máu, 1 sốc giảm thể tích, 1 sốc mất máu, 3 chưa rõ nguyên nhân) [60].
3.1.6. Kết quả điều trị
Trong 16 bệnh nhân có 11 bệnh nhân sống chiếm 68.8%; có 5 bệnh
nhân tử vong chiếm 31.2% (Biểu đồ 5). Tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn
nghiên cứu của HP Shum, tỷ lệ tử vong là 50% [57].
3.2. Thay đổi nồng độ cytokines trong lọc máu liên tục CVVH bằng quả
lọc oXiris.
3.2.1. Thay đổi nồng độ trung bình các cytokines theo thời gian.
Nồng độ các cytokines trước lọc máu ở mức rất cao : TNF-α: 79.67
pg/ml; IL-6: 220.85 pg/ml; IL-8: 604.75 pg/ml; IL-10: 98.40 pg/ml, xu hướng
giảm dần theo thời gian lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris, kết thúc quả thứ
nhất (T3), có 3 loại cytokines: TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ giảm đến mức
tạo ra sự khác biệt có ý thống kê so với trước lọc máu (T1) với p<0,05. Và từ
thời điểm T3 đến T6, nồng độ cytokine TNF-α, IL-8, IL-10 luôn giữ được
mức thấp trong thời gian lọc máu với quả lọc oXiris thứ 2 và thứ 3. Qua đó
thấy được vai trò của quả lọc đầu tiên là loại bỏ cytokine ở nồng độ cao, còn
quả thứ 2 và thứ 3 giúp duy trì và giữ nồng độ cytokine ở mức thấp (Biểu đồ
6). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu mà chúng tôi tham khảo.
Trong nghiên cứu của Matsuda, đã lọc máu liên tục bằng quả lọc
PMMA (polymethylmethacrylate) trong phối hợp điều trị ARDS, trong
nghiên cứu tác giả đã định lượng nồng độ cytokine trước và sau 3 ngày lọc
máu CVVH với quả lọc PMMA. Nồng độ TNF-α trước lọc máu là 79 pg/ml
và giảm xuống 48 pg/ml sau 3 ngày lọc máu liên tục. Nồng độ IL-6 trước lọc
rất cao 4360 pg/ml và giảm có ý nghĩa (p<0,05) xuống còn 390 pg/ml sau 3
ngày lọc máu PMMA. Nồng độ IL-8 trước lọc là 195 pg/ml, giảm có ý nghĩa
(p<0,05) xuống còn 54 pg/ml [59].
Trong nghiên cứu của F Turani tiến hành lọc máu liên tục bằng quả lọc
oXiris trên bệnh nhân nhiễm khuẩn, nồng độ IL-6 trước lọc máu ở mức rất
cao: 572 ± 78 pg/ml, và giảm xuống còn 278 ± 57 pg/ml (p<0,05) sau 24 giờ
[61]
Trong nghiên cứu của T. Rimmelé đã nghiên cứu độ thanh thải của
TNF-α tại các thời điểm sau bắt đầu lọc máu bằng quả lọc oXiris 6 giờ trong
nhiễm trùng hoại tử liên cầu lợn là 280 pg/ml và IL-6 là 104 pg/ml [62].
3.2.2. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại mức độ nặng của ARDS.
Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ
cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm ARDS nặng ở mức rất cao
so với nhóm ARDS trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05,
TNF-α: T1 (nhóm nặng:nhóm trung bình, p): 175.44:22.22 pg/ml, p<0,05; IL-
8: T1(nhóm nặng:nhóm trung bình, p): 1394.70:130.78 pg/ml, p<0,05; IL-10:
T1 (nhóm nặng:nhóm trung bình, p): 178.79:50.15 pg/ml, p<0,05, từ thời
điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm ARDS nặng và trung bình (Biểu đồ 7). Biểu đồ
trên cho thấy rõ tác dụng hấp phụ và đào thải các cytokine của quả lọc oXiris
trên cả nhóm ARDS nặng và ARDS trung bình.
3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại nhóm sống- tử vong theo
thời gian lọc máu bằng quả lọc oXiris.
Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ
cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm bệnh nhân tử vong ở mức
rất cao so với nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, TNF-α:
T1 (nhóm tử vong: nhóm sống, p): 207.76:21.46 pg/ml, p<0,05. IL-8: T1
(nhóm tử vong: nhóm sống, p): 1652.14:128.66 pg/ml, p<0,05. IL-10: T1
(nhóm tử vong: nhóm sống, p): 209.15:18.07 pg/ml, p<0,05 (Biểu đồ 8).. Từ
thời điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm sống và tử vong. Kết quả này một lần nữa
khẳng định vai trò hấp phụ và đào thải cytokine của màng lọc oXiris.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Meduri, nồng
độ cytokines ngày thứ nhất của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
sống. TNF-α: nhóm tử vong: 398 ± 10, nhóm sống 198 ± 12 pg/ml (p<0.01).
IL-6: nhóm tử vong: 654 ± 13, nhóm sống 407 ± 16 pg/ml. IL-8: nhóm tử
vong: 701 ± 13, nhóm sống 395 ± 15 pg/ml (p<0,05). Theo tác giả bệnh nhân
có tổn thương phổi nặng hơn là do đáp ứng viêm hệ thống mạch hơn do vậy
nồng độ cytokines cao hơn, tác giả cũng đưa ra tương quan tỷ lệ thuận giữa
nồng độ cytokine máu trong những ngày đầu với tỷ lệ tử vong, nồng độ IL-1β
tăng cao tiên lượng tử vong với RR: 3.75 CI (95%): 1.08-13.07 [60].
3.3. Thay đổi về khí máu, thăng bằng kiềm toan
3.3.1. Thay đổi khí máu:
Trong các thông số khí máu pH, pCO2, pO2, HCO3-, chỉ có PO2 tăng
dần từ 98.88 ± 30.82 ở T1 lên 165.86±80.43 mmHg ở T6, sự thay đổi có ý
nghĩa thống kê của p<0,05 (Bảng 3). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với
nghiên cứu của Jian-biao Meng: không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê đối
với pH và pCO2 [58]
3.3.2. Thay đổi lactat máu:
Nồng độ Lactat máu xu hướng giảm dần từ 2.31±1.08 xuống còn
1.28±0.62 mmol/l ở T6, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4).
Trong nghiên cứu của Jian-biao Meng, Lactat máu trước lọc máu là: 2.8±0.8,
tác giả không đánh giá sự thay đổi của Lactat theo thời gian lọc máu [58].
3.3.3. Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2
Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện dần từ 112.25 ở T1 lên 329.21 ở T6, từ T2
đến T6, đã có sự khác biệt với T1 có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 9).
Kết của của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Jian-biao Meng: tỷ lệ
PaO2/FiO2 cải thiện dần theo thời gian lọc máu bằng quả lọc phấp phụ
cytokines: trước lọc máu tỷ lệ P/F: 165.1 ± 61.2 tăng lên 194.7 ± 52.8 sau 24
giờ và tăng lên 247.1±87.3 sau 48 giờ và đạt được 281.3 ± 38.6 sau 72 giờ.
[58].
3.3.4. Thay đổi chênh áp oxy phế nang- mao mạch phổi
Chênh lệch phân áp oxy phế nang mao mạch trước lọc máu rất cao và
giảm dần theo thời gian, so với T1 từ T2 đến T6, sự giảm dần có ý nghĩa
thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 11). Trong nghiên cứu của Matsuda, sau 3 ngày
tỷ lệ AaDO2/FiO2 giảm có ý nghĩa từ 5.5 ± 2.4 xuống còn 2.8 ± 1.5 với
p<0,05. Sự giảm dần của IL-6 và IL-8 có mối liên quan chặt chẽ với sự cải
thiện dần của chỉ số oxy hóa máu trong bệnh nhân ARDS, mối liên quan giữa
tỷ lệ nghịch IL-6 và tỷ lệ AaDO2/FiO2 với r =0.41 (p<0,05). Mối tương quan
giữa tỷ lệ nghịch IL-8 và tỷ lệ AaDO2/FiO2 với r =0.6 (p<0,05) [59].
3.3.5. Thay đổi độ giãn nở (Compliance) phổi
Độ đàn hồi phổi có xu hướng tăng dần theo thời gian từ 28.87 trước lọc
máu lên 34.32 ở T6, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê
(Biểu đồ 12). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Jian-biao Meng:
độ giãn nở phổi cũng được cải thiện dần: trước lọc máu là: 23.2 ± 3.3, sau 24
giờ: 26.6±5.6, sau 48 giờ:33.8±7.5 và sau 72 giờ: 35.1±5.7. Theo tác giả,
những ngày đầu tình trạng tổng thương phổi nặng nề, đặc biệt tình trạng tăng
tình thấm thành mạch, phù khoảng kẽ, tích tụ dịch trong lòng phế nang và tắc
mao mạch phổi cải thiện chậm tác động lên thay đổi độ đàn hồi phổi, mặc dù
bệnh nhân được thở máy với PEEP cao, Vt thấp [58].
3.3.6. Thay đổi điểm SOFA
Điểm SOFA giảm dần từ 6.69 ở T1 xuống 4.07 ở T6, phải đến T6, sự
thay đổi mới có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 13). Kết quả này cũng
phù hợp với nghiên cứu của Shum đã sử dụng lọc máu liên tục bằng quả lọc
oXiris trong sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp do trực khuẩn Gram âm:
Điểm SOFA lúc vào viện là 12 điểm, giảm xuống còn 11 điểm sau 24 giờ và
giảm còn 7,5 điểm sau 48 giờ (p=0,015) lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris.
[57]. Theo tác giả, lọc máu bằng quả lọc oXiris đã đào thải các cytokines, tác
nhân chính gây suy đa tạng, do vậy cải thiện tình trạng suy đa tạng trong đó
có tạng phổi. Lọc liên tục làm tăng độ thanh thải các chất trong cơ thể trong
đó có Ure và Creatinin do vậy làm cải thiện tình trạng suy thận, qua đó làm
giảm điểm SOFA [58], [59],[63].
3.4. Thay đổi dấu ấn viêm
3.4.1. Thay đổi Procalcitonin:
Procalcitonin xu hướng giảm dần từ 16.09 ng/ml ở T1 xuống 4.18
ng/ml ở T6, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 14). Trong
nghiên cứu của F Turani, nồng độ Procalcitonin trước lọc máu là 35 ± 7
ng/ml, giảm còn 15 ± 2 ng/ml sau 24 giờ lọc máu bằng màng lọc oXiris
(p<0,05), sự giảm procalcitonin trong lọc máu liên tục CVVH là do
procalcitonin có kích thước nhỏ (13kDa) được thanh thải một phân qua màng
lọc oXiris, mặt khác, sự giảm các yếu tố viêm, tiền viêm, các cytokines cũng
làm giảm kích thích sản xuất procalcitonin [64].
3.4.2. Thay đổi Bạch cầu Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa của Bạch cầu tại các thời điểm
lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris: dao động từ 12-17 G/l (Biểu đồ 15).
Mặc dù lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris đã làm giảm nồng độ cytokines
máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống trong cơ thể, tuy nhiên chúng tôi không
thấy sự thay đổi nhiều về bạch cầu. Theo chúng tôi tăng giảm bạch cầu còn có
nhiều yếu tố tác động không riêng gì nồng độ các cytokines máu.
3.5. Thay đổi một số chỉ số đông máu
3.5.1. Thay đổi tiểu cầu:
Nồng độ tiểu cầu trung bình luôn lớn hơn 100G/l, tại tất cả các thời
điểm từ T1 đến T6 (Biểu đồ 16). Một trong đặc tính của màng lọc oXiris là
phủ Heparine chống đông tắc màng, qua đó hạn chế được biến chứng giảm
tiểu cầu [65], [66].
3.5.2. Thay đổi APTT (s) Phần lớn thời gian, APTTs đảm bảo trong giới hạn từ 40-50 giây, đạt
được mục tiêu (Biểu đồ 17). Có được kết quả này là do trong quá trình lọc
máu đã định kỳ theo dõi và điều chỉnh chức năng đông máu 6 giờ/lần theo
quy trình điều chỉnh đông máu trong lọc máu liên tục của khoa Hồi sức tích
cực- Bệnh viện Bạch Mai.
3.6. Tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu bằng quả lọc oXiris.
Trong các tai biến, biến chứng, chủ yếu gặp rối loại điện giải, giảm Na, K và Clo, không có trường hợp nào bị vỡ hoặc đông màng (Bảng 5).
3.7. Hạn chế của đề tài
Hạn chế lớn nhất của đề tài này là số lượng bệnh nhân chưa nhiều vì vậy kết
quả thu được có độ tin cậy chưa cao. Hạn chế thứ 2 là chưa định lượng được
nồng độ cytokines sau khi kết thúc lọc máu bằng quả lọc oXiris để đánh giá
sự thay đổi, vai trò và tác động của cytokines giai đoạn sau lọc máu oXiris
cũng như giai đoạn phục hồi. Thứ 3 là chưa chưa có nhiều chỉ tiêu đánh giá
tính năng gắn Heparine trên bề mặt tác dụng chống đông, tắc màng bằng của
màng lọc oXiris, nên chưa đưa ra được phác đồ chống đông riêng cho quả lọc
oXiris.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Grasso S, Mascia L, Del Turco M và cộng sự (2002). Effects of recruiting
maneuvers in patient with acute respiratory distress syndrome ventilated with
protective ventilatory strategy. Anesthesiology, 96,
2. Agarwal R, Gupta D, Behera D và cộng sự (2006). Etiology and outcomes
of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ards in a respiratory icu
in North India. CHEST, 130, 724-729.
3. Trần Thị Oanh (2006). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm Chống độc Bệnh
viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Dụ, Nguyễn Gia Bình và Phạm Duệ (1994). Chẩn đoán và điều
trị ARDS qua lâm sàng, đo chất khí trong máu, Xquang phổi và TKNT với
PEEP ở khoa HSCC - A9 bệnh viện Bạch Mai. Tóm tắt các công trình nghiên
cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai,
5. Cole L., Bellomo R. , Journois D. và cộng sự (2001). High-volume
haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med 2006, 6, 976-986.
6. Atabai K. và Matthay M.A (2002). Acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome: definitions and epidemiology. Thorax,, 57, pp.452-458.
7. Hà Mạnh Hùng, Đặng Quốc Tuấn và Nguyễn Gia Bình (2011). Đánh giá
hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị
viêm tụy cấp nặng. Tạp chí Y học Lâm sàng, Số chuyên đề Hội nghị khoa học
Bệnh viện Bạch mai lần thứ 28:, 28-32.
8. Nguyễn Gia Bình và và CS (2013). Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật
lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh. Đề tài khoa học cấp Nhà
nước,
9. Nakamura, Kawagoe Y, Matsuda T và cộng sự (2004). Effect of polymyxin
B – immobilized fiber on blood metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of
metalloproteinase-1 level in acute respiratory distress syndrome patients.
Blood Purif 22, 256-260.
10. Devriese A.S., Vanholder R.C., Colardyn F.A. và cộng sự (1999). Cytokin
removal during continuous hemofiltration in septic patient. J Am Soc
Nepherol, 10, 846-853.
11. Ashfaq Hasan (2010). Ventilator Settings. Understanding Mechanical
Ventilation, Understanding Mechanical Ventilation (Chapter 5,), 115-140.
12. Khadaroo R.G. và Marshall J.C (2002). ARDS and the multiple organ
dysfunction syndrome. Critical Care Clinics,, 18 (1), pp.127-141.
13. Avecillas J.F., Freire A.X. và Arroliga A.C (2006). Clinical epidemiology
of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: incidence,
diagnosis, and outcomes. Clin Chest Med, Vol 27, pp.549-557.
14. Murray J.F và Nadel J.A (2005). Murray and Nadel's textbook of
respiratory medicine. Acute respiratory distress syndrome, Saunders, 4th
edition,
15. Allen G.B và Parson (2005). Acute lung injury: significance, treatment
and outcome. Current Opinion in Anaesthesiology, 18, pp.209-215.
16. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R và cộng sự. Effectiveness of
polymyxin B – immobilized fiber column in sepsis: A systematic review.
2007, Crit Care 1 (11), R47.
17. Amato M. B và Barbas C.S (1998). Effect of a protective – ventilation
strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. NEJM,, 338, ,
pp.347-353.
18. Phua J, Koh Y, Du B và cộng sự (2011). Management of severe sepsis in
patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study.
BMJ., 13, 342:d3245. doi: 3210.1136/bmj.d3245.
19. Anne Claire Lukaszewicz và Didier Payen (2013). Purification methods: a
way to treat severe acute inflammation related to sepsis. Critical Care, 17:159
doi:10.1186/cc12757.,
20. Forrest P, Ratchford J, Burns B và cộng sự (2011). Retrieval of critically
ill adults using extracorporeal membrane oxygenation: an Australian
experience. Intensive Care Med, 37, 824-830.
21. Frutos – Vivar F., Ferguson N.D. và Esteban A (2006). Epidemiology of
acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respiratory and
Critical Care Medicine, 27, pp.327-336.
22. Kregenow D.A. và Rubenfeld G.D (2006). Hypercapnic acidosis and
mortality in acute lung injury. Crit Care Med, 34, pp.1-7.
23. Dreyfuss D. và Jean-Damien R (2005). Acute Lung Injury and Bacterial
Infection. Clin Chest Med, 26, pp.105-112.
24. Lew T.W (2003). Acute Respiratory Distress Syndrome in Critically ill
Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome. JAMA, 290, pp.374-380.
25. Hemmila M. R (2006). Severe respiratory failure: Advanced treatment
options. Crit Care Med,, 34, pp.278-290.
26. Crotti S. và Mascheroni D ((2001). Recruitment and decruitment during
acute respiratory failure. Am J Crit Care Med, 164, pp.131-140.
27. Daniel S Talmor và Henry E Fessler (2010). Are Esophageal Pressure
Measurements Important in Clinical Decision-Making in Mechanically
Ventilated Patients. Respir Care 2010, 55 (2), 162–172.
28. Nguyễn Gia Bình (2012). Kỹ thuật thở máy và hồi sức hô hấp nâng cao,
Nhà xuất bản Y học,
29. Hough C.L và Kallet R.H (2005). Intrinsic positive end-expiratory
pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network subjects.
Crit Care Med, 33, pp.527-532.
30. Nguyễn Gia Bình (2011). Kỹ thuật thở máy và hồi sức hô hấp cơ bản, Nhà
xuất bản Y học,
31. Koichiro Kudo, Nguyen Gia Binh và et al (2012). Clinical preparedness
for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1):
Experiences with cases in Vietnam. Respiratory Investigation
(http://dx.doi.org/10.1016/ j.resinv.2012.08.005),
32. Hickling K.G., Henderson S.J. và Jackson R (1990). “Low mortality
associated with low volume pressure limited ventilation with permissive
hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care
Medicine, 16 (Number 6), pp.372-377.
33. Ingram R.H. và Marc M (2001). Acute Respiratory Distress Syndrome.
Harrison,s principles of internal medicine, 15th edition, 2 (9), pp.265.
34. Combes A, Leprince P, Luyt CE và cộng sự (2008). Outcomes and long-
term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane
oxygenation for refractory cardiogenic shock. CritCareMedMay, 36(5),
140411.
35. Kushi H, Miki T, Okamoto K và cộng sự (2005). Early hemoperfusion
with an immobilized polymyxin B fiber column eliminates humoral mediators
and improves pulmonary oxygenation. Crit Care Med, 9, R 653-R661.
36. Hickling K.G (2001). Best compliance during s decremental, but not
incremental, positve end-expiratory pressure trial is related to open-lung
positive end expiratory pressure: a mathematical model of ARDS lungs. Am J
Respir Crit Care Med, Jan, 163 (1), pp.69-78.
37. Oda S, Hirasawa H, Shiga H và cộng sự (2002). Continuous
hemofiltration/hemodiafiltration in critical care. Ther Apher 2002, 6, 193-198.
38. Dean R, Hess, Robert M và cộng sự (2002). Acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome,
39. Harman E. M. và Pinsky M.R (2011). Acute Respiratory Distress
Syndrome. Emedicine,
40.
41. Yang Z, Wang C và et al (2004). Effect of early hemofiltrtion on pro and
anti-inflamatory responses and multiple organ failure in severe acute
pancreatitis. Journal of Huazong University of Scienece and technology,
Jan,2004, 24 (5), 456-459.
42. Kesecioglu J. và Haitsma J.J (2006). Surfactant therapy in adults with
acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care,
12, pp.55-60.
43. Bosma K, Fanelli V và Ranieri V. M (2005). Acute respiratory distress
syndrome: update on the latest developments in basic and clinical research.
Current Opinion in Anaesthesiology, 18, pp.137-145.
44. Beiderlinden M, Eikermann M, Boes T và cộng sự (2006). Treatment of
severe acute respiratory distress syndrome: role of extracorporeal gas
exchange. Intensive Care Med 2006, 32, 1627–1631.
45. Schuerer DJ, Kolovos NS, Boyd KV và cộng sự (2008). Extracorporeal
mem-brane oxygenation: current clinical practice, coding, and reimbursement.
CHEST, 134, 179–184.
46. Francesco Formicaa , Fabrizio Cortia, Leonello Avallib và cộng sự
(2005). ECMO support for the treatment of cardiogenic shock due to left
ventricular free wall rupture. Interact CardioVasc Thorac Surg, 4 (1), 30-32.
doi: 10.1510/icvts.2004.096883.
47. Hashmi S. và Rogers S.O ((2005). Advances in Management of ARDS.
Current Concepts in Critical Care, 200, pp.88-95.
48. Belshe RB (2005). The orgins of pandemic influenza –lessions from the
1918 virus. N Engl J Med, 353, 2209-2211.
49. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. và cộng sự (2008). Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock. Crit Care Med, 36, pp.296-327.
50. Chen Y, Liang W, Yang S và cộng sự (2013). Human infections with the
emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical
analysis and characterisation of viral genome. Lancet., 381, 1916-1925.
51. Ingram R.H và Marc M (2001). Acute Respiratory Distress Syndrome.
Harrison,s principles of internal medicine, 15th edition, 2, part 9, pp.265.
52. Bellomo R và Tipping P (1996). Tumor necrosis factor clearance during
during veno-venous haemodiafiltrtion in the critical ill. ASAIO trans, 37, 322-
332.
53. Novel Swine Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team
(2009). Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) virus in
Humans. N Engl J Med, 360, 2605-2615.
54. Eachempati S.R., Hydo L.J., Shou J. và cộng sự (2007). Outcomes of
acute respiratory distress syndrome (ARDS) in elderly patients. J Trauma,
Aug, ;63 (2), pp.344-350.
55. Jiang K, Chen X-Z, Xia Q và cộng sự (2007). Early veno-venous
hemofiltration for sever acute pancreatitis. Chinese Journal of Evidence-
Based Medecine 2007, 7 (2), 121-134.
56. Trần Duy Anh ( 2007). Liệu pháp thay thế thận liên tục. Tạp chí Y Dược
lâm sàng 108, Tập 2 ( Số 1), 5-10.
57. HP Shum, KC Chan, MC Kwan và cộng sự (2013). Application of
endotoxin and cytokine adsorption haemofilter in septic acute kidney injury
due to Gram-negative bacterial infection. Hong Kong Med J ;, 19, 491-497.
58. Jian-biao Meng, Zhi-zhen Lai, Xiu-juan Xu và cộng sự (2013). Effects of
early continuous veno-venous hemofiltration on E-selectin, hemodynamic
stability and ventilatory function in patients with septic-shock-induced acute
respiratory distress syndrome.
59. Kenichi Matsuda và al e. (2010). Efficacy of Continuous
Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in the Treatment of
Acute Respiratory Distress Syndrome. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 166,
83-92.
60. G. Umberto Meduri M., FCCPa, , Stacey Headley, MDa, Gary Kohler,
MDa, Frankie Stentz, PhDa, Elizabeth Tolley, PhDa, Reba Umberger, RN,
BSNa, Kenneth Leeper, MD, FCCPa (April 199). Persistent Elevation of
Inflammatory Cytokines Predicts a Poor Outcome in ARDS : Plasma IL-1β
and IL-6 Levels Are Consistent and Efficient Predictors of Outcome Over
Time. Chest, Volume 107, ( Issue 4, 5,), Pages 1062-1073.
61. F Turani, corresponding author1 F Candidi, Barchetta và cộng sự (2013).
Continuous renal replacement therapy with the adsorbent membrane oXiris in
septic patients: a clinical experience. Crit Care
17 (Suppl 2), P63.
62. T. Rimmele và al e. (2009). High-volume haemofiltration with a new
haemofiltration membrane having enhanced adsorption properties in septic
pigs. Nephrol Dial Transplant 24, 421-427.
63. Lê Thị Diễm Tuyết T. M. T. (2009). Đánh giá tác dụng của lọc máu liên
tục trong điều trị suy đa tạng tại khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai. y học
thực hành, 668 (84), 7.
64. Medicine r. I. S. o. I. C. a. E. (2013). Continuous renal replacement
therapy with the adsorbent membrane oXiris in septic patients: a clinical
experience. Critical Care ,, Volume 17 (Suppl 2),
65. P.M. Honoré (Feb 2012). AVOIDING ANTICOAGULATION in CRRT:
An update on EMERGING MEMBRANES Available in 2012. 17 th Annual
CRRT Congress,
66. CARROM (January 2013). Efficacy and Safety of Heparin-grafted
Membrane for CRRT. National University Hospital, Singapore.,