nic noc.docx
TRANSCRIPT
DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSISNO DIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN/NOC NIC
1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Perubahan nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri luas bagian tubuh yang
terpengaruh frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada wajah posisi tubuh protektif
MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat kolaborasikan dengan dokter jika
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN/NOC NIC
kurangnya istirahat ketegangan otot perubahan pada frekuensi
pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
2 PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF : PERIFERDefinisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dbn
PERAWATAN SIRKULASI Kaji secara komprehensif
sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas)
Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Elevasi anggota badan 20 derajat
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN/NOC NIC
Batasan karakteristik : Perifer :
Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak
ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di
ekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna
tidak kembali pada penurunan kaki Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi Hipervolemi aliran arteri terputus exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan ikatan O2 dengan
Hb Penurunan konsentasi Hb
dalam darah
Tekanan darah diastolik dbn
Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah
dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo
jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan
output 24 jam Perfusi jaringan perifer Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena
jugularis Tidak ada edema perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator:
Pengisian kapiler Warna kulit normal Kekuatan fungsi otot Kekuatan kulit Suhu kulit hangat Tidak ada nyeri
ekstremitas
atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return
ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed Dorong latihan ROM selama
bedrest Dorong pasien latihan sesuai
kemanpuan Jaga keadekuatan hidrasi untuk
mencegah peningkatan viskositas darah
Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hmt
MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan RR Monitor jumlah dan irama
jantung Monitor bunyi jantung Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi
INTOLERANSI AKTIVITASDefinisi: ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator:
TERAPI AKTIVITAS Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN/NOC NIC
yang diminta atau aktivitas sehari-hari (adanya respon jantung dan paru) Faktor yang berhubungan:
Imobilisasi Kelemahan fisik Ketidakseimbangan suplay
oksigen dengan kebutuhan
Menunjukan kebiasaan rutin
Aktivitas Konsentrasi Tertarik dengan lingkungan Pola makan Tidak ada letargi Hb normal Ht normal Gula darah normal Elektrolit serum normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator :
Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
aktivitas individu atau kelompok. Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
Sumber :Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGCNursing Outcomes Classification (NOC) fifth Edition. Nursing Interventions Classifikation (NIC) Fifth Edition.
RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasi
Nursing Outcome Classification (NOC)
Electroliyte and Acid-Base BalanceDefinisi:
Fluid BalanceDefinisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh
HydrationDefinisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuhKriteria hasil
Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea
Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik
Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal
Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal
Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan
Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya
Nursing Intervetion Classification (NIC)1. on going assesment (pengkajian terus
menerus) Monitor status hidrasi Monitor lokasi dan perluasan edema Monitor berat badan dan peningkatannya
secara mendadak Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas,
ortopnea Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45
derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis
Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output
Monitor tanda vital, irama gallop Monitor penurunan osmolalitas serum,
sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit
Monitor intake dan output makanan dan minuman
Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan
Monitor albumin serum Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik
(terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik)
2. intervensi terapi keperawatan Pasang kateter urin jika perlu Catat dan laporkan jika ada peningkatan
CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output
Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea
Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter
Memberikan makanan tinggi protein jika perlu
Memberikan diuretik jika perlu
pembatasan cairan dan diet, dan pengobatanMendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan
Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah
Mengatur tetesan infus dengan hati-hati Menyediakan waktu istirahat yang cukup Meningkatkan bogy image dan harga diri Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan
gejala kelabihan volumew cairan3. pendidikan kesehatan
Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan ingesti (pemasukan makanan) dan absorbsi
NOC Label:Status nutrisiKriteria hasil:
Masukan nutrisi Masukan makanan dan
cairan Tingkat energi cukup Massa tubuh Berat badan stabil Nilai laboratorium
NIC:1. Manajemen nutrisi
Definisi: Membantu dan atau menyediakan asupan makanan dan cairan yang seimbangAktivitas:
a. Tanyakan pada pasien/keluarga tentang alergi terhadap makanan
b. Tanyakan makanan kesukaan pasienc. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkand. Anjurkan masukan kalori yang tepat
e. Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai
f. Anjurkan peningkatan masukan protein dan vit. C
g. Berikan makanan yang bersih dan lunakh. Berikan gula tambahan
Yakinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi kalori
k. Berikan makanan pilihanl.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya hidup
m. Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan makan setiap hari
n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang diberikan
o. Timbang berat badan pasienp. Dorong pasien untuk melakukan perawatan gigi
q. Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan pasien
Dorong persiapan dan pemeliharaan makanan yang aman
s. Tentukan kemampuan pasien/keluarga dalam mendapatkan makanan
Enteral Tube Feeding:Definisi: Penyampaian nutrien dan air melalui tube
gastrointestinal.Aktivitas:
a. Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan
b. Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol.
c. Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu
d. Monitor status cairan dan elektrolite. Konsultasikan dengan tim kesehatan lain
dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian makan melalui enteral.
f. Tinggikan kepala selama pemberian makang. Peluk dan bicaralah dengan infant selama
pemberian makan untuk menstimulasi kebiasaan aktivitas makan
h. Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan secara intermitten.
Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui tube.
Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung.
k. Cek residu tiap 4-6 jam
3 Resiko infeksi b.d Prosedur invasive, Penekanan system imun (imunosupresi)
NOC :
1. Status Immune
2. Pengetahuan: kontrol infeksi Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah sel darah putih dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan, perawatan mulut, dan lain-lain.
NIC : KONTROL INFEKSIIntervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit
Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
PROTEKSI INFEKSIDeinisi :Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresikoIntervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
Monitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjunge. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresikog. Pertahankan teknik isolasi k/ph. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedahk. Ambil kultur
Dorong masukkan nutrisi yang cukupm. Dorong masukan cairann. Dorong istirahato. Monitor perubahan tingkat energip. Dorong peningkatan mobilitas dan latihanq. Dorong batuk dan napas dalam
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
s. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksiu. Berikan ruangan pribadiv. Yakinkan keamanan air dengan
hiperklorinasi dan pemanasanw. Laporkan kecurigaan infeksix. Laporkan kultur positif
4 Koping Tidak Efektif b.d status kesehatan
Nursing Outcome Classification (NOC)1. Coping (koping)
Definisi: mengatur stresor2. Pengambilan keputusanDefinisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebihKriteria hasil
Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan
Nursing Interventian Classification (NIC)1. Suport pengambilan keputusanDefinisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar keputusan mengenai perawatan kesehatan2. perubahan kopingDefinisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran
Intervensi
meminta bantuan jika perlu
Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat
Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang lain
Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan
Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi penanggulangan yang normal
Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat perkembangan dan usia
1. pengkajian terus menerus Monitor risiko membahayakan diri atau orang
lain dan tangani secara tepat Amati penyebab tidak efektifnya
penaggulangan seperti konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup.
Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali sumber tekanan
2. intervensi keperawatan terapeutik Bantu pasien menentukan tujuan yang
realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi
Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan
Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal
Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan, olahraga, permainan)
Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang
Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah
Diskusikan perubahan dengan pasien Diskusikan tentang kemampuan
pasien/keluarga mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi
Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif dalam membantu pasien mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan yang tepat)
Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur dan berikan hanya informasi yang diminta
Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan yang
digunakan Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan
pasien waktu untuk bersantai Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala
yang mereka miliki Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku
kognitif (misal terapi musik, guided imagery) Gunakan teknik selingan selama prosedur
yang menyebabkan klien merasa ketakutan Gunakan cara menghilangkan kepekaan
yang sistematis ketika memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur yang mungkin menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan
Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan
Tunjukkan konseling selama diperlukan 3. health education (pendidikan
kesehatan) Ajarkan klien cara mengatasi masalah.
Tentukan pada mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka
Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan
Ajarkan teknik relaksasi Anjurkan untuk mendengarkan musik,
ajarkan guided imagery Jalin kedekatan dengan klien untuk
mengembangkan instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan strategi koping
Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia di komunitas (terapis, konselor)
Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan
5 Cemas b.d krisis situsional
Nursing Outcome Classification (NOC) :
Anxiety Control (kontrol kecemasan)Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas.
Coping enhancement
level cemas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
ringan sedang beratNIC: Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
(perubahan koping)Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi menghadapi stressor, perubahan, dan ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup dan peran.Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
- Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui
- Intervensi- Gunakan pendekatan yang menenangkan- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
perilaku paien- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur- Pahami perspektif pasien terhadap situasi
stres- Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut- Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan dan prognosis- Dorong keluarga untuk menemani anak- Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi- Dengarkan dengan penuh perhatian- Identifikasi tingkat kecemasan- Bantu pasien mengenal situai yang
menimbulkan kecemasan- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi- Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
6 Kurang pengetahuan tentang diit b.d kurangnya paparan informasi, misinterpretasi informasi
NOC Label:Knowledge: DiitKriteria hasil:
a. Mendiskripsikan diit yang direkomendasikan dan rasionalnya
b. Mendiskripsikan keuntungan diit yang direkomendasikan
c. Mendiskripsikan makanan yang harus dihindari
d. Mendiskripsikan cara menyiapkan makanan
e. Merencanakan menu sesuai petunjuk
Mendiskripsikan potensial interaksi antara makanan dan obat-obatan
NIC:1. Pendidikan kesehatan: Diit yang dianjurkan
Definisi: Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan benar diit yang dianjurkanAktivitas:
- Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang diit yang dianjurkan
Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa yang sesuai
Jelaskan tujuan diit Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana
cara merencanakan makanan Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis Kolaborasi dengan ahli gizi Informasikan kemingkinan interaksi antara
obat dengan makanan.
7 Kelelahan b.d faktor psikologis
NOCNutritionl Status: EnergyKriteria hasil
Mengatakan meningkatnya energi dan kesejahteraan
Menjelaskan rencana konservsi energi untuk mengurangi kelelahan
NIC1. intervensi terapeutik perawat
Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi kelelahan, aktivitas yang dihubungkan dengan peningkatan kelelahan, kemampuan melakukan ADL, waktu terjadinya peningkatan energi, kemampuan konsentrasi, mood, dan pola aktivitas rutin.
Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur. Anjurkan klien istirahat yang cukup
Dengan bantuan praktisi perawatan primer menentukan apakah ada penyebab fisiologis atau psikologis dari kelelahan yang perlu ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan yang dapat ditangani misalnya anemia, ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme, depresi, atau efek pengobatan
Bekerja sama dengan dokter untuk menentukan jika klien mempunyai gejala kronis kelelahan
Anjurkan klien mengekspresikan perasaan kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan
Anjurkan klien untuk membuat catatan aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan
Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan kemandirian yang tidak menimbulkan kelelahan
Bantu klien tersenyum, memudahkan penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya menulis dua kalimat dalam catatan harian atau berjalan dalam kamar dua kali sehari
Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi fisik untuk memonitor program latihan aerobik
Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-sirosis-hati.html#ixzz2WlRt3Bu0
Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
- ………………………- ……………………….- ……………………… Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
…………………….
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Foto thorak dalam batas normal …………………….
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Monitor pola nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
NOC:
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas normal
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
NOC:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan tekanan dalam lambung
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 – 37C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:………………………..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:........
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :
Memiliki informasi untuk mengurangi takut
Menggunakan tehnik relaksasi
Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran
Mengontrol respon takut
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
NOC :
Cardiac pump Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion : cardiac, periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada oedem perifer dan asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
Tidak mengalami nyeri kepala
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
NOC :
Bowl Elimination
Circulation status
Electrolite and Acid Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue perfusion :abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
NIC :
Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output secara akurat
Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
Hematokrit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam batas normal
NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan sekresi
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan dengan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit normal
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan transferin
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas
DO:
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:
Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Fall Prevention
Safety Behavior : Fall occurance
Safety Behavior : Physical Injury
Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:
pasien terbebas dari trauma fisik
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi
Penigkatan reflek menelan
Menyatakan mual / sakit perut
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari mual
Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal
NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diare berhubungan dengan
psikologis: stress dan cemas tinggi
Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit
DS:
Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Pola BAB dalam batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
Bangun lebih awal/lebih lambat
Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :
Penurunan kemempuan fungsi
Penurunan proporsi tidur REM
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas normal
Pola tidur,kualitas dalam batas normal
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat
DS:
Disuria
Bladder terasa penuh
DO :
Distensi bladder
Terdapat urine residu
Inkontinensia tipe luapan
Urin output sedikit/tidak ada
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kandung kemih kosong secarapenuh
Tidak ada residu urine >100-200 cc
Intake cairan dalam rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Monitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
Sediakan privacy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)
DO :
Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)
NOC:
Tissue integrity : skin and mucous membranes
Wound healing : primary and secondary intention
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan body image berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
Depersonalisasi bagian tubuh
Perasaan negatif tentang tubuh
Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup
DO :
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Bagian tubuh tidak berfungsi
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan
Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
Percepatan gejala-gejala penyakit
NOC:
Complience Behavior
Knowledge : treatment regimen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik
Mampu mencegah perilaku yang berisiko
Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan
NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelelahan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress
Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada lingkungan
Meningkatnya komplain fisik
Kelelahan
Secara verbal menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kemampuan aktivitas adekuat
Mempertahankan nutrisi adekuat
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnik energi konservasi
Mempertahankan interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan
Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi