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Nicandro FigueiredoNeurocirurgia

Cirurgia da Coluna [email protected]

SEMIOLOGIANEUROLÓGICA I

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

“Em nenhum outro ramo da medicina

é possível elaborar um quadro

clínico tão exato em relação à

localização e anatomia patológica

quanto na neurologia.”

“Para compreender o homem, deve-se

conhecer primeiro o seu sistema

nervoso.”Campbell WW. DeJong, o exame neurológico, 2007

INTRODUÇÃO ObjetivosProporcionar conhecimentos fundamentais da

neurociênciaÚteis para a semiologia médica, para todo curso de medicina, para

as provas de residência médica e para a profissão…

Estudar a correlação semiológica com aplicação direta na prática

Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica cirúrgica, urgência

Ensinar o exame neurológico básico para o médico generalista

Estimular o estudo contínuo e a pesquisaAprimorar a capacidade de trabalho em equipe

Metodologia – semiologia neurológicaAulas teóricas (6as. feiras e/ou sábados)

Sala de aula com recursos audiovisuais

Aulas práticas (6as. feiras e/ou sábados) Professores

Acadêmicos (sub-grupos)

Laboratório de habilidades Neurologia e neurocirurgia geral

• Prof Alexandre Serra

Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais

• Prof Nicandro Figueiredo

Treinar o exame neurológico

Discutir as principais afecções neurológicas e

neurocirúrgicas

Materiais para as aulas práticas 01 martelo de reflexos;01 oftalmoscópio para fundoscopia;02 diapasões:

01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz) 01 para teste de audição (1024 Hz);

Bateria de odores com 03 recipientes pequenos: 01 contendo café; 01 contendo canela; 01 contendo tabaco;

01 fita métrica;01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral;01 pacote com algodão para teste de sensibilidade;01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade;01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras)01 esfigmomanômetro;01 conjunto de espátulas descartáveis para exame da cavidade oral;01 jaleco para uso médico-hospitalar;

AVALIAÇÕESSemiologia neurológica I

Módulo da semiologia geral I

Avaliações mistas1. Teórica

2. Prova oral

AVALIAÇÃO TEÓRICAProva teórica

Preferência pelas questões semiológicas

e de correlação anatomo-clínica

Temas discutidos na disciplina, nas

atividades práticas, e indicados nas

principais referências

Predominantemente objetiva Questões de múltipla escolha (5 opções)

AVALIAÇÃO PRÁTICA

Prova oralProva prática no laboratório de

habilidades

Metodologia da prova oral Prova sucinta

Duração aproximada = 5 minutosBaseada no tema discutido nas aulasNota de 0 a 10

O examinador pergunta por exemplo:

1) Demonstre como se avalia o reflexo patelar.

2) Qual a via neural deste reflexo?

3) Caso o paciente apresente sequela de uma lesão

extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este

reflexo? Explique.

Bibliografia básica

Campbell, W. DeJong, o exame neurológico. 6ª. ed., GK, 2007.

Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed., GK, 2004.

Bibliografia complementar

An, H. Essentials of spine. T, 2008.

Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed., GK, 2002.

Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral.

FHDF, 1984.

Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed., LW&W, 1999.

Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed., LW&W, 1995.

Mummaneni, P.; Lenke, L.; Haid, R. Spinal deformity. QMP, 2008.

Apostilas e textos disponíveis em arquivo Material complementar digital

HISTÓRIA NEUROLÓGICA

A história é o pilar do diagnóstico médico Bate papo com o paciente

Dados demográficos• Idade• Onde mora• Profissão


Queixa principalComece com uma pergunta aberta“Que tipo de problema você está tendo?”


Data do início da doençaEstabelecer a duração da doençaRecenteLonga duração

HISTÓRIA NEUROLÓGICAModo de instalação e evolução da doença

Súbita Trauma AVE

Lenta Degenerativa Neoplasia

Surtos intermitentes Esclerose múltipla Migrânia Epilepsia


Antecedentes pessoaisCondições pré-nataisCondições de nascimentoDesenvolvimento psicomotorVacinações

HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes familiares

Gerais Câncer, DM, HAS

MigrâniaAVE

Aneurisma intracraniano

Doença cerebelarDeformidade da colunaDiscopatia degenerativa


Antecedentes familiaresGerais

Câncer, DM, HAS

MigrâniaAVE

Aneurisma intracraniano

Doença cerebelarDeformidade da coluna


Antecedentes sociaisGerais

Estado civil e conjugalNível educacionalOcupação

Hábitos de vida Tabaco, drogas, etílicos

HISTÓRIA NEUROLÓGICARevisão dos sistemas

Gerais• Perda de peso, febre

Cabeça e pescoço• Olhos• Orelhas• Nariz• Boca

Cardiovascular Respiratório Gastrointestinal Genitourinário Endócrino Musculoesquelético Hematopoiético Pele Psiquiátrico

Termos em neurociênciaMOTRICIDADE

GraduaçãoParalisia parcial = paresia

Paralisia total = plegia

Localização do déficitMono = 1 membroPara = mmiiDi = 2 partes simétricas bilateraisTri = 3 membrosTetra = 4 membrosHemi = hemicorpo

Completa = + face Incompleta = poupa a face

Termos em neurociênciaSENSIBILIDADE Graduação

redução = hipoestesia (ou hipestesia) aumento = hiperestesia ausência = anestesia

Analgesia Termanestesia Topoanestesia Estereoanestesia

alteração espontânea (sensação anormal) = parestesia

alteração provocada (perversão da interpretação) = disestesia

Localização território radicular ou neural segmento ou região nível sensitivo

EXAMENEUROLÓGICO

INSPEÇÃO

EXAME NEUROLÓGICO

Exame físico Geral

PesoAlturaDesenvolvimento neuromuscular e sexual

Alterações cutâneas

DEFORMIDADESDA

COLUNA VERTEBRAL

ESCOLIOSE

Rockies

INSPEÇÃO DA COLUNA

Avaliação da deformidade Alinhamento do tronco

visualização geral linha plúmbica do occipital à fenda

glútea

Flexão do tronco para visualização da elevação costal

Flexão lateral para avaliação da rigidez da curvatura

Outras assimetriasPantanal - MT

COLUNA VERTEBRAL Plano coronal

Alinhada

Plano sagitalLinha plúmbica cruza

C7-T1 T12-L1 sacro posterior

Cifose torácica – T5-12 + 30° (10-40°)

Junção toracolombarNeutra ou discreta lordose

Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°)

Scoliosis Research Society

ESCOLIOSEClassificação Scoliosis Research Society

Idiopática (85%)NeuromuscularCongênita Neurofibromatose Doenças mesenquimatosas

(Marfan, Ehler-Danlos) Doença reumatóide Trauma (fratura, cirurgia, radiação) Contratura extra-espinhal

(queimadura, cirurgia torácica) Distrofia osteocondral Infecção Distúrbios metabólicos Relacionadas à articulação

lombossacral Neoplasias

ESCOLIOSE IDIOPÁTICAInfantil

0-2+11 anosJuvenil

3-9+11 anosAdolescente

10-17+11 anosAdulto

>18 anos


ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

Teste de Schober

ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR

Neuropática

paralisia cerebral,

seringomielia,

poliomielite, atrofia

muscular espinhal,

ataxia de Freidrich

Miopática

artrogripose, distrofia

muscular e miotônica

ESCOLIOSE

ESCOLIOSE CONGÊNITA

Diastematomielia,

raqui-esquise

Defeitos da

formação e

segmentação

vertebral

Defeitos da formação

Defeitos da segmentação

Medida estática Medida dinâmica

Avaliação radiológica da escoliosePAPerfilFlexão lateral D e E em posição supina

Classificação de Lenkepara

escoliose idiopática do adolescente

Tipo de curvaCurva Torácica

proximal (TP)

Torácica (T)

Toraco-lombar/lombar (TL/L)

Descrição

1 NE E (maior) NE Torácica

2 E E (maior) NE Dupla torácica

3 NE E (maior) E Dupla maior

4 E E (maior*) E (maior*) Tripla maior

5 NE NE E (maior) Toracolombar/lombar

6 NE E E (maior) Toracolombar/lombar-T

E = estrutural; NE = não estrutural; maior = > ângulo e sempre E;* Pode ser maior a curva T ou a TL/L



Critérios de curva estrutural (curvas menores)

Torácica proximal Ápice T3-5

Flexão lateral ≥25Cifose T2-5 ≥20

Torácica Ápice T6 a T11-12

Flexão lateral ≥25Cifose T5-12 ≥20

Toracolombar Lombar

Ápice T12-L1

Ápice L1-2 a L4

Flexão lateral ≥25Cifose T10-L2 ≥20



Modificador lombarModificador Ápice lombar na linha vertical

do centro do sacro (LVCS)

A LVCS entre os pedículos

B LVCS entre o pedículo e o corpo

C LVCS medial ao corpo



Modificador torácico sagitalModificador Cifose torácica entre T5-12

Hipocifose−

<10

NormalN

Entre 10-40

Hipercifose +

>40

OCTLS órtese OTLS

Escoliose = 25-45Hipercifose torácica = 55-75

ESCOLIOSE ConclusãoCurva < 25°

Acompanhamento + fisioterapia

Curva entre 25-45° Colete + fisioterapia

Curva > 45° Cirurgia para fusionar a curva maior e as curvas 2árias

estruturais• Via anterior ou posterior

Tipo 1, 2 e 5 de Lenke• Via posterior

Tipo 3, 4 e 6 de Lenke• Via combinada

Curvas de grande magnitude, rígidas, hipercifose e imaturidade esquelética

HIPERCIFOSE

TORÁCICA e LOMBAR

COLUNA VERTEBRAL Plano coronal

Alinhada

Plano sagitalLinha plúmbica cruza

C7-T1 T12-L1 sacro posterior

Cifose torácica – T5-12 + 30° (10-40°)

Junção toracolombarNeutra ou discreta lordose

Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°)


Escoliose Cifose

HIPERCIFOSE Classificação postural doença de Scheuermann congênita neuromuscular mielomeningocele traumática pós-cirúrgica pós-radioterapia metabólica displasia esquelética doenças do colágeno neoplásica inflamatória e infecciosa

HIPERCIFOSE Doença de Scheuermann (juvenil)

Etiologia desconhecida

Patologia espessamento do LLA acunhamento da porção anterior da

vértebra nódulos de Schmorl

HIPERCIFOSE

Clínica sintomas

deformidade

dor (50%)

sinais hipercifose T + hiperlordose C e L

escoliose (30%)

HIPERCIFOSE Exames de imagem

Rx acunhamento vertebral anterior

hérnia de Schmorl

redução do espaço discal

osteófitos e hipertrofia facetária

TC e/ou RM se suspeitar de outras patologias ou

compressão medular

TRATAMENTO HIPERCIFOSE

TRATAMENTO CONSERVADOR

Observação< 50 graus

Cifoses discretas a moderadas Rx

6/6 meses até a maturidade ósseaSintomáticos

Analgésicos e AINE 3-6 meses

TRATAMENTO CONSERVADOR

Fisioterapia Cifose < 75 graus

Correção posturalPrograma de exercícios físicosBom resultado associado à órtese

TRATAMENTO CONSERVADOR Órtese

Iniciar precocemente (Risser 1-2)Cifose entre 50-75 graus

Quando há 1-2 anos de crescimento previsto

Reajuste regular Usar por 2 anos após a maturidade (Risser

5) Uso somente noturno no último ano Boa correção, mas com perda esperada de 15-

30%OCTLS (Milwaukee) = ápice até T8OTLS = ápice T9 e abaixo

HIPERCIFOSE JUVENILIndicação de cirurgia

Cifose torácica (T2-T12)> 75°

Cifose toracolombar (T2-L2)>40°Não responsiva à órtese (>6 meses)Dor intratávelEstética Alterações neurológicas

HIPERCIFOSE JUVENIL

Cirurgia anterior + posteriorCifose grave

Discectomia + fusão anteriorCorreção da deformidade + instrumentação e fusão posterior

TRIAGEM ESCOLAR PARA

DEFORMIDADES DA

COLUNA VERTEBRAL

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL

Triagem escolar Examinador

educador físico, fisioterapêuta, enfermeiro ou médico

Candidatos estudantes entre 10-14 anos

Capacidade e frequência 50 crianças/hora semestral ou anual


Triagem escolar Avaliação

criança semi-despida (traje de banho) observação da simetria do tronco

criança em pé • vista por de trás e em perfil

criança inclinada para frente• vista por de trás e em perfil

Escoliose Cifose

TRIAGEM ESCOLARAvaliação na escola para deformidade da coluna pelo examinador treinado

+ -

Encaminha-se para avaliação

Telespondilografia/Rx

Retornar ao avaliador com o Rx

+ - (escoliose ou cifose significativa)

Encaminha-se ao médico especialista (cirurgião de coluna, ortopedista ou neurocirurgião)

Considerar possibilidade de triagem genetica (9-13 anos - EIA)

Dispensado

Dispensado

TESTE GENÉTICO PREDITIVO

PARA

ESCOLIOSE IDIOPÁTICADO

ADOLESCENTE

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA


ConclusãoA maioria das deformidades tem boa evolução se

tratadas precocemente

A triagem escolar é simples e fundamental no

diagnóstico destas deformidades

Ao selecionar as crianças suspeitas, estas devem

ser avaliadas e realizar um Rx de toda a coluna

Se confirmada a deformidade, a criança deve ser

encaminhada ao tratamento especializado

Considerar teste genetico para escoliose 9-13 anos - EIA

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

MIELOMENINGOCELE

ESPINA BÍFIDA COM LESÃO INTRAESPINAL

ENCEFALOCELE

MENINGOCELE

Epidemiologia

Estudo Colaborativo Latino-americano de Malformações Congênitas

Jan. 2000 a agosto 2001Chile, Venezuela, Uruguai, Argentina, Brasil

Prevalência média = 2,4/1.000 - América LatinaUruguai = 1,7/1.000Argentina = 2,6/1.000Brasil = 3,3/1.000 – maior taxa!

Ácido fólico• 0,4 mg/dia para toda mulher em idade fértil, ou 3 meses antes da concepção e durante o 1° trimestre da gestação

• 4mg/dia se tiver história familiar

CONCLUSÃO

Semiologia neurológica

Baseia-se

Neuroanatomia funcional

Neurofisiologia aplicada

Dados da semiotécnica

CONCLUSÃO Informações relevantes extraídas da

semiologia neurológica

Nível e local da lesão

Supra, infra-tentorial, medular, nervo periférico, lado da

lesão

Caráter e evolução da lesão

Aguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente

Etiologia da lesão

Vascular, degenerativa, neoplásica,

inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita

CONCLUSÃOBase da prática médica

Dados da semiologia

Formulação da hipótese diagnóstica

Orientação para eventuais exames

complementares

Planejamento adequado do tratamento

Acompanhamento da evolução clínica

e resultado do tratamento

nicandro figueiredo neurocirurgia cirurgia da coluna vertebral [email protected] semiologia...

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