nietypowe i alarmujące -...
TRANSCRIPT
Nietypowe i alarmujące objawy stwierdzane
w najczęstszych chorobach nowotworowych u dzieci
Opracowanie: Prof. dr hab. med. Walentyna Balwierz Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy
w Krakowie, P-A Instytut Pediatrii CM UJ
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI
Nowotwory wieku dziecięcego Postępowanie
Postępowanie w chorobie nowotworowej obejmuje kilka etapów
Podejrzenie lub wczesne rozpoznanie choroby nowotworowej
Ustalenie rozpoznania i określenie zaawansowania choroby i innych ważnych czynników rokowniczych, zakwalifikowanie do odpowiedniej grupy ryzyka
Zastosowanie odpowiedniego leczenia (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, leczenie wspomagające)
Sprawowanie opieki po zakończeniu leczenia choroby nowotworowej
Opieka paliatywna - w przypadku braku szans na wyleczenie
Nowotwory wieku rozwojowego Postępowanie
Wczesne rozpoznanie lub podejrzenie
Zadanie dla
wszystkich lekarzy
poprzez zbieranie szczegółowego wywiadu
dokładne badanie i obserwację pacjentów
uświadamianie społeczeństwa o wczesnych objawach choroby nowotworowej
pielęgniarek
pracowników laboratoriów medycznych
pacjenta/rodziców/opiekunów
Nowotwory wieku rozwojowego Wczesne objawy
Mogą być niecharakterystyczne, zbliżone do objawów występujących w innych schorzeniach wieku dziecięcego
Zależą
od rodzaju nowotworu
od miejsca, w którym zaczyna wzrastać guz
Nowotwory wieku rozwojowego Wczesne rozpoznanie
Najczęstszy nowotwór u dzieci ostra białaczka
krótki wywiad: 2-3 tygodni
Często
bladość, osłabienie 85%
gorączka 70%
objawy skazy krwotocznej 40%
(sińce, wybroczyny, krwawienia)
bóle kostne i/lub stawów 35%
powiększenie węzłów chłonnych 30%
powiększenie wątroby i śledzony 30%
BIAŁACZKA U DZIECI OBJAWY KLINICZNE
Nieczęsto występujące objawy
Powiększone ślinianki i gruczoły łzowe
Zespół Mikulicza
Powiększenie jąder
Swoiste zmiany skórne
Przerost dziąseł
Objawy leukostazy (zaburzenie oddychania, zatory i krwotoki do mózgu)
Zmiany w kręgosłupie (zapadanie się kręgów, ucisk na rdzeń kręgowy, niedowłady)
wymioty, porażenie nerwów czaszkowych
BIAŁACZKA U DZIECI OBJAWY KLINICZNE
Badanie przedmiotowe bladość 89 %
skaza krwotoczna 72%
gorączka 72%
powiększone węzły chłonne 66%
powiększona wątroba 66%
powiększona śledziona 63%
bolesność uciskowa i 42% ograniczenie ruchomości kończyn
BIAŁACZKA U DZIECI OBJAWY KLINICZNE
Jawna białaczka centralnego systemu nerwowego
objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowe
poranne bóle głowy
wymioty
porażenie nerwów czaszkowych
Zajęcie śródpiersia
zespół żyły próżnej górnej
BIAŁACZKA U DZIECI OBJAWY KLINICZNE
„Chłoniako - białaczka”
znaczne powiększenie śledziony
znaczne powiększenie węzłów chłonnych
guz śródpiersia
hiperleukocytoza
nieznaczna niedokrwistość
BIAŁACZKA U DZIECI RÓŻNICOWANIE
Zakażenia
posocznica
zapalenie kości
mononukleoza zakaźna
cytomegalia
toksoplazmoza
Choroby układowe
Neuroblastoma
Anaemia aplatyczna
Zespół mielodysplastyczny
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
BIAŁACZKA U DZIECI OBJAWY KLINICZNE
Morfologia krwi Obniżena Hb
Normochromia
Obniżona retikulocytoza
Małopłytkowość
Liczba krwinek białych - różna
Podwyższony OB
BIAŁACZKA U DZIECI: OBJAWY KLINICZNE
Na podstawie obrazu klinicznego nie jest możliwe zróżnicowanie ALL od AML
Jednakże w AML częściej występują
znaczna hepatosplenomegalia
zlokalizowane zmiany w kościach, skórze
nacieczenie dziąseł
jawne zajęcie OUN
objawy leukostazy
ZESPÓŁ LEUKOSTAZY
Pojedyncza duża zmiana ekspansywna z obrzękiem i przemieszczeniem o obrazie odpowiadającym krwiakowi miąższowemu mózgu
Liczne, rozsiane w istocie białej ogniska krwotoczne z naciekami białaczkowymi
Nagromadzenie niedojrzałych krwinek białych wewnątrz naczyń krwionośnych Zmiany najczęściej dotyczą naczyń włosowatych płuc, mózgu i serca Częściej występuje u pacjentów z liczbą krwinek białych powyżej 100 x
109/l
Nowotwory wieku rozwojowego Guzy mózgu
Guzy wewnątrzczaszkowe
Objawy kliniczne zależą od:
umiejscowienia guza
budowy histopatologicznej
szybkości wzrostu guza
wieku dziecka
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Najczęstsze objawy
wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
bóle głowy
ranne nudności, wymioty
owiększenie obwodu głowy do 2 r.ż.
neurologiczne objawy ogniskowe
wodogłowie
objawy móżdżkowe
podwójne widzenie
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Objawy kliniczne Gdy dominują objawy neurologiczne
drgawki ataksja zaburzenie pola widzenia porażenie nerwów czaszkowych
nie ma objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Wtedy najprawdopodobniej guz jest zlokalizowany w tkance miąższowej półkule mózgu pień mózgu móżdżek
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Objawy kliniczne
Bóle głowy
u małych dzieci mogą prezentować się jako rozdrażnienie lub nadpobudliwość
wymioty, nudności
Poszerzenie obwodu głowy
objaw wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego u niemowląt i małych dzieci
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Objawy kliniczne
Guz wewnątrzczaszkowy
Zaburzenia zachowania senność
rozdrażnienie
zmiana osobowości
Zaburzenia chodu i równowagi
Endokrynne nieprawidłowości szyszynka
podwzgórze
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Objawy kliniczne
Guzy wewnątrzczaszkowe
Zespół podwzgórzowy
dzieci 6 mies.- 3 r. ż. z guzem podwzgórza (lokalizacja: przednia część podwzgórza, albo przednia część komory III)
nagłe zahamowanie wrastania i rozwoju oraz chudnięcie
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Badanie fizykalne
W zależności od lokalizacji guza i tempa jego wzrostu oraz długości trwania objawów, stwierdza się
dodatnie objawy oponowe
niedowłady nerwów czaszkowych
zaburzenia mowy i pamięci
spowolnienie, senność
zaburzenia równowagi i oczopląs
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Badanie fizykalne
W czasie opukiwania czaszki słyszalny jest charakterystyczny dźwięk „pękniętego garnka”
Podwójne widzenie u młodszych dzieci można podejrzewać w przypadku stwierdzenia zeza oraz przymykania i tarcia powiek
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy mózgu
Konieczne jest dokładne badanie neurologiczne i okulistyczne
u dzieci starszych w badaniu dna oka
często stwierdza się obrzęk tarcz nerwu wzrokowego
ubytki w polu widzenia
mogą być obecne rozszerzone naczynia żylne i wybroczyny
u niemowląt
obrzęk tarcz nerwu wzrokowego występuje późno lub nie jest w ogóle obecny
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy rdzenia kręgowego
Objawy kliniczne
Bóle pleców
Osłabienie odpowiedniej grupy mięśni
Opór przy skłonach
Skurcze mięśni przykręgosłupowych
Postępująca skolioza
Zaburzenie chodu, zaburzenia odruchów
Zaburzenia czucia okolicy poniżej poziomu guza
Dodatni objaw Babińskiego
Zaburzenie funkcji zwieraczy
Oczopląs
Neuroblastoma
Nerwiak zarodkowy współczulny jest
nowotworem złośliwym, rozwijającym się z listewki nerwowej, z której w prawidłowych warunkach powstają nadnercza i zwoje układu współczulnego
Jest to jeden z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego
(7-10%)
Neuroblastoma
Może rozwijać się wszędzie tam, gdzie znajdują się embrionalne komórki części współczulnej układu autonomicznego
NBL jest nowotworem wieku dziecięcego, w którym występuje najwięcej nietypowych objawów senność brak łaknienia bóle brzucha bladość, osłabienie i drażliwość dlatego upodobnia się obrazem
klinicznym do wielu chorób, zarówno nowotworowych, jak i nienowotworowych
Neuroblastoma
Polimorfizm przejawów NBL wynika z:
różnych pierwotnych umiejscowień choroby
stwierdzanych zaburzeń metabolicznych
występujących zespołów paraneoplastycznych
a przede wszystkim z różnorodnych objawów spowodowanych przerzutami
Neuroblastoma
U 90% pacjentów stwierdza się podwyższone stężenie metabolitów katecholamin w moczu wśród objawów klinicznych związanych z nadmiernym
wydzielaniem amin katecholowych występują
napadowe pocenie
zaczerwienienie twarzy
bóle głowy
kołatanie serca
nadciśnienie
Objawy spowodowane wydzielaniem jelitowego hormonu wazoaktywnego (VIP) w przypadku uwalniania przez komórki NBL tego
hormonu obserwuje się wodniste biegunki, bóle brzucha i hipokaliemię
Neuroblastoma
Najczęstsze umiejscowienia ogniska pierwotnego
okolica zaotrzewnowa jamy brzusznej (60-80%)
tylne śródpiersie (15%)
szyja (2-5%)
miednica (2-5%)
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
jama brzuszna (60-80%)
brak łaknienia
wymioty
pogarszający się stan odżywienia
bóle brzucha
stwierdzany guz (twardy, nieruchomy)
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
Klatka piersiowa (15%)
guzy górnego śródpiersia
duszność
kaszel
stridor
ból w klatce piersiowej
zaburzenia połykania
obrzęk szyi
guzy tylnego śródpiersia: często długo bez objawów
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
miednica (5%)
zaparcia
niepokój w czasie oddawania moczu
zastój moczu
wyczuwalny guz w badaniu p. r.
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
Szyja (2-5%) objaw Hornera
wyczuwalny guz
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia
okolica przykręgosłupowa (2.6%)
objawy ucisku na rdzeń
zlokalizowany ból pleców
utykanie
osłabienie kończyn dolnych
osłabienie lub wzmożenie odruchów
porażenie kończyn
skolioza
zaburzenie funkcji pęcherza moczowego i zwieracza odbytu
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne
od lokalizacji oczodół i gałka oczna
wytrzeszcz
guz okolicy nadoczodołowej
obrzęk powiek
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
krwawienia do siatkówki
zez
krwiaki okularowe
zanik nerwu wzrokowego
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne
Niecharakterystyczne
senność
brak łaknienia
bóle brzucha
bladość
osłabienie
drażliwość
Nowotwory wieku dziecięcego Neuroblastoma
Objawy kliniczne
Nadmiernego wydzielania amin katecholowych
napadowe pocenie
napadowe zaczerwienienie twarzy
bóle głowy
kołatanie serca
nadciśnienie
NBL: zespół opsoklonii i mioklonii
Zespół opsoklonii i mioklonii (OMS), zwany również zespołem Kinsbourna charakteryzuje się występowaniem nieregularnych mimowolnych ruchów gałek
ocznych (opsoclonia, z. tańczących oczu, dancing eye syndrome)
drgań mięśni (myoclonus) nieskoordynowanych ruchów ciała (ataxia) drażliwość
Wszystkie dzieci, u których występują objawy OMS muszą mieć wykonane badania w kierunku NBL, ponieważ u ponad 30%-60% z nich stwierdza się guz neuralnego pochodzenia
NBL: Skala objawów OMS
Objawy
OMS
stopień
0
stopień
1
stopień
2
stopień
3
Opsoklonus Brak objawów
Okazjo-nalnie ob-serwowane
Częste objawy Stałe objawy
Myoklonus Brak objawów
Łagodne objawy,
nie ma zmniejszo-nej J. Ż.
Umiarkowane objawy wymaga pomocy w czasie chodzenia i jedzenia
Ciężkie objawy, znaczne upośledzenie J. Ż., niemożliwe samodzielne chodzenie
Ataksja Brak ataksji
Łagodna ataksja
Umiarkowana postać (chwiejny chód)
Ciężka postać niemożliwe samodzielne chodzenie
Pobudliwość
Drażliwość
Brak objawów
Dziecko drażliwe
Dziecka nie można uspokoić
NBL: Zespół opsoklonii i mioklonii
11-letni pacjent z NBL i OMS
a. pismo przed włączeniem dexa
12,4-letni pacjent
b. pismo po zakończeniu leczenia dexa
B. Wilken et al., Eur. J.
Paed. Neurol. 2008
Neuroblastoma
U około 60% pacjentów rozpoznaje się w 4 stopniu zaawansowania
Przerzuty rzadko
dotyczą OUN
komórki NBL w płynie
mózgowo-rdzeniowym
przerzut do
szpiku kostnego
Nowotwory wieku dziecięcego Wczesne wykrywanie
Przypadkowe rozpoznania neuroblastoma
Kraj Odsetek dzieci
Wielka Brytania 8
Polska 12.5
Dania 14
Austria 27
Niemcy 30
Różnice w częstości przypadkowych rozpoznań są prawdopodobnie wynikiem odmiennej organizacji i realizacji opieki zdrowotnej nad małym dzieckiem
Nowotwory wieku dziecięcego Wczesne rozpoznanie
Regularne badanie lekarskie, szczególnie jamy brzusznej, wsparte USG
przyczyni się do wzrostu wczesnej wykrywalności neuroblastoma i innych guzów w jamie brzusznej
powinno być uznane za alternatywną formę skryningu dla wczesnego rozpoznawania choroby nowotworowej
Nowotwory wieku dziecięcego Retinoblastoma/siatkówczak
Objawy kliniczne
Białawy (leucocoria) lub żółtawo-zielonkawy odblask ze źrenicy (objaw „ślepego kociego oka”) – (70%)
Zez (20%)
Współistnienie zmian zapalnych (10%)
Nastrzykanie spojówek
Upośledzenie widzenia
Powiększenie gałki ocznej
Możliwości i znaczenie wczesnego rozpoznawania nowotworów
u dzieci i młodzieży
Nie można bagatelizować zmiany w źrenicy na fotografii
Wczesne rozpoznanie w tej chorobie decyduje nie tylko o wyleczeniu, ale także umożliwia zachowanie gałki ocznej z użytecznym widzeniem
Wyniki chemioterapii skojarzonej miejscowym leczeniem dzieci siatkówczakiem
wewnątrzgałkowym
Wstępne wewnątrzgałkowe zaawansowanie wg R-E:
Liczba zajętych gałek (odsetek)
Postać jednostronna
n=44
Postać dwustronna
n=62
Ogółem
n=106
I
II
III
IV
V
0
2 (4,5)
4 (9)
1 (2)
37 (84)
15 (24%)
4 (6,5)
7 (11%)
3 (5%)
33 (53)
15 (14)
6 (6)
11 (10)
4 (4)
70 (66)
wg R-E: wg Reese-Ellswortha
Charakterystyka pacjentów
Możliwości i znaczenie wczesnego rozpoznawania nowotworów
u dzieci i młodzieży
W celu wczesnego rozpoznania siatkówczaka należy podjąć następujące działania nie można bagatelizować
okresowo widocznego u dziecka białawego (żółtawego) odblasku ze źrenicy
zmiany w źrenicy na fotografii wystąpienia zeza przewlekłych stanów zapalnych oka
należy wtedy dziecko skierować do kliniki/oddziału okulistycznego celem zbadania dna oka w znieczuleniu ogólnym
obserwacja zeza w chwili obecnej stanowi błąd w sztuce lekarskiej
Możliwości i znaczenie wczesnego rozpoznawania nowotworów
u dzieci i młodzieży
Typowym objawem zapalnej maski są nowotwory kości Zarówno w mięsaku kostnym jak i w guzie Ewinga,
stwierdzanych najczęściej powyżej 10 r.ż., występowanie
gorączki
bólu
osłabienia
braku łaknienia
przyśpieszonego OB
podwyższonej liczby krwinek białych
nasuwa mylne rozpoznanie zapalenia kości i stanowi o znacznym opóźnieniu właściwej diagnozy
Nowotwory wieku dziecięcego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne
Z reguły krótki wywiad
Różnorodny obraz kliniczny zależny od umiejscowienia i rozsiewu choroby
Nowotwory wieku dziecięcego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne
Śródpiersie (60-70%)
duszność nasilający się kaszel, stridor, chrypka
zespół żyły próżnej górnej w około 50% (m. in.: sinica, obrzęk twarzy)
poszerzenie żył na klatce piersiowej i na szyi
wysięk w jamach opłucnowych
Rozpoznanie w trybie naglącym!
Nowotwory wieku dziecięcego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
bóle brzucha
wymioty
biegunka lub zaparcia
spadek ciężaru ciała
gorączka
krwawe stolce
niedrożność
płyn w jamie otrzewnowej
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia Jama brzuszna (30 - 50%)
Nowotwory wieku dziecięcego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
węzłów chłonnych
migdałków
jamy nosowogardłowej
zatok
oczodołów
tkanek miękkich
ślinianek i dziąseł
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia
Okolica twarzowo-czaszkowa (20%) Guzowate zmiany mogą dotyczyć
Nowotwory wieku dziecięcego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia
Węzły chłonne obwodowe (25%)
najczęściej szyjne
niebolesne
wzmożona konsystencja
Nowotwory wieku dziecięcego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia
Inne pierwotne umiejscowienia
skóra
Kościec
OUN
jądra
tarczyca
Różnicowanie !
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy nerek
Nephroblastoma (90%)
często (10%-25%) wrodzone zaburzenia rozwojowe
brak tęczówki
połowiczy przerost ciała
wady rozwojowe narządu moczopłciowego
znamiona barwnikowe i naczyniowe
występowanie
najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym
90% przypadków poniżej 7 r.ż.
Nowotwory wieku dziecięcego Guzy nerek
Nephroblastoma (90%) Istotnie częściej występuje w zespołach takich jak: Z. Beckwitha-Wiedemanna: przepuklina pierścienia
pępkowego (omphalocele), przerost języka (macroglossia), gigantyzm (macrosomia), hepatomegalia, splenomegalia, hipoglikemia
Z. Denysa-Drasha: pseudohermafrodytyzm, nefropatia Z. Perlmana: nadmierna wielkość ust (macrostomia),
spłaszczona twarzoczaszka, cofnięcie żuchwy, wady układu moczopłciowego (hamartoma nerki)
Z. WAGR: guz Wilmsa, brak tęczówki (aniridia), wady wrodzone układu moczopłciowego, opóźnienie umysłowe
Z. Simpsona-Golabiego-Behmel: gigantyzm, rozszczep podniebienia, wada serca i palce dodatkowe
Nowotwory wieku dziecięcego Nephroblastoma
Objawy kliniczne
Badalny guz (60-90%) szybko zwiększający swoje rozmiary
Gorączka
Pogarszające się łaknienie
Bóle brzucha
Krwiomocz
Nowotwory wieku dziecięcego Rabdomyosarcoma
Mięsak z mięśni poprzecznie prążkowanych
Najczęściej 2-5 r.ż.
Umiejscowienia
głowa i szyja 35%
tułów i kończyny 35%
narząd moczopłciowy 30%
Różnicowanie !
M. Maimonides
„Dziś już wiesz, w czym myliłeś się
wczoraj, być może jutro obudzisz się z nowym spojrzeniem na to, co dziś wydaje się pewne ”