OCCLUSION INTESTINALE AIGUELES CLÉS DU DIAGNOSTIC

TOPOGRAPHIQUE ET ÉTIOLOGIQUE

N.Mekki*, S.Felah*, R.Ben Khélifa*, M.Maarouf*, S.Jarboui**, A.Zoghlami**, L.Rezgui Marhoul*

* Service de Radiologie et de ** Chirurgie Générale. Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de Ben

Arous

Introduction

Pathologie fréquente: 10 % des douleurs abdominales aiguës de l'adulte.

Les occlusions grêles sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les occlusions coliques.

Les occlusions sur bride sont les plus fréquentes et concerneraient 5 % des patients laparotomisés.

Le scanner vient au premier plan avec intérêt de la reformation multi planaire.

Introduction

Il faut répondre par le scanner à 4 questions:

Occlusion mécanique ou fonctionnelle

Grêle ou colique

Niveau de l’obstacle: zone de transition: intestin plat/dilaté : cause de l’occlusion

Signes de souffrance ischémique intestinale

1)Diagnostic positif

Distension localisée ou plus diffuse d’un segment digestif

Présence d’anses dilatées : > 25 mm de

diamètre pour le grêle

> 50 mm pour le côlon

ceci est associé à des anses digestives collabées ou d’apparence normale

Occlusion du grêle

Occlusion colique

2)Diagnostic topographique

Repose sur l’analyse précise de l’état de distension des segments digestifs identifiables.

occlusion du grêle ou colique

On propose d'analyser avec soin le cadre colique de façon systématique et rétrograde en partant du rectum jusqu'au caecum et de s’aider avec la reformation multiplanaire.

3) Diagnostic étiologique

Le scanner devra identifier avec précision la zone transitionnelle.

Mécanisme: Strangulation:

▪ Entraine l’oblitération des vaisseaux▪ La vitalité de l’intestin est menacée

Obstruction :par ▪ Tumeur▪ Corps étranger intra luminal▪ Compression extrinsèque

* Occlusion du grêle Le scanner permet de rechercher la zone de

transition localisée par la présence du signe de Fecès

Signe de Fecès ou feces sign: C’est la présence de bulles de gaz associées à

du matériel dense au sein d’une anse grêle dilatée : dû au ralentissement du transit avec digestion incomplète et pullulation microbienne

Signe obligatoirement la présence d’une occlusion du grêle

C’est un signe fréquent, précoce, corrélé au risque d’ischémie signal d’alarme !!

Feces sign

Occlusion du grêle- Etiologies

Obstruction: Causes intra

luminales:▪ Bézoard, corps

étranger▪ Iléus biliaire ▪ Ascaris

Causes pariétales:– Tumeur– Sténose post

radique– Entérite de crhon – Hématome de la

paroi

Strangulation:– Invagination– Volvulus– Hernies externes

ou internes – Causes extra

luminales:– Brides,

adhérences– Carcinose

péritonéale

En Post chirurgical: Collecion Iléus Péritonite Bride

précoce Hernie

acquise

Occlusions du grêle par obstruction

Bézoard▪ Fibres végétales (gastrectomies)▪ Cheveux

Tumeurs du grêle 3% des tumeurs du tube digestif : ADK, carcinoide.

Iléus biliaire: fistule cholecysto-duodenale avec

pneumobilie, présence d’un Gros calcul ou plusieurs qui migrent dans l’intestin

Iléus biliaire avec lithiase enclavée dans une anse

Aérobilie

Occlusions du grêle par strangulation

Les occlusions sur brides et adhérences péritonéales sont les plus fréquentes. Notion de chirurgie abdominale antérieure. TDM : aspect de transition brutale du calibre des anses

sans obstacle visible

Les adhérences multiples sont évoquées devant: ▪ des distensions

multiples de courts segments du grêle

▪ un aspect suspendu des anses à la paroi

Occlusions du grêle par strangulation

Hernie étranglée: aspect d’une anse intestinale incarcérée dans un orifice herniaire inguinal, crural, ombilical, de la ligne blanche(spiegel..),orifice interne

l’étude des orifices herniaires (régions inguino-crurales et trous obturateurs) et incisionnels (incision de mini-laparotomie...) est systématique !

Hernie crurale

Anses afférente dilatée et l’anse efférente

plate

Hernie de la ligne blanche

Coupe sagittale

Coupe axiale

Occlusions du grêle par strangulation

Invagination intestinale aigue (I I A): Télescopage d’un segment intestinal et de son méso dans le segment intestinal adjacent

masse tissulaire correspondant à l’anse invaginée accompagnée d’une image en croissant excentrée de densité graisseuse correspondant au mésentère. Le corps de l’invagination se présente sous forme de multiples anneaux concentriques hypo ou hyperdenses

Nourrisson : spontanée Adulte : sur lésion organique que le

scanner permet parfois d’identifier

Coupe axiale: Invagination iléo coecale

Coupe coronale :Montre la cause de l’IIA:Lipome du grêle

* Occlusions coliques

Touchent le plus souvent des patients âgés de plus de 60 ans

Le sigmoïde est le site le plus fréquent

70 % sont dus aux cancers

Étudier les angles coliques et le sigmoïde en coupes de 5 mm.

Occlusion colique-Etiologies :

Obstruction:

Cancer du colon

Sigmoïdite diverticulaire

Endométriose

Fécalome

Strangulation:

Volvulus du caecum ou du sigmoïde

Invagination

Occlusion colique par obstruction Cancer:

sténose courte avec épaississement pariétal tissulaire irrigulièr sans remaniement majeur de la graisse péri colique.

Le scanner permet d’apprécier la dilatation sus-lésionnelle et le risque de perforation diastatique caecale

Tumeur: ADK, lymphome, métastase..

Occlusion colique sur ADK du sigmoïde

Occlusion colique par obstruction

Occlusions sur sigmoïdite diverticulaire : 7 % des occlusions Diagnostic évoqué devant une

infiltration inflammatoire péri colique importante associée ou non à la présence de diverticules.

Diagnostic différentiel: sténose tumorale infectée et diverticulite pseudo-tumorale, celle-ci sera évoquée devant une sténose étendue en longueur et des remaniements péri-coliques importants, le contrôle fibroscopique à distance fera la différence.

Anse à paroi épaissie accolée à un abcès compliquant une péridiverticulite sigmoïdienne.

Occlusion colique par strangulation

Volvulus : Diagnostic fait sur l ’ASP dans 70% des cas

Le scanner montre: une importante distension

gazeuse de l’anse sigmoïdienne enserrant son méso et dont les deux jambages se rapprochent pour finir en « bec d’oiseau » au niveau du pelvis

un signe du tourbillon (« whirl sign ») : enroulement de l’anse autour des vaisseaux mésentériques. Ce signe est à rechercher dans les trois plans de l’espace.

un syndrome occlusif colique Le scanner permet l’analyse de la

vitalité du segment volvulé

Whirl sign

Distension colique avec 2 jambages de l’anse sigmoïde enserrant le méso sigmoïde

Occlusions fonctionnelles

Le scanner est indiqué dans les cas difficiles a la recherche de la lésion responsable de l’occlusion réflexe (pancréatite aiguë, collection suppurée péritonéale ou rétro-péritonéale ).

Occlusions fonctionnelles- Etiologies

Occlusions purement réflexes▪ laparotomie , traumatismes abdominal ,

hématome, crise de colique néphrétique, pancréatite, cholécystite, rétention aiguë d'urines, la torsion du kyste ovarien, hémopéritoines, hypoparathyroïdie, hypothyroïdie, sclérodermie... cause métabolique (hypokaliémie, hypocalcémie, acidose)

Occlusions d'origine inflammatoire▪ appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite

diverticulaire, pelvipéritonite d'origine annexielle ou utérine, infection aiguë d'un diverticule de Meckel ou cholécystite.

Occlusions fonctionnelles- Etiologies

colectasie aiguë sans obstacle, réversible, survenant sur un côlon antérieurement sain. De traitement essentiellement médical +coloscopie de décompression

facteurs favorisants: chirurgie pelvienne et traumatismes , grossesse, césariennes, antidépresseurs, phénothiazines, opiacés.

Une distension caecale spontanée au-delà de 12 cm doit faire craindre une ischémie locale et une perforation diastatique

Syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique aiguë

Occlusions fonctionnelles- Etiologies

Occlusions par ischémie aiguë mésentérique ou thrombose veineuse

Occlusions médicamenteuse: antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques, opiacés, antiacides (sels d'aluminium), vagolytiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens, diurétiques et hypotenseurs.

Typhlite (syndrome iléocoecal) Il s'agit d'une atteinte inflammatoire

et/ou ischémique iléo caecale rencontrée dans certaines circonstances particulières : transplanté rénal, immunodéprimé, leucémique...

pathogénie : toxicité directe de la chimiothérapie au niveau de la région iléo coecale

4) diagnostic de gravité

Le scanner est le meilleur examen pour prédire de la souffrance intestinale.

L’occlusion devient un diagnostic extrêmement urgent lorsqu’il existe une strangulation avec souffrance ischémique de l’anse concernée.

Ceci se produit lorsqu’il s’agit d’une hernie étranglée, d’un volvulus primitif ou en amont d’une bride péritonéale, d’une anse incarcérée dans une bride ou d’une anse invaginée

Signes TDM de souffrance ischémique:

Epaississement des parois des anses dilatées

Rehaussement en «cible» ou en «halo»: œdème sous muqueux

Persistance du

rehaussement, rehaussement retardé

Pneumatisation pariétale

Pneumatose parietale

Signes TDM de souffrance ischémique:

Mésentère présentant des densités mal limitées avec des dilatations veineuses

Épanchement intra péritonéal liquidien ou hémorragique

Pneumopéritoine

L’anse ischémique est pleine de liquide alors que les anses d’amont sont distendues par l’air Pneumopéritoine

Épanchementl iquidien

Conclusion:

Le scanner est le meilleur examen pour le diagnostic positif d'occlusion, pour le diagnostic de siège et de nature de l'obstacle.

Il permet également de prédire le degré d'ischémie du segment digestif dans les obstructions totales