noções básicas sobre estimulação cardíaca artificial · hospital do coração do brasil....
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Noções Básicas Sobre
Estimulação Cardíaca Artificial
Dr. Joubert Ariel Pereira MosquéraHospital do Coração do Brasil
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Indicações da ECA
• Sintomas associados à bradicardia ou pausas.
• Síncope, tonturas, dispnéia, cansaço, etc.
• Doença do nó-sinusal.
• Bloqueios átrio-ventriculares.
• Indicações ampliadas aos pacientes com ICC e
arritmias ventriculares malignas.
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Histórico
Um dos primeiros pacientes a receber
estimulação cardíaca artificial por via
endocárdica .
Temas de Marcapasso, Melo CS.
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Histórico
Sistema de estimulação externo com
eletrodo endocárdico por V. cefálica,
Junho de 1959.
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Histórico
- Rune Elmqvist desenvolveu 1º. MP
- Implantado pelo Dr. Åke Senning, em 1958
- FC constante de 70-80 bpm.
- Bateria de Níquel – Cádmio
- Resina de epóxi
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Histórico
Marcapasso Atômico:
- VOO
- Bateria de plutônio
- Fabricado em 1974
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Histórico• Baterias de Hg, NiCad lítio-iodo
• Revestimento dos eletrodos eugelol silicone e
poliuretano
• Cápsulas do MP epóxi e plástico titânio e aço inoxidável
• Comando fixo (assíncrono) demanda
• Frequência fixa programação de frequência
• Fixação passiva ativa
• Eletrodos com corticóides
• MP Unicamerais Dupla câmara MP multissítio
• Cardiodesfibriladores
• Parâmetros multiprogramáveis
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Histórico
Redução do volume
Novas tecnologias
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Eletrodos Unipolares e Bipolares
• Unipolar:– Apenas um pólo em contato com o miocárdio.
– O pólo positivo é o próprio gerador.
– Cuidado na troca → risco de assistolia.
– Cuidado na programação → risco de assistolia.
– Vetor grande → espícula visível.
– Vetor grande → maior chance de interferências.
– Eletrodos antigos.
• Bipolar:– Dois pólos em contato com o miocárdio (anel e ponta).
– Espícula às vezes não visualizada.
– Pouca interferência.
– Eletrodos novos → dupla polaridade.
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ECG e Marcapasso
• Sinal característico “espícula”
• Tamanho depende da polaridade da estimulação.
• QRS alargado despolarização ventricular pela
musculatura cardíaca.
• Tipicamente padrão de BRE
• Lembrar:
– Ressincronizadores
– Estímulo septal
– Estímulo de VE
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Implante Septal
140 ms
Implante em ponta VD
180 ms
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In Melo, CS
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In Melo, CS
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Eletrodos de Fixação Ativa e Passiva
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Freqüência Magnética
• Todo MP tem sua FC magnética própria.
• Varia de acordo com o fabricante e o modelo.
• MP fica assíncrono.
• Útil em cirurgias com eletrocautério em pacientes dependentes do MP
• 3 funções principais:– Verificar funcionamento do sistema;
– Verificar status da bateria;
– Reversão de taquiarritmias.
Obs: cuidado com CDI e Ressincronizador
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IMÃ
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Marcapassos
• Temporários
– Transvenosos
– Transcutâneos
– Epicárdicos
• Definitivos
– Endocárdicos
– Epicárdicos
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Marcapasso Transcutâneo
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Marcapasso Transcutâneo
• Placas adesivas sobre o precórdio
• Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes
de comandar o coração sem contato direto
• Mal tolerado necessário sedação
• Situações de extrema urgência ponte para o
transvenoso
• Reserva de estimulação em situações de risco
(cirurgias, EEF, reversão de taquiarritmias)
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Marcapasso Epicárdico
• Utilizado em toda cirurgia cardíaca.
• Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular
(ocasionalmente nos átrios também).
• Polo + pode ser suturado no subcutâneo.
• Usado gerador temporário específico.
• Normalmente retirados no 4° PO por tração direta.
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Marcapasso Transvenoso
• Forma útil e segura de estimulação temporária.
• Colocado através de punções ou dissecções venosas.
• Indicado em situações de emergência ou de forma
profilática em algumas condições.
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MP Transvenoso - Indicações
• Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática;
• Como profilaxia em:
– IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo recente
ou BAV avançado;
– CATE direito em portador de BRE;
– Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema
excito-condutor do coração;
– Testes farmacológicos.
• Disfunção de MP definitivo em paciente dependente;
• Procedimentos diagnósticos (EEF).
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Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiado por radioscopia;
• Guiado pelo ECG;
• Às cegas.
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Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiado pela radioscopia:
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• Guiados pelo ECG:
Marcapasso Transvenoso - Implante
Alto Médio Baixo
Átrio direito
Ventrículo direito
Entrada/Ponta Impactado VSVD
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• Pneumotórax
• Hemotórax
• Hematoma
• Perfuração miocárdica
• Tamponamento cardíaco
• Infecção
• Inibição do foco de escape
• Deslocamento
Marcapasso Transvenoso - Complicações
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Marcapasso DefinitivoTécnica Endocárdica
• Incisão no sulco delto-peitoral.
• Dissecção até V. cefálica ou punção
da V. subclávia.
• Eletrodos posicionados no AD e VD
sob radioscopia direta.
• Gerador colocado no tecido
subcutâneo.
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Técnica Endocárdica
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Marcapasso DefinitivoTécnica Epicárdica
• Toracotomia.
• Eletrodo posicionado no epicárdio.
• Mais comum em crianças.
• Em adultos → mais usado durante
ressincronização cardíaca.
• Gerador colocado no tecido subcutâneo
subclavicular (algumas vezes no
abdome).
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Tipos de Marcapasso• Unicamerais
– Atriais
– Ventriculares
• Bicamerais
– Átrio-ventriculares
• Ressincronizadores (estimulação multissítio)
– Biatriais
– Bifocais
– Biventriculares
• Cardiodesfibriladores (CDI)
– Uni e bicamerais, com e sem ressincronizador
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Cuidados pós-operatórios
Repouso do membro superior
Curativo compressivo por 48 h
ECG e radiografia de tórax no dia seguinte
Antibioticoprofilaxia pode ser usada
Após a alta hospitalar:
Repouso relativo por uma semana
Evitar esforços com o membro por um mês
Retirada dos pontos se necessário
Avaliação eletrônica em um mês
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Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca Artificial
• Limiar de comando:– Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o coração.
– Quanto menor melhor.
• Limiar de sensibilidade:– Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração detectada pelo MP.
– Quanto maior melhor.
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Limiar de Comando
- Aumento da frequência básica de estimulação para “comandar” o coração.
- Redução lenta e gradual da energia de estimulação.
4 V 3 V 2 V 1 V 0,5 V 0,5 V 1 V 3 V
Limiar de comando = 1 V
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Limiar de Sensibilidade
Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do
coração.
Aumento lento e gradual da sensibilidade.
1 mV 2 mV 3 mV 4 mV 5 mV 6 mV
Limiar de sensibilidade = 5 mV
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Limiar de Sensibilidade
Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso:
- Risco de interferências.
Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso:
- Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração.
- Risco de arritmias.
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Parâmetros Programáveis
• FC– Basic rate
– Upper rate
– Night program / Rest rate
• Intervalo AV (PV)
• Histerese, PVARP, etc
• Modo de Estimulação
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Frequência Cardíaca
• Frequência básica (lower rate):– FC mínima de estimulação do MP.
– FC espontânea acima da FB o MP se inibe.
– Normalmente 60 bpm.
• Frequência máxima (upper rate):– FC máxima de seguimento do MP nos modos deflagrados (DDD,
VDD, VVT).
– FC máxima do sensor.
• Night program:– Redução da FB durante a madrugada.
– Economia de bateria.
– Permitir maior incidência de ritmo próprio.
• Rest rate:– Redução da FB durante período de repouso.
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Conceitos Básicos
• Nomenclatura– Primeira letra:
• Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e ventrículo) e O (nenhuma).
– Segunda letra:
• Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem)
– Terceira letra:
• Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T (deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem resposta).
– Quarta letra:
• Capacidades de programabilidade, se apresenta telemetria ou resposta de freqüência: P (programável), M (multiprogramável), R (com resposta de freqüência), C (telemetria) e O (nenhuma).
– Quinta letra:
• Identifica a presença ou não de funções antitaquicardia: P (pacing), S(shock), D (pacing e Shock) e O (nenhuma)
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Modos de Estimulação
• VVI:
– Estimula o ventrículo, sente-o inibe-se na
presença de um sinal ventricular próprio.
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VVI
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Modos de Estimulação
• AAI:
– Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na
presença de um sinal atrial espontâneo.
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Modos de Estimulação
• DDD:
– Estimula A e V, sente as duas câmaras,
deflagra em V quando sente o A e inibe o
estímulo atrial e ventricular quando sente o V.
– MP “fisiológico”.
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Síndrome do Marcapasso
• Transmissão da despolarização ventricular aos átrios através da via normal ou de um feixe anômalo, provocando despolarização sincrônica destas câmaras.
• Pode manifestar-se clinicamente por:– Sintomas de baixo fluxo cerebral e sistêmico,
– Desconforto cervical,
– Cansaço,
– Indisposição,
– Palpitações.
• Correção:– MP dupla câmara.
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Onda “P” retrógrada
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Arritmias e Marcapasso
• Arritmias induzidas pelo marcapasso
• Arritmias conduzidas pelo marcapasso
• Arritmias mediadas pelo marcapasso
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Arritmias Induzidas Pelo Marcapasso
Espícula sobre T
Perda de Sensibildade
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Arritmias Conduzidas Pelo Marcapasso
Início de Fibrilação Atrial
MP estimulando na FC máx programada.
RR pode ser irregular (sensibildade variada das ondas f)
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Arritmias Mediadas Pelo Marcapasso
• TMP ou PMT.
• Paciente com condução VA:– Nó AV com condução retrógrada (±30% dos BAVT’s).
– Feixe anômalo.
• Normalmente iniciada por ESV ou perda de captura atrial.
• P retrógrada detectada no canal atrial desencadeia uma resposta ventricular que estimula retrogradamente o átrio e assim sucessivamente.
• Pode ocorrer por “oversensing” atrial: detecção de onda T.
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ESV
P retrógrada
IAV longo
P retrógrada
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Oversensing de T
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Marcapasso na
Insuficiência Cardíaca
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Insuficiência Cardíaca
Pachón, JCM
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Insuficiência Cardíaca
• Ressincronização:
– Sincronização das paredes ventriculares durante a
sístole para melhorar a performance cardíaca.
– Associada a melhor qualidade de vida e com redução
da mortalidade na IC.
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• Estimulação Bifocal direita:
– Estímulo de VSVD e ponta do VD.
– Usa MP e eletrodos convencionais ( custo).
– Poucos estudos.
Insuficiência Cardíaca
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Insuficiência Cardíaca
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Pachón, JCM
Insuficiência Cardíaca
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• Estimulação Biventricular:
– Eletrodos em ponta VD e região póstero lateral VE por
veia cardíaca.
– Estimulação epicárdica.
– Alto custo.
– Maiores dificuldades técnicas.
– Às vezes – necessária toracotomia.
– Entretanto – benefícios comprovados ( capacidade
funcional, qualidade de vida, sobrevida).
Insuficiência Cardíaca
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Venografia Eletrodos posicionados
Estimulação Biventricular
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Antes ressincronização
Após ressincronização
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Cardiodesfibriladores
ImplantáveisCDI
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Cardiodesfibriladores Implantáveis
• Detecção e reversão de arritmias
ventriculares
– Underdrive e overdrive
– Choque
• Melhora a sobrevida
• Reduz risco de morte súbita cardíaca
• Função marcapasso
• Associados ou não aos ressincronizadores
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Reversão de Arritmias
• Underdrive:
• Overdrive:
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Overdrive
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CDI
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TV
RS
20 J
Cardioversão
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Morte súbita
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Desfibrilação