nodules thyroidien vr 12 02 13
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Conduite à tenir devant un
NODULE THYROIDIEN
Pr V.RohmerCHU Angers
Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013
Qu’est-ce qu’un nodule thyroidien ?
Pour le clinicien Nodule palpable à partir de 5 à 10 mm selon
les sujets et la situation Pour l’échographiste
Avec les nouvelles sondes (14MHz) Repérage de formations de 2 mm
Pour l’histologiste Foyer d’hyperplasie se distinguant de
l’homogénéité apparente du reste du parenchyme
Epidémiologie Des nodules thyroïdiens fréquents
Données autopsiques Mayo Clinic : 1 ou plusieurs nodules chez 49% des
sujets (Mortensen, 1955) Données cliniques :
Par la palation jusqu’à près de 10% des femmes et 2% des hommes
Données échographiques Etude SU-VI-MAX (Valeix, 2001)
prévalence nodule : 14,5 % de la population ♀: 16,8 %; ♂ : 11% En réalité beaucoup plus si nodules de toute taille
Mazzaferri 1993 Augmentation de
la fréquence des nodules avec l’âge
+ fréquent chez les femmes
échographie
palpation
Epidémiologie : les cancers thyroïdiens sont rares
1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus)
Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000
Plus de 95 % des nodules investigués sont bénins
Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28
% des thyroïdes .Essentiellement MCP(<10mm).
MCP Mortalité:0 à moins de 1%
(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGER M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes endocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.
Le nodule thyroïdien peut être suspect par:
L’interrogatoire, les antécédents
L’examen clinique
L’aspect échographique
La biologie
La cytologie
Que faire devant un nodule thyroidien ?
Un examen clinique Interrogatoire
Antécédents familiaux(NEM2?), d’irradiation(40% risque cancer!),
thyroïdite lymphocytaire chronique(pseudo-nodules…) Signes de compression
Dyspnée, dysphagie, dysphonie, fausses routes, et plus rarement Claude Bernard Horner, Sd cave supérieur
Croissance rapide ?
Palpation Caractéristiques du nodule (dur? Irrégulier? Fixé?) Aires ganglionnaires
Arguments cliniques pronostiques péjoratifs Homme < 20 ans ou > 45 ans ou >70 ans (x 4) Atcd d’irradiation cervicale Taille > 4 cm (controversé) Ovalaire (plus haut que large) Irréguliers Dur, fixé
Evaluation clinique initiale des nodules thyroidiens
Hématocèle thyroïdite cancer nodule toxique thyroidite Lymphocytaire
Nodule thyroidien avec signes d’accompagnement
Apparition brutale d’un nodule douloureux
nodule douloureux + Fièvre
nodule compressif + Adénopathies
Nodule + Hyperthyroidie
Nodule + hypothyroidie
Quels examens complémentaires ?
Dosages biologiques TSH Calcitonine +/- Calcémie
Morphologiques Echographie cervicale
Cytoponction à l’aiguille fine Scintigraphie rarement TDM si poles < non ou mal
individualisés (goitre cervico-thoracique)
Dosages biologiques TSH
Abaissée : recherche d’un nodule toxique par la scinti.
Augmentée : thyroidite lymph.chroniqueAc anti-TPO
Calcitonine 1% des nodules :cancer médullaire Dosage calcitonine sur nodule thyroïdien (Niccoli, 1997)
Se = 70 %Sp = 98 %
Permet une chirurgie d’emblée adaptée; donc à doser au moins si chirurgie décidée et toujours si contexte de NEM2
Diagnostic d’un CMT: savoir interpréter le taux de CT de base, , connaître la normale et les faux-positifs (=HCC surtout) () (pathologies non thyroïdiennes éliminées)) N CT<10ng/lN CT<10ng/l
CT<10-25pg/ml
CT<60pg/mlH:Faux-positifs>CMT
F:CMT> Faux-positifs
CT<100pg/ml
CMT
CMT>Faux-positifs dépistés
Normale (femme homme)
L’échographie thyroidienne
Rechercher les critères de malignité du nodule (Frates, 2005)
microcalcifications colloïde Contours irréguliers
Echographie thyroidienne et adénopathies
critères de malignité des adénopathiesCritères majeurs:-microcalcifications-présence de zones kystiques-vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne
anarchique (sauf contexte infectieux)-ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroidien
Critères suspects à condition d’être associés à d’autres: -petit axe>8mm -et rapport L/S<2 -et absence de hile Par contre plutôt bénin si absence des 4 critères majeurs et hile
hyperéchogène et/ou vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique
Recommandations
Echographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroidien
Echographie Anechogène Hyperechogène iso ou hypo-echogène
Nodule > 1cm, sans contexte clinique, sans signes évocateurs et sans antécédents TSH normale
Ponction évacuatrice et cytologie si possible
Surveillance Cytologie Scintigraphie +/ - cytologie
Cytoponction Performances diagnostiques (La thyroide)
Se 85 à 98 % Sp 78 à 99 % VPP : 96 à 98 %
Résultats possibles Benin :
Au moins 6 amas de 10 à 15 cellules « bénignes » sur 2 lames différentes
Malin : signes malins sur 1 seul amas Suspect Ininterprétable
Ponction cyto.:La classification internationale de Bethesda
AUS/FLUS=atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminéeFNS/SFN =tumeur folliculaire ou suspicion
Cytoponctions
Quels nodules ponctionner ? Taille > 1cm ou < 1 cm mais signes
suspects échographiques ou cliniques Mixte ou solide Iso ou hypo-echogène ADP suspectes associées
Cytoponction
Amélioration possible par Répétition des cytoponctions par un opérateur entrainé Ponction échoguidée
En particulier pour nodule mixte : ponction de la portion charnue
Progrès Biologie moléculaire :recherche d’une anomalie spécifique
RET/PTC Pax8/PPAR BRAF Ras
Ou mieux l’utilisation de puces permettant de rechercher l’expression génique d’un panel de gènes sélectionnés et plus fréquemment anormaux dans les cancers thyroidiens
La répétition des ponctions
Etude rétrospective 298 patients ; durée moyenne de suivi 5 ans Parmi les 282 nodules bénins initialement, 35
sont devenus douteux ou malins. Parmi ceux-ci, 7 cancers dépistés lors de la 2e
ou 3e cytoponction Faux négatifs réduits de 6,7 à 0,8 % Répéter la cytoponction 3 fois au total
pour éviter le non diagnostic des nodules malins
Illouz F….Rohmer V. Eur J Endocrinol 2006, 156: 303
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 5 10 15 20
Temps(ans)
Pro
bab
ilité
Probabilité qu’une cytologie Probabilité qu’une cytologie reste bénigne au cours du reste bénigne au cours du
tempstemps
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1 2 3 4 5
Nombre de cytologies
Pro
ba
bil
ité
Évolution cytologique en Évolution cytologique en fonction du nombre de fonction du nombre de
ponctionsponctions
Traitement : la surveillance,une alternative à la chirurgie
Quand tout oriente vers la bénignité
Bilan clinique + échographique +/- cytologiqueprogressivement espacé (1)
6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans ...
± Traitement freinateur(1) WEMEAU JL. Dossier FMC.Traitement. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: XIII-XIV.
Et le traitement freinateur ?
Traitement donné à posologie freinatrice après 6 mois d’observation
1,5 à 2 µg/kg/j de levothyroxine Objectif TSH limite inférieure Arrêter si non régression à 6 mois 1 an? A éviter si risque cardio et éviter TSH <0,5 chez sujet>65 ans
(risque FA) Ce n’est pas un procédé diagnostique
13 à 16 % des nodules malins peuvent régresser sous traitement médical (Wemeau, 1997)
Régression spontanée de 3 à 30 % des nodules (Wemeau, 1997)
Prévient la progression de la dystrophie nodulaire (Wemeau, 2002)
Et le traitement freinateur ?
Carabello RR= 1.9 (0.92-
3.81)
Zamanovitz Risk difference 9.7
(2-14.4)
Étude du GRTÉtude du GRTWEMEAU. J.L. et al JCEM 2002WEMEAU. J.L. et al JCEM 2002
123 patients LT123 patients LT44 versus placebo pendant 18 mois versus placebo pendant 18 mois
Réponse > 50%Réponse > 50%
Réponse de 20 a 50%Réponse de 20 a 50%
Réponse < 20%Réponse < 20%
Qui opérer, qui surveiller ?CHIRURGIE impérative ou recommandée
SURVEILLANCE possible ou recommandée
Nodule clin, echo ou cyto suspectnodule à risque de malignité élevée isolé > 3cm Hypoechogène Cytologiquement indéterminé-Nodule volumineux avec disgrâce esthétique ou fonctionnelle -Sujet inquiet-Adhésion insuffisante à la surveillance
Nodule cliniquement tranquille Hyperechogène À cytologie bénigneDystrophie périnodulaire ou controlatérale exposant à la récidive en cas de lobectomie unilatéraleAdhésion à la surveillance bien acceptée
Risque parathyroidien et recurrentiel :1%
Surveillance progressivement espacée 1 an, puis 2 ans, 5 ans ..
Selon critères cliniques et écho.
Question: la surveillance post-thyroidectomie
En post-op.:la calcémie.On prescrit Ca et Un alfa si Calcémie<75mg et si
signes…Moins d’hypocalcémies transitoires si en préop.la 25
OH vit D et la magnésiémie sont normales TSH? La maintenir entre 1 et 2 mu/l si pas de
risque cardio majeur Chez la femme enceinte toujours<2 et augmenter la posologie dès le début de la
grossesse ; souvent proche de 40%
Conclusion
Pas de consensus français récent … Mais il faut savoir reconnaître les cancers devant
les arguments cliniques, échographiques, cytologiques et scintigraphiques
Et préconiser au besoin une chirurgie sinon une surveillance adaptée …