Nódulos da Tireoide

Internato em Clínica MédicaAcd. Rodrigo Mont’Alverne

2016

Anatomia

Epidemiologia Extremamente comum

Estudo populacional – Framingham – 6,4% mulheres x 1,5% homens 4% a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos

apresentam nódulo palpável¹

O câncer de tireóide ocorre em 5 a 15% dos nódulos da tireóide.

(1) Vander JB, Et al. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy.

Epidemiologia Baixa probabilidade de malignidade Em Catania, Itália, 2327 pacientes com nódulos foram avaliados por PAAF,

391 foram selecionados para a cirurgia . Malignidade foi encontrada em 28% dos espécimes cirúrgicos, o que representou apenas 5% de todos os nódulos.

O risco de câncer é semelhante em pacientes com nódulos palpáveis ou incidentalmente detectados por métodos diagnósticos por imagem, os chamados incidentalomas, assim todos devem ser investigados²

Quarta neoplasia maligna mais frequente nas mulheres brasileiras³

(2) Rago T, et al. Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in ‘cold’ thyroid nodules. Eur J Endocrinol 1998

(3) Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Síntese de resultados e comentários: câncer da glândula tireoide. Estimativa 2012

História Clínica Sexo

8M : 1H Malignidade 2-3 x Homem 8% x 4%

Idade Crianças e idosos

Tamanho Risco maior N ≥ 2cm

Sintomas Crescimento rápido Rouquidão persistente/mudança da voz Disfagia e dor

Outros fatores História familiar de neoplasia de tireoide Irradiação prévia em região cervical Níveis mais altos de TSH

Tabagismo - em especial associado a deficiência iodo

Miomas uterinos - 2x Níveis IGF-1

Redução risco ACO Estatinas Dieta não carencial iodo

Exame Físico Exame detalhado do pescoço

Tamanho Consistência Mobilidade Sensibilidade Adenopatia cervical

OBS! Ex: Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição, associado a linfoadenomegalia regional.

Exame Físico Adenoma hemorrágico/ calcificado x

carcinoma papilífero Palpação tireoide – baixa sensibilidade

Diagnóstico

Dosagem sérica do TSH Se ↓TSH -> Cintilografia da tireoide -> Hipercaptação

PAAF não indicada -> ↓ risco malignidade

Se ↑ TSH -> Tireoidite autoimune?( anti-TPO) Indicação PAAF?

USG Cervical Excelente método de detecção de nódulos Sensibilidade 95% - Superior a TC e RNM Avalia tamanho, composição e características Pode evidenciar linfonodos suspeitos e até revelar

compressão/ invasão de estruturas adjacentes. Auxílio a exames diagnósticos (PAAF) e terapêuticos ↑ Risco de malignidade: ↑ Hipoecogenicidade Microcalcificações Margens irregulares Vascularização central no doppler Diâmetro AP> Transverso

PAAF Melhor método disponível – lesão

Benigna x Maligna

Procedimento ambulatorial

Fácil, ↓ custo e ↓ risco de complicações

Experiência de quem realiza e do citopatologista

Cintilografia com Isótopos Iodo radioativo (131I ou123I) ou 99mTc pertecnetato.

Importante para se definir se o nódulo é hipercaptante.

A cintilografia tireoidiana esta indicada na suspeita de nódulo funcionante (TSH subnormal) (Recomendação A)

Quando a citologia é sugestiva de neoplasia folicular (Recomendação B).

TC e RNM Não permitem diferenciar lesões benignas e

malignas com o mesmo desempenho da USG.

Raramente indicadas na avaliação do nódulo tireoidiano.

Úteis na avaliação de bócios mergulhantes e da compressão ou invasão de estruturas adjacentes, como a traqueia.

USG cervical deverá ser realizada em todo paciente com nódulo tireoidiano (Recomendação A).

O TSH sérico deve ser solicitado na avaliação inicial do nódulo tireoidiano, principalmente para excluir a possibilidade de ser autônomo ou hipercaptante (Recomendação A).

TC, RM e PET são raramente necessários na avaliação da doença nodular tireoidiana (Recomendacao B).

Tratamento Cirurgia recomendada se citologia suspeita categoria V ou

VI de Bethesda (Recomendação A).

Se Citologia sugere neoplasia folicular (categoria IV) a cintilografia é útil. Se nódulo hipercaptante, a retirada não é necessária. Se nódulo hipocaptante ainda constitui uma indicação de cirurgia (Recomendacao B).

Se Lesão folicular/atipia(categoria III), repetir PAAF 3-6 meses e se persistir a cirurgia é indicada em paciente de alta suspeição/ nódulo ≥ 2cm. (Recomendação C).

Se amostra inadequada(categoria I), repetir PAAF, mas guiada por USG 3-6 meses se resultado persiste, cirurgia indicada em paciente de alta suspeição/ nódulo ≥ 2cm. (Recomendação C).

Extensão cirúrgica quando malignidade não definida?

Tireoidectomia total recomendada em : doença nodular bilateral associação com irradiação citologia suspeita citologia indeterminada e nodulo>4cm ou ≤4cm e

alta suspeição clínica/USG

Lobectomia suficiente na doença nodular unilateral nódulo ≤ 4 cm com citologia indeterminada e baixa

suspeita clinica/USG; citologia insatisfatória

Quando indicado, quais as opções de tratamento não cirúrgico para doença nodular benigna? L-T4, com redução do TSH - efeito supressor

sobre o crescimento do nódulo

Tratamento focal destrutivo com escleroterapia com etanol ou fotocoagulação a laser – quando nódulo solitário benigno

Radioiodo ou droga antitireoidiana – Se problema dominante for hiperfunção por nodulo autônomo em idosos.

Acompanhamento dos pacientesnão submetidos à cirurgia? Nódulos sem indicação de PAAF ou de cirurgia

( citologia benigna/ nod. pequeno e citol. Insatisfatória )

Segmento com USG recomendado para avaliação de crescimento.

Intervalo 6-24m

Obrigado!