NODULOS TIROIDEOS SOLITARIOS

TIROIDITIS

Dr Luis Fernando Galicia Belaunzaran R2CG

Tutor Dr Ignacio Mejia Esguerra MACG

EPIDEMIOLOGIA

Tumoración palpable y diferenciada del resto de la glándula tiroides.

Incidencia del 4--8% de la población adulta

3--4 veces más frecuente en mujeres.

Generalmente lesiones benignas.

3--6% incidencia de malignidad

LESIONES TIROIDEAS. A. Adenoma

Folicular Papilar Teratoma

B. QuisteC. Carcinoma Diferenciado (papilar o

folicular) Medular. Anaplásico Linfoma. Sarcoma Metástasis

Dxs Diferenciales

ADENOMA DE TIROIDES

CARCINOMA TIROIDEO

D. Tiroiditis de HashimotoE. Tiroiditis subagudaF. Adenoma de paratiroidesG. Quiste tirogloso

II. LESIONES NO TIROIDEAS-. LaringoceleAdenopatíaAneurisma

HISTORIA CLÍNICA

. Circunstancias del descubrimiento

. Tiempo de evolución y variaciones de tamaño

. AntecedentesA. Personales

Irradiación. Patología tiroidea (tiroiditis de Hashimoto)

B. Familiares (Ca. Medular)C. Geográficos (déficit de yodo)

Signos y síntomas acompañantes

Hipertiroidismo/hipotiroidismo. Ca. medular de tiroides

MENIIa hiperparatiroidismo, feocromocitoma

MENIIb hábito marfanoide, neuromas intestinales múltiples y feocromocitoma)

SÍNTOMAS ASOCIADOS AL NÓDULO

SIGNOS DE ALARMA

Edad menor de 20 años o mayor de 60

Género masculino

Crecimiento rápido del tumor

Historia de irradiación externa del cuello (6.5-2000 cGy)

Tinea capitis (6.5 cGy) Crecimiento del timo (100 to 400 cGy) Crecimiento adenoamigadalino (750

cGy) Acne vulgaris (200 to 1500 cGy), Radiation (aproximada de 4000 cGy)

linfoma de Hodgkin's .

Aparece hasta 30-40 años posterior a la exposicion

Chernobyl 1986 por I131 mostro aumento marcado en lesiones benignas y malignas en pacientes pediatricos desde 5 años posteriores hasta la fecha .

Cambios recientes en el habla, la deglución o molestias respiratorias

Historia familiar de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple (MENII)

EXPLORACIÓN FÍSICA

1.PALPACIÓN CERVICALNúmero .Localización. Tamaño. Contorno.

Consistencia. Relación estructuras vecinas. Sensibilidad. Signos inflamatorios. Adenopatías asociadas.

SIGNOS DE ALARMA EN LA EXPLORACIÓN

Nódulo único. Mayor de 4 cms Consistencia firme Contornos irregulares Fijación a estructuras adyacentes Ganglios linfáticos regionales

agrandados Disfonía

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

EXÁMENES DE LABORATORIO

1.-HORMONAS TIROIDEAS y TSH.Normales. Alteradas (No descarta malignidad)

2.TIROGLOBULINA

3.ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

3.CALCITONINA

Sospecha de carcinoma medular Elevación no específica (tumores hepáticos,

pulmonares)MEN II

.Feocromocitoma: excreción urinaria de A y NA

.Hiperparatiroidismo: PTH, metabolismo fósforo/calcio: calcio

4.MUTACIÓN PROTOONCOGÉN RET. Ausente: descarta carcinoma

medular.Presente: Tiroidectomía

profiláctica/mediciones periódicas de calcitonina

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Prolongación intratorácica.

Compresión y desplazamiento traqueal

Calcificaciones

ECOGRAFÍA

Examen morfológico simple y poco costoso.

Gran sensibilidad/Especificidad casi nula.

35% de sujetos normales presentan nódulos.

ECOGRAFÍA CERVICAL TIROIDES NORMAL

NÓDULOS TIROIDEOS.

Distorsionan arquitectura normal. Menor densidad. Halo periférico. No diferencia entre benignos y malignos

CLASIFICACIÓN

Sólidos. Líquidos. Mixtos

IMÁGENES SOSPECHOSAS.

Lesiones malignas hipoecogénicas.

Microcalcificaciones

Más frecuentes en lesiones malignas (95,2%E, 59,3%Sy 83% exactitud diag.). Calcificaciones en <40a: sospecha.

Adenopatías con sombra redondeada

QUISTE COLOIDE.

CA. PAPILAR

CA. ANAPLÁSICO

CA. CELULAS HURTHLE

GAMMAGRAFÍA

Captación isótopo y distribución del mismo

I 123, I 131, Tc99m, Tc sentamibi y Ga67

Nódulos Calientes. 0,5% Malignos. Nódulos Frio 10--35% malignos.

GAMMAGRAFIA NORMAL

NODULOS CALIENTES

NODULOS FRIOS

TAC

TAC CA. MEDULAR CA. ANAPLÁSICO

RMN

METS GANGLIONARES

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)

RESULTADOS DE PAAF

BENIGNIDAD. SOSPECHOSA. MALIGNIDAD. ININTERPRETABLE.

Falsos negativos:2-15% Falsos positivos: 0-2%

MANEJO DE PACIENTES CON RESULTADO DE BAAF

PAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA

INDICACIONES.

Nódulo pequeño Px obeso muy corpulento o musculoso.Palpación inconstante. Tamaño < 1cm. Localización posterior. Primera biopsia no diagnóstica. Pequeñas adenopatías

BAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS

PAAF: MALIGNIDAD. TIROIDECTOMÍA TOTAL . REVISIÓN CADENAS

GANGLIONARES.

PAAF SOSPECHOSA/DUDOSA

HEMITIROIDECTOMÍA CON BIOPSIA INTRAOPERATORIA

En caso de ser positivo

COMPLETAR TIROIDECTOMÍA TOTAL

Puede evitar una cirugía innecesariamente extensa en adenomas no diagnosticados por paaf.

Diagnóstico de certeza 90-95%.

ALTA ESPECIFICIDAD. Sensibilidad más baja, (microcanceres) fn

20%. Ca Folicular: Falsos Negativos 5-16%.

LIMITACIONES: dificultad de interpretación en tiempo limitado

AMPLIACION A TIROIDECTOMÍA TOTAL

Mejor control postoperatorio (niveles de tiroglobulina).

Mejor control de recidivas locales. Facilita las gammagrafías posteriores de

rastreo . Incidencia de tumores en la 2ª .

Hemitiroidectomía 30-60%

MICROCARCINOMA DE TIROIDES

Carcinoma de diámetro < 10 mmmm.

Hallazgo común en autopsias y en tiroides extirpados por otras patologías (otras 3--36%).

Incidencia en la población general de entre 5-10%, pero sólo 1.2% de los ocultos evolucionarán a tumor visible.

La mayoría de ellos tiene un pronóstico excelente sea cual sea su tipo histológico

OPCIONES A SEGUIR TRAS HEMITIROIDECTOMÍA

MICROPAPILAR<10mm, único, sin adenopatías ni factores

de riesgo y teniendo seguridad que otro hemitiroides está sano ecográficamente:

NO AMPLIAR

MICROPAPILARVariosfocos :AMPLIAR

MICROPAPILARFactores de riesgo como extensión

extraglandular, invasión capsular…AMPLIAR, Y DISECCIÓN , GANGLIONAR

(según cadenas linfáticas afectadas)

ADENOPATÍAS O METÁSTASIS A DISTANCIA:Tiroidectomía de entrada y Tx metástasis

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA

BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO

Volumen o tamaño. Grados III y IV.

Obstrucción mecánica. Cervical. Traqueal. Esofágica. Venosa. Mediastínica. Retroesternal Intratorácica.

Alteraciones esteticas

TIROIDECTOMIA TOTAL

BOCIO QUE PROVOCA HIPERTIROIDISMO CON

NÓDULOS CON HIPERFUNCIONANTES

. OPCIONES DE TRATAMIENTO.

Antitiroideos betabloqueantes Remisión poco frecuente.

TRATAMIENTO DEFINITIVO. Radioyodo(dosis grandes/varias sesiones). Cirugía

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Antitiroideos/betabloqueantes(12--18 meses). Remisión 30-40%.

Tratamiento definitivo: radioyodo

INDICACIONES QUIRURGICAS PARA ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

Paciente jóvenes con bocios voluminosos.

Pacientes del sexo femenino que deseen quedar embarazadas pronto.

Decisión del paciente. Pacientes alérgicos a antitiroideos. Cirugía electiva en el 2º trimestre

del embarazo.

ADENOMA TIROIDEO PRETÓXICO

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Cirugía. (HEMITIROIDECTOMIA) Menores de 65 años. Adenomas > 3 cms.

Radioyodo Mayores de 65 años. Adenomas > 3 cms

Adenomas < 3cm : Control

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

LESIONES NERVIOSAS

Laríngeo superior (0-25%). Recurrente .

0.4-3.9% transitoria 0-3.6% definitiva

LESIONES DE LAS PARATIROIDES

Hipoparatiroidismo.10-15% transitoria1-8% definitiva

INDICACIONES DE TX CON CALCIO

Nivel de calcio corregido 7.2 -8 mg/dl(síntomas).

Nivel calcio corregido < 7,2 mg/dl(aún sin síntomas)

A.Paciente con ayuno absoluto9--12 ampollas gluconato cálcico en

infusión contínua diluidas en 1500 cc de Sol. Mixta 63 ml/h.

B.Paciente con dieta enteral.9--12 ampollas gluconato cálcico en

infusión contínua diluidas en 1500 cc de Sol. Mixta 63 ml/h.

2--4 comprimidos de gluconato cálcico/8h y calcitriol 0,5 microgramos /12 horas

TIROIDITIS

CLASIFICACION

Aguda (supurativa) Subaguda Cronica

AGUDA

Vias de diseminacionVia hematogena o linfaticaDirecta (conducto tirogloso o fistulas)Trauma Inmunosupresion

Streptococcus y anaerobios 70%

Mas comun en niños Posterior a IRA u otitis media

Cuadro clinicoDolor en cuello severo con irradiacion a los

oidos FiebreEscalosfrios Odinofagia Disfonia

COMPLICACIONES

Sepsis Ruptura traqueal o esofagica Trombosis de venas yugulares Condritis laringea Pericondritis

DIAGNOSTICO

Leucocitosis con aumento de PMN Marcadores de inflamacion PAAF con Tincion de Gram Cultivos Citologia TAC (extensión) Trago de Bario (80%)

TRATAMIENTO Antibioticoterapia sistemica Drenaje de Abscesos Fistulectomia

TIROIDITIS SUBAGUDA Con o sin dolor Etiologia desconocida

Infeccion viral Halotipo HLA-b35

Mujeres 30-40 años de edad Dolor de inicio subito con irradiacion a

cuello o mandibula

CUATRO ETAPAS

Fase hipertiroidea inicial Fase eutiroidea Fase hipotiroidea Fase eutiroidea en un 90% de los casos

TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA Curso autolimitado Se resuelve per se Tx

Analgesicos AAS Tiroidectomia casos muy raros y cronicosEsteroides no se usan

VSG Elevada

TIROIDITIS SUBAGUDA NO DOLOROSA Autoinmune En el puerperio ( 6 semanas del parto) Farmacos: Interferon Alfa VSG normal

TIROIDITIS CRONICA Tiroiditis linfocitica

de Hashimoto 1912 Bocio

Linfomatoso Transtorno

inflamatorio mas frecuente de la tiroides

Primera causa de hipotiroidismo

Proceso autoinmunitario Linfocitos T CD4 contra Celulas tiroideas Reclutan linfos TCD8 citotoxicos en

Tiroides Bloqueo de receptores de TSH

Anticuerpos contra 3 Antigenos principalesTiroglobulina TPOTSH-R

Etiologia Ingesta de

Yodo Amiodarona Interferon Alfa Litio

CUADRO CLINICO Mujeres 1:10-20 entre 30 y 50 años Masa firme anterior en cuello Crecimiento minimo a moderado Hipotiriodismo 20% Hipertiroidismo 5% Oftalmopatia tiroidea es Rara

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Elevacion de TSH y disminicion de T3 T4 Anticuerpos tiroideos presentes PAAF Linfoma tiroideo raro pero 80 veces mas

comun que en poblacion normal

TRATAMIENTO Reposicion de hormonas tiroideas en px

con hipotiroidismo Mantener TSH normal Indicada en Eutiroideos con bocios

grandes Qx

MalignidadCompresion Estetica

BIBLIOGRAFIA “Manejo del nódulo tiroideo” Rev Colombia Cir

2009;23(2):100-111Cirujano general, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C. Hospital de Soacha Mario GaitánYanguas AUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MD

Medical Oncology Part V. Head & Neck Cancer Chapter 14.

Schwartz's Principles of Surgery > Chapter 38. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal

Title: Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins > Table of Contents > Volume I > IV - Endocrine Surgery > 34 - Fine Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid: Thyroid Lobectomy and Subtotal and Total Thyroidectomy