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NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________
DNI: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________
TELÉFONO DE CONTACTO: _______________________________ EMPRESA: UC3M
FECHA DE HOY: _____________________
FIRMA DEL TRABAJADOR: Fdo.:_________________________________
Firma del trabajador expresando su conformidad
MÉDICO: ISABEL HERNANZ
DUE: SERGIO BEGONTE