Case Presentation

「非特異的所見から診断する関節痛」Non-specific findings can be a clue to the diagnosis of rheumatic disease

70歳男性主訴：発熱・関節痛

某年10月下旬の救急外来を受診

症例： 70歳男性

【現病歴】

• 著患を指摘されたことなし。• 受診前々日の朝より「感冒症状」が出現: 微熱と咽頭痛

– かかりつけ医を受診し、ウィルス性上気道炎の診断でPL顆粒が処方された。– インフルエンザ迅速キット：陰性

• 受診当日朝よりTmax 39.4℃の発熱あり。• 夜間帯になってから関節痛が出現。

– 右肘、左膝付近の痛み

• 発熱・関節痛を主訴に救急外来をwalk-inで受診。

症例： 70歳男性

システムレビュー《陽性所見》• 関節痛： これまでも歩行時に膝関節内側の疼痛を自覚、かかりつけ医で変形性ひざ関節症と診断されているが、今回の疼痛は全く性状が異なる、強い疼痛。安静にしていても痛いが、どのような方向に動かしても痛みが増強。

《陰性所見》• 頭痛なし、顎跛行なし、視力障害・視野障害の自覚なし• 咳嗽なし、呼吸困難感なし、胸膜痛（pleurisy）なし• 腹痛なし、吐き気・嘔吐なし、下痢・便秘なし• 排尿困難なし、睾丸痛なし• 口腔内アフタなし、皮疹なし、日光過敏なし、脱毛なし

【既往歴】 特記すべき既往なし【家族歴】 リウマチ性疾患・膠原病の既往歴なし【アレルギー歴】 薬剤・食事とも指摘された事はない【生活歴】 喫煙：35歳時に卒煙、飲酒：機会飲酒職業：健康食品の販売業→ 退職後

最近の国内/海外旅行歴なしペット飼育歴/曝露歴なし野山のトレッキング歴なし

【入院時処方】特になし

Vital Signs

36.8℃108/68 mmHg

93 bpm

SpO2 98% (ambient air)

RR 記載なし…

【入院時身体所見】

意識は清明、

頭皮の圧痛・側頭動脈についての記載なし

瞳孔正円同大・対光反射正常

鼻翼・耳介の変形なし

頸部血管雑音聴取せず

心音整・雑音なし、呼吸音清

腹部平坦・軟、圧痛なし、自発痛なし

脊椎棘突起の叩打痛なし、CVA tendernessなし

精巣の圧痛・腫脹についての記載なし

神経学的所見： 脳神経 Ⅱ～Ⅻ 異常なし

末梢神経障害を疑わせる感覚・運動障害なし

【入院時身体所見】

疼痛を訴える関節について：

可動域は顕著に制限されている

右肘関節・左膝関節がメインだが、全身の大関節に圧痛を認める

皮膚の発赤・腫脹に乏しい

〔血算〕WBC 2,600/μLHb 12.9g/dLHt 38.1%Plt 10.7×104/μL

〔生化学〕TP 6.1 g/dLAlb 3.1 g/dLT.Bil 2.7 mg/dLD.Bil 1.9 mg/dLAST 76 IU/L ALT 72 IU/L γGTP 121 IU/LALP 319 IU/L LDH 264 IU/L CK 211 IU/LCK-MB 11UA 8.1 mg/dLNa 137 mEq/LK 3.9 mEq/LCl 99 mEq/LBUN 32.0 mg/dLCre 2.5 mg/dLCRP 15.7 mg/dL

【救急外来での検査所見】

〔凝固〕データなし

胸部単純レントゲン写真心電図に異常なし

胸腹部CT: 腎機能障害のため造影なし

症例： 72歳男性

# 発熱# 関節痛# 肝酵素上昇 (肝逸脱酵素・胆道系酵素）# CK上昇# 腎機能障害# 2系統の血球減少症 （白血球・血小板）

「膠原病・血球貪食症候群の疑い」で入院

Discussion

• 鑑別診断は?

• 救急時間帯で追加すべき検査/対応は?

症例： 72歳男性

# 発熱# 関節痛# 肝酵素上昇 (肝逸脱酵素・胆道系酵素）# CK上昇# 腎機能障害# 2系統の血球減少症 （白血球・血小板）

「膠原病・血球貪食症候群の疑い」で入院

当直帯での対応：血液培養採取、セフォペラゾン・スルバクタム投与強い関節痛に対してレペタン点滴・ペンタジン＋アタラックスP点滴が施行された

01:50

02:30

04:46

臨床経過

〔血算〕WBC 1,400/μL

Seg 62.0Lym 5.0Mono 1.0

Hb 13.9g/dLHt 38.1%Plt 6.7×104/μL

〔生化学〕TP 5.9 g/dLAlb 3.1 g/dLT.Bil 3.8 mg/dLD.Bil 2.7 mg/dLAST 110 IU/L ALT 76 IU/L γGTP 130 IU/LALP 326 IU/L LDH 619 IU/L CK 1729IU/LUA 8.1 mg/dLNa 146 mEq/LK 3.5 mEq/LCl 103 mEq/LBUN 36.2 mg/dLCre 3.4 mg/dLCRP 17.5 mg/dL

【翌朝の検査所見】

〔凝固〕PT% 34.9PT-INR 1.73APTT 54.3FIB 430D-dimer 97.0

臨床経過

• 造影CT撮影→ CT室で急変

• 挿管・人工呼吸管理が開始され、ICU入室

何が起きたのか？

1. ただちにステロイドパルスを

2. 診断に疑義あり：経過観察すべきだ

3. 検査不十分：治療開始前にこの検査を追加

4. その他

臨床経過

• 造影CT撮影 → CT室で急変

• 挿管・人工呼吸管理が開始され、ICU入室

• その後、Intensive careが行われたが、入院翌々日02:21 ご永眠された

• 次スライドのひとくいてき所見が最終診断

臨床経過

Group A Streptococcus が血液培養から2/2セットで生育してきた！

Streptococcus pyogenes

• Clinical presentation

– Pharyngitis

– Erysipelas

– Necrotizing fasciitis

– Myositis / Myonecrosis

– Streptococcal TSS

– Bacteremia

– Pneumonia

Mandell 7th ed. pp2593-2622

Streptococcus pyogenes

• Streptococcal TSS– 1st phase

• “flu-like” prodrome– 50% - preceding local signs of infection

– F / C / N / V / D / Myalgia

– 2nd phase• “fever and severe pain”

– ERを受診し、誤診される

– DVT, 筋肉痛 (muscle strain), ウィルス性胃腸炎, 脱水, 捻挫

– 3rd phase• “shock and MOF”

Mandell 7th ed. pp2593-2622

Streptococcus pyogenes

• Bacteremia

– Fulminant clinical course

– Mortality 27-38%

– Abrupt onset of fever, chills, prostration (熱性疲労）

– Rarely, present w/ acute abdomen.

Mandell 7th ed. pp2593-2622

「昨日元気で今日ショック」の一群

• Streptococcus pyogenes– STSS, sepsis

• Streptococcus pneumonia• Neisseria meningitides• Haemophilus influenzae

– Sepsis in hyposplenism

• Clostridium perfringens– Impressive case report:

J.J.A.Inf.D.2002 76:562-565

• Vibrio vulnificus– Sepsis and NF in cirrohosis

• Capnocytophagacanimorsus– normal gingival flora of

canine and feline species

• Rickettsia– RMSF

• Staph aureus IE

最終診断

• ひとくいバクテリア（Strep. pyogenes)による

• ひとくい的所見で救急受診した

• STSS + fulminant GAS bacteremia

Case Presentation

「ひとくい的所見から診断する関節痛」Infection must be ruled out to make the diagnosis of rheumatic disease

これにて終劇