Michael MöllerRegisterhållare Svenska FrakturregistretÖverläkare, Med Dr, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Frakturer, vad man gör akut

Nordic RETTS MeetingGöteborg 2017-10-19

RETTS Rapid Emergency Triage and Treatment SystemHospitalt och Prehospitalt

Vitalparametrar mäts

RETTS-algoritm

Anamnesupptagning

Behandlingsmål vid fraktur

Bästa möjliga funktionella resultat dvs ofta att

kunna återfå samma funktion som före frakturen

Att undvika komplikationer till frakturen och till

dess behandling

Alarmerande symtom eller anamnesuppgifter vid fraktur

Stor blödning

Spända mjukdelar

Dålig rörlighet och eller känsel distalt om skadeområdet

Öppen fraktur

Multipla frakturer, ff a i flera extremiteter/rygg/bäcken

Ortopeder registrerar sedan 2012

Alla frakturtyper; kirurgi och icke-kirurgi

Frakturen följs över tid med nya ingrepp

Reoperationsfrekvens och patientrapporteratutfall som resultatmått

Över 230 000 frakturer registrerade

De vanligaste frakturerna hos vuxna 2016-2017

Handled

Höft

HöftAxel

Fotled

Nyckelben

MCV MTV

Bäcken

Vanliga frakturtyper

Överarm/Axel 23 500

Handled 40 500

Lårben/Höft 38 600

Underben 11 600

Fotled 21 300

Vem får en fraktur? (Vuxna 2011-2017)

Övre extremiteten

Röda symptom

Amputation i eller proximalt om handled

Minst 2 frakturer på långa rörben

Orange symptom

Amputation i handen

Fraktur med felställning/öppen fraktur proximalt om handled

Infektionstecken och smärta vid flexion/extension

Orange symptom

Nedsatt distalstatus

Pulserande blödning

Smärta och tecken till kompartmentsyndrom

Luxation i handled eller proximalt om handled

Gula symptom

Djup sårskada

Felställning/öppen fraktur i handen

Luxation i handen

75-årig kvinna, fallit inomhus, landat på sidan

Ont i överarm/axel, håller armen intill kroppen

God handfunktion och pulsar vid handleden

Proximal humerusfraktur

Collumchirurgicum

Proximal humerusfraktur

Viktigt

Smärtsamt men ej i behov av akut kirurgisk åtgärd

Kan i ovanliga fall blöda ymnigt

Vad göra?

Från smärtlindrande bandage till axelprotes

Immobilisera, smärtlindra, röntga

Behandling?

Hur stor andel opereras?

50-årig man, fallit av mountainbike, landat på sidan

Ont i överarmen, håller armen intill kroppen

Bra pulsar vid handleden, kan inte lyfta handleden

Kraftig smärta, instabil överarm, frakturskrap

Humerusfrakturer

Diafysärt

Skaft

Humerusdiafysfraktur

Viktigt

Hängande hand = radialisnervskada

God prognos hos över 90% utan åtgärd

Om normalt först och försämrat efter manipulation, stor risk för inklämd nerv,ska opereras med exploration

Röntgen visar ögonblicksbild, stora felställningar accepteras

Vad göra?

Från gipsskena/ortos till plattfixationeller märgspikning

Immobilisera, smärtlindra, röntga

Behandling?

Hur stor andel opereras?

65-årig kvinna, fallit pga halka, tagit emot sig med utsträckt hand

Ont i handleden, synlig felställning

Svårt att röra fingrarna

Handledsfrakturer

Distal radiusfraktur

Distal radiusfraktur

Viktigt

Identifiera patienter med nervpåverkan, röntga

Domningar av radiala tre fingrarna = medianuspåverkanReposition och immobilisering första åtgärd

Vad göra?

Om kirurgi > 90% = plattfixation

Odislocerade frakturer gipsas kort tid

Dislocerade frakturer reponeras och gipsas. Samarbete. Noggrannhet. Adekvat smärtlindring

Kraftigt dislocerade frakturer reponeras, gipsas och opereras senare

Hur stor andel opereras?

65-årig kvinna, fallit pga halka, tagit emot sig med utsträckt hand

Ont i handleden, ingen synlig felställning

Odislocerad distal radiusfraktur, gipsas

Åter till akuten efter en veckaHar inte ontNoterat att hon inte kan sträcka pekfingret

Sträcksenerupturer relativt vanliga efter ff a odislocerade handledsfrakturer

Sker efter dagar till några veckor

Ska opereras inom 1-2 veckor

Nedre extremiteten

Amputation i eller proximalt om fotled

Minst 2 frakturer på långa rörben

Röda symptom

Amputation distalt om fotled

Fraktur med felställning/öppen fraktur proximalt om fot

Infektionstecken och smärta vid flexion/extension

Luxation proximalt om fot

Orange symptom

Misstanke om lårbensfraktur inklusive höftfraktur

Nedsatt distalstatus

Pulserande blödning

Smärta och tecken till kompartmentsyndrom

Orange symptom

Djup sårskada

Fraktur med felställning distalt om fotled

Misstanke om fraktur i fotled eller proximalt

Misstanke om luxation i fotled eller proximalt

Luxation distalt om fotled

Gula symptom

Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade distalt om skadan.

Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så mycket att trycket påverkar muskler, blodflöde och nerver.

Det kan även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador.

RETTS faktaruta

90-årig kvinna, fallit hemma på mattkant,landat på sidan, inte kunnat resa sig

Ont i höft och lår samt knä

Höftrörelser smärtar

Höftfrakturer

Cervikal

Pertrokantär

Subtrokantär

Viktigt

Rask handläggning

God smärtlindring, blockad

Snar röntgenundersökning

Cervikal höftfraktur

Pertrokantär höftfraktur

Vad göra?

Behandling?

Initiera medicinsk optimering

Operationsanmäl

Operation inom 24 timmar

Hur stor andel av cervikala opereras?

Hur stor andel av trokantära opereras?

Antal höftfrakturer opererade inom 24 timmar

efter röntgen

Antal höftfrakturer opererade inom 24 timmar

efter röntgen

Hur ser könsskillnaderna ut inom fraktursfären?

Genomsnittligt antal frakturer hos vuxna kvinnor/månad

Genomsnittligt antal frakturer hos vuxna män/månad

Vuxna kvinnor 2011-2017

Vuxna män 2011-2017

30-årig man, vurpat med MC

Ont enbart i höger sida från höft till insida knä

Låret synligt felställt

Låret omfångsrikt

Smärtpåverkad, kladdig, blek

Diafysära femurfrakturer

Viktigt

ATLS-principerna; annan samtidig skada?viktigare skada? ABC?

Blödningen kan vara omfattande

Nervskador ovanliga

Kompartmentsyndrom extremt ovanligt

Femurskaftfraktur

Femurskaftfraktur

Vad göra?

Gipsskena/sträck. Nästan alla märgspikas akut eller inom två dagar.Eventuellt tillfällig externfixation.

Immobilisera, smärtlindra, röntga

Behandling?

40-årig kvinna med RA, knäprotesopererad,rullstolsburen sen 10 år

Kört emot trottoarkant och fallit framåt

Slagit i båda knän, små skrubbsår

Ingen felställning, måttligt ont

Distala femurfrakturer

Viktigt

Hos osteoporotiker räcker lindrigt våld för att få en distal femurfraktur, bilateralt inte ovanligt

Kan ge få symtom

Immobilisera med gipsskena inför operation

Distal femurfraktur

Distal femurfraktur

Vad göra?

Gipsskena/sträck/extern fixation akut.

Nästan alla dislocerade frakturer plattfixeras eller märgspikas inom några dagar.

Immobilisera, smärtlindra, röntga

Behandling?

Hur stor andel opereras?

Hur stor andel av C-skadorna opereras?

20-årig man, spelat fotboll

Sparkat emot motståndares ben, smärta direkt

Ingen felställning

Underbensfrakturer(skaft/diafysärt)

Viktigt

Dokumentera distalstatus, smärta och vadomfång

Kompartmentsyndrommisstanke om stark smärta, än värre vid böjning uppåt av fotleden

Odislocerad fraktur och öppen fraktur kan också ge kompartmentsyndrom

Tibiaskaftfraktur

Tryckökning

Vad göra?

Gipsskena

Nästan alla dislocerade frakturermärgspikas inom några dagar.

Immobilisera, smärtlindra, eventuellt grovreponera, röntga

Behandling?

Hur stor andel opereras?

50-årig man fallit på is

Smärta i fot och fotled, tydlig felställning

Distalstatus normalt

Huden ansträngd över fotleden

Fotledsfrakturer

Viktigt

Reponera och avlasta mjukdelar och ledbrosk snarast

Gipsskena under lägeskontroll

Röntgenbedömning

Vb eventuell reposition i narkos och genomlysning på operation eller akut operation oftast med externfixation

Sluten reposition

• Smärtlindring

• Håll runt hälen

• Dra i längsriktningen

• Och dra framåt och inåtrotera

Gipsskena och därefter röntgen

Hur stor andel fotledsfrakturer opereras?

Gipskomplikationer enligt RETTS

Orange symptom

Ingen kapillär återfyllnad

Kall extremitet

Svår smärta, symtom/tecken på

kompartmentsyndrom

Gula symptom

Lokal infektion

Gips ger sällan allvarlig komplikation

Gips ger ofta obehag och ibland svår smärta

En svår behandling

Kräver samarbete och noggrannhet

Kräver kunskap och träning

Speciella frakturtyper

Stressfrakturer

Patologiska frakturer

Atypiska frakturer

Kan uppstå helt utan yttre våld

Öppna frakturer

Huden är trasig i frakturnivå

Från litet genomstick inifrån och ut

till omfattande mjukdelsskada med nerv och

kärlskada och/eller kraftig nedsmutsning

Gör grovt rent med sårspolning

Täck med rena dukar

Odla inte

Till Operation

De 10 vanligaste öppna frakturtyperna 2016-2017