Normal Anatomi, Bronkoskopik Bulgular,Rapor Yazılması

Doç.Dr.Sedat ALTINYedikule Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÜÜST SOLUNUM YOLUST SOLUNUM YOLU

NaNazofarinkszofarinks

OroOrofarinksfarinks

HHipofarinksipofarinks

LarLarinksinks

RETROFARENGEAL BÖLGE

VOKAL KORDLAR

Vv. pulmonalessinistra

Truncuspulmonalis

ArcusaortaV. cava

sup.

Bronchusprincipalisdextra

Bronchusprincipalissinistra

TRAKEA KOMŞULUKLARI

Vv. pulmonalesdextra

Servikal tracheaServikal trakea

Torakal trakea

Torakal trakea

TRAKEA KOMŞULUKLARI

DİSTAL TRAKEA VE KARİNA

Truncuspulmonalis

V. cava sup

.

AortSağparatrakeallenf nodu

V. azygos

Sol ana bronş

Karina

Sağ ana bronş

Sol pulmarter

Sol pulmvenler

Truncuspulmonalis

Sağpulmvenler

Sağpulmarter

Sağ ana bronş

V. cava sup.

Sağparatrakeallenf nodu

AortSol ana bronş

trakea

Aort

KARİNA

sağpulmonerarter

truncuspulmonalis

sol pulmonerarter

sol ana bronş

trakea

sağ ana bronş

sağ üst bronş

TRAKEA KOMŞULUKLARI

Karina

Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece açıyla, sol ana bronş ise yaklaşık 45 derece açıyla ayrılır. Bu yüzden yabancıcisim aspirasyonları sağ akciğerde daha sık görülür. Karinal açı ise yaklaşık 40-70 derecedir.

Sağ ana bronş

Alt lober

Üst lober

Sol ana bronş

Orta lober

Üst lober

Alt lober

TRAKEA

SAĞ ANA BRONŞ

Truncuspulmonalis

Sağpulmonerven

V. cava sup.

Sağ hilerlenf nodu

Aort

V. azygosSağ üst lob orifisi

Sağ alt lob bazal segmenti

Sağ

orta

lob

Sağpulmonerven

Truncuspulmonalis

Sağpulmonerarter

Sağ hilerlenf nodu

V. cava superior

Aort

Sağ Bronş Sistemi

Sağ ana bronş yaklaşık 1.5-2.5 cm uzunluğunda olup ortalama 1.0-1.2 cm çapındadır.Sağ üst lob bronşu ise 100°lik açı ile lateralduvardan ayrılır. Bir cm kadar devam ettikten sonra anterior, apikal ve posterior segmentlere dal verir.Sağ üst lob bronş ağzından sonra ana bronş, bronkusintermedius olarak 2.0-2.5 cm devam ederek anteriordaorta lob bronşuna, posteriorda orta lob karşısında yer alan alt lob apikal segment ile aşağıda alt loba ayrılır.

SAĞ ÜST LOB ORİFİSİ

Posteriorsubsegment

Apikalsubsegment

Sağ üst lobanteriorsubsegmenti

Sağ pulmonerven Sağ pulmoner

arter

Sağpulmonervenler

Truncuspulmonalis

Sağpulmonerarter

V. cava superior

Aort

Sağ Bronş SistemiOrta lob ağzı 0.8-1.0 cm genişlikte olup ortalama uzunluğu 1.0-1.2 cm arasındadır. Medial ve lateralolmak üzere iki segmente ayrılır.Orta lobun yaklaşık 1.0 cm altında alt lob ağzıbulunur. Alt lobta sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentler bulunur. Mediobazal segment ise alt lob medial duvarda yer alır.

SAĞ ALT LOB BRONŞU

Sağpulmonervenler

Truncuspulmonalis

Sağpulmonerarter

V. cava superior

Aort

Sağ hilerlenf nodu

Sağ hilerlenf nodu

Posterior bazal subsegment

Lateral bazal subsegment

Anterior bazal subsegment

Sağ alt lob:

Superior apikalsubsegment

Medial bazal subsegment

Sağ alt lob:

Sağpulmonerarter

Sağorta lob:

Sağpulmonerven

Sol ana bronşun trakea ile yaptığı açı yaklaşık 120° dir. Uzunluğu ise 4.0-4.5 cm arasında çapı 0.8-1.0 cm arasında değişir.Sol üst lob bronşu 1.0cm uzunlukta olup 90°'lik açı ile sol ana bronşdan ayrılır.Sol üst lob bronşunda üst divizyon ve lingula yer alır.Üst divizyon bronşu 0.5-1.0 cm arasıuzunluktadır. Apikoposterior ve anteriorsegmentlerden oluşur.

Sol Bronş Sistemi

SOL ANA BRONŞ ORİFİSİ

Truncuspulmonalis

Sol pulmonerarter

Sol ana bronş

Aorto-pulmonerlenf nodu

Karina

Aort

Truncuspulmonalis

Aorto-pulmonerlenf nodu

Sol pulmonerarter

Pulmonerven V. cava

superior

Aort

Lingula, süperior ve inferior segmentlereayrılmadan önce yaklaşık 1.0 cm kadar devam eder.Sol alt lob bronşu lingula karşısında yer alan apikal segmentle başlar.Apikal segmentin 1.0 cm aşağısında alt lob ağzı yer alır.Alt lob ise sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentlere ayrılır.

Sol Bronş Sistemi

SOL ÜST LOB ORİFİSİ

Pulmonerven

Sol üst lobdivizyonu

Sol üst lobanteriorsegmenti

Sol üst lobapikoposteriorsegmenti

Pulmonerarter

Lingulardivizyon

Superiorlingula

İnferiorlingula

Pulmonerven

Pulmonerarter

Truncuspulmonalis

V. cava superior

Aort

SOL ALT LOB ORİFİSİ

Pulmonerven

Sol pulmonerarter

Sol hilerlenf nodu

Sol alt lobunsuperior (apikal) subsegmenti

Sol alt lobunbazal segmentleri

Pulmonerven

Sol hilerlenf nodu

Sol pulmonerarter

Truncuspulmonalis

V. cava superior

Aort

Giriş Yolları

Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Üst lob Üst lob B1 ve 2: Apikoposterior B1: Apikal B3 : Anterior B2: Posterior Lingula B3: Anterior B4 : Süperior Orta lob B5 : Inferior B4: Lateral Alt lob B5: Medial B6 : Süperior (apikal) Alt lob B7 ve 8: Anteromedial bazal B6: Süperior (apikal) B9 : Lateral bazal B7: Medial bazal B10 : Posterior bazal B8: Anterior bazal K1 : Sol üst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina

B9: Lateral bazal B10: Posterior bazal

K2 : Lingula ile sol alt lob arasındaki karina

K1: Sağ üst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2: Orta lob ile alt lob arasındaki karina

Glottis-Karina

Sağ bronş sistemi

Sol bronş sistemi

BRONKOSKOPİK BULGULAR

B r o n k o s k o p i k t a n ı y ö n t e m l e r i

I. Endoskopik inspeksiyonII. Proksimal endobronşiyal örnekleme

•Bronş lavajı•Fırçalama•Forseps biyopsi

III. Ekstrabronşiyal ve distal örnekleme•Transbronşiyal akciğer biyopsisi•Transbronşiyal iğne aspirasyonu•Bronkoalveoler lavaj

Tanısal Kılavuz Yapılar

Bronşun içeriğiMukozanın rengi ve yüzeyiKan damarları ve lenfatiklerMukozal bütünlükÇevre yapıların durumuKlinik durum

Üst Hava Yolları

Havayollarının hastalıkları sıklıkla sistemikolduğundan nazofarenks iyi taranmalıdır.

Wegener GranulomatozisiKronik relapsing polikondritisKartagener sendromu

Uyku apne sendromunda olduğu gibi konkalhiperplazi veya deformasyonHemoptizi kaynağı

Larenks

En komplike yapıdır. Patolojileri:

Vokal kord paralizisiTüberküllerEpiglot ve kord vokal kistleriLarenks tümörleriTravmalar (uzamış entübasyona bağlı subglottikstenoz vs)

Trakea

Stabilite kaybı (trakeobronkomalazi, kronik enflamatuar hasar-Wegener vs)Konjenital malformasyonlar (trakeözafajealfistül, trakeal halka şekil bozuklukları)Viral ve bakteriyal enfeksiyonlarPrimer tümörleri (yassı epitel h.li, adenoid kistikkarsinom)

TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Mukoza normalde pürüzsüz ve pembedir. Ana karina ve subkarinalar genelde keskindirler. Mukozal eritem ve interlober/intersegmenter subkarinaların küntleşmesineneden olan ödem inflamasyonun bir göstergesidir.

Mukozal renk değişimi en sık olarak bronşite bağlıinflamatuar reaksiyonla alakalıdır. Bu bulgular, genişlemiş lenf nodlarının kompresyonuna bağlı vaskülerektaziden farklıdır. Benzer olarak, genişlemiş mukozallenfatikler, cerrahiye, radyasyon tedavisine, fibrozise, veya maligniteye bağlı lenfatik düzenin bozulmasıdurumunda görülebilir.

TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bariz eflatuni mukozal renk değişikliği Kaposisarkomundagözlenebilir.Tipik görünüm malign melanommetastazı içindir.

TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANINDEĞERLENDİRİLMESİ

Granülasyon dokusunun hızlı gelişmesi sıklıkla yabancı cisim reaksiyonu sonucudur. İnflamatuar mukozal reaksiyonlar, mikobakteri enfeksiyonunun, sarkoidoz gibi diğer granülamatöz hastalıkların, ve herpessimpleks gibi bazı viral enfeksiyonların olasılığını arttırır.Süpüratif akciğer hastalıklarında pürülanendobronşiyal sekresyonlar görülür.

TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

İmmün yetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonları yaygın infiltratif mukoza değişikliklerine yol açar; invazifaspergiloziste nekrotik lezyonlar görülürken kandidiyaziste “beyaz halı” görünümü vardır. Bronşiyal mukozal ülserasyonlar, Wegenergranulamatozisin veya malignitelerinkarakteristiğidir.

TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Neoplastik hastalıklar çok farklı görünümlerle karşımıza çıkabilir. Örneğin,bronş lümenini tam veya kısmen tıkayan endobronşiyal kitlenin yüzeyi pürüzsüz veya karnabahar görünümlü olabilir. Kitle pembe renkli veya beyaz/gri materyal (nekrotikdoku) ile kaplı olabilir. Öte yanda, bazı tümörler daha silik endoskopik görüntüyle karakterizedir (bronşlümeninde daralma). Periferik lezyonlarda ise endobronşiyal bulgu olmayabilir

HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bronkoskopik değerlendirme, kanamanın kesinlokalizasyonunun ve kaynağının bulunmasındayardımcı olabilir. Bronkoskopi hemoptizinin erkendöneminde yapıldığında kanamanın lokalizasyonununbelirlenmesinde daha etkilidir ( % 91’e karşın % 50). Normal göğüs radyografili ve hemoptizili vakada, kanama odağını değilde kanama izlerini bulmak dahasıktır. Bazı durumlarda bronkoskopi, sadece tanısal birmetod olarak değil, aynı zamanda hemoptizinintedavisi amaçlı işlem olarak ta yararlıdır.

PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Genişlemiş guatr veya timus üst hava yollarına basıyapabilir ve hava yolu tıkanıklığına neden olur. Lenfadenopati, karinal genişleme veya bronşiyalkompresyon gibi yapısal değişimlere neden olabilir. Peribronşiyal lenf nodlarının kalsifikasyonu bronşiyalduvarın erozyonu ve bronkolit oluşumuylasonuçlanabilir. Bu lezyonlar, hava yolu tıkanıklığının, enfeksiyonununve hemoptizinin potansiyel kaynaklarıdır.

Normal bronkoskopik bulgularA)Mukoza epiteli

SaydamlıkMukozal parlaklıkSoluk pembe renkMinimal sekresyon

B)SubmukozaLamina propria

Beyaz uzunlamasına liflerVasküler ağ

Düz kas tabakasıDairesel kıvrımlarBronş kıkırdağı protrüzyonu

C)EkstramusküIer tabakaKıkırdak çıkıntılarBronş kıkırdağı protrüzyonu

D)Ekstramural tabaka (Dikkate değer bulgu yok)

Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1

I.Bronş duvarı yapısı•Mukoza epiteli

Solukluk veya opak görünümMukozal parlaklık kaybıVaskülarite kaybıDamarlarda engorjmanDüzensiz mukoza yüzeyiBronş duvarı ülserasyonuTümör (nodüler)NekrozMukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma, belirsizlik, kaybolma)

Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2Submukozal yapılarda Ödem, eritem, kanama, damar engorjmanı, düzensiz mukoza yüzeyi, kıkırdak veya dairesel kıvrımlarda belirsizleşme, bronş duvarıülserasyonu, mukozal bezlerde genişleme, mukozalantrakozis, mukozal atrofi, mukozal kalınlaşma, tümör, mukozal kıvrım anormallikleri (düzensizlik, kalınlaşma, kaybolma ve belirsizleşme)EksramusküIer tabakada Mukozal atrofi, mukozalkalınlaşma, düzensiz kıvrımlar, tümör, Damar engorjmanıEkstramural tabakada Kompresyon stenozu,düzensiz kıvrımlar, saydam lenf düğümleri

Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-3II. Bronş lümeni

• Stenoz • Obstrüksiyon• Lokal konjesyon • Kompresyon• Anormal dallanma• Bifürkasyon ile ilişkili anormal bulgular

III. Patolojik materyal•Anormal sekresyon varlığı •Kanama•Taş •Yabancı cisim

IV. Hareket bozukluğu•Solunum sırasında •Öksürük sırasında

Santral bronş kanserlerine ait endoskopik bulgular

1)Mukozal düzensizlik veya granülasyon

2)Mukoza kıvrımlarının kalınlaşması, kaybolması, veya belirsizIeşmesi

3)Mukozal damarların aniden kesilmesi

4)Endobronşial kitle

5)Tümör invazyon sınırının görülmesi

Santral bronş kanserlerinde

Genellikle lezyonlar iki şekilde görülür: 1) Mukozal tip:

a) yüzeyelb) nodülerc) polipoid

2) Submukozal tip: a) subepitelialb) intramuralc) ekstramural

ÖRNEKLER

Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem

Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi

Ülserasyon

Endobronşiyal kitle,nodül

Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancıcisim gibi anormal yapılar

Pıhtı

Mukus bez orifislerinin genişlemesi

Stenoz

İntralüminal kitle(tümör)

Submukozal infiltrasyon

Dış bası

Raporlama

Bir bronkoskopi raporundaKimlik bilgileriİşlemin endikasyonuAnestezi tipi ve bronkoskopi uygulama yöntemiBronkoskopik bulgular (Kort vokaller, trakea, ana karina, sol ve sağ bronş sistemi ile ilgili bulgular)Uygulanan işlemler ve alınan materyallerKomplikasyon olup olmadığıBronkoskopik kanaatİşlemi yapan ekip adı ve imzalarıFotoğraflar veya bulguların yerleşiminin gösterildiği şekil bulunmalıdır.

RAPORLAMABronkoskopik inceleme esnasında spesifik lezyonlarsaptanabilir. Bu lezyonlar;

yerleşim (glottik, subglottik, trakeal, trakeobronşiyalveya bronşiyal), şekil (daire veya kısmi), boy (uzun, kısa, trakeal halka sayısı), diğer anatomik yapılara olan mesafesi (ses tellerinden, krikoid kartilajdan, ana karinadan uzaklığı), striktür türü (basit, ağ şeklinde, kompleks), bileşenler (sert, yumuşak, matür veya erken) ve ilişkili anormallikler (malazi, poststriktür dilatasyonu, doku oluşumu granülasyonu, kartilaj eksikliği veya kaybı, sütür veya pürülen madde varlığı)

RAPORLAMAMümkün olduğu durumlarda, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi de incelenmelidir (kısmi, tam veya obstrüksiyonlu hava yolu lümen yüzdesi, striktürün çapı ve uzunluğu). Lezyonların lokal mi, yaygın mı olduğu da belirtilmelidir.Sistematik yaklaşımla ve standart bulgulara göre yazılmalıdır.

Morfolojik olarak lezyonlar:

İntralüminal, ekzofitikİntralüminal infiltratifİntralüminal granülasyon dokusuEkstrensek (dıştan) basıFibrotik yapışıklıkMalaziDinamik kollaps

Bronkoskopik Mukozal BulgularEnflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ EritemMukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış basıÜlserasyonEndobronşiyal kitle-nodülMukozal düzensizlik, mukozal kalınlaşma-atrofiBronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancıcisim gibi anormal yapılarMukus bez orifislerinin genişlemesi