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Normativa SEPAR:Profilaxisde la enfermedadtromboembólica venosa

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Normativa SEPAR: Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

Edita: Elsevier Doyma, S.L.Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona.España.

© 2007 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Provença, 108. Bajos 2.ª08029 Barcelona.

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Normativa SEPAR: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

ParticipantesREMEDIOS OTERO CANDELERA (coordinadora) Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España.

ENRIC GRAU SEGURA

Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Lluís Alcanyís.Xàtiva. Valencia. España.

DAVID JIMÉNEZ CASTRO

Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

FERNANDO URESANDI ROMERO

Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.España.

JOSÉ LUIS LÓPEZ VILLALOBOS

Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.España.

ENRIQUE CALDERÓN SANDUBETE

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.España.

FRANCISCO JAVIER MEDRANO ORTEGA

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.España.

AURELIO CAYUELA DOMÍNGUEZ

Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. España.

Dirección para correspondencia:REMEDIOS OTERO CANDELERA

Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocio.Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.Correo electrónico: rotero@separ.es

Conflictos de interés

Los autores son un grupo de trabajo nombrado por la coor-dinadora, nombrada a su vez por la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Los Dres. Medra-no, Calderón, Uresandi y Otero participaron en la elabora-ción bien como autores o como miembros del panel exter-no de la guía PRETEMED 2003, patrocinada por Aventis,SA. Ninguno de los autores tuvo conflictos de interés ni re-lación comercial o dependencia por este patrocinio. La pre-sente normativa tuvo el apoyo técnico de SEPAR y no hacontado con el patrocinio de industrias farmacéuticas.

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Índice

Procesos o enfermedades quirúrgicas

Procesos o enfermedades médicas

Acrónimos

Bibliografía

Anexo 1. Metodología

Anexo 2. Panel de revisores externos

Anexo 3. Equivalencias entre 2 escalas de grados de recomendación

Anexo 4. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en procesos médicos y recomendaciones de profilaxis

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Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tanto en suexpresión de trombosis venosa profunda (TVP) como en sucomplicación más temida, la tromboembolia pulmonar(TEP), constituye un problema sanitario de dimensionesconsiderables por su impacto en términos de morbimorta-lidad, coste y consumo de recursos. La mortalidad de laTEP sin tratamiento oscila entre el 13 y el 17%. Datos pro-porcionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo1 des-de 1999 hasta 2002 demuestran un aumento paulatino yconstante del número de casos diagnosticados de ETV. Elporcentaje de ingresos por ETV en los hospitales españolesse acerca al 1% y la tasa de mortalidad intrahospitalaria deesta enfermedad supera el 7%. El aumento de su inciden-cia condiciona un incremento constante de los costes sani-tarios. Se estima que en el año 2002 el coste anual por in-gresos hospitalarios relacionados con esta enfermedad fuede 50.484.193 €. En los grupos de pacientes con factores de riesgo (tabla 1),la prevención de la ETV, bien mediante medidas farmacoló-gicas o físicas (tabla 2), es la mejor estrategia. La profilaxisde ETV se aplica cuando los beneficios superan los riesgos.Las decisiones de prescripción de profilaxis se toman com-binando los conocimientos aportados por la bibliografía, elconocimiento específico de los factores de riesgo de ETV encada paciente, la posibilidad de consecuencias adversas dela profilaxis y la disponibilidad de las opciones en cada cen-tro sanitario.Nuestro objetivo es actualizar las mejores evidencias cien-tíficas en el uso de medidas preventivas para la ETV, tantoen pacientes médicos como quirúrgicos, y resumir esasevidencias en un documento que sirva de instrumento enla práctica clínica a neumólogos, cirujanos torácicos ycualquier médico especialista o generalista. Tenemos quepuntualizar que esta normativa está planteada para su uti-lización en el ámbito de España y, por lo tanto, debe apli-carse con los fármacos autorizados y las prácticas terapéu-ticas más aceptadas en este país. En el anexo 1 se resume la metodología empleada para larealización de la normativa2-5.

Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa

Cirugía mayor reciente

Fracturas o inmovilizaciones recientes con escayola de extremidades inferiores

Inmovilización reciente por enfermedades médicas: insuficiencia cardíaca de gradofuncional III-IV de la New York Heart Association, exacerbaciones de enfermedadpulmonar obstructiva crónica, sepsis, accidente vascular cerebral agudo

Trombofilia congénita: déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, muta-ción homocigota o heterocigota del factor V Leiden, déficits combinados, muta-ción heterocigota del factor II G20210A, hiperhomocisteinemia, aumento de laconcentración plasmática de factor VIII, otras

Episodio previo de enfermedad tromboembólica venosa, especialmente en lasidiopáticas

Cáncer, especialmente con metástasis

Síndrome antifosfolipídico

Edad avanzada

Embarazo, puerperio

Obesidad

Trombosis venosa superficial, varices

Anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo, tamoxifeno

Miscelánea: policitemia vera, trombocitosis, hemoglobinuria paroxística noctur-na, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Behçet,lupus eritematoso, antipsicóticos

Tabla 2. Métodos profilácticos disponibles de la enfermedad tromboembólica venosa

Métodos farmacológicos

Heparinas de bajo peso molecular: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadro-parina, tinzaparina

Heparina no fraccionada

Antivitaminas K: acenocumarol, warfarina

Inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux)

Métodos no farmacológicos o físicos

Compresión neumática intermitente

Medias de compresión gradual

Bomba pedia venosa

Procesos o enfermedades quirúrgicas

Cuestiones generales

– Un enfoque para decidir la indicación de profilaxis en lospacientes quirúrgicos consiste en asignarlos a 4 niveles deriesgo atendiendo al tipo de cirugía, la edad y la presencia deotros factores de riesgo protrombótico (tabla 3)6,7. A pesar de

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Tabla 3. Niveles de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) enpacientes quirúrgicos sin profilaxis

Niveles de riesgo Procedimientos Incidencia sin profilaxis (%)

TVP TVP ETV TEP distal proximal clínica mortal

Bajo Cirugía menor en < 40 años 2 0,4 0,2 0,002sin factores de riesgo

Moderado Cirugía menor más factores 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4

de riesgo

Cirugía menor en 40-60 años

Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo

Alto Cirugía menor en > 60 años 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0

Cirugía mayor en < 40 años

Cirugía mayor más factores de riesgo

Muy alto Cirugía mayor en > 40 años y 40-80 10-20 4-10 0,2-0,5ETV previa, neoplasias, hipercoagulabilidad, prótesis o fracturas de cadera o rodilla, traumatismos graves, lesión de médula espinal

TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.Modificada de Gallus et al6, Nicolaides et al7 y Geerts WH et al8.

sus limitaciones, como la indefinición del término cirugíamenor y la necesidad de un cuidadoso interrogatorio sobrelos factores de riesgo en cada paciente para su aplicación, es-te sistema de clasificación se obtuvo a partir de estudios pros-pectivos. En la actualidad, parece entenderse que cirugía me-nor corresponde al procedimiento quirúrgico con una dura-ción inferior a 30 min de tiempo operatorio.– La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) enpacientes quirúrgicos se ha realizado iniciando la profilaxispreoperatoria 12 h antes de la intervención. Ésta es la prác-tica más habitual en Europa. No obstante, también hay unnúmero considerable de trabajos con pautas postoperato-rias, 12 h después de la intervención, que es la modalidadmás aceptada en Norteamérica8. En la actualidad estáemergiendo un tercer régimen de profilaxis basado en laproximidad a la cirugía, 2 h antes o 6 h después de la inter-vención, pues se considera que la administración 12 h an-tes o después es demasiado distante. Cualquiera de estasopciones puede ser aceptable, aunque antes de instaurarun régimen de profilaxis con un fármaco en concreto hayque basarse en los ensayos clínicos realizados con el medi-camento en particular y en la descripción del uso antes odespués de la cirugía que se indique en su ficha técnica. – De forma general, en el paciente quirúrgico los métodosmecánicos de profilaxis —medias de compresión gradual(MCG), compresión neumática intermitente (CNI) y bombapedia venosa— aumentan el flujo venoso y reducen la estasisen las venas de las extremidades inferiores. La ausencia deefectos adversos hemorrágicos los hace muy apropiados enpacientes con alto riesgo de hemorragia. Aunque se ha de-mostrado que disminuyen la incidencia de TVP en algunosgrupos de pacientes8,9, estos métodos se han evaluado conmenos rigor y detenimiento que los farmacológicos8, por loque la información disponible sobre su eficacia es limitada. – El ácido acetilsalicílico no se recomienda para la profila-xis antitrombótica de los pacientes quirúrgicos. Los resul-tados de la literatura médica son discordantes en cuanto asu eficacia preventiva10,11. Además, aumenta el riesgo de he-morragia, particularmente en combinación con otros fár-macos antitrombóticos.

Riesgos asociados a la anestesia o analgesia neuroaxial

Aunque el hematoma perirraquídeo es muy poco frecuentetras el bloqueo anestésico/analgésico neuroaxial, su inci-

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dencia puede aumentar con el uso de fármacos antitrom-bóticos, y los efectos de esta complicación pueden ser muygraves12. La Food and Drug Administration (Public HealthAdvisory, 1997)13 dispone que para establecer los tiemposóptimos de realización de punciones epidurales se debeconsiderar el perfil farmacocinético de cada fármaco. ElMinisterio de Sanidad y Consumo de España, en su circu-lar 20607-10/2001 de 11 de octubre, trata sobre el manejodel catéter y el uso de heparina de bajo peso molecular(HBPM). La Sociedad Española de Anestesiología, Reani-mación y Terapéutica del Dolor establece los tiempos deseguridad para la realización de una anestesia neuraxial enlos pacientes a quienes se administra un fármaco (HBPM ofondaparinux) como profilaxis14. Las recomendaciones bási-cas son las siguientes:

1. En pacientes que reciben una HBPM en el preoperatorio,el tiempo de seguridad mínimo entre la última dosis deHBPM y la punción neuroaxial, la colocación o la retiradade un catéter se establece en 12 h. Desde cualquiera de es-tas maniobras hasta la siguiente dosis de HBPM debentranscurrir al menos 6 h.2. En pacientes que reciben fondaparinux no hay que to-mar ninguna precaución especial si se realiza una aneste-sia general o subaracnoidea de punción única. En los casosde colocación de catéter para analgesia postoperatoria, serecomienda un intervalo de 36 h entre la última dosis defondaparinux y la retirada del catéter (saltando, por tanto,una dosis del fármaco), y esperar 12 h hasta la administra-ción de la siguiente dosis.

La eliminación renal es la vía metabólica principal de mu-chos de los fármacos anticoagulantes: HBPM y fondapari-nux. Los pacientes con disminución del aclaramiento decreatinina presentan mayor riesgo de hemorragia15.

Recomendaciones

– Se recomienda la utilización de métodos mecánicos de pro-filaxis en pacientes con alto riesgo de hemorragia (A), o comocomplemento de la profilaxis farmacológica en pacientes dealto riesgo trombótico (B). Se aconseja prestar atención albuen uso y cumplimiento de los dispositivos mecánicos (A).– Se desaconseja el uso de ácido acetilsalicílico como únicométodo de profilaxis (A).

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– Se debe considerar la insuficiencia renal en la dosifica-ción de la HBPM, fondaparinux, inhibidores directos de latrombina y otros fármacos antitrombóticos, en particularen pacientes ancianos y con riesgo elevado de hemorragia(A).– Se recomienda extremar la precaución al utilizar profila-xis anticoagulante en los pacientes que reciban anestesia oanalgesia neuroaxial (A).

Cirugía general

Se desconoce el riesgo actual de complicaciones trombo-embólicas en cirugía general. Sólo 2 estudios incluyeron aun grupo control de pacientes con cirugía general en losque no se utilizó profilaxis farmacológica o mecánica16,17. El tipo y la duración de la intervención quirúrgica influyenen el riesgo de ETV. La mayoría de los pacientes a quienesse practica cirugía ambulatoria tiene una baja frecuenciade eventos trombóticos sintomáticos17. Algunos factoresque aumentan el riesgo son: cáncer, ETV previa, obesidad,varices, tratamiento con estrógenos, edad avanzada, anes-tesia general (menos evidente en cirugía ortopédica) y cui-dados perioperatorios.La HBPM y la heparina no fraccionada a dosis bajas(HNFDB) presentan eficacia similar y muestran diferen-cias en el número de hemorragias dependientes de lasdosis de HBPM18. El fondaparinux se evaluó en un ECAfrente a dalteparina en 2.048 pacientes sometidos a ciru-gía abdominal19, sin que se hallaran diferencias significa-tivas en cuanto a eficacia y seguridad entre los 2 gruposde profilaxis.Por otro lado, la adición de fondaparinux a la CNI produ-ce una reducción del riesgo de eventos trombóticos deun 70% respecto a la CNI aislada. Se ha observado que latasa de TVP disminuye un 52% con el uso de MCG frentea la ausencia de profilaxis. La combinación de HBPM y deMCG hasta el muslo disminuyó el riesgo trombótico —con una odds ratio (OR) de 0,18—, comparada con lacombinación de HBPM y MCG hasta la rodilla20. Tambiénse ha demostrado un aumento adicional del 75% al efec-to protector de la HNFDB con el uso de MCG. Son insufi-cientes los datos relativos al uso de CNI. En ciertos gru-pos de pacientes quirúrgicos las medidas de profilaxis fí-sicas son suficientes para mantener la incidencia de ETVen porcentajes bajos21.

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Varios estudios han abordado la duración del tratamientoprofiláctico. El más amplio, realizado en pacientes neoplá-sicos con cirugía abdominal, demostró que la profilaxis conHBPM durante 2-3 semanas tras el alta hospitalaria reducela incidencia de TVP asintomática en estos pacientes22.

Recomendaciones (fig. 1)

– En pacientes de cirugía general de bajo riesgo a quienesse practica un procedimiento menor, que tienen menos de40 años y carecen de otros factores de riesgo se desaconsejael uso de una profilaxis específica que no sea la moviliza-ción precoz y persistente (A).

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Valoraciónde riesgo

Bajo Moderado Alto Muy alto

Cirugía menor en< 40 años sin FR

Cirugía menormás FRCirugía menor en40-60 añosCirugía menor< 40 años sin FR

Cirugía menor en> 60 añosCirugía menor< 40 añosCirugía mayormás FR

Cirugía mayor en> 40 años y ETVprevia, neoplasias,hipercoagulabilidad,prótesis o fracturasde cadera o rodilla,traumatismosgraves, lesiónmédula espinal

Movilizaciónprecoz

persistente

HBPMaltasdosis

HBPMaltasdosis

HBPMaltasdosis

HNFDB/12 h

HNFDB/8 h

Prolongadahasta 21 días

tras el alta

Fig. 1. Recomendaciones del uso de la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa(ETV) en cirugía general.FR: factores de riesgo; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNFDB: heparina no frac-cionada en dosis bajas.

– Los pacientes de riesgo moderado son aquellos que pre-sentan un factor de riesgo para la ETV, tienen entre 40 y 60años o se someten a un procedimiento menor, o pacientesmenores de 40 años sin factores de riesgo a quienes sepractican intervenciones mayores. Se recomienda profila-xis con HBPM a dosis de alto riesgo (tabla 4) (A). Otra op-ción es HNFDB, a dosis de 5.000 U 2 veces al día (A).– Son pacientes de riesgo alto aquellos a quienes se reali-zan intervenciones menores y tienen más de 60 años uotros factores de riesgo, o pacientes que se someten a ciru-gía mayor con más de 40 años u otros factores de riesgo.Se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo(tabla 4) (A). Otra opción: HNFDB, a dosis de 5.000 U 3 ve-ces al día (A).– En pacientes de cirugía general de alto riesgo con múlti-ples factores de riesgo, se recomienda combinar los méto-dos farmacológicos con el uso de métodos físicos comoMCG o CNI (A).– En pacientes de cirugía general con alto riesgo de hemo-rragia se recomienda el uso de profilaxis mecánica conMCG o CNI al menos hasta que disminuya el riesgo de he-morragia (A).– En pacientes de cirugía general de alto riesgo, como pa-cientes neoplásicos a quienes se realiza cirugía oncológica,se propone profilaxis después del alta hospitalaria durante2-3 semanas (B).

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Tabla 4. Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular según la estratifi-cación de riesgo

Riesgo bajo/moderado Riesgo alto o muy altoDosis en UI/día Dosis en UI/día

Dalteparina: Boxol®, Fragmin® 2.500 5.000

Nadroparina: Fraxiparina® 2.500 < 70 kg: 3.000

> 70 kg: 4.000

Bemiparina: Hibor® 2.500 3.500

Enoxaparina: Clexane®, Decipar® 2.000 4.000

Tinzaparina: Innohep® 3.500 4.500

Modificada de: Navarro JL, García Avelló A, César JM. Heparinas de bajo peso molecular enla profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos y médicos. En: Ro-cha E, Díaz S, Alegría A, editores. Heparinas de bajo peso molecular. Barcelona: Acción Mé-dica; 2002.

Cirugía vascular

Los posibles factores que aumentan el riesgo de ETV en ci-rugía vascular son: edad avanzada, isquemia en las extre-midades inferiores, intervención de larga duración y trau-matismo local intraoperatorio23-26.Habría que distinguir entre la cirugía venosa, en la que nohemos encontrado ECA relativos a la profilaxis de la ETV, yla cirugía arterial. Se han realizado 4 ECA2 de profilaxis encirugía arterial. Todos los pacientes recibieron heparina nofraccionada por vía intravenosa durante el procedimiento.En uno de los estudios, que comparó HNFDB a dosis de5.000/12 h con placebo, se detectó un 4% de trombosis enel grupo de HNFDB y un 24% en el grupo placebo, pero elensayo se interrumpió porque el número de hemorragiasfue significativamente mayor en el grupo de los tratados.En el segundo y tercer estudios no se apreciaron beneficioscon la HNFDB frente a la ausencia de profilaxis. El últimoECA comparó HNFDB a dosis de 7.500/12 h con 40 mg/díade enoxaparina, sin que se observaran diferencias significa-tivas.

Recomendaciones

– En pacientes a quienes se practica cirugía vascular y queno presentan otros factores de riesgo tromboembólico sepropone no utilizar sistemáticamente medidas profilácticas(A).– En pacientes a quienes se realiza cirugía vascular mayory que presentan otros factores de riesgo tromboembólicose recomienda profilaxis con HBPM o HNFDB (A).

Cirugía ginecológica

Los factores que parecen aumentar el riesgo trombótico enla cirugía ginecológica son: neoplasias malignas, edadavanzada, antecedentes de ETV, radioterapia pélvica y usode procedimientos de cirugía abdominal27,28. Se han publicado pocos ECA sobre profilaxis de ETV encirugía ginecológica29,30, aunque hay varios protocolosque abordan este tema31. En un estudio de casos y con-troles de calidad baja32 se analizó la readmisión y lasreintervenciones debidas a hemorragia tras histerecto-mías.

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Recomendaciones:

– En pacientes a quienes ha de practicarse cirugía gineco-lógica con procedimientos breves (< 30 min) por una en-fermedad benigna, se desaconseja el uso de una profilaxisespecífica distinta de la movilización precoz y persistente(A).– En pacientes en quienes se realizan procedimientoslaparoscópicos y que presentan otros factores de riesgode ETV, se recomienda la profilaxis con una o más delas modalidades siguientes: HBPM, HNFDB, CNI o MCG(A).– Se recomienda tromboprofilaxis para todas las pacientesde cirugía ginecológica mayor (A).– En pacientes con cirugía ginecológica mayor por enfer-medad benigna sin factores de riesgo se recomienda HBPMa dosis de riesgo moderado (tabla 4) (A); HNFDB a dosis de5.000 U 2 veces al día (A), o CNI iniciada justo antes de laintervención quirúrgica y utilizada continuamente mien-tras la paciente no camine (B).– En pacientes con cirugía extensa por neoplasia maligna yen aquéllas con otros factores de riesgo, se recomiendaprofilaxis sistemática con HBPM a dosis de alto riesgo (ta-bla 4) (A). Opciones alternativas son: HNFDB a dosis de5.000 U 3 veces al día (A); CNI sola hasta el alta hospitalaria(A), o combinación de HBPM o HNFDB más profilaxis me-cánica con MCG o CNI (B).

Cirugía urológica

Los pacientes intervenidos de cirugía urológica suelen pre-sentar factores de riesgo que aumentan potencialmente laincidencia de ETV: edad avanzada, neoplasia maligna, usointraoperatorio de la posición de litotomía, cirugía pélvicacon o sin disección de los ganglios linfáticos, uso de proce-dimientos abiertos en comparación con los transuretrales yla larga duración del procedimiento7. La información me-todológicamente correcta en este tipo de cirugía sobre laprofilaxis de la ETV es muy escasa, pero la protección queconfieren los métodos farmacológicos y físicos es semejan-te a la observada en otro tipo de intervencionesquirúrgicas33. En la cirugía urológica es especialmente im-portante el riesgo de hemorragia sobre todo después de laprostatectomía34.

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Recomendaciones

– En pacientes a quienes se practican procedimientos tran-suretrales u otros procedimientos urológicos de bajo ries-go, se desaconseja el uso de profilaxis específica distinta dela movilización precoz y persistente (A).– En pacientes con procedimientos abiertos mayores se re-comienda la profilaxis sistemática con HBPM (A). Otras op-ciones serían HNFDB 2 o 3 veces al día (A), CNI o MCG (B).En pacientes con cirugía urológica que tienen hemorragiaactiva o un riesgo muy elevado de presentarla, se reco-mienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CNI, almenos hasta que disminuya el riesgo de hemorragia (A).– En los pacientes con múltiples factores de riesgo se recomien-da la combinación de MCG o CNI con HBPM o HNFDB (A).

Cirugía laparoscópica

En este tipo de procedimientos el neumoperitoneo que seprovoca y la posición de Trendelenburg disminuyen el retornovenoso desde las extremidades inferiores. Aunque las técnicaslaparoscópicas han modificado el diagnóstico y tratamientoquirúrgico, persiste la controversia en relación con las com-plicaciones tromboembólicas35. A pesar de la escasez de datos,la European Association for Endoscopic Surgery ha reco-mendado la CNI intraoperatoria en todos los procedimientoslaparoscópicos prolongados, y la Society of American Gas-trointestinal Endoscopic Surgeons ha recomendado las mis-mas opciones profilácticas que en la cirugía abierta36.

Recomendaciones

– En estos pacientes se desaconseja una profilaxis sistemá-tica distinta de la movilización intensiva (A).– En pacientes con factores de riesgo para ETV se reco-mienda el uso de profilaxis con una o más de las modalida-des siguientes: HBPM, HNFDB, CNI o MCG (A).

Cirugía ortopédica

Consideraciones generales

– La utilización de anticoagulantes orales (warfarina o ace-nocumarol) en la profilaxis antitrombótica en cirugía orto-pédica está muy extendida en EE.UU., pero en Europa, y

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concretamente en España, es excepcional. No se utilizaporque su inicio de acción es tardío y la respuesta varía enfunción de múltiples factores como la medicación conco-mitante, por lo que requiere seguimiento frecuente. Ade-más, en ningún ECA se ha demostrado que los anticoagu-lantes orales sean superiores a otros fármacos anticoagu-lantes. Todo lo anterior, junto con la falta de formación, deexperiencia clínica y de guías para su utilización en Espa-ña, hace que desaconsejemos su empleo de forma sistemá-tica. Por lo tanto, no se realizarán recomendaciones sobresu utilización en esta normativa. No obstante, los anticoa-gulantes orales con un cociente internacional normalizado(INR) de 2-3 pueden usarse en casos especiales de con-traindicación de los otros fármacos anticoagulantes dispo-nibles.– Los inhibidores directos de la trombina (ximelagatrán ymelagatrán) han demostrado ser eficaces en la profilaxisantitrombótica. Sin embargo, su utilización no ha sidoaprobada en España. Por lo tanto, no se realizarán reco-mendaciones sobre su utilización en esta normativa.

La cirugía ortopédica comprende la artroplastia de cadera(ATC), la artroplastia de rodilla (ATR) y la cirugía por frac-tura de cadera (CFC). La incidencia de TVP sin profilaxisoscila entre el 40 y el 60%, y entre el 10 y el 30% corres-ponde a TVP proximal. Respecto a la incidencia de TEP, seha descrito que el 3-28% de los pacientes presenta TEP enla gammagrafía practicada en las 2 semanas siguientes a lacirugía37-39. Por ello la profilaxis en este tipo de cirugía estásistemáticamente establecida. En la ATC, la HBPM representa una profilaxis más eficazque la HNFDB. Existen 2 ECA que han comparado el pen-tasacárido sintético fondaparinux (2,5 mg/día comenzando4-8 h tras la intervención) con enoxaparina en la profilaxisde estos pacientes40,41. En la ATR la incidencia de TVP flebo-gráfica es mayor que en la ATC, aunque parece haber tasasmenores de TVP proximal y de ETV sintomática. Numero-sos estudios muestran que la profilaxis con HBPM es eficazy segura en la ATR. En un metaanálisis se confirmó la ma-yor eficacia de la HBPM sobre la HNFDB42. En pacientes con CFC la incidencia de ETV sin profilaxis esmuy elevada, de tal forma que la incidencia de TVP total yproximal es del 50 y el 27%, respectivamente, y la de TEPmortal del 1,4 al 7,5% a los 3 meses de la intervención43.En comparación con la ATC y la ATR, en la CFC se han rea-lizado menos ECA que evalúen la profilaxis. Una revisión

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Cochrane44 mostró que la HBPM y la HNFDB protegíancontra la ETV sin aumentar la incidencia de hematomas enla herida. Sin embargo, no se pudo demostrar la superiori-dad de un fármaco respecto al otro. El uso de fondaparinuxen este tipo de cirugía se ha analizado en variosestudios45,46.El empleo cada vez más frecuente de la anestesia neuroa-xial plantea incógnitas acerca del uso más correcto de nue-vos fármacos anticoagulantes. El estudio EXPERT47 mues-tra que el uso del fondaparinux, aplicando un protocolo demanejo del catéter, es seguro y eficaz. En la ATC se realizóun metaanálisis48 en el cual se concluyó que dicha técnicaanestésica neuroaxial tenía un papel protector frente a laaparición de los eventos trombóticos (OR = 0,27; intervalode confianza [IC] del 95%, 0,17-0,42).

Recomendaciones

– En pacientes con ATC se recomienda alguna de las pau-tas siguientes: a) HBPM en dosis de alto riesgo, iniciada 12h antes o 12-24 h después de la intervención, o 4-6 h des-pués de la cirugía a la mitad de la dosis de alto riesgo, paraaumentarla a dosis plena al día siguiente (A), y b) 2,5mg/día de fondaparinux, iniciado 6-8 h después de la inter-vención (A).– Se desaconseja el uso de dextrano, HNFDB, MCG, CNI obomba pedia venosa como único método de profilaxis enpacientes con ATC (A).– En pacientes con ATR se recomienda profilaxis conHBPM con dosis de alto riesgo o fondaparinux (A).– El uso óptimo de la CNI constituye una opción alternati-va a la profilaxis anticoagulante (B) en pacientes con ATR.– En pacientes con ATR se desaconseja el uso de cualquierade las modalidades siguientes como único método de profi-laxis: HNFDB (A) y bomba pedia venosa (B).– En pacientes con CFC se recomienda el uso sistemáticode fondaparinux (A), HBPM a dosis de alto riesgo (A) oHNFDB (B).– Se recomienda la profilaxis mecánica si la profilaxis anti-coagulante está contraindicada por un riesgo elevado dehemorragia (A).– En los procedimientos quirúrgicos ortopédicos se reco-mienda basar la decisión sobre el comienzo de la profilaxisfarmacológica en la relación entre eficacia y riesgo hemo-rrágico de cada fármaco (A). En el caso de la HBPM el co-

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mienzo antes o después de la intervención son opcionesigualmente admisibles (A).– La profilaxis debe prolongarse al menos 10 días en pa-cientes de ATC, ATR o CFC empleando HBPM a dosis de al-to riesgo o fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día (A).– Se recomienda que se mantenga hasta 28-35 días tras laintervención ortopédica mayor con HBPM (A) y hasta 21días con fondaparinux (B).

Artroscopia de rodilla

Hay menos datos en artroscopia de rodilla que en ATR, pe-ro se sabe que la artroscopia terapéutica entraña más ries-go que la diagnóstica, y que el tiempo de torniquete, quizácomo reflejo de la complejidad del acto quirúrgico, pareceser un factor de riesgo. De todas formas, parece evidenteque el riesgo de ETV tras artroscopia de rodilla es menorque en la mayoría de procedimientos quirúrgicos ortopédi-cos. Un ensayo clínico con limitaciones metodológicas49 de-muestra el papel preventivo de la HBPM frente a placebo.En otro ECA que comparó dalteparina con placebo50 se ob-servó una diferencia significativa en eventos trombóticos afavor de la profilaxis, sin mayores complicaciones hemo-rrágicas. Hacen faltan más estudios que permitan estable-cer recomendaciones en esta indicación quirúrgica.

Recomendaciones

– En artroscopia de rodilla se propone no utilizar otro mé-todo profiláctico que no sea la movilización precoz (C).– En artroscopia de rodilla se propone, cuando coexistenfactores de riesgo o después de un procedimiento prolon-gado, profilaxis con HBPM (C).

Cirugía electiva de la columna vertebral

La incidencia observada mediante estudio flebográfico enpacientes con cirugía de columna sin profilaxis fue del18%51. Factores que parecen aumentar el riesgo son la edadavanzada, la cirugía lumbar más que la cervical, neoplasias,método quirúrgico anterior o anterior-posterior combina-do, procedimiento prolongado y disminución de la movili-dad pre o postoperatoria.

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Recomendaciones

– En pacientes intervenidos de columna vertebral sin fac-tores de riesgo se desestima el uso de otro método profilác-tico que no sea la movilización precoz y persistente (B).– Se recomienda utilizar alguna forma de profilaxis antefactores de riesgo (B). Las opciones son las siguientes:HNFDB postoperatoria sola (A); HBPM postoperatoria sola(B), o bien CNI perioperatoria sola (B), MCG perioperatoriasola (C) o CNI perioperatoria combinada con MCG (D). Enpacientes con múltiples factores de riesgo se recomienda lacombinación de HBPM o HNFDB con MCG o CNI (A).

Lesiones aisladas de extremidades inferiores

Comprenden las fracturas y lesiones ligamentosas. No seposeen datos acerca de la incidencia de ETV en esta pobla-ción, a pesar de su frecuencia en todas las edades. El riesgode ETV parece aumentar con la proximidad de la fractura ala rodilla. En algunos ensayos clínicos52,53 se demostró quela profilaxis reducía la frecuencia de TVP asintomáticas. Noestá claro si reduce el riesgo de ETV clínicamente impor-tante o es rentable desde el punto de vista económico.

Recomendaciones

– Se propone no usar de forma sistemática profilaxis en lospacientes con lesiones aisladas en extremidades inferiores(B).– Se recomienda profilaxis con HBPM si hay otros factoresde riesgo añadidos (consenso).

Traumatismos

Los pacientes con traumatismos multisistémicos presentanun riesgo de TVP superior al 50%, y la TEP es la terceracausa de muerte. Los factores que se asocian a mayor ries-go son lesión de la médula espinal, fractura de pelvis o ex-tremidades inferiores, existencia de intervención quirúrgi-ca, edad avanzada, colocación de una vía venosa femoral oreparación venosa importante, inmovilidad prolongada ymayor duración de la estancia hospitalaria. Se han llevadoa cabo pocos estudios, pero se sabe por un ECA que la

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HBPM es más eficaz que la HNFDB28. La profilaxis mecáni-ca se utiliza con frecuencia por la ausencia de complicacio-nes hemorrágicas, pero no se ha evaluado conveniente-mente54-56.

Recomendaciones

– Todos los pacientes con traumatismo y al menos un fac-tor de riesgo deben recibir profilaxis (A).– En ausencia de contraindicaciones, la administración deHBPM debe comenzarse lo antes posible (B).– Si la HBPM está contraindicada por hemorragia activa oalto riesgo de hemorragia, se recomienda el uso de CNI oMCG (B).– Se recomienda el mantenimiento de la profilaxis hasta elalta hospitalaria (A). Después de ésta se recomienda mante-ner la profilaxis con HBPM o, alternativamente, anticoagu-lantes orales con INR entre 2 y 3 en los pacientes con difi-cultad para administrar HBPM (D).

Lesión medular aguda

Cuando se busca sistemáticamente el diagnóstico de TVPen estos pacientes, las cifras giran en torno al 60-100%.Los factores que incrementan el riesgo son: edad, fracturaasociada en extremidades inferiores y retraso de la profila-xis. Se han mostrado eficaces la HBPM y la heparina nofraccionada en dosis ajustadas.El máximo riesgo se da en la fase aguda de la lesión medu-lar, pero se prolonga durante la fase de rehabilitación, has-ta 3 meses. Un estudio retrospectivo de calidad interme-dia57 encuentra una incidencia de ETV del 209‰ en pacien-tes ingresados por lesión medular aguda en la fase derehabilitación. El mayor riesgo se estableció en pacientescon cáncer, obesidad y parálisis flácida.

Recomendaciones

– Se recomienda administrar profilaxis a todos los pacien-tes con lesión medular aguda (A).– Se desaconseja el uso de HNFDB, MCG o CNI como mo-dalidades profilácticas aisladas (A).– Se recomienda la profilaxis con HBPM (B). Alternativas:CNI y HNFDB (C).

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– Durante la fase de rehabilitación, tras una lesión agudamedular, se recomienda continuar la profilaxis conHBPM o pasar a anticoagulantes orales con un INR de 2-3 (B).

Quemaduras

No se han realizado ECA en estos pacientes, aunque elriesgo de ETV está incrementado por un estado de hiper-coagulabilidad, reposo prolongado, necesidad de inter-venciones repetidas, inserción de catéteres y coexistenciade sepsis58-60.

Recomendaciones

– Se recomienda que los pacientes quemados que presen-ten otros factores de riesgo reciban profilaxis (A).– Si no hay contraindicaciones, se recomienda el uso deHBPM o HNFDB (A).

Neurocirugía

El riesgo moderado de ETV en pacientes neuroquirúrgi-cos justifica el uso sistemático de profilaxis61. Los facto-res que aumentan el riesgo en estos pacientes son: ciru-gía intracraneal más que la medular, cáncer, procedi-mientos prolongados, debilidad de las extremidadesinferiores y edad avanzada1. La CNI es muy eficaz: pre-senta una reducción media del 68% frente a la ausenciade profilaxis. Dos ensayos clínicos62,63 han comparado lasMCG solas con una combinación de MCG más HBPM ini-ciada en el postoperatorio. Ambos demostraron una re-ducción significativa del riesgo con la profilaxis combi-nada. No se ha demostrado que el riesgo de hemorragiaintracraneal aumente en estudios prospectivos de pacien-tes neuroquirúrgicos tratados en el período perioperato-rio con HNFDB. No se dispone de muchos datos conHBPM. Las tasas agrupadas de hemorragia intracranealen ensayos aleatorizados fueron del 2,1% con HBPM pos-toperatoria y del 1,1% con profilaxis mecánica o sin pro-filaxis. En un metaanálisis todas las formas de hemorra-gia fueron 2 veces más frecuentes con HBPM postopera-toria que con la profilaxis mecánica64.

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Recomendaciones

– Se recomienda utilizar sistemáticamente profilaxis en pa-cientes con neurocirugía mayor (A).– Se recomienda el uso de CNI con o sin MCG en pacientescon neurocirugía intracraneal (A). Alternativas: HBPM (B)o HNFDB (C) postoperatoria.– Se propone la combinación de métodos mecánicos y far-macológicos en los pacientes de alto riesgo (C).

Procesos o enfermedades médicas

Cuestiones generales

Los porcentajes basados en diagnósticos de imagen objetivos,en pacientes que no recibieron profilaxis, sitúan a los pacien-tes médicos en una prevalencia hasta del 20% (tabla V).Actualmente del 50 al 70% de los eventos trombóticos sin-tomáticos65 y del 70 al 80% de TEP mortales66 aparecen enpacientes con enfermedad médica. Además, los eventostromboembólicos en pacientes médicos están asociados amás complicaciones, en términos de recurrencias, muertesdebidas a TEP y complicaciones hemorrágicas, que en lospacientes con enfermedad quirúrgica67.La mayoría de los trabajos que han investigado los factoresde riesgo en pacientes con enfermedad médica se han reali-zado en pacientes hospitalizados68. Los principales factoresde riesgo identificados fueron: insuficiencia cardíaca degrado funcional III-IV de la New York Heart Association(NYHA), exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC), sepsis, edad avanzada, historia previade ETV, cáncer, accidente vascular cerebral agudo (AVCA)con paresia en extremidades inferiores y encamamiento69,70.Varios ECA han demostrado la eficacia de la profilaxis conHBPM o con HNFDB68,71-75 frente a placebo. Las dosis deHBPM profilácticas en pacientes médicos son las equiva-lentes a las de pacientes quirúrgicos de riesgo moderado-alto68. Las HBPM, cuando se han comparado con laHNFDB, han sido igual de eficaces y más seguras76. El fon-daparinux a dosis de 2,5 mg/día ha demostrado su eficaciaen la profilaxis de pacientes médicos frente a placebo77.

24

Se desconoce cuál es la duración óptima de la profilaxis enestos pacientes. Probablemente los resultados del ensayoclínico EXCLAIM, actualmente en curso, podrán aclarar al-gunos aspectos de esta cuestión78.

Recomendaciones

– En pacientes con enfermedad médica ingresados en unhospital con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedadrespiratoria grave y encamados con otros factores de ries-go, como cáncer, historia previa de ETV, sepsis, enferme-dad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intesti-nal, se recomienda el uso de profilaxis con HBPM a dosisde alto riesgo (tabla 4) (A). Otra opción es la HNFDB. – En pacientes médicos con riesgo elevado de ETV y en losque esté contraindicado el uso de anticoagulantes, se reco-mienda aplicar medidas físicas de profilaxis, MCG o CNI (A).

Pacientes con neoplasia

En el estudio poblacional más amplio, de carácter retros-pectivo, donde se recogen 7.238 casos de ETV en 1.211.944

25

Tabla 5. Riesgo absoluto de trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes hos-pitalizados*

Grupos de pacientes Prevalencia de TVP (%)

Pacientes médicos 10-20

Cirugía general 15-40

Cirugía mayor ginecológica 15-40

Cirugía mayor urológica 15-40

Neurocirugía 15-40

Accidente vascular cerebral 20-50

Cirugía ortopédica 40-60

Traumatismo grave 40-80

Lesión medular aguda 60-80

Pacientes críticos 10-80

*Los porcentajes están basados en diagnósticos de imagen objetivos en pacientes que norecibieron profilaxis.Modificada de Geerts et al2.

pacientes con neoplasia durante 3 años, se observan dife-rencias significativas en la tasa de ETV cuando se compa-ran con otros grupos de pacientes con enfermedad médi-ca79. La mayor incidencia de ETV se da en neoplasias deovario (tasa de incidencia del 120‰ persona-año), cerebro(117‰ persona-año), páncreas, linfoma y estómago (un110, un 98 y un 85‰ persona-año). En una cohorte pros-pectiva de pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón80

se halló una incidencia de ETV del 44,4‰ persona-año; 20veces más alta que en la población general. La OR ajustadadel cáncer de pulmón tras 90 días de quimioterapia fue de3,4 (IC del 95%, 2,5-4,3), y la OR del cáncer metastásico,de 4,5 (IC del 95%, 2,8-7,3). En un amplio estudio de casosy controles81 se determinó que el riesgo de ETV en una po-blación con cáncer fue 7 veces mayor que en la poblacióngeneral (OR = 6,7; IC del 95%, 5,2-8,6). Los pacientes conmayor riesgo fueron los que presentaban tumores hemato-lógicos o metástasis, y la existencia de factor V Leiden ha-cía incrementar hasta 12 veces más el riesgo de ETV (OR =12,1; IC del 95%, 1,6-88,1). En pacientes neoplásicos con algún episodio de ETV previatras el diagnóstico, mientras reciben quimioterapia, o por-tadores de catéter venoso central, el efecto de la profilaxissupera las complicaciones. Se sabe que los pacientes concáncer que precisan catéter venoso central para vehicularel tratamiento quimioterápico a veces presentan trombosisde venas axilares o subclavias. Aunque en este tema haymuchos aspectos no resueltos, no pueden recomendarse nila utilización de warfarina a dosis fijas de 1 mg/día ni laHBPM a dosis profilácticas, debido a los resultados contra-dictorios de los estudios realizados82,83. La incidencia detrombosis que requieren la retirada del catéter venoso cen-tral es tan baja que no justifica la profilaxis de forma siste-mática.

Recomendaciones

– Se recomienda profilaxis en pacientes con cáncer hospi-talizados que estén encamados y presenten una enferme-dad médica aguda (A).– Los pacientes con neoplasias que deban ser intervenidosquirúrgicamente tendrán que recibir profilaxis según suvaloración de riesgo como pacientes quirúrgicos (A).– No se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis bajas(A).

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– No está justificada sistemáticamente la profilaxis de ETVen pacientes neoplásicos no hospitalizados (B).– No se recomienda profilaxis ni con HBPM ni con warfari-na en pacientes neoplásicos con catéter venoso central paraevitar la trombosis del catéter (C).– Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes neoplá-sicos sin quimioterapia si están encamados o presentanuna combinación de enfermedades o factores de riesgo(consenso).

Infarto agudo de miocardio

El manejo actual del infarto agudo de miocardio con fár-macos trombolíticos, agentes antiplaquetarios y HBPM hamodificado radicalmente el valor de las evidencias respectoa la profilaxis específica para la ETV.Estudios antiguos, realizados antes de 197784-86, encontra-ron una incidencia de TVP del 24% en pacientes con infar-to agudo de miocardio durante los días del ingreso. Segúndatos publicados en los años setenta, la profilaxis con hepa-rina evitaría 125 TVP de los 240 episodios de ETV que sepresentan por cada 1.000 infartos agudos de miocardiocuando no se utilizan fármacos antiagregantes. Un panelde expertos catalogó la situación del infarto agudo de mio-cardio hospitalizado como un factor de riesgo alto-medio2.Incurriríamos en una incoherencia si recomendáramos eluso profiláctico con HBPM en la fase aguda del infarto agu-do de miocardio, cuando el manejo actual del éste com-prende trombolíticos y HBPM a dosis de anticoagulación.

Insuficiencia cardíaca

Varios estudios de casos y controles encontraron asocia-ción entre insuficiencia cardíaca de grados III-IV de laNYHA y TVP, con una OR de 1,9 cuando se consideran glo-balmente todos los estudios87-89. El riesgo fue muy elevadoen pacientes hospitalizados con disfunción sistólica grave(fracción de eyección < 20%). La reducción absoluta delriesgo de presentar ETV no es significativa con la pauta de20 mg/día de enoxaparina, pero sí con la de 40 mg/día, co-mo se demostró en un ECA69. Esta pauta reduce la inciden-cia de ETV en uno de cada 10 pacientes con insuficienciacardíaca congestiva de clases III o IV, a expensas de un 2%de hemorragias leves.

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Recomendaciones

– Se recomienda profilaxis con HBPM a altas dosis (tabla 4)en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca con-gestiva mientras persista el encamamiento (A). Otras op-ciones: fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día.– No se recomienda profilaxis con HBPM a dosis bajas (A).– No está justificada la profilaxis sistemática en pacientescon insuficiencia cardíaca congestiva (B).– Si el paciente no está encamado, se recomienda HBPMen mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo aso-ciado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circuns-tancia patológica (consenso).

EPOC descompensada

A pesar de la escasez de trabajos específicamente realizadospara investigar la relación entre EPOC y ETV, sabemos quedurante el período de descompensación, que lleva a la hos-pitalización de estos pacientes, se produce un aumento dela incidencia de TVP90,91. En el ensayo Medenox68 se evita laaparición de ETV en 1 de cada 10 pacientes con EPOC des-compensada y tratada. Con los datos actuales no puede re-comendarse sistemáticamente la profilaxis en todos los pa-cientes diagnosticados de EPOC.

Recomendaciones

– Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes conEPOC hospitalizados mientras estén encamados (A). Otraopción es el fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día.– No se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis bajas(A).– En pacientes en quienes esté contraindicada la anticoa-gulación se recomienda el uso de medidas físicas comoMCG o CNI (A).

Infección aguda

La incidencia de TEP en pacientes con infección aguda fuedel 0,26% a las 6 semanas de seguimiento. Un ECA demos-tró que la HNFDB (5.000 U/12 h) fue ineficaz en la profila-xis de la ETV en estos pacientes92. También se ha demostra-

28

do que la administración de 40 mg de enoxaparina/día re-duce la incidencia de ETV en uno de cada 10 pacientes coninfección aguda68.

Recomendaciones

– Se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis altas enpacientes hospitalizados por infección aguda mientras per-sista el encamamiento (A). Otra opción: fondaparinux a do-sis de 2,5 mg/día.– No se recomienda profilaxis con HBPM a dosis bajas (A).– Si el paciente no está encamado, se recomienda HBPMen mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo aso-ciado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circuns-tancia patológica (consenso).

Accidente vascular cerebral y paresia de extremidades inferiores como secuela

Según un metaanálisis93, la incidencia de TVP a las 2 semanasde un AVCA no hemorrágico fue del 5,6% y la de TEP, del1,9%. En el mismo metaanálisis, cuando se analizó la utiliza-ción de HBPM a las 24-72 h del cuadro agudo, tras descartarhemorragia intracraneal, se constató una reducción absolutadel riesgo de ETV del 2,7% para TVP y del 1,2% para TEP; elnúmero de intervenciones necesarias para prevenir una TVPfue de 37, y para prevenir un caso de TEP, de 83. Sin embar-go, se observó un aumento del riesgo de hemorragia extra-craneal grave. No hay evidencias que apoyen el uso sistemáti-co de medidas físicas en el AVCA94.Se han realizado varios trabajos observacionales, con se-guimientos superiores a 6 meses, sobre la incidencia deETV en la paresia de extremidades inferiores como secuelade un AVCA. Se encuentra hasta un 12% de TVP tras flebo-grafía sistemática95. Sin embargo, no se conoce ningúnECA que estudie el efecto de prevención de la ETV a largoplazo.

Recomendaciones

– Está recomendado el uso de HBPM durante 2 semanas enla fase aguda del AVCA en pacientes con bajo riesgo de he-morragia intracraneal (A).

29

– Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacien-tes con AVCA durante el período de hospitalización (con-senso).– Se recomienda profilaxis con HBPM cuando hay paresiade extremidades inferiores como secuela de un AVCA,siempre que exista asociación con otro factor de riesgo(consenso).

Embarazo y puerperio

Se ha estudiado la incidencia de TVP en diferentes pobla-ciones de mujeres embarazadas y la tasa encontrada ha si-do del 0,26-0,7‰. Los factores asociados a mayor riesgo deETV son: trombofilia, amenaza de parto prematuro con re-poso de al menos 3 días, varices en miembros inferiores yedad mayor de 35 años. Una revisión Cochrane96 que evaluó8 estudios concluye que no hay suficiente evidencia en laque basar las recomendaciones, dado el reducido tamañomuestral de los estudios y la multiplicidad de intervencio-nes profilácticas probadas.

Recomendaciones

– Se recomienda la profilaxis con HBPM a altas dosis (tabla4) en embarazadas con riesgo elevado de ETV (B).– Se recomienda profilaxis con HBPM en embarazadas siestán encamadas y coexiste otro factor de riesgo, cuandoconcurren 2 circunstancias patológicas o una sola circuns-tancia patológica se asocia a un factor de riesgo de ETV(consenso).– Se recomienda HBPM o medidas físicas si están encama-das y son obesas, sin otros factores de riesgo, o embaraza-das no obesas con una circunstancia menor (consenso).– En embarazadas con trombofilia sin ETV previa se reco-mienda la consulta con un especialista para evaluar el ries-go, dada la heterogeneidad entre las distintas trombofilias(consenso).

Viajes prolongados

A pesar de la controversia suscitada en torno al riesgo deuna mayor incidencia de ETV en viajes de larga distanciaen avión, las cifras son de una TEP por 700.000 pasajeros

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que viajen más de 6 h y de uno por 100 millones que viajendurante menos de 6 h97. La mayoría de las personas que tu-vieron episodios de ETV presentaban también uno o másfactores de riesgo, por lo que la relación causal o el papeladitivo del viaje no están claros. Habría que delimitar otrascircunstancias que concurren en el propio viaje: la inmovi-lidad, la compresión venosa, la deshidratación o los cam-bios de presión en la cabina del avión. Estudios realizadospara hallar eventos trombóticos asintomáticos encontraronuna incidencia del 1-2,2%98,99.Se han realizado 6 ensayos clínicos1 con MCG; 2 con eno-xaparina a dosis de 40 mg/día, y uno con 400 mg de ácidoacetilsalicílico. Con respecto a los estudios que utilizaronlas MCG, a pesar de las limitaciones metodológicas, la su-ma de eventos trombóticos entre los pasajeros que no usa-ron las MCG fue del 3,7%, y entre los que las usaron, del0,2%. La toma de enoxaparina de 2 a 4 h antes del viaje eli-minó la incidencia de eventos trombóticos en 184 pasaje-ros; sin embargo, la utilización de aspirina100 12 h antes delviaje y durante 3 días después no fue protectora.

Recomendaciones

– Se recomienda a los viajeros de larga distancia (> 6 h)que eviten llevar ropas ajustadas alrededor de las extremi-dades y la cintura, prevengan la deshidratación y realicenestiramientos frecuentes de la pantorrilla (B).– Si el viajero presenta factores de riesgo adicionales, se re-comiendan MCG con presión en la rodilla de 15-30 mmHgo una dosis única de HBPM a dosis altas inyectada antes dela salida (tabla 4) (C). – No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico para laprevención de la ETV asociada a los viajes (B).

AcrónimosACCP: American College of Chest PhysiciansACO: anticoagulantes oralesATC: artroplastia de caderaATR: artroplastia de rodillaAVCA: accidente vascular cerebral agudoCFC: cirugía por fractura de caderaCNI: compresión neumática intermitente

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ECA: ensayo clínico aleatorizadoEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónicaETV: enfermedad tromboembólica venosaHBPM: heparina de bajo peso molecularHNFDB: heparina no fraccionada en dosis bajasIC: intervalo de confianzaINR: cociente internacional normalizadoMCG: medias de compresión gradualMMII: miembros inferioresNICE: National Institute for Healt and Clinical

ExcelenceNYHA: New York Heart AssociationOR: odds ratioTEP: tromboembolia pulmonarTVP: trombosis venosa profunda

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38

Anexo 1. Metodología

Planteamiento global

Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinario, en elque participaron 3 neumólogos, uno de los cuales actuócomo coordinador, 2 internistas, un hematólogo, un ciru-jano de tórax y un experto en metodología de investigaciónen Ciencias de la Salud.

1. Partimos de 2 documentos básicos: la última guía del Ame-rican College Chest Physicians (ACCP), basada en la SéptimaConferencia de Consenso sobre tratamiento antitrombótico ytrombolítico2, y, en el tema de la profilaxis en pacientes médi-cos, la guía PRETEMED 20033. Se siguieron los esquemas declasificación de enfermedades quirúrgicas y situaciones médi-cas de riesgo recogidas en dichos documentos. 2. Para actualizar las recomendaciones, se realizó una revi-sión sistemática de la bibliografía publicada desde octubrede 2003 hasta septiembre de 2006. Las preguntas de inves-tigación que se plantearon en la búsqueda bibliográfica es-tuvieron centradas en el riesgo de enfermedad tromboem-bólica venosa asociado a cada enfermedad o circunstanciaclínica, y en la efectividad de la intervención profilácticapara disminuir el riesgo sin producir efectos adversos ma-yores. El resultado de la búsqueda fue analizado por paresentre el equipo de trabajo, evaluándose la calidad de la evi-dencia que aportaban los artículos seleccionados. Tuvimos que homogeneizar la gradación de la fuerza de lasrecomendaciones de las 2 guías de práctica clínica que seusaron como documentos de partida y la que generó la sínte-sis de las evidencias aportadas por la revisión bibliográfica re-alizada por el grupo de trabajo. Elegimos el criterio seguidopor los autores de la guía PRETEMED 2003 y adaptamos aéste las recomendaciones de la guía ACCP para pacientes qui-rúrgicos y las nuevas evidencias encontradas. 3. Por último, dada la concurrencia de factores de riesgoque particularmente se presentan en el paciente médico,nos pareció interesante añadir la herramienta desarrolladaen la guía PRETEMED 2003 sobre la valoración individua-lizada del paciente.Redactamos un primer borrador del documento, que fueconsensuado por un panel multidisciplinario de revisoresexternos (anexo 2). No se recabó la opinión de pacientes

39

para la elaboración de las recomendaciones recogidas enesta normativa.

Estrategia de búsqueda bibliográfica

La búsqueda bibliográfica se realizó mediante una estrate-gia específica, utilizando palabras clave para cada enferme-dad, en MEDLINE, Embase y Librería Cochrane desde oc-tubre de 2003 hasta septiembre de 2006. También se efec-tuó una búsqueda manual a partir de los estudios y lasguías de práctica clínica encontrados. Los estudios recupe-rados se analizaron y seleccionaron en función de su capa-cidad para responder a las preguntas iniciales de investiga-ción (riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, efecti-vidad de la intervención y complicaciones de las medidasprofilácticas adoptadas).

Calidad metodológica

La calidad de cada artículo se analizó mediante la lista decomparación propuesta por el National Institute for Healthand Clinical Excellence (NICE) para la valoración y lecturacrítica de los artículos científicos4, y un método cuantitati-vo basado en la escala de Jadad5 para publicaciones sobreriesgo e intervenciones. Las escalas permiten puntuar lacalidad de la evidencia suministrada por cada artículo de 0a 7, según la siguiente estratificación: 0-2, baja calidad deevidencia; 3-4, intermedia; 5-6, alta; 7, excelente. La eva-luación crítica de los artículos incluidos corrió a cargo de 2investigadores independientes pertenecientes al equipo detrabajo, y las discrepancias se resolvieron por consenso.Los instrumentos mencionados permiten determinar la va-lidez de un artículo (criterios de extracción de la muestra,recogida prospectiva de datos y verificación del efecto amedir) y determinar su aplicabilidad a cada paciente.

Grado de recomendación

La gradación de las recomendaciones de actuación para ca-da enfermedad se realizó teniendo en cuenta la calidad dela evidencia y el efecto de la intervención en términos deriesgo/beneficio3. De esta forma, cada recomendación pue-de ubicarse en alguna de las celdas de la siguiente tabla:

40

Calidad Efecto esperado de la intervención (riesgo/beneficio)de la evidencia Sustancial Grande Pequeño Nulo

Buena A A B D

Regular B B C D

Mala C C D D

Desconocida Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

Elaboración y gradación de la fuerza de las recomendaciones: guía PRETEMED 20033.

Se adaptaron las recomendaciones recogidas en la guíaACCP para pacientes quirúrgicos2 a las arriba citadas enfunción de la calidad de la evidencia y de la informaciónque proporciona la guía. El objeto de esta medida fue ho-mogeneizar el sistema de clasificación de las recomenda-ciones propuestas. En el anexo 3 se explican las equivalen-cias de cada uno de los sistemas de recomendaciones.

Desarrollo de la escala ponderada de riesgos para pacientes médicos

Para la cuantificación del riesgo global en cada pacientemédico y la valoración de la indicación de medidas profi-lácticas en la guía PRETEMED, se desarrolló una escala deriesgo basada en las incidencias o riesgos absolutos de en-fermedad tromboembólica venosa para cada factor. La es-cala de pesos se ajustó tras la validación de las indicacionesde profilaxis realizada por un consenso de expertos3. En elanexo 4 se recoge la escala sobre el riesgo de enfermedadtromboembólica venosa en los procesos médicos y las reco-mendaciones de profilaxis.

41

Anexo 2. Panel de revisoresexternos

Dr. Juan Ignacio Arcelus Martínez (Cirugía General. Hospi-tal Universitario Virgen de las Nieves. Granada)Dr. Manuel Arenas Gordillo (Neumología. Hospital de Je-rez. Jerez de la Frontera)Dra. Raquel Barba Martín (Medicina Interna. FundaciónHospital de Alcorcón. Madrid)Dra. Ana Blanco Orozco (Cirugía Torácica. Hospital Uni-versitario Virgen del Rocío. Sevilla)Dr. José Blanquer Oliva (Cuidados Intensivos. Hospital Clí-nico. Valencia)Dr. Miguel Ángel Cabezudo Hernández (Neumología. Hos-pital Central de Asturias. Oviedo)Dr. Francisco Conget López (Neumología. Hospital ClínicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza)Dra. Teresa Elías Hernández (Neumología. Hospital Uni-versitario Virgen del Rocío. Sevilla)Dra. Gemma Iruín Irulegui (Hematología y Hemoterapia.Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya)Dr. José Luis Lobo Beristain (Neumología. Hospital de Txa-gorritxu. Vitoria. Álava)Dr. Juan Vicente Llau Pitarch (Anestesia. Hospital Clínico.Valencia)Dr. Manuel Monreal Bosch (Medicina Interna. HospitalGermans Trias i Pujol. Badalona)Dr. Mikel Oribe Ibáñez (Neumología. Hospital de Galdakao.Vizcaya)Dra. Consolación Rodríguez Matute (Neumología. HospitalSan Juan de Dios. Bormujos. Sevilla)Dr. José Antonio Rodríguez Portal (Neumología. HospitalUniversitario Virgen del Rocío. Sevilla)Dr. Javier Trujillo Santos (Medicina Interna. Hospital Ge-neral Santa María del Rosell. Cartagena)Dra. Silvia Vidal Serrano (Agencia de Evaluación de Tecno-logías Sanitarias de Andalucía)

42

43

Anexo 3. Equivalencias entre 2 escalas de grados de recomendación

Escala Relación Calidad metodológica Implicaciones Escala ACCP riesgo- de los estudios de esta

beneficio normativa

1A Evidente ECA sin limitaciones Recomendación Aimportantes fuerte: puede

aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas

1C+ Evidente No hay ECA, pero los Recomendación Aresultados de los ECA fuerte: puederealizados en otras poblaciones aplicarse a lapueden extrapolarse de mayoría de losmanera inequívoca o la pacientes en laevidencia de estudios mayoría de lasobservacionales es circunstanciasaplastante

1B Evidente ECA con limitaciones Recomendación Bimportantes (resultados fuerte: inconsistentes o defectos probablemente metodológicos) pueda aplicarse a

la mayoría de los pacientes

1C Evidente Estudios observacionales Recomendación Bde fuerza intermedia

2A No evidente ECA sin limitaciones Recomendación Bimportantes de fuerza

intermedia

2C+ No evidente No hay ECA, pero los Recomendación Cresultados de otros ECA débilpueden extrapolarse

2B No evidente ECA con limitaciones Recomendación Cimportantes débil

2C No evidente Estudios observacionales Recomendación Dmuy débil; otras opciones pueden ser igualmente razonables

ACCP: American College of Chest Physicians; ECA: ensayo clínico aleatorizado.

44

Anexo 4. Riesgo de enfermedadtromboembólica venosa en procesos médicos y recomendaciones de profilaxis

1 2 3 4

Procesos Embarazo/puerperio Neoplasia EPOC Infarto médicos Paresia grave de MMII Insuficiencia descompensada agudo de

Viaje > 6 h cardíaca AVCA con paresia miocardiocongestiva de MMIIInsuficiencia renalcrónica, síndrome nefróticoInfección aguda graveTrombofiliaa

Fármacos Tamoxifenob Quimioterapiab aConsiderar individualmenteRaloxifenob tipo de trombofilia

Tratamientohormonal sustitutivob

Anticonceptivos oralesb

Procesos Catéter venoso centralb TVP-ETV previab

locales Férula/vendaje MMIIb

Otros Edad > 60 añosb Encamamiento Obesidad > 4 díasb

(IMC < 28 kg/m2)b

Tabaquismo > 35 cigarrillos/díab

Institucionalizaciónb

Cálculo del riesgo: suma de pesos de los procesos médicos + suma de pesos de otras cir-cunstanciasb.AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miem-bros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda.

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Recomendaciones de profilaxis de la ETVCálculo del riesgo Recomendación

1-3 Considerar el uso de medidas físicas

4 Medidas físicas o HBPM (dosis de riesgo moderado) si la puntuación se alcanza con procesos médicos más otras circunstancias

HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuación se alcanza sólo con procesos médicos

> 4 Profilaxis con HBPM (dosis de alto riesgo)

HBPM: heparinas de bajo peso molecular.Alonso Ortiz del Río et al3.

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