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Nouveautés en chirurgie : ADK gastrique
Utilité de la cœlioscopie +
lavage
S. Deguelte Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh
Reims 1
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Adk gastrique : Carcinose non vue l’imagerie
- Carcinose macro. chez 20% des patients
-Lavage positif chez 13% des patients sans carcinose macro.
Coelio préop :
Carcinose ou cy+ chez 36% des patients
Bilan radio négatif
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Valeur pronostic des CY+
Méta-analyse sur rôle pronostic CY+ •64 études •12 883 patients •Détectées par :
•Cytology •Immunohistochimie •PT-PCR
•Facteur de mauvais pronostic en multivarié (HR 2.45; 95% CI 2.04 - 2.94)
Septembre 2015
Cy- Cy+
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Valeur pronostic des CY+
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Que disent les référentiels
• Tous plutôt en faveur d’une coelio + lavage – NCCN guidelines staging laparoscopy + à partir de IB – ESMO, ESSO, ESTRO guidelines staging laparoscopy avec ou sans lavage à partir de IB
• Pas de consensus sur la les conséquences de CY+
– NCCN guidelines CY+ = pas de traitement curateur – Guidelines Européens ne commentent pas les conséquences de CY+ – Guideline allemand CY+ =M1
Dans notre pratique au CHU
Coelio + lavage + pose de PAC quasi systématique sauf rare T1
Si CY+ PC- patients pris en charge à visée curative mais … •Refaire une coelio après chimio adjuvante ?
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Prise en charge des patients CY+PC-
Survie à 2 ans
Survie à 5 ans
Faveur chir Faveur chir+CIP
Faveur chir Faveur chir+CIP
CY+ carcinose –
Survie des patients à 2 ans et à 5 ans
Amélioré par la CIP
+++si associée lavage péritonéale Survie à 2 ans
Faveur chir+chip Faveur lavage + chir+CIP
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Nouveautés en chirurgie : ADK gastrique
Chirurgie palliative
S. Deguelte Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh
Reims 9
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Place de la chirurgie palliative pour les cancers
localement avancées
20–75 ans avec adk gastrique et un critère de non guérison
• 2 à 4 MH (1 à 5cm)
•Carcinose (diaphragm or peritoneum caudal to the transverse colon without massive ascites or intestinal obstruction)
• ADP métastatique para-aortic audessus du troncoeliaque ou au dessous de l’AMI
Lancet oncology mars 2016
Étude fermée à l’analyse intermédiaire pour futilité
• Survie à 2 ans
chir + chimio = 25·1% (16·2–34·9)
chimio seule = 31·7% (21·7–42·2)
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Nouveautés en chirurgie : ADK pancréas
Chimiothérapie néoadjuvante
S. Deguelte
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Étude rétrospective base de données américaines 2002-2011
Analyse en ITT
Stade III = T4 M0 envahissement du tronc cœliaque ou de l’AMS
Surgery 2016
Survie chez les R0
Ouverture de l’essai Panda prochainement
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Nouveautés en chirurgie : ADK pancréas
Complications de la DPC
S. Deguelte
Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh Reims
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Mortalité à 90 jours
Mortalité conditionnelle = exclusion des décès survenus avant 30j
Mortalité à 90 jours double celle de 30jours
Mortalité 2 fois plus élevé si centre de petit volume pour chir pancréatique
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Nouveautés en chirurgie : TNE
Curage mésentérique des TNE du grêle
S. Deguelte Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh
Reims
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Présentation des TNE du grêle 16
(1) Walter T, Hépato-Gastro 2013 (2) Norlén O, World journal of surgery 2012
Métastases hépatiques (30-50% )
Carcinose péritonéale (15-20%)
ADP mésentérique (> 80%)
Primitif < 20 mm Xple 30%
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2013
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2013
Lymphadénectomie régionale (>8 ganglions)
+ résection du primitif
Améliore survie des TNE du grêle
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Original Paper
Neuroendocrinology DOi: 10 .1159 / 000441423
Recetvvd: y 1-4, 21' Acc ted fter revis Publlshed on!lf'l9: O.
Toward a Preoperative Classification of Lymph Node Metastases in Patients with Small Intestinal Neuroendocrine Tumors in the Era of lntestinal-Sparing Surgery
Sophie Lardière -Deguelte • Louis de Mesti erb François Appér é• Marie-Pierre Vullierm ed Magaly Zappa d Christi n e Hoeffe l< Marleny Noaves• Hedia Brixib Olivia Henticr Philippe Rus zniew skir Guillaume Cadiot b Yves Panis • Reza Kianm anesh •
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1
Quelle chirurgie : Facilement résécable (0, 1, 2) 20
Economiser du grêle 8 ganglions
2
OUI +/- résection iléo-caecale selon localisation du primitif
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Quelle chirurgie : Facilement résécable (0, 1, 2 )
Palper tout le grêle Tumeurs multiples ++++
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22
Quelle chirurgie : difficilement résécable (3)
• +/- Colectomie droite • Épreuve de clampage de
l’AMS
3
Ne pas considérer à tort comme non résécable
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Metformine dans les TNE
• Metformine (biguanide, effets anti hyperglycémiants,) – Mécanisme d'action complexe
• augmente la sensibilité à l'insuline des tissus utilisateurs de glucose, participe à l'inhibition de la néoglucogenèse et diminue la résorption intestinale du glucose
• activité antiproliférative diminue les niveaux d'insuline et d'IGF 1 • inhibe la voie mTOR en favorisant l'activation de l'AMP-activated protein kinase (AMPK)
– 0,1 € /comprimé
• Amélioration de la survie dans de nombreux cancer (rein, CHC, pancréas, sein…)
ESMO 2016
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ienne
Metformine dans les TNE
• Etude multicentrique rétrospective ital – N = 445 patients TNE pancréatique traitée par everolimus +/- sandostatine – 53% des patients étaient diabétiques
• 25,2% metformine • 20,4% insuline • 7,7% conseils hygiéno-diététiques
– SSP • metformine 44.2 mois (36.4-61.9) • patients non diabétiques 15.1 mois (11.3-20.1) • patients diabétiques sous insuline 20.8 mois (16.5-29.5) (p<0.00001)
– Multivariée prise de metformine
• facteur pronostic + indépendant (HR=0.45 ; 0.26-0.76 ; p=0.003)
• Par activité anti mTor, pourrait avoir une synergie d’action avec l’everolimus ?
ESMO 2016
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Merci de votre attention