Novedades en GINA 2014

Dr. Daniel Colodenco

Novedades

• Énfasis en heterogeneidad y en precisión diagnóstica• Texto más conciso• Información detallada incorporada a apéndices• Ciclo de manejo y control• Uso de estrategia Smart en escalones 3-5 como rescate• Presentación del fenotipo ACOS• Nuevos organigramas, diagramas de flujo y planes de acción

por escrito

Se enfatiza la heterogeneidad

Asma

• El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente

caracterizada por inflamación bronquial crónica. Es definida

por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias,

falta de aire, opresión en el pecho y tos que varían con el

tiempo y en intensidad junto con limitación variable al flujo

aéreo espiratorio.

GINA 2014

• El diagnóstico de asma debe basarse en:– Una historia de patrones característicos de síntomas– Evidencia de limitación variable al flujo aéreo, con pruebas de

reversibilidad con broncodilatadores y otras.• Documente la evidencia del diagnóstico en las notas del

paciente, preferentemente antes de iniciar tratamiento con controladores– Es más difícil confirmar el diagnóstico luego de iniciado el

tratamiento• El asma se caracteriza usualmente por hiperreactividad e

inflamación bronquial, pero ellas no son ni necesarias ni suficientes para hacer el diagnóstico de asma.

Diagnóstico de asma

GINA 2014

© Global Initiative for Asma

Los objetivos a largo plazo1. Control de los síntomas: Lograr buen control de los síntomas y

mantener un nivel normal de actividades2. Reducción del riesgo: Minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras,

obstrucción bronquial fija y efectos secundarios de la medicación

Lograr dichos objetivos requiere una asociación entre el paciente y sus proveedores de salud Pregúntele al paciente sobre sus propias metas respecto a su asma Las buenas estrategias de comunicación son esenciales Tenga en cuenta el sistema de salud, la disponibilidad de la medicación,

las preferencias culturales y personales y la alfabetización en salud

Objetivos en el manejo del asma

GINA 2014

Simplifica los objetivos de control

Un cuestionario para evaluar control

En las 4 semanas previas ha tenido el paciente

Si No Bien Controlada

Parcialmente Controlada

No Controlada

Síntomas diurnos de asma más de 2 veces por semana

Ninguna de

estas1-2 de estas 3-4 de estasPor lo menos un

despertar nocturno por asma

Ha necesitado usar rescatadores más de 2 veces x semana

Cualquier limitación de sus actividades por el asma

Facilita evaluación incluyendo al paciente

© Global Initiative for asma

Ciclo de manejo del asma basado en control

GINA 2014, Box 3-2

Nuevo!

• Síntomas• Exacerbaciones• Efectos

secundarios• Satisfacción del

paciente• Función

pulmonar

• Diagnóstico• Control de síntomas y factores

de riesgo (incluyendo función)• Técnica de inhalación y

adherencia• Preferencia del paciente

• Medicación del asma• Estrategias no-farmacológicas• Trate factores de riesgo

modificables

Revise la respuesta

Evalúe

Ajuste el tratamiento

© Global Initiative for asma

Eligiendo las opciones de controlador a nivel de la población

Eligiendo las opciones de tratamiento en función de poblacióne.g. formularios nacionales, organizaciones sanitarias,guías nacionales

El ‘tratamiento preferido’ en cada paso se basa en: Eficacia Efectividad Seguridad Disponibilidad y costo a nivel de la población

Basado en datos promedio según grupos, exacerbaciones y función pulmonar(de estudios controlados aleatorizados, estudios pragmáticos

y datos observacionales)

Nuevo!

GINA 2014, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel

© Global Initiative for asma

Farmacoterapia: Manejo escalonado

*For children 6-11 años, theophylline is not recommended, y preferred Step 3 is medium dose CI

**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance y reliever therapy

GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

© Global Initiative for asma

Eligiendo las opciones de controlador a nivel de la población

Nuevo!

GINA 2014, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel

• El tratamiento regular con CI a bajas dosis es eficaz en reducir síntomas,

mejorar la función pulmonar y prevenir exacerbaciones, internaciones y muerte

(Evidencia A)

• Si los objetivos no se logran con CI en baja dosis la combinación preferida es un

LABA, que es mejor que duplicar CI (Evidencia A)

• Los LABA nunca se deben usar como monoterapia, sólo como aditivos

© Global Initiative for asma

Manejo paso a paso Componentes adicionales

GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

Agregue o escale

Recuerde:• Considere escalar si…hubiese síntomas no-controlados,

exacerbaciones o riesgos, pero primero compruebe el diagnóstico, la técnica inhalatoria y la adherencia

Estrategias aditivas en GINA 2014

• Preferidas:

– LABA en asma no controlada en escalones 2-3

– Omalizumab en asma no controlada en escalón 4

• Otras:

– ARLT en asma no controlada en escalón 2-3

– Y/o teofilina en asma no controlada en escalón 2-3

– Corticoides sistémicos en asma no controlada en escalón 4

2014

Una evaluación terapéutica de la severidad

© Global Initiative for Asma

Como? La severidad del asma se evalúa retrospectivamente a partir del nivel de

tratamiento adecuado para tratar síntomas y prevenir exacerbaciones Cuándo?

Evalúe la severidad del asma luego que el paciente esté con controladores varios meses

La severidad no es estática– puede cambiar en meses o años, o a medida que disponemos de nuevos tratamientos

Categorías de severidad del asma Asma leve: Bien controlada en escalones 1 o 2 (SABA s/n o bajas dosis de

CI) Asma moderada: Bien controlada en escalón3 (CI baja dosis + LABA) Asma severa: Requiere escalón 4/5 (CI moderada o alta dosis/ LABA ±

aditivo), o que persiste incontrolada pese a este tratamiento

Evaluando la severidad del asma

GINA 2014

© Global Initiative for Asma

Asma grave: Escalones 4-5(GINA 2014)

*For children 6-11 años, theophylline is not recommended, y preferred Step 3 is medium dose CI**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance y reliever therapy

GINA 2014, Box 3-5, Step 5

© Global Initiative for Asma

Factores de riesgo independientes potencialmente modificables de exacerbaciones Síntomas incontrolados de asma Uso excesivo de SABA (> 1 dispositivo por mes de 200 dosis) Uso inadecuado de CI: No prescribir, pobre adherencia, mala técnica Bajo FEV1, especialmente debajo del 60 % del teórico Problemas psicológicos y sociales importantes Exposiciones: Tabaquismo, exposición a alérgenos en sensibilizados Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis, alergia confirmada a alimentos Eosinofilia en esputo o sangre periférica Embarazo

Otros factores de riesgo de exacerbaciones Alguna vez intubado o internado en terapia intensiva por asma ≥ 1 exacerbación severa durante los últimos 12 meses

Factores de riesgo para pobres resultados

© Global Initiative for asma

Novedades en farmacoterapia

© Global Initiative for asma

Escalón 3 – Uno o dos controladores + un rescatador a demanda

• Antes de considerar subir un escalón:– Controle la técnica de inhalación y la adherencia y confirme el diagnóstico

• En adolescentes y adultos: las opciones preferidas son combinación de CI baja dosis/LABA como mantenimiento con SABA s/n, o la combinación de CI baja dosis/formoterol como mantenimiento y régimen de rescate*– Agregar LABA reduce síntomas y exacerbaciones e incrementa el FEV1,

mientras permite dosis menores de CI

– En pacientes con riesgo, los regímenes de mantenimiento/rescate reducen las exacerbaciones con un nivel de control similar y menores dosis de CI que otros regímenes

*Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterolGINA 2014

© Global Initiative for asma

LAMAs en GINA 2014

GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

En pacientes seleccionados con síntomas incontrolados y limitación persistente al flujo aéreo, pese al uso de dosis moderadas o altas de CI + LABA, el tratamiento aditivo con el anticolinérgico Tiotropio*, mostró mejoría en la función pulmonar y reducción en el uso de

rescatadores

Inclusión de fenotipos y en especial ACOS

Algunos fenotipos más comunes

• Asma alérgica• Asma no-alérgica• Asma de inicio tardío• Asma con limitación fija al flujo aéreo• Asma con obesidad

Se requiere más investigación para comprender la utilidad clínica de la clasificación fenotípica en asma

GINA 2014

¿Qué es el ACOS?

• Síndrome de Superposición EPOC + Asma

• Coexistencia de ambas enfermedades en un mismo paciente

Asma-EPOC Overlap Syndrome

© Global Initiative for asma

Consecuencias terapéuticas de fenotipificar

• Ajustar el tratamiento del asma severa en base a los eosinófilos en esputo

puede lograr reducir la dosis de corticoides y la frecuencia de exacerbaciones

(Evidencia A)

• Los pacientes con asma pueden beneficiarse de fenotipificar en categorías

como asma severa exacerbada por aspirina o asma eosinofílica.

• Los pacientes con asma severo e IgE elevada pueden beneficiarse del uso de

terapéutica anti-IgE (Evidencia A)

• Los ARLT pueden útiles en pacientes que presentan ser sensibles a aspirina

(Evidencia B)

• La termoplastia bronquial puede ser útil en pacientes seleccionados con asma

severa (Evidencia B) pero se requieren más estudios para identificar su eficacia

y seguridad a largo plazo en poblaciones más amplias de asmáticos

Propuesta Conjunta de las Guías GOLD y GINA 2014

Fenotipo ACOS

Paso 1

¿Los síntomas sugieren enfermedad bronquial crónica?

NoSi

Considere otras enfermedades

Haga diagnóstico sindrómico

Rasgos que al estar presentes sugiere uno u otro diagnóstico (Paso 2)

Sugiere Asma Sugiere EPOC

Inicio antes de los 20 años Inicio luego de los 40

Variación de los síntomas en minutos, horas o días Síntomas que persisten pese al tratamiento

Los síntomas empeoran a la madrugada o mañana Buenos y malos días, pero síntomas diarios y con ejercicio

Los síntomas son gatillados por ejercicio, emociones (incluso la risa), polvo o exposición a alergenos

Tos crónica y esputo precediendo disnea

Registro de obstrucción variable (PEF, espirometría) Registro de limitación persistente al flujo aéreo FEV1/FVC < 70 % post BD

Función pulmonar normal entre síntomas Función pulmonar anormal entre síntomas

Diagnóstico previo de asma hecho por médico Diagnóstico previo de EPOC, BC o enfisema por médico

Historia familiar de asma u otras alergias Exposición marcada a factores de riesgo (tabaco, biomasa)

Variación estacional o annual de los síntomas Síntomas que usualmente empeoran progresivamente

Puede mejorar espontáneamente, rápidamente con un BD o con CI en semanas

Los broncodilatadores rápidos ofrecen mejoría parcial

Rx Tórax normal Rx Tórax: hiperinsuflación marcada

• Para diagnosticar compare el número de en cada columna

• Estas características diferencian Asma de EPOC• 3 o más sugieren ese diagnóstico• Si el número de características en cada columna

es similar, esto debe hacer sospechar fuertemente ACOS

Diagnóstico y TratamientoDiagnóstico Asma Algunas

características de Asma

Aspectos de ambas

Algunos aspectos de

EPOC

EPOC

Confianza en diagnóstico

Asma Posible Asma Puede ser ACOS

Posiblemente EPOC

EPOC

Paso 3Espirometría

Limitación al flujo aéreo marcadamente reversible

(pre & post BD) u otra prueba de limitación variable

FEV1 / FVC < 0.7

Paso 4Tratamiento Inicial

Drogas de Asma

No LABAs como

monoterapia

Drogas de Asma

No LABAs como

monoterapia

CI y considere

LABA o LAMA

BD (LABA y/o LAMA)

BD (LABA y/o LAMA

Paso 5

• Los síntomas y/o las exacerbaciones persisten pese al tratamiento

• Hay incertidumbre diagnóstica: Por ejemplo: HTP , enfermedad CV u otras causas de

síntomas respiratorios

• Sospecha de asma o EPOC con síntomas o signos atípicos o adicionales como :

hemoptisis, pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias, u

otra enfermedad pulmonar estructural

• Pocas características típicas de Asma y/o EPOC

• Presencia de comorbilidades

• Motivos de derivación en base a GINA o GOLD

Investigaciones especiales o

derive si:

Mas herramientas para mejorar uso y adherencia

© Global Initiative for Asma

Choose

• Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer

• Avoid multiple different inhaler types if possible

Choose

• Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer

• Avoid multiple different inhaler types if possible

Check

• Check technique at every opportunity – “Can you show me how you use your inhaler at present?”

• Identify errors with a device-specific checklist

Correct

• Give a physical demonstration to show how to use the inhaler correctly• Check again (up to 2-3 times)• Re-check inhaler technique frequently, as errors often recur within 4-6 weeks

Proporcione herramientas prácticas en uso de inhaladores

GINA 2014, Box 3-11

Choose

• Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer

• Avoid multiple different inhaler types if possible

Check

• Check technique at every opportunity – “Can you show me how you use your inhaler at present?”

• Identify errors with a device-specific checklist

Corrija

• Ofrézcale una demostración de cómo usar el dispositivo correctamente• Vuelva a comprobar(hasta 2-3 veces)• Vueva a comprobar la técnica del inhalador frecuentemente, ya que los errores

recurren cada 4-6 semanas

Confirme

• Puede demostrar correctamente la técnica de los inhaladores que usted indica?• Un entrenamiento en técnicas de uso mejora el nivel de control

Elija

• Elija un dispositivo apropiado antes de prescribir: . Considere medicación según condiciones del paciente, habilidades y costos:. Con CI en MDI use espaciadores

• En lo posible evite múltiples tipos de inhaladores

Compruebe

• Compruebe la técnica en cada oportunidad– “Me puede mostrar como usa su inhalador hoy?”

• Identifique errores con una lista de comprobación propia del dispositivo

© Global Initiative for Asma

Pobre adherencia: Es muy común: Se estima que un 50% de los adultos y los niños no usan los

medicamentos de control según lo prescripto Contribuye a la presencia de síntomas, exacerbaciones y mortalidad

Factores contributorios No intencionales (ej: olvido, costo, confusión) y/o Intencionales (ej: necesidad no percibida, miedo de efectos secundarios,

asuntos culturales, costo) Como identificar pacientes con baja adherencia:

Formule una pregunta empática, ej: “Le resulta más fácil de acordarse del medicamento a la mañana o a la noche?”, o “Usted diría que lo usa tres veces por semana, menos o más?”

Compruebe la fecha de prescripción, fecha de etiqueta y contador de dosis Preguntele al paciente sobre sus dudas y creencias respecto a la medicación

Compruebe la adherencia con los medicamentos del asma

GINA 2014, Box 3-12

Sintetizando

• Énfasis en heterogeneidad y en precisión diagnóstica• Texto más conciso• Información detallada incorporada a apéndices• Ciclo detallado de manejo y control• Incorporación de estrategia Smart en escalones 3-5 como

rescate• Avance hacia tratamiento fenotípico• Definición del ACOS• Más herramientas para el manejo del asma grave• Nuevos organigramas, diagramas de flujo y planes de acción

por escrito

Muchas gracias por la paciencia