novita tecnologiche in chirurgia delle paratiroidi

NOVITA’ TECNOLOGICHE IN CHIRURGIA DELLE PARATIROIDI

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOStato dell’Arte

EpidemiologiaIndicazioni al trattamento chirurgicoIndagini di localizzazioneqPTHChirurgia Mininvasiva

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

EPIDEMIOLOGIA

0,5% nella popolazione generale

1% - 3% delle donne ultrasessantenniStrewler, ’97, Lundgren 2002

Patologia EmergentePatologia Emergente


Screening calcemia

Forme Conclamate (15%)

Irvin, 1999Irvin, 1999

Forme “Mild” (85%)Forme “Mild” (85%)


INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO

Pazienti sintomatici: TUTTI

NIH NIH Development Conference, Development Conference, 19911991

Pazienti Asintomatici:Pazienti Asintomatici:Età < 50 aa

Calcemia > 3 mmol/L

Nefrolitiasi calcica

Calciuria > 100 mmol/L

Clearance Creatinina < 70%

Osteoporosi



Pazienti AsintomaticiMild Hyperparathyroidism

NIH Development Conference, 1991

?



*Anziani >> Paratireotossicosi

*Giovani >> Follow up*Giovani >> Follow up

*Asintomaticità *Asintomaticità

(5%) (5%)

*Miglioramento qualità di vita dopo PTX*Miglioramento qualità di vita dopo PTX

(82%) (82%) Clark ’95, Hasse 2000Clark ’95, Hasse 2000



“…it is time to rewrite the NIH guidelines for surgical intervention, knowing that many of the patients

with HPT I are symptomatic and that many of these symptoms diminuish

with successfull parathyroidectomy.”

Pasieka 2002


INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA

“…the only localizing study indicated in a patient with untreated HPT I is

to localize an experienced parathyroid surgeon”

Doppmann ’68Doppmann ’68



US TC/MRI MIBISensibilità 20–80% 50 – 80% 80 – 90 %

Costi + ++ ++

Operatore Dipendenz

a

+++ ++ +



SCINTI + ECO

Sensibilità 96,5%

SPECT - sestaMIBISPECT - sestaMIBI

Sensibilità 88%

Specificità 95%

Accuratezza

Diagnostica

92%

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Irvin ‘99


Miglioramento delle tecniche di localizzazione preoperatoria

qPTH

Approccio Mininvasivo


qPTH (8’)

Carneiro ed Irvin 2002

Sensibilità 98%

Specificità 100%

PPV 100%

NPV 94%

Accuratezza

98%

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOqPTH

ProtocolloPrelievo n° 1: Pre-incisionPrelievo n° 2: Pre-excision

Prelievo n° 3: +5’Prelievo n° 4: +10’

Caduta >50% a 10’ rispetto al più alto livello del prelievo n° 1 o 2

Pitfalls(Falsi Negativi e Falsi Positivi)

Irvin 1999

IPERPARATIROIDISMO IqPTH

185

238

6848

0

50

100

150

200

250

preOP PreEX +5' +10'

Adenoma P3 dx

Irvin 1999

88

109

94

80 77

51

40

0

20

40

60

80

100

120

preOP PreEX +5' +10' PreEX2 +5' +10'

MicroadenomaP3 SX

Adenoma P3 dx

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica

APPROCCIO MININVASIVOAPPROCCIO MININVASIVO

•ESPLORAZIONE BILATERALE ESPLORAZIONE BILATERALE TRADIZIONALETRADIZIONALE

* PTX Radioguidata* PTX Radioguidata

* PTX Videoassistita* PTX VideoassistitaApproccio MedianoApproccio Mediano

Approccio LateraleApproccio Laterale

* PTX Endoscopica* PTX Endoscopica


Esplorazione cervicale bilaterale completa

Tasso di successo > 95%Morbilità < 1%Mortalità = 0%

NIH Consensus Conference ‘91


APPROCCIO MININVASIVO

PTX RadioguidataPTX Radioguidata

PTX PTX VideoassistitaVideoassistita

Approccio MedianoApproccio Mediano

Approccio LateraleApproccio Laterale

PTX EndoscopicaPTX Endoscopica

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO

MIRPMini-Invasive Radioguided PTX

*Sestamibi +*Disponibilità di gamma-

counter*Somministrazione 99mTc-MIBI <

90’*Criterio del 20% ?

*Assenza di rischi per il paziente e per gli operatori

Norman ‘97


PARATIROIDECTOMIA ENDOSCOPICA

* Insufflazione CO2(<10 mmHg)

* Esplorazione bilaterale ?

Gagner ’96, Cougard 2001


MIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Mediano

* No Insufflazione CO2

* Esplorazione bilaterale ?Miccoli ‘98


LAMIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Laterale

*Tecnica Mista Open/Cervicoscopica

*Insufflazione CO2 (8mmHg)* Esplorazione unilaterale

Henry ‘99


INDICAZIONI

Pazienti Selezionati25% >> 70%

Henry 2001 n=293 57%Cougard 2001 n=162 62%Miccoli 2000 n=137 67%


CONTROINDICAZIONI

ASSOLUTE

•Gozzo voluminoso•Pregressa Chirurgia Cervicale

•Sosp. K Paratiroideo•Sospetto Malattia Multighiandolare

RELATIVE

•Pregressa irradiazione cervicale•Adenomi voluminosi

•Ectopia maggiore•Assenza di localizzazione preoperatoria


RISULTATI

Tasso di Successo

>95%

HPTI Persistente

<5%

HPTI Recidivo?

Mortalità 0%


VANTAGGI

INDISCUTIBILI

•Risultati estetici

•Dolore postoperatorio

•Ipoparatiroidismo

DISCUTIBILI

•Riduzione degenza postoperatoria

•Riduzione tempi operatori

•Riduzione costi (?)

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO PERSISTENTE E RECIDIVO

Chirurgia RadioguidataqPTH

Percentuali di successo (76% Percentuali di successo (76% >>>> 94%) 94%)

ComplicanzeComplicanze

Irvin ‘99Irvin ‘99

IL LIGASURE TM : LA NUOVA SINTESI PERMANENTE DEI VASI.

IL SISTEMA LIGASURETM PRODUCE UNA :CONSISTENTE AFFIDABILE SINTESI : DEI VASI ARTERIOSI PERMANENTE VENOSI; E DEI TESSUTI.

COME FUNZIONA? IL MECCANISMO DI SINTESI UTILIZZA UNA COMBINAZIONE DI PRESSIONE, FORNITA DAL MANIPOLO E DI RADIO FREQUENZA DETERMINANDO LA FUSIONE DEL COLLAGENE E DELL’ELASTINA DELLA PARETE INTIMALE DEL VASO MODIFICANDO LA NATURA DEL TESSUTO.

VANTAGGI: 1)PUO’ ESSERE USATO SU VASI FINO A 7MM DI DIAMETRO; 2)SINTETIZZA STRATI DI TESSUTO SENZA DISSEZIONE E ISOLAMENTO; 3)CAUSA UN MINIMO EFFETTO TERMICO LATERALE , PRECISO E CONFINATO SUL TESSUTO TARGET(COMPARATO CON GLI ESISTENTI STRUMENTI BIPOLARI); 4)NON LASCIA ALCUN CORPO ESTRANEO (es. CLIP) CHE POTREBBE INTERFERIRE CON GLI ESAMI DIAGNOSTICI FUTURI, DATO CHE IL SISTEMA UTILIZZA IL COLLAGENE DEL CORPO UMANO PER RIFORMARE IL TESSUTO CREANDO COSI’ UNA SINTESI PERMANENTE; 5)L’ESCLUSIVO CICLO DI DISTRIBUZIONE DELLA RADIO FREQUENZA NON PROCURA NE’ CARBONIZZAZIONE NE’ ADESIVITA’, EVITANDO COSI’ CHE IL LUME RIMANGA PERVIO E CHE SI FORMINO TROMBI PROSSIMALI; 6)CONFERISCE UNA SICUREZZA VISIVA DEL SUCCESSO DELLA SINTESI: SI PUO’ VEDERE IL TESSUTO IN TRASPARENZA,INDICANTE LA MANCANZA DI FLUSSO SANGUIGNO; 7)RICHIEDE MINIME RIAPPLICAZIONI.

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