Nowotworynarządów płciowych żeńskich

Prof. dr hab. med. Jacek Suzin

Dyrektor Instytutu Ginekologii i PołożnictwaUniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik Kliniki Ginekologiii Onkologii Ginekologicznej

EPIDEMIOLOGIA

ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do wszystkich nowotworów):

Gruczoł sutkowy 17,1 %Szyjka macicy 10,7 %Jajnik 6,0 %Trzon macicy 5,6 %Srom 1,2 %

EPIDEMIOLOGIA

ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do nowotworów narządów płciowych żeńskich):

- Szyjka macicy 43 %- Jajnik 24 %- Trzon macicy 23 %- Srom 5 %- Inne narządy płciowe 5 %

EPIDEMIOLOGIA

UMIERALNOŚĆ kobiet:150 / 100 000

• CHOROBOWOŚĆ:wzrasta (postępy medycyny)

DIAGNOSTYKA

Badanie kliniczne (podmiotowe i przedmiotowe)

Badania dodatkowe: Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia, termografia,

PDD Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery

nowotworowe Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana

Badanie histopatologiczne

PROFILAKTYKA

EDUKACJA w zakresie: Higieny życia Higieny odżywiania Uwarunkowań genetycznych

PROFILAKTYKA: Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki macicy,

USG, markery nowotworowe) Określenie grup ryzyka

LECZENIE

– CHIRURGIA– RADIOTERAPIA– CHEMIOTERAPIA– IMMUNOTERAPIA– HORMONOTERAPIA– TERAPIA GENETYCZNA– TERAPIA FOTODYNAMICZNA

LECZENIE CHIRURGICZNE

KLASYCZNA CHIRURGIA (z zachowaniem aseptyki onkologicznej) oraz postępowanie sprawdzające (second-look)

CHIRURGIA ENDOSKOPOWA ELEKTROCHIRURGIA (cięcie elektryczne,

elektrokonizacja) KRIOCHIRURGIA (stosowana zewnątrzustrojowo) TERAPIA LASEROWA (cięcie i waporyzacja tkanek

w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)

RADIOTERAPIA

Zastosowanie promieniowania jonizującego- Elektromagnetycznego (gamma, rtg)

- Cząsteczkowego (alfa, beta, protony neutrony)

• Sposób emisji promieniowania:- Teleterapia (50-100 cm)

- Brachyterapia (kontaktowa lub wewnątrz organizmu)

CHEMIOTERAPIA

MECHANIZMY DZIAŁANIA:- Cytotoksyczny- Hamujący cykl podziałowy komórki

• STOSOWANE LEKI:- alkilujące (Endoxan)- antymetabolity (Metotrexat)- antybiotyki (Adriamycyna)- alkaloidy (Winkrystyna)- inne (Cisplatyna)

CHEMIOTERAPIA

SPOSÓB LECZENIA: Wielolekowy Wielocykliczny

DAWKI LEKÓW uzależnia się od: Stanu ogólnego Masy, wzrostu i powierzchni ciała

IMMUNOTERAPIA

TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE PODZIAŁ: Swoista (zabite komórki własnego nowotworu) Nieswoista (szczepionki bakteryjne)

HORMONOTERAPIA

DOTYCZY NOWOTWORÓW ESTROGENOZALEŻNYCH (rak sutka, rak endometrium).

STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE ALBO W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO LECZENIE ADJUWANTOWE

LEKI: Progestageny (octan medroxyprogesterony) Antyestrogeny (tamoxifen)

TERAPIA FOTODYNAMICZNA

METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ KOMÓREK NOWOTWOROWYCH

ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH (RAK SROMU)

TERAPIA GENETYCZNA

PRZYSZŁOŚĆ: WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW

MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU

INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI

PODZIAŁ KLINICZNY

NOWOTWORY SZYJKI MACICY NOWOTWORY TRZONU MACICY NOWOTWORY JAJNIKA NOWOTWORY SROMU NOWOTWORY POCHWY NOWOTWORY JAJOWODU

RAK SZYJKI MACICY

EPIDEMIOLOGIA: 2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory złośliwe Rak przedinwazyjny – 30-50 rż. Rak inwazyjny – 40-60 rż.

CZYNNIKI RYZYKA: Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjo-

ekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna, zła higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na estrogeny w życiu płodowym

RAK SZYJKI MACICY

PROFILAKTYKA:

BADANIE OKRESOWE WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK) BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH

RAK SZYJKI MACICY

OBJAWY upławy, krwawienie, ból nadżerka guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający, wewnątrzszyjkowy

DROGI SZERZENIA: DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe,

przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe, krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe

DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita

RAK SZYJKI MACICY

KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA: NIENACIEKAJĄCE: CIN 1, 2, 3, CIS

NACIEKAJĄCE: CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut

suprficialis) CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes, akeratodes,

microcellulare, verrucosum) ADENOCARCINOMA INNE

RAK SZYJKI MACICY

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO

0 – przedinwazyjnyI – tylko cz. pochwowaIa1 – inwazja punktowa lub powierzchniowaIa2 – inwazja do 5x7 mmIb – inwazja ograniczona do większej cz, szyjkiII – przymacicza i/lub pochwaIia – dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwyIib – obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kościIII – obejmuje całą miednicę mniejsząIV – nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują przerzuty odległe

RAK SZYJKI MACICY

LECZENIE ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI ST. 1a – HYSTERECTOMIA ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA +

RADIOTERAPIA ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP.

PALIATYWNE

RAK SZYJKI MACICY

STANY PRZEDNOWOTWOROWE: Dysplazja szyjki macicy Rogowacenie przerostowe Brodawczak płaskonabłonkowy

RAK SZYJKI MACICY

INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY: Rak gruczołowy szyjki macicy Mięsak groniasty Mięśniak szyjki macicy

NOWOTWORY TRZONU MACICY

ZŁOŚLIWE NABŁONKOWE – rak endometrium MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak

gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak NOWOTWORY TROFOBLASTU NIEZŁOŚLIWE MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy

RAK ENDOMETRIUM

STANY PRZEDNOWOTWOROWE PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM Torbielowaty Gruczolakowaty bez atypii Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia

RAK ENDOMETRIUM

EPIDEMIOLOGIA 3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich (20%) dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat

ETIOLOGIA ESTROGENOZALEŻNY

RAK ENDOMETRIUM

CZYNNIKI RYZYKA Menopauza Otyłość, cukrzyca Niepłodność Nieprawidłowe miesiączki Niepowodzenia położnicze Estrogenoczynne nowotwory jajnika Jatrogenne – terapia estrogenna bez progestagenu PCOS Zesp. nadnerczowo-płciowy Zesp. Cushinga

RAK ENDOMETRIUM

PROFILAKTYKA wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie nieprawidłowych

krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny domięśniowo lub doustnie)

ROZPOZNANIE Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej

RAK ENDOMETRIUM

DROGI SZERZENIA NACIEKANIE MIEJSCOWE PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej,

przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe) PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)

RAK ENDOMETRIUM

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGOIa - tylko trzon poniżej ½ grubości ścianyIb - tylko trzon powyżej ½ grubości ścianyII – nowotwór obejmuje szyjkęIII – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy mniejszej,

możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnikaIVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicęIVb – przerzuty odległe

STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGOG1 – wysokozróżnicowanyG2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litegoG3 – przewaga raka litego

RAK ENDOMETRIUM

LECZENIEIa – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)

+ brachyterapia/teleterapiaIII-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub cytoredykcyjna +

radioterapia + hormochemioterapia

MIĘSAK PODŚCIELISKOWY

- po 50 rż.- z elementów podścieliska- pierwszy objaw – nieregularne krwawienia- wysoka dynamika wzrostu- leczenie: panhysterectomia + radioterapia

– w nawrotach chemio i hormonoterapia

MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY

- przed 50 rż.- ponad 70% mięsaków- z mięśni gładkich- pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się trzonu

macicy – ból- leczenie: panhysterectomia + chemioterapia (rzadziej

radioterapia)

CHOROBY ROZROSTOWE TROFOBLASTU

ZAŚNIAD GRONIASTY Całkowity Częściowy ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY Tylko macicy Z przerzutami RAK KOSMÓWKI Tylko macicy Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem) PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

NOWOTWORY TROFOBLASTU

KLASYFIKACJA WG. FIGOI – ograniczony do trzonu macicyII – ograniczony do narządów płciowychIII – dodatkowo przerzuty do płucIV – przerzuty do innych narządów

ZAŚNIAD GRONIASTY

Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyń i obrzękiem podścieliska – „gronka”.

Diagnostyka: znacznie powiększona macica, USG: „zamieć śnieżna”, znacznie podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe.

Leczenie: opróżnienie macicy Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16

tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY

Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale zachowaną strukturą kosmka – nowotwór złośliwy !

Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe i/lub do jamy otrzewnej.

Leczenie: hysterectomia. Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16

tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

RAK KOSMÓWKI

Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i brakiem struktury kosmka – nowotwór złośliwy !

Diagnostyka: krwawienia, powiększenie macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.

Leczenie z wyboru: chemioterapia, uzupełniające: hysterectomia, paliatywne: radioterapia.

Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc co 3 mies.

MIĘŚNIAKI MACICY

Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?). Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia

międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”, powiększona macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad. kliniczne, USG, HSc, HP.

Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe. Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia, hysteroresekcja,

laparotomia), amputacja trzonu macicy (laparoskopia, laparotomia), hysterectomia (laparoskopia, laparotomia, przezpochwowo).

NOWOTWORY JAJNIKA

– Histologicznie bardzo zróżnicowane.– Różna etiopatogeneza.– Późnoobjawowe !– Zróżnicowane objawy zależnie od typu

histologicznego.– Zachorowalność: 9,4 / 100 000.– Umieralność: 6,3 / 100 000– Zapadalność: 13-70 rż, największa grupa 50-60 rż.

NOWOTWORY JAJNIKA

PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak - lity) Nowotwory nabłonkowe graniczne Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe 13%,

endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane) NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma,

gynandroblastoma) NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak

niedojrzały, potworniak dojrzały) GONADOBLASTOMA NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga) ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

NOWOTWORY JAJNIKA

KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGOIa – jeden jajnik, torebka nieprzerwanaIb – dwa jajniki, torebki nieprzerwaneIc – pęknięta torebka guzaIIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodówIIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszejIIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z otrzewnejIIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolneIIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolneIIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych

pozaotrzewnowych i/lub pachwinowychIV – jw. + przerzuty odległe

NOWOTWORY JAJNIKA

DROGI PRZERZUTÓW CHŁONNA Węzły biodrowe i okołoaortalne Węzły popdprzeponowe Węzły śródpiersiowe Węzły podobojczykowe lewe POPRZEZ KREW Wątroba Płuca

NOWOTWORY JAJNIKA

ROZPOZNANIE BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie,

martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies ovarica” BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia,

kuldoskopia BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA,

CA-125 HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej

ściennej

NOWOTWORY JAJNIKALECZENIE

Stopień I i II 1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia, appendectomia 2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa

Stopień III 1 etap: jw. (ew. cytoredukcja) 2 etap: chemioterapia (6 cykli) 3 etap: „second-look” 4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli) 5 etap: ponownie od etapu 1

Stopień IV 1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie 2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów

NOWOTWORY SROMU

EPIDEMIOLOGIA 5% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Wiek chorych: 60 – 80 lat

ETIOPATOGENEZA Niedobór estrogenów po menopauzie Zmiany zanikowe sromu Zmiany zapalne sromu

NOWOTWORY SROMU

ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU POTENCJALNE Liszaj twardzinowy (świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z testosteronem) Dystrofia hyperplastyczna (świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy >

wycinek > HP > maść z betametazonem Dystrofia mieszana Kłykciny kończyste (podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek > HP >

elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline) RZECZYWISTE Dysplazja małego stopnia – VIN I Dysplazja średniego stopnia – VIN II Dysplazja dużego stopnia – VIN III Rak śródnabłonkowy sromu - TIS

RAK SROMU

HISTOPATOLOGIA Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący Rak płaskonabłonkowy paraepidermoidalny Rak brodawkowaty Rak podstawnokomórkowy

RAK SROMU

KLASYFIKACJA WG. FIGO St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły chłonne

wolne St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły

chłonne wolne St. 3 - guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze,

odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę,

ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe nieruchome

RAK SROMULeczenie

St. 0 – proste wycięcie sromu St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu

z węzłami chłonnymi pachwinowymi (ew. biodrowymi i zasłonowymi) + radioterapia

St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi i następową kontynuacją radioterapii

RAK POCHWY

EPIDEMIOLOGIA 1% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Występuje w wieku 45 – 65 lat

HISTOLOGIA płaskonabłonkowy 80% Gruczołowy

UMIEJSCOWIENIE Tylna ściana górnej części pochwy

ROZPOZNANIE Wycinek > HP

RAK POCHWYKlasyfikacja wg. FIGO a leczenie

St. 0 – CIS – brachyterapia St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia

(zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne) St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej –

pełna radioterapia St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub nacieka

pęcherz i odbytnicę – radioterapia paliatywna St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe

(ew. radioterapia paliatywna)

RAK JAJOWODU

ROZPOZNANIE Główna masa guza w jajowodzie Macica i jajniki – bez zmian Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu

KLASYFIKACJA Taka sama jak w raku jajnika

LECZENIE Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów dla raka

jajnika