Nr 185 DECEMBER – 2012

37 DECEMBER – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

I N N E H Å L L37-38 ”HND-patienten” i fokus – referat från Läkemedelsinformation på våra villkor

38 Licensföreskriften reviderad

38 Sandomigrin avregistreras

39-40 Demensläkemedel – vilken nytta gör de?

40 Upphandlingen av rekvisitions- läkemedel är klar

41 Hur ska jag hitta till – och på Läkemedelskommitténs hemsida?

41 Gemensam läkemedelslista på rätt sätt

42 God Jul och Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Adress:LäkemedelskommitténUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10

Läkemedelskommitténshemsida:www.orebroll.se/lakemedel

LayoutTomas Müller Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan 2 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)www.strandsgrafiska.seinfo@strandsgrafiska.se

341 321Trycksak

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria Palmetun Ekbäck

ÖverläkareMårten Prag

ApotekareLeif Kronberg

InformationsläkareGunnar Carlsson

InformationsläkareChrister Lundin

ApotekareMagnus Olsson

ApotekareSara Fors

ApotekareHelén Merkell

Redaktör:ApotekareBirgitta Lernhagee-post:birgitta.lernhage@orebroll.se

Referat från Läkemedelsinforma-tion på våra villkor 2012-10-10.

Bakgrund20 procent av svenska folket har hypertoni som anses vara den vikti-gaste riskfaktorn för kardiovaskulär sjuklighet. Huvuddelen som får hypertonibehandling uppnår inte målvärden. 6-8 procent av befolk-ningen i västvärlden har kronisk njursvikt stadium 3 (dvs motsva-rande GFR 30-59 ml/minut). Vid 65 års ålder är motsvarande siffra 30 procent. Störst risk för patienter med kronisk njursvikt är inte att hamna i dialys utan att dö på grund av kardiovaskulär orsak innan man hamnar i dialys.

Kardiorenalt syndrom (KRS) – vad är det?2004 definierade man KRS som ”ett tillstånd där terapi för behandling av hjärtsvikt begränsas av nedgång i njurfunktion”. Man menade att det huvudsakligen orsakades av ett re-ducerat renalt blodflöde. Detta har senare omvärderats. KRS orsakas av både kardiella och renala meka-

nismer. Kunskapen om sambandet mellan hjärtsjukdom och njursjuk-dom har ökat de senaste åren. Sjuk-domsbilden är komplex och kräver flera olika typer av kompetens.

KRS delas in i fem olika typer:

typ 1 - akut hjärtsvikt som leder till en akut njurskada.

typ 2 - kronisk hjärtsvikt som leder till tilltagande njurskada.

typ 3 - akut njurskada av t ex akut glomerulonefrit som leder till akut hjärtskada exem- pelvis hjärtsvikt.

typ 4 - primär njurskada som leder till hjärtsjukdom t ex koro- narkärlssjukdom, hjärtsvikt och/eller arytmi.

typ 5 - akuta och kroniska system- sjukdomar som leder både till hjärt- och njursjukdom.

Bakomliggande mekanismer vid typ 1 och 2 är:

lNeurohormonella omställningar med RAAS-aktivering, överaktivering av sympatikus, ADH-frisättning samt frisätt- ning av endothelin-1.

lNedsatt renalt blodflöde.

lÖkat njurventryck.

lHögersvikt.

Våra behandlingsalternativ vid typ 1 och 2 är framför allt inriktade på de neurohormonella omställning-arna där RAAS-blockad, betablock-erare, diuretika och aldosteronhäm-ning tillhör de viktigaste. Man har även prövat vasopressinantagonister dock utan signifikanta resultat.

Bakomliggande mekanismer vid typ 3 och 4 är:

lHypertoni.

lStörd kalkfosfatbalans.

lAnemi.

lDyslipidemi.

lOxidativ stress.

lInflammation.

Hypertonibehandling är viktig. Vitamin D-brist är ett tidigt symtom vid njursvikt och behand-las i första hand med Vitamin D och fosfatbindare. Det är bättre att ge fosfatbindare utan tillägg av kalk på grund av mindre risk för

>>fort sid 38

Text: Maria Palmetun Ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén ÖLL

”HND-patienten” i fokus- Patienten med hjärtkärl-, njur- och diabetessjukdom

38

vaskulär kalcifiering. Patienter med njursvikt har erytropoetinbrist. Hb ska korrigeras men inte till normal nivå då detta snarast har lett till en ökad kardiovaskulär sjuklighet. Bardoxolone, en helt ny substans, har effekt mot både inflammation och oxidativ stress. I en fas II-studie på diabetiker har man sett en god effekt med en ökad GFR (glome-rulusfiltration). Dock noteras ökande proteinuri som sannolikt är en effekt av den hyperfiltration som preparatet ger. Långtidseffekten blir därför oklar.

Stadieindelning vid nedsatt njurfunktion

Stadium GFR1. Njurskada utan påverkan på njurfunktionen ≥ 90 ml/minut

2. Njurskada med lätt ned- sättning av njurfunktionen 60-89 ml/minut

3. Måttlig njurinsufficiens – asymtomatisk 30-59 ml/minut

4. Avancerad njurinsufficiens – symtomgivande uremi 15-29 ml/minut

5. Njursvikt – terminal njurinsufficiens < 15 ml/minut

Stadium 3 kan delas in i 2 undergrupper 30-45 respektive 46-59 ml/minut. Stadieindelningen bör baseras på GFR-nivåer och ej på serumkreatininkoncentration.

Metforminbehandling vid njursviktMetformin minskar den hepatiska glukoneogene-sen, ökar perifer insulinkänslighet samt ger även en ökad GLP-1 (glukagonlik peptid)-aktivitet efter måltid. I Sverige är Metformin godkänd för diabetesbehandling för patienter med GFR > 60 ml/minut. Sommaren 2012 publicerades en svensk studie i BMJ (Ekström et al) där man stu-derat metformins effekt och säkerhet vid nedsatt njurfunktion. Konklusionen var att metformin

vid GFR ≥ 30 ml/minut minskar risken för kardiovaskulär sjuklighet utan några allvarliga komplikationer. Detta stöds även av NICE. Met-formin bör dock sättas ut vid GFR < 30 ml/minut och vid GFR < 45 ml/minut görs dosjustering.

En journalstudie från Malmö visar att en hög andel av äldre patienter har nedsatt njurfunk-tion, men trots detta ses få fall av laktatacidos. En tänkbar förklaring är att metformin utsöndras till 80 procent via tubulär sekretion.

Det är mycket viktigare att göra uppehåll med metforminbehandlingen inför en röntgenunder-sökning med jodkontrast samt vid akut sjukdom såsom diarré och/eller feber än att undvika behandling vid sänkt men stabilt GFR.

När kan centralt pulstryck mätas?Centralt pulstryck korrelerar bäst till kärlstel-het där utveckling av vänsterkammarhypertrofi ses som den stora risken. Idag har vi framför allt systoliskt blodtryck och pulstryck (skillnad mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck) som viktigaste prognostiska markörer. Att kunna mäta centralt pulstryck är en värdefull tillgång framför allt på högriskpatienter, exempelvis HND-patien-ten. Man får ett bättre beslutsunderlag och kan individualisera behandlingen. Metoden används inte kliniskt ännu utan finns på forskningsnivå på USÖ.

Vilka patienter har nytta av statinbehandling?Patienter med intimaförkalkning har nytta av statinbehandling. Ateroskleros = intimaförkalkning. Förträng-ning av kärllumen, förhöjda blodfetter och in-flammation. Denna förkalkning är vanligare hos rökare och leder till ischemi och hjärtinfarkt. Arterioskleros = mediaförkalkning, dvs för-

kalkning av glatta muskelceller. Ingen förträng-ning av kärllumen. Förekommer vid nedsatt njurfunktion, typ 2 diabetes samt fysiologiskt hos äldre. Denna förkalkning leder till vänsterkam-marhypertrofi, njursvikt, hjärtsvikt, diastolisk dysfunktion och arytmi.

Renal denerveringSympatikusdenervering är en gammal behand-lingsmetod vid ”terapiresistent” hypertoni som nu har fått renässans. Renal denervering är en ickekirurgisk metod där man via ett perkutant katetersystem bränner sympatiska nervfibrer till och från njurarna. Själva denerveringen görs med radiofrekvensenergi. Kardiologkliniken, USÖ, har under 2012 börjat med denna behandlingsmetod. Indikationer är patienter med systoliskt blodtryck ≥ 160 mm Hg (≥ 150 mm Hg för patienter med diabetes) där 3 eller fler antihypertensiva läkeme-del ej givit tillräcklig effekt. Kontraindikationer är grav stenotisk hjärtklaffsjukdom, hjärtinfarkt/instabil angina/stroke under det senaste halvåret, nedsatt njurfunktion (GFR < 45 ml/minut) och sekundär hypertoni (t ex njurartärstenos).

Inför behandlingen bedöms compliance av ordi-nerade läkemedel. Man skall utesluta sekundär hypertoni samt göra CT angio för att kartlägga kärlanatomin. Behandlingen görs polikliniskt.

OBS! Viktigt att informera patienten om att läkemedelsbehandling kommer att behövas även efter denerveringen.

Remiss för renal denervering ställs till mottag-ningen för terapiresistent hypertoni, Hjärtmot-tagningen, USÖ.

Medverkande på LIVV-dagen var: Anders Frid, Olle Hellberg, Fredrik Calais och Christer Lun-din. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel

För att underlätta valet av licensläkemedel och göra regelverket tydligare och lättare att tillämpa har Läkemedelsverket reviderat licensföreskriften LVFS 2008:1 genom LVFS 2012:21. Föreskriften som trädde i kraft 1 oktober 2012 tar bla upp:

lGenerell licens är reserverad för sjukvårdens behov av läkemedelsför- sörjning. Receptförskrivning hänvisas till enskild licens.

lVid licensförskrivning ska i första hand läkemedel godkända i annat EU-land väljas.

lLicens beviljas ej för läkemedel som inte är godkänt i annat land och där motsvarande läkemedel finns tillgängligt på rikslicens (licens avseende lagerberedning).

Licenser beviljade före den 1 oktober 2012 berörs ej. Föreskriften finns att läsa i sin helhet på Läkemedelsverkets hemsida (lakemedelsverket.se) och där finns även nya licensmotiveringsblanketter.

DECEMBER – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Licensföreskriften reviderad

Sandomigrin avregistrerasSandomigrin kommer att avregistreras på den svenska marknaden den 31 januari 2013. Enligt företaget Novartis kommer produkten att finnas tillgänglig fram till dess. Efter avregistreringen finns möjlighet till licensförskrivning av Sandomigrin då preparatet fortsatt kommer att tillhandahållas i andra länder.

>> från sid 37

Demensläkemedel – vilken nytta gör de?BakgrundDet är uppenbart att demenssjukdomar innebär ett stort lidande hos drab-bade och deras anhöriga. Patienter, anhöriga och vården vill alla ha tillgång till effektiva läkemedel.

De läkemedel som för närvarande är godkända är kolinesterashämmare (donepezil, galantamin och rivastigmin) vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom (AD) och memantin vid måttlig till svår AD.

Cochrane gjorde 2009 en genomgång av studier kring behandling med kolinesterashämmare vid AD (1). I denna genomgång ingår 10 randomise-rade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier med donepezil, galantamin eller rivastigmin i rekommenderad dos under 6 månader till personer med mild, moderat eller svår demens. Studierna visade en förbättring av kognitiv funktion med i genomsnitt 2,7 poäng på den 70-gradiga skalan ADAS-Cog för patienter som låg i mellersta delen av skalan. Effekten var densamma hos patienter med svår demens, men evidensen för detta är mycket liten och byg-ger på endast två studier. I studierna värderades globalt kliniskt status mer positivt hos behandlade patienter. Nytta med behandlingen noterades vad gäller beteende och aktivi-teter i dagliga livet men ingen av dessa behandlingseffekter var stora.Flera patienter avbröt behandlingen på grund av biverkningar i grupperna med kolinesterashämmare (29 %) jämfört med patienter i placebogrupperna (18 %).

Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer (2010) ”går Alzheimers sjukdom ännu inte att bota. Kolinesterashämmare och memantin kan bidra till att personer med Alzheimers sjukdom upprätthåller sin kognition (intellektuella

förmåga) och funktionsförmåga. Kolinesterashämmare kan ge biverkningar. En regelbunden uppföljning av läkemedlet syftar till att bedöma eventuella biverkningar och om läkemedlet fortfarande har effekt eller kan sättas ut” (2).

Det gäller alltså att utreda, erbjuda ”rätt patient” läkemedel och utvärdera effekt och biverkningar. Denna process är beroende av organisation och kon-tinuitet i vård och omvårdnad. Vid behandling med kolinesterashämmare är de vanligaste biverkningarna gastrointestinala som t ex illamående, diarréer, kräkningar, aptitlöshet och viktnedgång. Dessa uppträder i ungefär samma frekvens för de olika kolinesterashämmarna. En del biverkningar kan vara milda och övergående, medan andra är så allvarliga att behandlingen måste avbrytas. Man får inte heller glömma risken för hjärtbiverkningar.

Går det att förebygga utvecklingen mot AD genom tidig behandling?I september 2012 publicerades en Cochranegenomgång om behandling med kolinesterashämmare vid lätta kognitiva störningar, ett område som tidigare även behandlats av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Författarnas slutsats var att det finns mycket liten evidens för att kolinesterashämmare påverkar progressen till demens. Eventuell positiv effekt överskuggas av ökad risk för biverkningar, särskilt gastrointestinala. ”Kolinesterashämmare bör inte rekommenderas mot milda kognitiva störningar” (3).

Är kombinationsbehandling bättre?Läkemedelskommittén i Stockholms läns landsting har i juni 2012 publice-rat följande rekommendation grundat på nuvarande evidens:1) Kombinationsbehandling med memantin och kolinesterashämmare bör inte vara en rutinmässig behandlingsregim vid AD.

Text: Gunnar Carlsson och Mikael Rizell, Läkemedelskommittén ÖLL

39 DECEMBER – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Figur 1. Individdata från Socialstyrelsen. Förändring i antal behandlade individer i Örebro län under åren 2006-2011

An

tal i

nd

ivid

er

2006 2007 2008 2009 2010 20110

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Kolumn C Kolumn C Kolumn C Kolumn C

450

400

350

300

250

200

150

100

50

2006 2007 2008 2009 2010 2011

donepezil

rivastigmin

galantamin

memantin

2) Kombinationsbehandling kan likväl prövas i enskilda fall. Det gäller hos patienter med svår AD och en svårbehandlad BPSD (Beteendemässiga och psykotiska symtom vid demens)-problematik med övervägande ag- gressivt och agiterat beteende, där omvårdnadsåtgärder och sedvanliga farmakologiska åtgärder inte varit tillräckliga. Om inte förväntad behandlingseffekt inträtt inom tre månader bör kombinationsbehand- lingen avslutas (4).

VårdprogramI Örebro läns landsting finns primärvårdsprogram för basal handläggning av kognitiva symtom ”SPUNK-III LE”, se Vårdpraxis. Vid tveksamhet rekom-menderas remittering till geriatrisk klinik.

Hur ser förskrivningen ut hos oss?Under senare år har förskrivningen av kolinesterashämmare i vårt län varit i stort sett oförändrad, medan förskrivningen av memantin tenderat att öka. Se figur 1 på motstående sida. Under 2011 har 893 individer i vårt län någon gång hämtat ut demensläkemedel.

Det motsvarar 2,25 individer per 1000 invånare, motsvarande siffra i riket är 3,62. Läkemedelsuttaget för memantin var 1,22 respektive 1,44 per 1000 invånare.

Enligt sammanvägda data kan det antas vara högst ett hundratal patienter som har kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin i vårt län.

SlutsatsLäkemedlens plats inom demensområdet har inte förändrats påtagligt de senaste åren. Förskrivningsmönstret i Örebro län ger ej skäl till större ändringar. Enskilda patienter kan ha värde av läkemedelsbehandling, och det gäller därför även i fortsättningen att individuellt erbjuda, pröva och utvärdera. Erbjudande av utredning till grund för diagnos är väsentligt. Behovet av en god omvårdnad har en avgörande betydelse.

Referenslista finns på Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument.

40 DECEMBER – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Upphandlingen av rekvisitionsläkemedel är klarÖLL har nu nya avtal med leverantörer av de läkemedel som beställs på rekvisition till landstingets samtliga vårdinrättningar. I denna upphandling ingår inte medicintekniska produkter, vacciner eller hemodialyskoncentrat.

De nya avtalen gäller 2013-01-01 - 2014-12-31 med möjlighet till förläng-ning i ytterligare två år.

Det är svårt att dra några slutsatser angående besparingar eftersom aktuellt marknadsläge till stor del styr priserna och en justering av dessa sker konti-nuerligt. Några olika faktorer som påverkar är parallellimport, patentutgång-ar, tillgång av generika men också tidigare köpmönster.

Läkemedel som beställs på rekvisition upphandlas i samarbete med lands-tingen i Sörmland och Värmlands län. Landstinget i Sörmland har den här gången haft det administrativa och organisatoriska ansvaret för upphand-lingen men experter från alla tre länen har varit delaktiga under arbetet med förfrågningsunderlaget. Utvärdering har sedan gjorts av upphandlingsenhe-ten i Sörmlands län.

Tillvägagångssättet för upphandlingsprocessen styrs av lagen om offentlig upphandling, LOU. LOU har stramats upp betydligt under senare år, till följd av detta är det svårare att styra valet av läkemedel på samma sätt som vi tidigare varit vana vid. I en del fall kan det finnas flera leverantörer av olika styrkor eller förpackningsstorlekar för en och samma produkt. I många fall fungerar det bra men kan förstås innebära problem om flera olika produkt-namn förekommer.

Läkemedelsupphandlingen är gjord enligt öppet förfarande, dvs man an-nonserar ett förfrågningsunderlag och alla leverantörer får lämna anbud. Förhandling får inte göras.

Inom några produktområden har inga anbud inkommit. Möjlighet till kom-pletterande upphandlingar finns då.

Upphandlingen av läkemedel till landstingets vårdinrättningar har ingen direkt koppling till de rekommendationer som ges i ”Rekommenderade läkemedel 2012 - 2013” vilka i första hand avser läkemedel förskrivna på recept i öppenvård. Det innebär att preparat som inte rekommenderas kan vara upphandlade.

Kraven på följsamhet till avtalen är tydliga. Den yttersta konsekvensen vid avtalsbrott är att leverantören lämnar in en stämningsansökan med ett skadeståndskrav där domstol sedan får avgöra målet. En god följsamhet till gällande avtal är dessutom en förutsättning för att ta del av rabatterna som förra året uppgick till drygt 25 miljoner kronor för vårt län.

Det är viktigt att vi får återkoppling angående kvalitetsbrister och andra problem så att detta kan föras vidare till de som förvaltar avtalen. Informa-tion från verksamheterna kan användas som beslutsstöd vid en eventuell förlängning. Vi kan välja att förlänga hela eller delar av avtalen. Vi måste dock vara överens i våra län eftersom förlängningsbeslut gäller för alla tre länen tillsammans.

Bra att känna till är att avtalen inte på något sätt styr förskrivning av läkeme-del på recept. Vi får inte heller någon rabatt på receptförskrivna läkemedel.

Ytterligare information samt en aktuell lista över upphandlade läkeme-del som kontinuerligt uppdateras går att hitta på Läkemedelskommit-téns hemsida via denna länk:www.orebroll.se/lmupphandling

Kommentarer samt återkoppling tas tacksamt emot. Skicka dem till Magnus Olsson, magnus.olsson@orebroll.se

Text: Magnus Olsson, Läkemedelsenheten ÖLL

41 DECEMBER – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Läkemedelskommitténs enkät, bland annat om vår informa-tion på webben, visade att en del haft svårt att hitta till vår hemsida. Vi har ändrat indexering så att detta nu fungerar bättre i landstingets sökmotorer, vi kommer även högt på Google (sök ”läkemedelskommitté”). Man hittar oss också under ”Snabbval landstinget” på intranätsidor.

Vi har diskuterat möjligheten att tillhandahålla en app för mobiltelefon, vilket skulle ge möjlighet att läsa ”Rekommen-derade läkemedel” och andra publikationer på ett enkelt sätt. Med en smartphone går det redan idag lätt att ladda ner ex-empelvis ”Rekommenderade läkemedel” och sedan använda sökfunktionen för att hitta preparat, indikationer osv.På samma sätt kan du öppna boken på din dator och använ-da sökfunktionen i Acrobat reader för att komma vidare. Gå in på hemsidan, gå till ”Rekommenderade läkemedel”, välj ”hela boken” om du vill söka preparat e d. Se skärmdumpen där vi sökt på ”Borrelia”!

Hur ska jag hitta till - och på - Läkemedelskommitténs hemsida?

Gemensam läkemedelslista på rätt sättLäkemedelsmodulen för slutenvården håller på att införas i länet. När patien-ten skrivs ut från en avdelning finns en del saker som alla som har inblick i en patients medicinering måste vara medvetna om. Den som arbetar på vårdcen-tral måste också förstå vad som händer.

När en patient läggs in på sjukhus ”lånar man in” öppenvårdsläkemedlen i läkemedelslistan så att de blir fungerande ordinationer i slutenvården. Vid ut-skrivningen måste läkaren ta ställning till hela medicinlistan, vilka läkemedel som ska vara kvar, vilka som ska tas bort och vilka som ska dosändras samt vid behov ordna med recept. De inlånade läkemedlen måste alltså ”återläm-nas” till öppenvården. Därpå skriver läkaren ut den korrekta medicinlistan från den kliniska portalen och lämnar till patienten.

Vid återlämningen kommer slutenvårdsläkaren att stå som ansvarig ordinatör

av patientens läkemedel, även om han/hon inte är den som först ordinerade läkemedlet. Detta kan tyckas onaturligt men är något vi får finna oss i för närvarande. Även läkarna i öppenvården måste veta att det är så här läke-medelsmodulen för slutenvård fungerar. I praktiken ska förstås patientens ordinarie läkare i öppenvården även i fortsättningen ta ansvar för läkemedlen.

Varför skriver vi om detta? Exempelvis drabbades en patient med schizofreni. Efter en operation på sjukhuset ”återlämnades” inte patientens psykofarmaka till öppenvårdslistan.

Om man inte återlämnar ett läkemedel till öppenvården får det samma effekt som om man satt ut det, alltså som ett ännu mer aktivt ställningstagande än att återlämna det. Läkemedlet syns då inte i läkemedelslistans ”gällande ordinationer” men det kan återfinnas under ”samtliga ordinationer”.

Denna patient var inlagd på sjukhus i augusti vilket syns på ”hacket” i listan. Vid hemgång fick patienten recept på Omeprazol 20 mg. Spironolakton 25 mg dosändrades liksom Furix 40 mg (se bilden ovan för att se dosändringen som kan följas med hjälp av tooltip), vilket den röda triangeln närmast inläggningsperioden indikerar. Övriga preparat återinsattes, vilket innebär att patienten inte fick något nytt recept på dessa läkemedel. Betnovat lånades aldrig in och behövde alltså inte lämnas tillbaks. Finns en blå triangel, , har ett recept förskrivits och sänts till apotek. Om man gör en dosändring utan att skriva nytt recept, ändras färgen på triangeln till röd, .

Text: Malin Lager, systemförvaltare LandstingsIT och Bengt Curman, Läkemedelsenheten ÖLL

Lakritskola med havssaltca 60 st

3 dl vispgrädde3 dl strösocker1 dl sirap1 msk kakao0,75 dl turkisk peppar (hårda lakritskarameller)2 tsk smör200 g mörk chokladhavssalt

(termometer)

Klä en form, ca 20 x 20 cm, med bakplåtspapper. Krossa karamel-

lerna i en mortel eller mixer. Blanda grädde, socker, sirap, kakao och

de krossade karamellerna i en vid kastrull. Låt koka upp under omrör-

ning. Koka sedan kraftigt utan lock tills termometern visar 117-120

grader (eller tills smeten klarar kulprovet). Det tar ca 15 minuter. Rör

om då och då.

Rör ner smöret och häll smeten i formen. Ställ kolan kallt att stelna.

Smält under tiden chokladen i vattenbad eller i mikron och låt svalna.

Det ska helst vara bara 10 graders skillnad mellan kolan och chokla-

den.

Skär eller klipp kolan i bitar. Doppa varje bit i chokladen och lägg

upp på ett galler eller på bakplåtspapper. Strö lite havssalt på toppen

innan chokladen har stelnat.

42 DECEMBER – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

God Jul och Gott Nytt År