İnsomnide etiyolojik modeller

Dr. Sinan YETKİN

TANIM

İnsomni; uyku için yeterli fırsat ve imkanlar olmasına rağmen,

süreğen bir şekilde uykuya başlamada, sürdürmede, konsolide ve

kaliteli uyumada güçlük ve sonuçta gün içi işlevselliğinde bozulmalarla

karakterizedir. (ICSD-3)

İnsomninin üç ana bileşeni:

Süreğen uyku güçlüğü,

yeterli uyku fırsatı,

gün içi işlevsellikte bozulma

1. Uyum İnsomnisi (Akut İnsomni) 2. Psikofizyolojik İnsomni 3. Paradoksal İnsomni 4. İdiyopatik İnsomni 5. Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı İnsomni 6. Yetersiz Uyku Hijyeni 7. Çocukluk dönemi davranışsal İnsomni

(Uyku başlangıcı ile ilişkili tip, Sınırlı uyku tipi, Karışık tip, adlandırılmamış tip)

8. Tıbbi Duruma Bağlı İnsomni 9. İlaç ya da Maddeye Bağlı İnsomni 10. İlaç ya da Maddeye Bağlı Olmayan

İnsomni, Belirlenmemiş (Organik Olmayan İnsomni)

11. Fizyolojik (Organik) İnsomni

ICSD-2

İkincil uykusuzluk Birincil uykusuzluk

(Sekonder insomnia) (Primer insomnia)

• Kronik insomni bozukluğu

• Kısa süreli insomni bozukluğu

• Diğer insomni bozukluğu

İzole semptomlar ve normal varyantlar;

• Yatakta aşırı zaman geçirme

• Kısa uykucu

ICSD-3

İkincil uykusuzluk Birincil uykusuzluk

(Sekonder insomnia) (Primer insomnia)

Komorbid bir bozukluk olarak insomni

Kronik insomni bozukluğu: ICSD-3

Kronik insomni, primer insomni, sekonder insomni, komorbid insomni, uykya başlama ve sürdürme bozukluğu, çocuk davranışsal insomnisi, uyku başlangıcı ile ilişkili bozukluk, çocuklarda sınırlama ve yaptırımlarla ilişkili uyku bozukluğu A. Hastanın bildirimleri veya hastanın ebeveyn ya da bakıcısının gözlemlerinde; aşağıdakilerden bir ya da

daha fazlası olmalıdır.

1. Uykuya başlama güçlüğü

2. Uykuyu sürdürme güçlüğü

3. İstenilenden daha erken uyanma

4. Uygun olan yatma zamanında yatmaya direnç gösterme

5. Aile veya bakıcı müdahalesi olmadan uyuma güçlüğü

B. Hastanın bildirimleri veya hastanın ebeveyn ya da bakıcısının gözlemlerinde; gece uyku güçlüğüyle ilişkili olarak aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası olmalıdır.

1. Yorgunluk/halsizlik

2. Dikkat, konsantrasyon, veya bellek bozukluğu

3. Sosyal, ailesel, mesleki veya akademik performansta bozulma

4. Duygudurum bozuklukları/iritabilite

5. Gündüz uykululuğu

6. Davranışsal sorunlar (örn: hiperaktivite, dürtüsellik, agresyon)

7. Motivasyon, enerji ya da insiyatif almada azalma

8. Hata/kaza yapmaya eğilimli olma

9. Uyku ile ilgili kaygılar ya da memnuniyetsizlik

TANI KRİTERLERİ

Kronik insomni bozukluğu:

C. Bildirilen uyku/uyanıklık yakınmaları salt yetersiz imkan (örn: uyku için yeterli zaman ayrılması) ya da uyku için yetersiz koşullar (örn: ortamın güvenli, karanlık, sessiz ve rahat olması) ile açıklanamaz.

D. Uyku bozukluğu ve ilişkili gün içi bulgular haftada en az üç kez olmalıdır.

E. Uyku bozukluğu ve ilişkili gün içi bulgular en az üç aydır mevcut olmalıdır.

F. Uyku/uyanıklık güçlüğü diğer bir uyku bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz

TANI KRİTERLERİ

İnsomni bozukluğu (DSM-V)

A. Başlıca yakınma, aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha fazlasının) eşlik ettiği, uykunun niceliği ya da niteliği ile ilgili memnuniyetsizlik yakınmasıdır:

1. Uykuya başlamada güçlük (Çocuklarda bakım verenin yardımı olmadan uykuyu başlatmakta güçlük)

2. Uykuyu sürdürmede güçlük, sık uyanmalarla ya da uyanmalardan sonra yeniden uyumakta sorun yaşıyor olmakla belirlidir. (Çocuklarda bakım verenin yardımı olmadan yeniden uyumakta güçlük çekiyor olmak)

3. Sabah erken uyanma, uyandıktan sonra yeniden uyuyamama

B. Uyku bozukluğu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki, akademik işlevselliğinde ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.

C. Uyku bozukluğu haftada en az üç gece ortaya çıkar.

D. Uyku bozukluğu en az üç ay vardır.

E. Uyku bozukluğu uyumak için elverişli bir ortam olmasına karşın ortaya çıkmaktadır.

F. Uyku bozukluğu, başka bir uyku-uyanıklık bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca başka bir uyku uyanıklık bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

G. Uykusuzluk bir maddenin (kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanmaz.

H. Eşzamanlı bulunan ruhsal hastalıklar ve sağlık durumları önde gelen uykusuzluk yakınmasını yeterince açıklamaz.

Etiyolojik Modeller

1. Erken dönem etiyolojik yaklaşımlar

2. Psikolojik kuramlar

3. Stimulus kontrol modeli (Bootzin, 1972)

4. Kales’in İnternalizasyon modeli (Kales, 1984)

5. Fizyolojik model (hiperarousal)

6. Spielman’ın üç faktörlü davranışçı modeli

7. Harvey’in mikroanalitik modeli

8. Nörobilişsel model (Perlis, 1997)

9. Uykuyu bozan ve uykunun yorumlandığı psikolojik süreçler arasındaki etkileşim modeli (Lundh ve Broman, 2000)

10. Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002)

11. Dikkat – Amaç – Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006)

12. Drosofili modeli

13. Akut insomnide kafes değişim modeli

İnsomniyaklar , uykuyu bozan uyaranlara duyarlı, kolay uyanan ve tekrar

uyumalarının uzun zaman alan kişilerdir.

Bu nedenle insomniyak hastalar hafif uykuculardır. (Rechtschafen, 1968;

Johnson, 1978; Haynes 1981).

İnsomniyaklarda, deneysel olarak da uykuda ve uyanıklıkta uyarılabilirlik

düzeyinin düşük olduğu ortaya konmuştur (Haynes, 1981).

uyarılabilirlik düzeyi düşük

İnsomnide Erken Dönem Etiyolojik Yaklaşımlar

Psikoanalitik; Obsesif, kontrolcü, uykuda kontrolün kaybı kaygısı

Bilişsel ve davranışçı kuram; Uykuyla ilişkili işlevsel olmayan bilişi (inanışlar, tutumlar, beklentiler,

yorumlar) emosyonel uyarılmışlığa ve adaptif olmayan davranışlara ve sonuçta uykusuzluğa neden olur

Hatalı bilişşsel

işlem

Hatalı davranışlar

Emosyonel uyarılmışlık

Homeostatik sistem

Sirkadiyen sistem

Arousal sistem

Uyku

Psikolojik kuramlar:

• Uykusuzluğun, adaptif olmayan koşullandırmaların sonucu olduğu

düşüncesine dayanır.

• Çevresel ve içsel uyaranların, uykuya geçişi bozan olumsuz pekiştireçler

haline gelebilir.

Stimulus Kontrol Modeli (Bootzin, 1972)

Uyaran kontrol tedavisinin talimatları

1. Yorgun olduğunuzda değil, uykunuz geldiğinde yatak odasına giderek, yatağa

yatın.

2. Yatağınızı ve yatak odanızı sadece uyku ve cinsel yaşantınız için kullanın. Yemek

yeme, kitap okumak, çalışmak, plan yapmak, sorun çözmek, radyo dinlemek veya

televizyon seyretmek için kullanmayın.

3. Uyumak için yatağa geçtiğinizde eğer 15 dakika içinde uyuyamazsanız, yataktan

kalkın ve başka bir odaya geçin. Uykunuz geldiğinde yatak odasına geçin ve yatın.

4. Eğer yine uyuyamaz iseniz, 3. basamağı tekrarlayın. Gerekirse gece boyunca bunu

tekrarlayın.

5. Her sabah aynı saatte kalkın.

6. Gündüzleri uyumayın

Emosyonel arousal

Fizyolojik aktivasyon

(arousal)

insomnia

Uyuyamama korkusu

İnternalizasyon Modeli (Kales, 1984)

Emosyonların internalizasyonu

Stresli yaşam olaylarının başlattığı bir kısır döngü tanımlanır.

İnsomniyaklar inhibe ve represif kişilik özellikleri taşırlar.

Kronik insomniyaklar stresi ve emosyonel çatışmayı internalize ederler.

Fizyolojik Model (arousal göstergeleri)

Kronik uykusuzluk aşırı uyarılmış durumu ile karakterizedir.

Adrenerjik sistem aktivitesi artmış (serum katekolamin, nokturnal serum ve idrar kortizol düzeyinde

artma) (Vgontzas, 1998)

Kortizol ve acth düzeyi yüksek iken CRF yüksek; hipotalamik boz?

Bazal metabolizmada artma (Bonnet ve Arand, 1995) PET çalışmasında glukoz metabolizmasında artma

(Nofzinger, 2004)

HRV ‘de düşük frekans aktivitesinde (sempatik aktivite) artma (Bonnet ve Arand, 1998)

Vücut ısısında artma (Lushington, 2000)

EEG’de yüksek frekansılı düşük amp dalgalarda artma (Nofzinger, 1999,2004; Perlis, 2001)

Gündüz uyku ihtiyacı duymama (Stepanksi, 1988; Bonnet ve Arand, 2000)

Somatik hiperarousal Fizyolojik hiperarousal

Aşırı HPA aktivitesi

Serum katekolamin düzeyinde artma

Nokturnal serum ve idrar kortizol

düzeyinde artma

Bazal metabolizmada artma

HRV ‘de düşük frekans aktivitesinde

artma

Vücut ısısında artma

EEG’de Beta frekansında artma

Hiperarousal

Uykuya başlamada güçlük

Uykuyu devam ettirmede güçlük

İNSOMNİA

HPA’da (CRF) aşırı aktivite - genetik yatkınlık ? - erken dönem stresli yaşam olayları ? Tekrarlayan stresörler anormal stres cevabında daha fazla artmaya neden olur

Kortizol ve ACTH infüzyonu, sağlıklı bireylerde; (Born, 1989; Holsboer 1988) -REM uykusunda azalma - GH salınımında düşme ve delta uykusunda azalma -Fragmente uyku, düşük uyku etkinliği ile sonuçlanmıştır

• Stres-diyatez bakış açısı ile davranışsal faktörleri ön plana çıkaran davranışçı bir modeldir. – Akut insomni tablosunun nasıl kronikleştiğini kavramsallaştıran ve

– Tedavide hangi faktörlerin dikkate alınması gerektiğini işaret eden bir modeldir.

Yatkınlık

Tetikleyici faktörler

Sürdürücü faktörler (davranışsal faktörler)

Spielman’ın üç faktörlü modeli (1987)

Kronik İnsomnia

Yatkınlık faktörleri Tetikleyici faktörler Sürdürücü davranışsal faktörler

Biyopsikososyal faktörler: -Biyolojik F: hiperarousal, HPA’da yüksek aktivite -Psikolojik F: kaygı ve ruminasyonlara yatkın kişilik özellikleri

Biyopsikososyal faktörler: -Biyolojik F: tıbbi hastalıkla -Psikolojik F: akut stres reaksiyonları, ya da psikiyatrik bozukluklar -Sosyal F: sosyal mesleki değişiklikler

Hastanın geliştirdiği adaptif olmayan davranışsal stratejilerdir; -yatakta uzun vakit geçirme -yatak ve yatak odasında uyku ile uyumlu olmayan davranışlar (Bootzin’in stimulus kontrol yöntemi)

• Sosyal öğrenme kuramı temelinde uyaran-organizma-cevap-sonuç modeli ile

kronik insomniada farklı değişkenlerin birbiri arasındaki ilişkisi gösteren bir

modeldir.

Bilişsel ve Davranışçı Model Harvey’in mikroanalitik modeli (2002)

• Uykusuzluğun kronikleşmesi koşullu uyarılmışlığın bir sonucudur.

• Koşullu uyarılmışlık kortikal uyarılmışlıktır. klasik koşullanmanın bir sonucudur.

• Kendini uykuya geçiş ve NREM uyku sırasında yüksek frekanslı EEG aktivitesi ile gösterir.

Nörobilişsel Model (Perlis, 1997)

Uyanıklığın inhibisyonundaki nörobiyolojik mekanizmalarda yetersizlik olduğu üzerinde durur.

Uykunun homeostatik ve sirkadiyen süreçlerindeki “otomasite ve plastisite” bozulmuştur.

Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002)

• Espie’nin psikobiyolojik inhibisyon modelinin psikofizyolojik insomni

için geliştirmiş halidir.

• Psikobiyolojik inhibiyonda bahsettiği homeostatik ve sirkadiyen

sürecin otomasite ve plastisitesindeki bozulma bilişsel ve affektif

süreçlerle ilişkilendirilmiştir.

• Normal sağlıklı bir uyku otomatik ve pasif olarak uykuya geçişi

sağlayan -homeostatik ve sirkadiyen sürece izin veren- uyarılmışlığın

ortadan kalkma (de-arousal) sürecinin bir işlevidir.

Dikkat – Amaç – Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006) (Attention – Intention – Effort)

Normal uyku ve psikofizyolojik insomni arasındaki bilişsel farklar

Normal Uyku Psikofizyolojik insomni

Minimal dikkat

Minimal amaç

Minimal çaba

Minimal kaygı

Uyku, uykusuzluk ve uykusuzluğun günlük etkilerine

seçici dikkat

Uyumayı aktif olarak amaçlama

Doğrudan veya dolaylı uyku için çabalama

Uyku konusunda yoğun uğraşı, süreğen uyku yakınmaları

Uykuda homeostatik mekanizmanın bozulmuş olabileceği yaklaşımı: (Besset, 1998; Stepanski, 2000)

Sirkadiyen ritmin bozulmuş olabileceği yaklaşımı:

(Lack, 1996; Riemann, 2002)

İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller

Uyanıklığı kapatan sistemin yeterli çalışmaması, aslında uyku ile uyumlu ama uyanıklıkla ilişkili nöronları aktif olduğu bir ara dönemin olmasını sağladığını ileri sürmüştür

(Merica, 1997).

İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller

Transition probability model

Stres altındaki ratların uykusunda

Fos aktivite ölçümü sonucu;

• Serebral korteks, limbik sistem, bazı arousal merkezlerinde (LC, TMN, otonomik sistemin bir bölümü) aktivite artışı gözlenmiştir.

• İlginç olarak, VLPO ve MnPO alanlarda da aktivite artışı gözlenmiştir.

İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller

Akut İnsomnide Kafes Değişimi Modeli

Hipotalamusta uyku ve uyanıklığı düzenleyen anahtar mekanizmada bozulma, uyanıklığın inhibisyonunu sağlayamaması nedeniyle uykusuzluğa neden olur (Saper, 2001).

İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller