İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR

Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK

BARSAK OBSTRÜKSİYONLARI

İnce barsak obstrüksiyonu Kalın barsak obstrüksiyonu Paralitik İleus (Adinamik İleus) Kolonik Pseudo-Obstrüksiyon

Barsak Obstrüksiyonu Tanımlama

İntestinal obstrüksiyon, intestinal içeriğin gastrointestinal sistem içinde distale doğru olan geçişinin, parsiyel yada tam olarak engellenmesidir.

1- Mekanik İntestinal Obstrüksiyon- İntraluminal- Transmural- Ekstraluminal

2- Yetersiz Barsak Motilitesine Bağlı(paralitik) İleus

3- Psödo-Obstrüksiyon

Mekanik –Lümen İçi Patolojiler

•Mekonyum•İnvajinasyon•Safra taşı•Feçes, baryum, bezoar, parazit

Mekanik -Transmural

•Konjenital: atreziler, stenozlar, imperfore anüs, duplikasyonlar,Meckel divertikülü•Travmatik•İnflamatuar: crohn hast., divertikülit, kr. Ülseratif kolit•Neoplastik•Striktürler

Mekanik –Barsak Dışı

•Adezyonlar•Fıtıklar•Barsak dışı kitleler

Patofizyoloji Üç çeşit mekanik ince barsak

obstrüksiyonu: Lümen içi

tümörler, intusüsepsiyon, safra taşı, feçes, bezoar Barsak duvarına bağlı tıkanma

Konjenital darlıklar, tümörler Barsak duvar dışı lezyonlar

adezyonlar, herniler, tümörler

Obstrüksiyonun gelişmesi ile intestinal içeriğin absorbsiyonubozulur, kusma ve oral alım azalır.

Barsak distansiyonu sıklıkla mekanik obstrüksiyona eşlikeder.

Distansiyon barsak lumeninde sıvı birikimine neden olur . Bağırsak lümeninde sıvı toplanması ile intraluminal basınç

artar, peristaltik kontraksiyonların artışı ve şişkinlik iledistansiyon ortaya çıkar.

İntarluminal basınç aşırı artınca kapiller venöz basınç,absorbsiyon ve lenfatik drenaj azalır.

Barsakta iskemi, nekroz oluşabilir, bakterilerin kandolaşımına geçmesiyle septisemi oluşabilir.

Patofizyoloji

İlk 24 saat: Lümenden Na+ ve H20 absorpsiyonu ile

distansiyon azalır. 24 saatten sonra:

Lümen Na+ ve H20 aktif sekresyonu olur. Distansiyon refleks kusmalar neden olur.

Daha fazla Na+, K+, Cl-, H+ kaybı

Patofijyoloji Obstrüksiyon pilor bölgesinde ise başlangıçta

fazlaca asit kapsamı olan ve potasyumdan zenginmide sıvısı kaybedilir. Bu da metabolik alkalozungelişmesine neden olur.

Daha distal barsak segmentlerinde olanobstrüksiyonların barsak kapsamı hafif alkaliolmasına rağmen kan pH’sı başlangıçta pekdeğişmez. Ancak dehidratasyon ve hipovolemiarttıkça hücre düzeyindeki mikrosirkülasyondabozulma olur ve metabolik asidoz gelişebilir. Aynınedenlerle hemokonsantrasyon ve oligürimeydana gelebilir.

Patofizyoloji

Luminal basınç artar: Normal 2-4 mmHg 8-10 mmHg’ ye yükselir Kapalı lup obstrüksiyonunda 30-60mmHg

Yüksek basınç küçük damarların rüptürüne, venöz/arteriyel yetmezliğe neden olur.

Intra-abdominal basınç artar, solunum ve venöz dolaşım engellenir.

Patofizyoloji (Rosen)

Obstrüksiyonlu hastaların klinik bulgularının fizyolojik değişiklerle ilgisi

Lümen içi basınç (mmHg) Pizyolojik çevap barsak etkileri klinik belirtiler

2 ile 4 Normal yok yok

>20sekresyona artışı, emilimde azalma

Distansiyon peristaltizmde artış, kolik ağrı kusma

>30 lenfatik staz ödem3.boşluklara sıvı kaybı, hipovolemi

>50 Venöz Obstrüksiyonplazma transüdasyonu Hipotansiyon

>90 Arteriyel Obstrüksiyon Necroz, perforasyon Peritonitis, sepsis, death

Patofizyoloji

Tıkanmaya proksimal alanda gaz birikir. % 70 yutulan hava (azot emilmez) % 30 Karbon Dioksit (Bakteriyel

Fermentasyon)

Patofizyoloji

Hemen hemen steril olan ince barsak bakteriler süratle çoğalır.

Bakteriyel translokasyon meydana gelir. (Am J Surgery 159:394, 1990)

sepsis/şoktan dolayı % 70 Mortalite

Strangülasyon

vakaların % 10’ında meydana gelir (% 5-42) (Surgery 89:407-13 1981)

Tıkalı barsağın kan akımı bozulmuştur Intralüminal Basınç > Santral Venöz Basınç Venöz/lenfatik akım tıkanmıştır

(adesiv bandlar, herni halkası)

hemoraji, gangren, sepsis, perforasyon -gelişebilir.

Yetersiz Motiliteye Bağlı Obstrüksiyonlar

•Megakolon•Paralitik İleus•Peritonit•Retroperitoneal Lezyonlar•Spastik nedenler•Vasküler nedenler

EpidemiyolojiMekanik intestinal obstruksiyonnedenleri(erişkinlerde)

% 64-79- Adhezyonlar % 15 - Herniler % 10-15 - kanser diğerleri - intussusepsiyon, safra taşı, inflamasyon, abse,

bezoar.

Anemnez Ağrı: kramp tarzında, diffüz, Spasmodik

(3 defa-10 dakikada obstrüksiyon lokalizasyonuna bağlı olarak değişir)

Bulantı/Kusma (safralı veya fekaloit) Distansiyon gaz-gaita çıkaramama Fokal, yoğun ağrı = strangülasyon

Fizik Muayene Erken dönemde - vital bulgular normal,

afebril. Distansiyon Skarlar Fokurdama, hıçkırık Timpanik Yüksek volümlü , müziksel barsak

sesleri Diffüz, orta derecede hassasiyet

Fizik Muayene Geç - Taşikardi, hafif ateş Lokal hassasiyet Hassas kitle Peritonit bulguları, defans, rebound Kanlı dışkı

Laboratuvar

Genel olarak strangülasyonu teşhiste yardımcı değildir

Orta derecede lokositoz Lokosit >20, nekroz düşünün Hipovolemi, yükselmiş Hemotokrit, üre /kreatinin Elektrolitler geç dönemlere kadar normal, daha

sonra ciddi bir biçimde bozulur, özelliklehipokalemi gelişir

Radyoloji Ayakta direk batın grafisi

% 50-60 vakada obstrüksiyonu gösterir % 20-30 vakada obstrüksiyonu önerir % 10-20 vakada Normal veya yanlış

yönlendirir % 50-85 strangülasyonu teşhiste yetersiz

(Am J Surg 132:-29-303, 1976) (Arch Surg 85:121-129 , 1962)

Etiolojiyi göstermez

Ayakta direk batın grafiği İnce barsak:

Daha küçük çaplı Merkez yerleşimli

Dilate barsak halkaları

Merdiven basamağı görünümü

Ayakta direk batın grafisi

Dilate barsak halkaları Tıkanma distalde ise

daha fazla hava hava/sıvı seviyeleri Kolonda hava

bulunmaz Teşhis koydurur

Ayakta direk batın grafiği İnci taneleri

görünümü Kahve çekirdeği

bulgusu

Ayakta direk batın grafiği Pseudo-tümör bulgusu

CT Scan IV kontrastlı CT ayakta

direk batın grafiğinin yetersiz kaldığı durumlarda teşhis edicidir.

Etioloji ve strangülasyonu belirleyebilir

% 95 tanı koydurucu % 94 Sensitif % 96 Spesifik

(AJR 158:765-9 1992) (Radiology 180:313-8 1991)

Tomografi Kapalı ans obstrüksiyonu:

U şeklinde dilate barsak luplar Mesenterik damarlar yakınlaşmıştır Gaga işareti,

Strangülasyon: Kalınlaşmış luplar Barsak duvarında incelme pneumatosis

CT, kapalı ans lı 19 hastanın 9’ında, strangülasyonlu 19 hastanın 7’sinde teşhis koydurucudur (Radiology 185:769-775, 1992)

Tomografi % 78 obstrüksiyonu teşhiş

edicidir. (Rad Clin N America 32:5 1994)

Insizyonel Herni

Tomografi

Crohn hastalığında barsak duvarında kalınlaşma

Tomografi

İnvajinasyon

Tedavi Agresif Sıvı replasmanı

Normal Salin /Laktatlı Ringer Barsak dekompresyonu

NG Tüp Antibiyotikler

Ampisilin veya Gentamisin/Flagyl veyaClindamisin

Cerrahi konsültasyon

Tedavi

Operatif Planlama Minimal metabolik dengesizlik

Hemen operasyon Belirgin metabolik dezgesizlik

İlk birkaç saatte durumu düzeltmeye çalış

Tedavi Eğer şunlar varsa acil cerrahi:

ateş Lökositoz lokalize abdominal hassasiyet Radyografik nekroz bulguları taşikardi

Tedavi Konservatif tedavi

Parsiyel tıkanmaların % 75’i düzelir Komple tıkanmaların % 16-36’sı düzelir

Büyük ihtimalle: erken Post-Operatif, Adezyonlar, Crohn hastalığı

Daha az ihtimalle: Intraluminal kanser, Intusüsepsiyon

Eğer 24-48 saatte düzelme olmazsa cerrahi tedavi

Paralitik İleus (Adinamikİleus)

Mekanik obstrüksiyonun olmadığı durumda bütün gastrointestinal sistemde dilatasyon yapan

intestinal paralizi durumu.

Adinamik ileus daha sık oluşur fakat genellikle

kendi kendini sınırlar ve cerrahi tedavi

gerektirmez.

Adinamik İleus - anemnez

İnce barsak obstrüksiyonuna benzer Abdominal distansiyon yoğun abdominal rahatsızlık Kolik dalgalı karın ağrısı yoktur kusma (profüz, fekoloid değil) Gaz çıkışı yoktur

Adinamik İleus - Etyoloji Cerrahi Intestinal distansiyon veya iskemi Travma (vertebral veya kaburga kırıkları) Hemoraji (özellikle retro-peritoneal hematom) Perforasyon Peritonit Infeksiyon (peritoneal, retro-peritoneal, pelvik, torasik) Pankreatit Renal/Bilier kolik Myokard Enfarktüsü Elektrolit dengesizliği (hipokalemi)

Adinamik İleus – ayakta direk batın grafisi

Dilate Luplar İnce barsak ve

kolonda yaygın gaz

Adinamik İleus - tedavi

Sıvı replasmanı Normal Salin/ Ringer Laktat

Barsak dekompresyonu NG Tüp

Altta yatan etyolojiyi düzelt Semptomatik tedavi

KBO - Etioloji Cerrahi gerektiren akut sol kolon obstrüksiyonu

nedenleri (n=300)

neden sayıkolorectal kanser 159 53%Volvulus 52 17%Divertiküler hastalık 35 12%Metastatik kanser 18 6%diğerler: (strüktür, herni, impakt, pseudo-obstrüksiyon, adezyonlar) 36 12%

Arch Surg 108:470 1974

KBO - Etiolojiyabancı cisim Volvulus Divertikülit AppendisitProstat Ca Crohn Crohn DivertikülitStriktür Hirshprung Volvulus IntususepsiyonImperfore Anus Toxic Megakolon Volvulusfekal Impaksiyon Divertikülit Crohn

0 - 2 yaş 2 - 18 yaş 18-55 yaş 55 yaş üzeriImperfore Anus konstipasyon Crohn Karsinomyabancı cisim Bezoar Divertikülit DivertikülitHirshprung Hirshprung yabancı cisim Intususepsiyonfekal Impaksiyon Karsinom Volvuluskolonik atrezyon Crohn

From: Cameron, Advances in Surgery

Sol kolon obs – Anemnez /Fizik muayene

Abdominal ağrı (ani ve devam eden olabilir) Distansiyon (yeterli ileoçekal valv) Gaz çıkaramama, kusma Ağızdan dışkı kokusu gelmesi Barsak seslerinde değişiklik ateş, taşikardi ve, peritonit strangülasyonun geliştiğini

destekler

Sol kolon obs - Patofizyoloji

Artmış lümen içi basıncı Transüda ve sıvı absorpsiyonunda azalma Hipovolemi Diğer barsak segmentlerine kan akımı artar Çekuma kan akımı azalır Çekum duvarında basınç artar (Laplace kanunu) Bakteriyal çoğalma/translokasyon

% 39 lenf bezi kültürü positif, % 43 benzer organizmalarsepsise neden olur

(Br J Surg 63:721, 1976)

Sol kolon obs - Radyoloji Dilate Periferal luplar (ince

ve kalın barsak) Düz film:

% 84 Sensitif % 72 Spesifik

Kontrastlı grafi: % 96 Sensitif 98 Spesifik

Clin Rad 46:273, 1992

Sol kolon obs - Radyoloji

Sol kolon obs - tedavi Agresif sıvı replasmanı

Normal Salin/ Ringer Laktat Barsak dekompresyonu

NG Tüp: kolonu dekomprese etmez fakat bulantı/kusma ve distansiyonu azaltabilir

Antibiyotikler Ampisilin veye Gent/Flagyl veya Clinda

cerrahi

Sol kolon obs - Karsinoma Kolorektal Kanser:

Kalın barsak dekompresyonu/lavaj Reseksiyon ve primer anastomoz Rezeksiyon ve kolostomi/ileostomi lazer ablasyon, endoskopik stent, balon

dilatasyon, tüp dekompresyon (palyatif) Mortalite % 15

Sol kolon obs - Volvulus Bir kalın barsak segmentinin

mezenteri üzerinde bükülmesi veya katlanması

Kolon obstrüksiyonlarının % 5’i Lokalizasyon:

% 65-72 sigmoid % 21 çekuml % 2 transvers

% 40 ayakta direk batın grafisi ile teşhis konur

Yüksek strangülasyon insidansı

Kahve çekirdeği görünümü

Sol kolon obs - Volvulus

Volvulus Riskleri Daha önceki atak (%40-60) Dar tabanlı uzun mezenter Yüksek lifli diyet Kronik kabızlık Laksatif kullanımı Daha önceki cerrahi hamilelik Afrika kökenli Amerikalı Hirshprung hastalığı

Kuş gagası görünümü

Sol kolon obs - Volvulus

Sigmoid Volvulus: Erken dekompresyon kolon/Sigmoidoskopi

% 55-85 başarılı (Ann Surg 206:1, 1987)

Rektal Tüp % 60-90’nında nüks

gelişir (Surg Gyn Obs 124:5671967)

Elektif olarak hazırlanmış barsağın rezeksiyonu

Detorsiyon/kolopeksi

katlanmış iç-Lastik görünümü

Sağ kolon obs - Volvulus Çekal Volvulus:

İnce barsak tıkanması gibi bulgu verir

Sağ kolonun peritona tam olmayan fiksasyonu

% 90 - Ileokolik % 10 - çekal Endoskopik girişim

yetersiz Reseksiyon/kolopeksi

Sol kolon obs Entero-kolik

invajinasyon

Ogilvie Sendromu Mekanik obstrüksiyon olmaksızın Kolon

dilatasyonu Atonomik dengesizlik

(parasempatik inhibisyon/sempatik artış)

Ciddi olarak hasta/yaşlı hasta Semptomlar

Abdominal Distansiyon (%100) Abdominal ağrı (%83) Konstipasyon (%51) Diare (%41) ateş (%37)

Ogilvie Sendromu nedenleri:

kardiovasküler, travma, post-operatif, inflamatuar,respiratuar, metabolik, nörolojik, farmakolojik

tedavi: Barsak dinlendirme Sıvı Re-hidratasyon Altta yatan nedenin düzeltilmesi Kolonoskopik dekompresyon (% 71-93 başarılı)

(Am J Surg 147:243, 1984) (Ann Surg 197:416. 1983) neostigmine/cisapride/erythromycin

Perforasyon riski süre ile orantılıdır