nuevas (y viejas) opciones terapéuticas para la insuficiencia cardíaca crónica
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Nuevas (y viejas) opciones terapéuticas para la insuficiencia cardíaca crónica
Laura Diego. Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat)
“La insuficiencia cardíaca es en muchas ocasiones el precio del éxito de conseguir que más personas vivan más tiempo con un corazón dañado”
Eugene Braunwald
IC diastólica FEVI preservadaNO hay de evidencia mortalidad con ningún tratamiento
IC sistólicaFEVI <40% o IC con FE reducida
Clasificación de la IC
RR m
orta
lidad
Reducción mortalidad en IC-FEr
Fuente: UpToDate 2016
IECA (ARA II) β-bloqueantesAntagonistasaldosterona
0%
10%
20%
30%
40%
IECA todos pacientes ARAII si intolerancia IECA
Hidralazina + Isosorbida si intolerancia IECA y ARAII
+ beta bloqueanteclínicamente estables a dosis máxima tolerada
Bisoprolol, carvedilol y nevibolol
+ antagonista aldosterona
si síntomas a pesar tratamiento previoEspironolactona de elección
Tratamiento de la IC-FEr
1ª causa ingreso >65 años y 50% mortalidad 5 años
NYHA I
NYHA II
NYHA III-IV
+ diuréticoSi congestión y
retención hidrosalina
Pautes per l’harmonització del tractament farmacològic de la ICC. 2013
Novedades • Nuevo medicamentoSacubitrilo-valsartan. Inhibidor de la angiotensina y neprilisina (ARNi)
• Nuevas GPC
Sistema RAASistema PN Angiotensina IIPéptidos Natriuréticos
Receptor AT1
Neprilisina
Vasodilatación↑Natriurésis ↑ Diurésis
Vasoconstricción↑ Retención Na+↑ fibrosis↑ hipertrofia vent
Respuesta fisiopatológica
Respuesta beneficiosa
Fragmentos inactivos
Omapatrilato (inhibidor IECA+NEP) No comercializado por riesgo
de angioedema
ValsartanSacubitrilo
Inhibición dual
SPN-RAAS
Run-in20% abandonos , 12% por RAselección población
Enalapril 10mg bd
Sac-val 100mg bd
Sac-val 200mg bd
2 semanas
Diseño PARADIGM-HF
Sac-val 200mg
bd
Enalapril 10mg bd
4- 6 semanas
1:1
36h lavado
Resultados eficacia
NNT 21 para evitar una muerte CV o ingreso por IC (27 meses)
RR 20%; RA 4,7%
21%RR ingreso x IC
NNT 36
20% RR Mortalidad CV
NNT 32
16%RR Mortalidad total
NNT 36
Riesgo de angioedema!• NO asociar a IECA • Respetar 36h lavado• Contraindicado si antecedentes
Hipotensión Hiperpotasemia Insuficiencia renal
Tos Angioedema
11%
14%
11%
14%
0,2%
17%
12%
10%11%
1%
Enalapril Sacubitrilo/valsartan
Seguridad
NNH 21
Cambio de PARADIGMa¿Realidad o ilusión?
“Buen diseño + variables duras
+ comparador de elección = La mejor evidencia ”
“Estrictos criterios de incl-excl + comparador subóptimo + interrupción prematura
= beneficios sobrestimados”
64 años22% mujeres
IC FE< 35-40% NYHA II (70%) III (24%)
BNP elevado
Tto concomitante: 93% BB, 56% AA, 80% diuréticos
• Incertidumbre – Población: NYHA I y IV , > 75 años– Tratamiento inicial– Tolerabilidad e incidencia real efectos adversos– Riesgo teórico de deterioro cognitivo ( β-amiloide)
• Coste– Precio enalapril x 80
Limitaciones
¿Qué dicen las evaluaciones? Clase Funcional
Fracción Eyección
Lugar Terapèutica Otros
NYHA II-IV FER < 35% Alternativa IECA/ARAII si
• Síntomas• dosis óptima estable IECA/ARAII
Inicio tratamiento especialista en IC
NYHA II-III FER < 40%
Alternativa IECA (ARAII) si• Síntomas• Dosis óptima IECA+BB + AA
durante 4 semanas
BNP >150pg/L
NYHA II-III FER < 35%Alternativa IECA/ARAII si• Síntomas • Dosis óptima y estable IECA/ARAII
durante 4 semanas
NYHA II-III FER < 35%
Alternativa IECA/ARAII si• Síntomas • Dosis óptima y estable IECA(ARAII) + BB+ AA
BNP o NT-proBNP elevados
Alternativa a IECA (o ARAII) si:
• FEV<35% • NYHA II-III• Péptidos elevado• Sintomáticos• Tratamiento optimizado IECA + BB + AA
¿Y las nuevas GPC?
GPC ACA/AHA/HFSASustitución en NYHAII-III si
tolera IECA o ARAII
GPC SIGN GPC ESC
Conclusión
1. No hay cambio de PARADIGMa
2. “Viejas terapias” continúan de 1ª línea
3. “Nuevas terapias” (Sacubitrilo-valsartan) • Alternativa a IECA (o ARAII) en pacientes que cumplan
criterios PARADIGM-HF
• Atención Primaria: OJO angioedema e hipotensión
ldiego @cedimcat.info @lauradiego_
Gracias!