nuevos retos para los programas multidisciplinares: telemedicina
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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA. Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012TRANSCRIPT
Nuevos retos para los programas Nuevos retos para los programas multidisciplinares: multidisciplinares: TELEMEDICINATELEMEDICINA
Cristina EnjuanesUnidad de ICServicio de CardiologíaHospital del Mar. Barcelona.
INTRODUCCIÓN
- Los programas de gestión de patologias para los pacientes con ICC han demostrado beneficios clínicos claros
- Barreras físicas, económicas o geográficas que limitan el acceso de muchos pacientes a este tipo de programas.
- La telemonitorización ha sido desarrollada para mejorar resultados y reducir los costes.
- Existe controversia sobre si la incorporación de las nuevas tecnologias en el proceso de su gestión clínica puede ser beneficiosa
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA
1950-60Primeras experiencias
1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica
19951º visita médica virtual en domicilio
1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio
2000Primeras revisionesPrimeros ensayos
2010 MetanálisisTele- HF trialTIM- trial
2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR
GENERACIONES EN LA TELEMEDICINA
I.- NON REACTIVE DATA COLLECTION AND ANALYSIS SYSTEMS
Recogida de eventos. Las biomedidas de interés son transferidas a los trabajadores sanitarios (sin posibilidad de respuesta inmediata). La transmisión de los datos es asíncrona.
II.- TM-SYSTEMS WITH NON-INMEDIATE ANALYTICAL OR DECISION-MAKING STRUCTURE
Transferencia sincronizada de los datos. El centro de telemedicina dispone de personal entrenado que puede reconocer cambios imoprtantes en las medidas seleccionadas. Puede haber retraso en la toma de decisiones si el sistema está activo sólo durante horas de oficina.
III.- REMOTE PATIENT MANAGEMENT SYSTEMS
Proporcionan un soporte constante de decisiones en función de las biomedidas recibidas. Los centros de telemedicina disponen de enfermeras, médicos y disponibilidad absoluta fuera de las horas de oficina.
IV.- FULLY INTEGRATED REMOTE MANAGEMENT SYSTEMS
Extensión de la 3ª generación. Los datos de los dispositivos de telemedicina invasiva y no invasiva están integrados en la plataforma de telemedicina, quedando a la disposición de atención primaria y de la unidad de telemedicina. Dada la complejidad de la información recibida y las decisiones que implican, suele ser necesaria la presencia constante de un médico.
Anker SD, Lancet 2011, Aug 20;378(9792):731-9
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA
1950-60Primeras experiencias
1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica
19951º visita médica virtual en domicilio
1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio
2000Primeras revisionesPrimeros ensayos
2010
MetanálisisTele- HF trialTIM- trial
2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA
- n = 8323 (30 ensayos clínicos randomizados)- ECR con telemedicina (contacto telefónico estructurado o mediante telemonitorización).
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: Mortalidad
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: Hospitalización por IC
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA
1950-60Primeras experiencias
1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica
19951º visita médica virtual en domicilio
1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio
2000Primeras revisionesPrimeros ensayos
2010 MetanálisisTele- HF trial
TIM- trial
2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TIM- HF trial
The impact of remote telemedical managementon mortality & hospitalization rates in ambulatory patients
with CHFTheTelemedicinetoImproveMortalityinHeart Failurestudy (TIM-HF)
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TIM- HF trial
END POINT PRIMARIO: mortalidad por cualquier causa END POINT SECUNDARIO: muerte cardiovascular y hospitalización por IC
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA
1950-60Primeras experiencias
1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica
19951º visita médica virtual en domicilio
1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio
2000Primeras revisionesPrimeros ensayos
2010 Metaanálsis
Tele- HF trialTIM- trial
2011Estudio CARMEIncio inclusión ICOR
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TELE-HF trial
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: TELE-HF trial
END POINT PRIMARIO: reingreso o muerte por cualquier causa
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN TELEMEDICINA
1950-60Primeras experiencias
1990Avance tecnológico Desarrollo de técnica
19951º visita médica virtual en domicilio
1970Telemonitorización de ritmo cardiaco desde domicilio
2000Primeras revisionesPrimeros ensayos
2010 MetanálisisTele- HF trialTIM- trial
2011Estudio CARMEIncio inclusión
ICOR
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: ICOR
EVIDENCIAS EN TELEMEDICINA: ICOR
¿QUÉ PODEMOS TELE - MONITORIZAR?
DESCOMPENSACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
La descompensación de IC conlleva un empeoramiento de los síntomas y ganancia de peso
¿ QUÉ PODEMOS MONITORIZAR?
¿ QUÉ PODEMOS MONITORIZAR?
VARIABLES NO INVASIVAS
- Peso - Síntomas- Frecuencia cardiaca- Tensión arterial- ECG (3 derivaciones)- Glucemia- Saturación de oxígeno
¿ QUÉ PODEMOS MONITORIZAR?
VARIABLES INVASIVAS
- Presión arterial pulmonar
- Presión en aurícula izquierda
- Impedancia torácica
¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?
¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?
TIPOS DE CONTACTO CON EL PACIENTE
- Telefónico- Videoconferencia- Visitas presenciales- Atención en hospital de día
SI ALGO ANDA MAL- Aplicación de algoritmos- Contacto telefónico y atención en hospital de día- Realización de analítica- Visita con el facultativo
¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?
Creación de ruta asistencial intensiva
- Manejo clínico mediante trayectorias - Cronograma
Trayectorias en telemedicina
- VISITAS EDUCATIVAS
- S3: conocimiento sobre enfermedad y signos de alarma
- S6: dieta y hábitos saludables
- S9: fármacos
- S12: repaso y test de conocimientos
- VISITAS DE ENFERMERÍA: (S 5, 7, 9 y 11) anamnesis, revisión parámetros titulación, aplicación del algoritmo de titulación.
- VISITAS CONJUNTAS: (S 3, 12, mes 5 y 6)
- VISITAS DE FARMACIA
- Creación de ruta asistencial intensiva- Desarrollo de algoritmos terapeúticos
¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?
- Creación de ruta asistencial intensiva- Desarrollo de algoritmos terapeúticos
¿CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?
¿ CÓMO PODEMOS TELEINTERVENIR?
- Creación de ruta asistencial intensiva
- Escalas de tratamiento
BENEFICIOS DE LA TELEMEDICINA
¿Qué beneficios aporta la telemedicina?
- MEJORA DEL AUTOCUIDADO
Evaluación de eficacia mediante Test Europeo de Autocuidado
12
12,5
13
13,5
14
14,5
15
15,5
16
16,5
Puntuación ESCB
Antes
Después
Datos estudio piloto ICOR
¿Qué beneficios aporta la telemedicina?
- MEJORÍA DE LA CALIDAD DE VIDA
¿Qué beneficios aporta la telemedicina?
- MAYOR ÍNDICE DE TITULACIÓN DE FÁRMACOS
– Tasa de betabloqueantes y dosis media de carvedilol
– Dosis recomendada de betabloqueantes
- MOTIVACIÓN
- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
¿Qué beneficios aporta la telemedicina?
¿Qué más aporta la telemedicina?
¿Qué más aporta la telemedicina?
- ↓ del nº de descompensaciones que precisan tto diurético ev
- END POINT primario estudio ICOR
Resultados preliminares estudio icor.
NNT:3
¿Qué más aporta la telemedicina?
- Disminución del reingreso por IC
Resultados preliminares estudio icor.
NNT:6-6
¿Qué más aporta la telemedicina?
- Disminución del reingreso por todas las causas
Resultados preliminares estudio icor.
NNT:5,2
¿Qué más aporta la telemedicina?
- Efectos sobre la mortalidad
Resultados preliminares estudio icor.
NNT:15 NNT:16
¿Qué más aporta la telemedicina?
- Objetivo combinado: end point primario y mortalidad
Resultados preliminares estudio icor.
¿Qué más aporta la telemedicina?
- Reducción de costes
Resultados preliminares estudio icor.
¿ QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nivel de satisfacción en función de la estabilidad
Ingreso reciente No Ingreso reciente
9,6±0.99,4±0.9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nivel de satisfacción en función de la gravedad
NYHA III-IV NYHA I-II
9,2±19,6±0.9
p=NS
p=NS
Datos estudio piloto ICOR.
¿ QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?
- Alto índice de satisfacción con los dispositivos
40
50
60
70
80
90
100
Preferencia Telemedicina (%)
Ingreso reciente
No ingreso reciente
95%
76%
p=0.02 40
50
60
70
80
90
100
Preferencia Telemedicina (%)
NYHA III-IV
NYHA I-II
91%89%
p=NS
Datos estudio piloto ICOR
¿ QUÉ OPINAN LOS PACIENTES?
- Preferencia de seguimiento
Seto E, et al. Perceptions and experiencies of heart faiulure patients and clinicians on the use of mobile phone -based technology. J Med Internet Res 2012, Jan-Feb; 14 (1):e25.
LIMITACIONES DE LA TELEMEDICINA
- Problemas para manejar el equipo en pacientes frágiles (pérdida de autonomía, dificultad para pesarse...)
- Problemas técnicos (conectividad...)
- Alto coste inicial
- Necesidad de personal entrenado
- Reticencia a la comunicación virtual
CUESTIONES PENDIENTES
- ¿ qué tipo de paciente se puede beneficiar más?
– No indicado en pacientes estables– “puente a la estabilidad” en pacientes inestables.
- ¿cúanto tiempo hay que mantener la monitorización?
CONCLUSIONES
- El cuidado de los pacientes con IC mediante programas multidisciplinares está bien establecido.
- La gestión de pacientes con IC de alto riesgo mediante telemedicina asociado a una trayectoria aumenta la eficacia del programa de IC
- La telemonitorización con teleintervención basada en una trayectoria intensiva es una herramienta más en el manejo de la IC, que aporta:
– Reducción en eventos clínicos – Reducción del coste sanitario– Facilidad para mejorar adherencia a las GPC– Impacto positivo en la psicología del enfermo
- El éxito de un programa de telemedicina dependerá de muchos factores:
- Disponibilidad de personal entrenado y especializado
- Adecuada integración con el resto del programa del manejo de la patología
- Trabajar de acuerdo a una trayectoria previamente establecida (algoritmos y protocolos)
- Nuevos estudios en marcha – nuevas evidencias
GRACIAS