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IN QUESTO NUMERO:

QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICAANNO 3 - N.3 - OTTOBRE 2012 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

Impiego di prodotti fitoterapici nel controllo delle complicanze post operatorie in pazienti sottoposti ad estrazione del terzo molare mandibolare

Fasi protesiche provvisorie nel carico immediato del mascellare superiore:presentazione di un caso clinico

Ricostruzione di atrofie mascellari mediante innesti in blocco di osso autologo a prelievo intraorale

Impiego di prodotti fitoterapici nel controllo delle complicanze post operatorie in pazienti sottoposti ad estrazione del terzo molare mandibolare

Fasi protesiche provvisorie nel carico immediato del mascellare superiore:presentazione di un caso clinico

Ricostruzione di atrofie mascellari mediante innesti in blocco di osso autologo a prelievo intraorale

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SOMMARIO

Editorialedi Andrea Possenti

Impiego di prodotti fitoterapici nel controllo delle complicanze postoperatorie in pazienti sottoposti adestrazione del terzo molare mandibolaredi Andrea Possenti - Di Iorio

Fasi protesiche provvisorie nel caricoimmediato del mascellare superiore:presentazione di un caso clinicodi Borgonovo Andrea Enrico

Flessibilit chirurgica: la gestione ottimaledelle strutture ossee esistenti.di Stefano Tiroli

Ricostruzione di atrofie mascellarimediante innesti in blocco di ossoautologo a prelievo intraoraledi Giacomo Tarquini

Split crest con il metodo piezosurgery:espansione di una cresta alveolare stretta econtemporaneo inserimento implantaredi Walter Wille-Kollmar

Hawai, dove gli elementi si danno battagliadi Alfredo Tursi

Norme redazionali

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SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

QUADRIMESTRALE

DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA

www.symposiumodontoiatrico.it

REGISTRAZIONE

Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009

DIREZIONE SCIENTIFICA

Dott. Andrea Possenti

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Prof. Vincenzo Bucci Sabatini

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DIRETTORE RESPONSABILE

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Area Clinica: dott. Paolo Pianta

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REDAZIONE, PUBBLICITA E ABBONAMENTI

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STAMPA

Tipografia Artigiana-Roma

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Normalmente la fine dellestate coincide con linizio per tutti noi

dellanno lavorativo; settembre ed ottobre sono i mesi in cui

lodontoiatra programma il suo lavoro: nuovi pazienti,nuovi

acquisti di macchinari (vedi lexpo di Milano ad ottobre),

programmazione di congressi e quindi attivit di apprendimento e

quantaltro ancora. Questo periodo, nel corso della mia attivit me lo

ricordo come una fase elettrizzante, carica di aspettative e di programmi

entusiastici.

Purtroppo la crisi economica che ormai da anni colpisce il nostro paese

fa s che il periodo autunnale sia carico di nubi, non solo di pioggia, ma

soprattutto sul nostro futuro professionale.

Ma come gi altre volte in questi editoriali ho avuto modo di esprimere,

non dobbiamo farci abbattere dal pessimismo, anzi.

La mia passione per la medicina alternativa mi ha impegnato negli

ultimi anni in una battaglia per la sua divulgazione ed affermazione nel

giusto rispetto della terapia convenzionale, ha ricevuto nei giorni scorsi

un imput notevole.

Infatti mi sono arrivati i risultati preliminari dellutilizzo di un gel

fitoterapico su un gruppo di pazienti paradontalmente compromessi che

mi hanno letteralmente e nuovamente entusiasmato (il lavoro

preliminare documentato allinterno della rivista) facendomi

dimenticare le problematiche di cui detto prima.

Riallaciandomi con quello detto allinizio dico che non dobbiamo farci

prendere dallo sconforto ma soprattutto continuare a credere in quello

che facciamo ed andare avanti perch le soddisfazioni, come diceva mia

madre, arrivano sempre.

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EDITORIALE

IMPIEGO DI PRODOTTI FITOTERAPICI NEL CONTROLLO DELLE COMPLICANZEPOST OPERATORIE IN PAZIENTISOTTOPOSTI AD ESTRAZIONE DELTERZO MOLARE MANDIBOLARE

Scienza

IntroduzioneLa guarigione di un alveolo post

estrattivo passa attraverso la forma-zione di un tessuto di granulazione ilquale viene sostituito, nelle fasi piavanzate della guarigione, da tessutoosseo. Nelle sue fasi iniziali, il proces-so di guarigione molto sensibile agliinsulti di natura sia meccanica, siamicrobiologica. Linfezione di un sitopost estrattivo pu, infatti, determi-nare il rallentamento ovvero, nei casipi severi, larresto della guarigionecon linstaurarsi di un quadro dialveolite.La clorexidina, applicata localmen-

te sotto forma di colluttorio o di gel,rappresenta lantibatterico forse pi

largamente impiegato nella praticaclinica: essa agisce provocando la lisicellulare mediante un aumento dellapermeabilit della parete batterica; lasua azione, pertanto, pi efficacenei gram positivi rispetto ai gramnegativi; stata riconosciuta, inoltre,la sua azione nei confronti della can-dida. Diversi autori ne suggerisconolimpiego nel trattamento delletasche parodontali (1) e delle alveo-liti (2), cos come nella prevenzionedelle gengiviti e della formazione diplacca sopragengivale (3). Da unostudio clinico condotto su settantapazienti che necessitavano dellestra-zione del terzo molare inferiorerisulta, inoltre, che linserimento di

spugnette di fibrina intrise di clorexi-dina nellalveolo post estrattivo ridu-ce il dolore post operatorio e lecomplicanze (4). Da uno studio con-dotto su di un campione di 411 den-tisti norvegesi (5) emerge che il 53%di essi prescrive ai propri pazientilimpiego di clorexidina per breviperiodi, normalmente dopo lesecu-zione di interventi chirurgici, mentresolo il 5% di essi ne consiglia limpie-go per tempi pi lunghi. Il dato piinteressante appare, comunque,quello relativo agli effetti collateraliprodotti dallimpiego di clorexidina:la comparsa di pigmentazioni a cari-co della dentatura residua, cos comedei restauri appare essere la compli-

RiassuntoLinfezione di un sito post estrattivo pu determinare il rallentamentoovvero, nei casi pi severi, larresto della guarigione con linstaurarsi diun quadro di alveolite.La clorexidina, applicata localmente sotto forma di colluttorio o di gel,rappresenta lantibatterico forse pi largamente impiegato nella praticaclinica. Limpiego, per tempi prolungati, di clorexidina si associa allacomparsa di pigmentazioni a carico della dentatura residua e deirestauri, xerostomia ed ulcerazioni della mucosa orale. Essa, inoltre, purallentare i processi di guarigione in quanto esercita una azione inibito-ria sulla divisione cellulare e sulla sintesi proteica; tale azione appare pievidente nelle ferite che coinvolgono il tessuto osseo rispetto a quelleche coinvolgono i soli tessuti molli. Di recente stato sviluppato un gel fitoterapico per uso odontoiatrico(Tacki Quik Lipogel) la cui composizione vede la coesistenza di prin-

cipi attivi estratti da circa dieci piante medicinali diverse. Il compostopresenta azione antimicrobica ed anti infiammatoria ma, a differenza dialtri prodotti, possiede capacit stimolanti nei confronti delle celluleprogenitrici dei tessuti connettivi, in particolare il tessuto osseo e deltessuto epiteliale. Scopo del presente lavoro di valutare la comparsadi complicanze post-operatorie in due gruppi di pazienti sottoposti adestrazione del terzo molare mandibolare in disodontiasi, trattati conclorexidina 0,2 % vs. Tacki Quik Lipogel.Dal presente studio si evince che limpiego del gel fitoterapico ha pro-dotto, rispetto allimpiego della clorexidina, una riduzione sia del dolo-re post-operatorio riferito dai pazienti, sia delle complicanze legate allainfezione del sito post-estrattivo.

Parole Chiave: Fitoterapia; complicanze post-operatorie; dolore post-operatorio

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Andrea Possenti*, Donato Di Iorio

* Universit Degli Studi di Roma La SapienzaC.L.I.D. di Isernia Universit Degli Studi G dAnnunzio Di Chieti PescaraDipartimento Di Scienze Mediche, Orali E BiotecnologicheDirettore Prof. S Caputi.

canza pi ricorrente. Dallo studionorvegese emerge, inoltre, che lim-piego di clorexidina pu associarsialla comparsa di xerostomia e diulcerazioni della mucosa orale. Pi contraddittoria appare, invece,

lazione della clorexidina sui mecca-nismi di riparazione tissutale: da unostudio in vitro condotto su colture difibroblasti umani appare che la clo-rexidina, gi a concentrazioni dello0,002%, eserciti una azione inibitoriasulla divisione cellulare e sulla sintesiproteica (6). Da lavori in vivo (7,8)condotti sul modello animale si evin-ce, inoltre, il fatto che lazione diritardo esercitata dalla clorexidinanei confronti dei fenomeni di guari-gione delle ferite proporzionalealla concentrazione alla quale essaviene utilizzata. Ma il dato pi signifi-cativo appare quello relativo al fattoche lazione di ritardo esercitata neiconfronti dei processi riparativiappare pi evidente nelle ferite checoinvolgono il tessuto osseo rispettoa quelle che coinvolgono i soli tessu-ti molli. Il meccanismo sarebbe daricondurre ad un effetto diretto diinibizione della mitosi cellulare e del-la sintesi proteica; il meccanismo dose dipendente e, gi ad una con-centrazione dello 0,12%, si assiste aduna riduzione del 27,3% della proli-ferazione cellulare e del 98,8% dellasintesi di collagene da parte di fibro-blasti umani (9).In un passato relativamente

recente si cercato, pertanto, diimpiegare principi attivi alternativi e,tra questi, i prodotti fitoterapici han-no trovato un largo impiego in quan-to considerati pi sicuri. La persica(Salvadora Persica) rappresenta unprodotto largamente impiegato inMedio Oriente; si ritiene che essarilasci fluoro, vitamina C, calcio ed stata, inoltre, documentata la suaazione inibitoria verso gli streptococ-chi. Ad ogni modo, limpiego di per-sica ad alte concentrazioni esercitauna azione tossica nei confronti deimacrofagi, dei fibroblasti, degli osteo-blasti e delle cellule epiteliali, il cheequivale a dire che essa, similmentealla clorexidina, potrebbe indurre unritardo nei processi riparativi (8;10).Lippia Sidoides e MyracrodruonUrundeuva rappresentano, invece,due erbe medicinali molto diffuse inBrasile; la prima presenta azione anti-batterica in quanto il suo estratto ricco di timolo e di carvacrolo. M.Urundeuva, invece, essendo ricca di

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Fig. 1: Radiografia pre-operatoria

Fig. 2: Incisionedel lembo di accesso

Fig. 3: Alveolo post-estrattivo

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tannini e flavonoidi, esercita una azio-ne antiinfiammatoria (11).Le specie medicinali citate sono

spesso presenti in commercio comecomponenti unici di colluttori o gelparodontali. Di recente, invece, sta-to sviluppato un gel per uso odon-toiatrico (Tacki Quik Lipogel, BESTMICRO s.r.l., Valentano, VT) la cuicomposizione vede la coesistenza diprincipi attivi estratti da circa diecipiante medicinali diverse, tra le qualiChamomilla Matricaria; CitrusLimonum; Lavanda Angustifolia;Pelargonium Graveolens; CalendulaOfficinalis; Hipericum Perforatum; SemiDi Pompelmo; Echinacea Angustiforia;Prunus Dulcius; Equiseto Arvensis. Il composto presenta azione anti-

microbica ed anti infiammatoria ma,a differenza di altri prodotti, possiedecapacit stimolanti nei confronti del-le cellule progenitrici dei tessuti con-nettivi, in particolare il tessuto osseo,e del tessuto epiteliale. Un prece-dente studio in vitro condotto pres-so lIstituto ZooprofilatticoSperimentale della Lombardia edellEmilia Romagna BrunoUbertini ha evidenziato che il pro-dotto stimola lattivit mitotica deifibroblasti e delle cellule epiteliali. Scopo del presente lavoro di

valutare la comparsa di complicanzepost-operatorie in due gruppi dipazienti sottoposti ad estrazione delterzo molare mandibolare in diso-dontiasi, trattati con clorexidina 0,2% vs. Tacki Quik Lipogel.Materiali e metodiPer il presente studio sono stati

selezionati 28 pazienti di et com-presa tra i 21 ed i 34 anni (15maschi; 13 femmine) che presenta-vano almeno un terzo molare infe-riore in inclusione osteo-mucosaparziale destinato ad essere estratto.I pazienti inclusi nello studio mostra-vano un buon livello di igiene orale enon presentavano, nel sito di inter-vento, focolai di infezione a caricodei tessuti molli peri-coronali ovverodel tessuto osseo peri-radicolare.Sono stati selezionati, inoltre, ipazienti che allanamnesi riferivano dinon essere affetti da patologie siste-miche di rilievo; di non aver condot-to alcuna terapia sistemica con anti-biotici nei sei mesi precedenti e dinon fare abitualmente uso di collut-tori. I pazienti sono stati suddivisi indue gruppi di uguale numerositdenominati Gruppo Test e GruppoControllo. Ciascuno dei 28 pazienti

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Fig. 4: Inserimento di TackiQuik Lipogel nellalveolopost-estrattivo

Fig. 5: controllo in terzagiornata in un paziente delGruppo Test

Fig. 6: controllo in settimagiornata in un paziente delGruppo Test

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Fig. 7: controllo radiograficoin un paziente

del Gruppo Test

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selezionati stato informato circa lefinalit dello studio ed ha fornito ilproprio consenso.Protocollo chirurgicoLa cute peri-orale di ciascun

paziente stata disinfettata tramitelimpiego di iodopovidone al 10%(Betadine, Purdue Pharma, Stamford,CT); lanestesia locale stata indottamediante il blocco del nervo alveo-lare inferiore e del nervo lingualecon articaina 40 mg/ml + adrenalina5 g/ml (PierrelS.p.A., Milano, Italia)oltre che mediante linfiltrazione deitessuti molli pericoronali. Si proce-duto alla incisione di un lembomuco-periosteo esteso, anterior-mente, sino al sesto dente; il lembo stato, quindi, sollevato al fine diesporre la corona del dente daestrarre (fig. 1;2;3). Losteotomia stata condotta mediante limpiego diuna fresa a rosetta (Komet, Lemgo,Germany) montata su un manipolodritto e raffreddata mediante fisiolo-gica; nei casi in cui loperatore lo haritenuto necessario, stata eseguitauna odontotomia al fine di facilitarelavulsione dellelemento. Dopo le-strazione si proceduto a lavare lal-veolo con abbondante soluzione

fisiologia al fine di rimuovere glieventuali detriti di tessuto osseo e/odentale; mediante ispezione visiva si cercata la presenza di spigoli osseiderivanti dalla osteotomia eseguitain precedenza e si provveduto allaloro eliminazione mediante limpiegodi una fresa a rosetta (Komet,Lemgo, Germany) raffreddata consoluzione fisiologica. Ai pazienti appartenenti al gruppo

di controllo stata inserita una spu-gnetta di fibrina (Spongostan,Ethicon Inc, NJ, USA) nellalveolopost-estrattivo; si proceduto, quin-di, a chiudere la ferita chirurgicamediante punti staccati in seta 3-0. Aciascuno dei pazienti appartenenti algruppo di controllo stato prescrit-to, inoltre, limpiego locale domicilia-re di un gel a base di clorexidina 0,2% (Corsodyl, SmithKline Beecham,Brentford, Middlesex, U.K.) 3volte/die per una settimana.Lalveolo post-estrattivo dei

pazienti appartenenti al gruppo test,invece, stato riempito con TackiQuik Lipogel (BEST MICRO s.r.l.,Valentano, VT) e la ferita chirurgica stata chiusa, anche qui, mediantepunti staccati in seta 3-0 (fig. 4). A

ciascun paziente stato prescrittolimpiego locale domiciliare di TackiQuik Lipogel (BEST MICRO s.r.l.,Valentano, VT) 3 volte/die per unasettimana.Ai pazienti appartenenti ad

entrambi i gruppi stato prescritto,infine, di eseguire le normali mano-vre di igiene orale.I pazienti sono stati controllati in

terza e settima giornata; durante irichiami sono stati valutati i seguentiparametri:1. dolore post-operatorio; questo

parametro stato valutato median-te limpiego della scala VAS (VisualAnalog Scale) (12): a ciascun pazien-te stato chiesto di attribuire unvalore numerico compreso tra 0 e10 alla esperienza nocicettiva spe-rimentata nei giorni precedenti.Durante lintervista, ma prima che ilpaziente fornisse una risposta, gliveniva suggerito che lassenza didolore percepito era quantificabile in0; la percezione di un dolore lie-ve o moderato erano quantificabi-li con un numero compreso, rispetti-vamente, tra 1-3 e 4-6; la percezio-ne, infine, di un dolore consideratodal paziente come severo, insop-portabile ovvero da egli stessodescritto come il peggior doloreera quantificabile con un numerocompreso tra 7-10.2. presenza o assenza del coagulo.

La valutazione stata eseguitamediante esame clinico ed il datoveniva registrato come coagulo pre-sente o coagulo assente.3. esposizione del tessuto osseo

alveolare. La valutazione stata ese-guita mediante esame clinico ed ildato veniva registrato come tessutoosseo esposto o tessuto osseonon esposto.I dati ottenuti sono stati registrati

e sottoposti ad analisi statistica.RisultatiLet media dei pazienti apparte-

nenti al gruppo di controllo era paria 27,5 4,57 anni (range 21-34; 8femmine, 6 maschi), mentre i pazien-ti del gruppo test avevano una etmedia pari a 27,35 4,38 anni (ran-ge 21-34; 5 femmine, 9 maschi). Ladurata media dellintervento, calcola-ta dal momento in cui si iniziava ascolpire il lembo al momento in cuisi iniziava ad eseguire la sutura deilembi, stata pari a: 34,28 16,50minuti (range 15 70 minuti) neipazienti del gruppo di controllo; 35,0 17,43 minuti (range 15 65 minu-

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ti) nei pazienti del gruppo test.La tabella 1 riporta i risultati per-

centuali relativi alla percezione deldolore post-operatorio nei settegiorni seguenti lestrazione: il 7,14%ed il 14,28% dei pazienti apparte-nenti al gruppo di controllo riferisce,rispettivamente in terza ed in setti-ma giornata, la percezione di undolore ritenuto di lieve entit. Nelgruppo test, invece, in terza giornatail 42,85% riferisce la percezione di undolore post-operatorio lieve; ildato raggiunge un valore del 71,42%in settima giornata. La percezione diun dolore severo viene riferita interza giornata dal 50% ed in settimagiornata dal 28,75% dei pazientiappartenenti al gruppo di controllo.La medesima percezione riferita, interza giornata, dal 21,42% deipazienti appartenenti al gruppo test;questo dato scende al 7,14% in set-tima giornata. La percezione di undolore moderato stata riferita, interza ed in settima giornata, dal42,85% e dal 57,14% dei pazientiappartenenti al gruppo di controllo;dal 35,71% e dal 21,42% dei pazien-ti appartenenti al gruppo test.Il coagulo (Tab 2) era presente, in

terza ed in settima giornata, rispetti-vamente nel 71,42% e nel 78,57%dei pazienti appartenenti al gruppodi controllo; nel 85,71% e nel 100%dei pazienti appartenenti al gruppotest.Nel 28,57% dei pazienti apparte-

nenti al gruppo di controllo si rile-vata, in terza giornata, lesposizionedel tessuto osseo alveolare; questapercentuale scesa al 14,28% in set-tima giornata. In nessuno dei pazien-ti appartenenti al gruppo test, infine,si rilevata esposizione del tessutoosseo alveolare (Tab 3) (fig. 5;6;7). DiscussioneIl presente lavoro stato condot-

to su di una popolazione di soggettia cui stata pianificata lestrazione diun terzo molare mandibolare ininclusione osteo-mucosa parzialenon sintomatico. Si trattato per lopi di pazienti fortemente motivatiad estrarre il dente del giudizio in viapreventiva, ovvero di pazienti a cuiera stato pianificato un successivotrattamento ortodontico. La scelta diescludere dallo studio i soggetti chepresentavano un quadro di peri-coronarite conclamata o che pre-sentavano, allesame radiografico,delle lesioni peri-apicali stata detta-ta dal fatto che la eventuale assun-

zione di antibiotici e/o anti-infiamma-tori sistemici da parte dei pazientiarruolati nello studio avrebbe potu-to alterare i risultati della sperimen-tazione; la necessit, inoltre, di evita-re ogni forma di premedicazione

nella fase pre-operatoria, cos comela necessit di evitare ogni forma diterapia sistemica con antibiotici oanti-infiammatori nel post-operato-rio ci ha portati a selezionare il cam-pione presso una popolazione di

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Tab. 1: Percezione deldolore post-operatorio interza ed in settima giornata

Tab. 2: Presenza/assenzadel coagulo in terza ed insettima giornata

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soggetti in buono stato di salutegenerale. Probabilmente questo fat-to ha determinato, da una parte lab-bassamento dellet media dei sog-getti inclusi nello studio, rispettoallet media dei pazienti arruolati inaltri studi simili; dallaltra ha, forse,rappresentato in maniera implicita laragione per cui, nel presente studio,solo in una percentuale relativamen-te bassa di pazienti si verificata lalisi del coagulo e lesposizione deltessuto osseo alveolare nellimme-diato post-operatorio.Il livello di dolore percepito dal

paziente nel post-operatorio harappresentato un elemento impor-tante del presente studio: quantifi-care il dolore percepito da una per-sona cosa molto difficile; il dolorein quanto tale, infatti, rappresenta ilprodotto della interazione dello sti-molo nocicettivo con la componen-te emozionale del soggetto: il risul-tato di tale interazione fortemen-te influenzato dal substrato cultura-le del paziente, cos come dal suostato danimo. Per questa ragione lamedesima esperienza algogena puessere vissuta da alcuni pazienticome sensazione disagevole macompatibile con le normali attivitquotidiane; da altri, invece, viene vis-

suta come vera e propria sofferen-za e pu, in essi, generare uno statoemotivo alterato che si esprime,spesso, con senso di paura o minac-cia. Nel presente studio si cerca-to, pertanto, di quantificare il dolorepercepito dal paziente scindendo,per quanto possibile, laspettomeramente sensoriale dagli aspettilegati alla componente emozionaleed affettiva dei pazienti mediantelimpiego della scala VAS. Per lo stes-so motivo si deciso di arruolarenei gruppi controllo e test pazientidiversi e si deciso di estrarre, aifini dello studio, un solo dente delgiudizio. In questo caso, uno studiosplit-mouth in cui lo stessopaziente partecipava allesperimen-to con entrambi i denti del giudiziomandibolari, una volta come con-trollo ed una volta come test,avrebbe potuto fornire, a nostroavviso, dei risultati alterati in terminidi quantificazione del dolore perce-pito. Il giudizio sul post-operatoriodella seconda estrazione, infatti,sarebbe stato influenzato dallespe-rienza vissuta nel post-operatoriorelativo alla prima estrazione, maga-ri eseguita poche settimane prima.Lesperienza algogena ha accompa-gnato il post-operatorio di tutti i

pazienti, ovvero appartenenti sia algruppo di controllo, sia al gruppotest: relativamente alla terza giorna-ta, il dato pi interessante ci sembraessere quello relativo al fatto che ildolore severo sia stato sperimen-tato da met dei pazienti apparte-nenti al gruppo di controllo e dacirca un quinto dei pazienti appar-tenenti al gruppo test, mentre undolore lieve sia stato avvertito solodal un paziente appartenente algruppo di controllo e da quasi lamet dei pazienti appartenenti algruppo test. Anche in settima gior-nata la percentuale di pazienti cheriferisce un dolore severo mag-giore nel gruppo di controllo rispet-to al gruppo test, al contrario di ciche accade per i pazienti che riferi-scono un dolore di lieve entit.

La scelta di valutare la presen-za/assenza del coagulo e la eventua-le esposizione del tessuto osseo stata condotta con lo scopo dimonitorare la guarigione dei tessutidurante i sette giorni successiviallintervento; in terza giornata inquattro pazienti appartenenti algruppo di controllo si rilevata las-senza di un coagulo organizzatocon esposizione del tessuto osseo.In tre pazienti il problema era pre-sente anche in settima giornata, edue di essi presentavano ancora iltessuto osseo alveolare esposto.Nel gruppo test, invece, solo duepazienti, in terza giornata, si presen-tavano con un alveolo vuoto. Lasituazione clinica rientrava nellanorma in settima giornata e, inoltre,in nessuno dei pazienti appartenen-ti al gruppo test si verificata laesposizione dellosso alveolare. Limpiego del gel fitoterapico ha

prodotto, rispetto alla sola clorexidi-na, una riduzione sia del dolore post-operatorio riferito dai pazienti, siadelle complicanze legate alla infezio-ne del sito post-estrattivo. Questodato trova un razionale nella azioneantimicrobica, anti-infiammatoria,immuno-stimolante e di promozio-ne della migrazione e della differen-ziazione dei fibroblasti esercitata daiprincipi attivi presenti nel gel.Chamomilla Matricaria, CitrusLimonum, Lavandula Angustifolia ePelargonium Graveolens esercitanoessenzialmente unazione antibatte-rica, antimicotica ed antivirale sinergi-ca. Lalfa-bisabololo, la luteolina, lapi-genina e la quercetina, infatti, presen-ti nellestratto di C. Matricaria eserci-

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Tab. 3: Esposizione deltessuto osseo in terza ed in

settima giornata

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tano una azione antibatterica(13;14;15) che risulta rafforzata daiprincipi attivi presenti nel CitrusLimonum; questultimo contiene pidi sessanta flavonoidi diversi cheesercitano una azione antivirale edantibatterica, soprattutto nei con-fronti di staphylococcus aureus(16;17). Anche Lavandula Angustifoliafornisce dei principi attivi efficacicontro staphylococcus aureus; essa,inoltre, esercita anche una azioneantimicotica grazie al linalil-acetatoed al linalolo: il primo, infatti, blocca laformazione di spore, e quindi lariproduzione dei miceti; il secondo,invece, ne blocca la gemmazione,ovvero la crescita (18;19). Il geranio-lo, estratto dal PelargoniumGraveolens, esercita una azione siner-gica con il linalil-acetato ed al linalo-lo, potenziando lattivit antimicotica

del prodotto (20). I principi attivi presenti nellestrat-

to di Hipericum Perforatum e diEquiseto Arvensis, insieme ai flavonoi-di presenti nellestratto di CalendulaOfficinalis esercitano una azione distimolo nei confronti della migrazio-ne e della differenziazione dei fibro-blasti (21;22;23). Lazione immunosti-molante, invece, da attribuireessenzialmente alle alchilamidi pre-senti nellestratto di EchinaceaAngustifolia; queste sostanze espri-mono una azione immunostimolan-te aspecifica in quanto sono capaci diprodurre un aumento dei leucociti edella differenziazione dei granulocitiimmaturi in granulociti maturi; esse,inoltre, stimolano la produzione diinterferone, di interleukine e di TNFda parte dei macrofagi (24).Lazione anti-infiammatoria del

prodotto, infine, da attribuire aiprincipi attivi presenti negli estrattidi Chamomilla Matricaria eLavandula Angustifolia. C. Matricariamodula la risposta infiammatoriaagendo in due modi diversi: da unaparte, infatti, i suoi estratti inibisco-no la ciclo-ossigenasi e la lipo-ossi-genasi, producendo di conseguenzauna riduzione dei leucotrieni e del-le prostaglandine; daltra parte, gliazuleni in essa contenuti agisconosullipofisi e sul surrene aumentan-do il rilascio di cortisone con con-seguente riduzione del rilascio diistamina (14;15). I principi attivi pre-senti nellestratto di L. Angustifolia,invece, esercitano un effetto simil-corticosteroide, oltre che interagirecon la sintesi delle prostaglandine,delle tachichinine e di altri mediato-ri dellinfiammazione (18).

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BIBLIOGRAFIA

1-INTRODUZIONENumerosi studi ed esperienze

cliniche riportate in Letteraturadimostrano levoluzione e lefficaciadelle tecniche riabilitative deimascellari edentuli mediante lutiliz-zo di impianti endoossei: allo statoattuale le metodiche di riabilitazio-ne implantare basate sul caricoimmediato presentano risultatisovrapponibili a quelli delle metodi-che tradizionali ed hanno il vantag-

gio di ristabilire immediatamente lafunzione estetica e masticatoria5.Linserimento di 4-6 impianti che

presentano fin da subito una buonastabilit primaria e solidarizzati lunlaltro mediante una dispositivo chedistribuisca in maniera uniforme icarichi esercitati durante la funzionemasticatoria, rappresentano attual-mente il gold standard per il rag-giungimento di una perfettaosteointegrazione1-4-7.

Una delle principali problemati-che con cui il protesista dovr scon-trarsi, a chirurgia implantare avvenu-ta, sar lottenimento di un perfettoadattamento passivo della protesi(sia provvisoria che definitiva), inmodo da evitare tensioni e micro-movimenti a carico delle fixture, cherisultano deleteri durante la fase diosteointegrazione6. Per una corret-ta passivazione sono state propostenumerose metodiche, ma la pi

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FASI PROTESICHE PROVVISORIE NEL CARICOIMMEDIATO DEL MASCELLARESUPERIORE: PRESENTAZIONEDI UN CASO CLINICO

Implantologia

RIASSUNTO: Allo stato attuale numerosi Autori concordano nellaaffidabilit e predicibilit delle riabilitazioni protesiche su impiantiendoossei a carico immediato con percentuali sovrapponibili a quel-le a carico differito. Condizione imprescindibile avere una buonastabilit primaria iniziale e poi mantenerla con una solidarizzazionedegli impianti passiva e rigida per tutto il tempo della osteointegrazio-ne. Un ulteriore obiettivo oggi rappresentato dalla possibilit direstituire estetica e funzione con una protesi fissa ad un pazienteedentulo in ununica seduta, con tempi ridotti e costi contenuti. Inquesto lavoro vengono descritti i passaggi rapidi e relativamente sem-plici per trasformare la protesi rimovibile completa preesistente delpaziente in un full-arch provvisorio fisso nella stessa seduta della chi-rurgia implantare.

ABSTRACT: Nowdays many Authors agree on the reliability and pre-

dictability of the implant-retained prosthetic rehabilitations withimmediate loading with succes rates comparable to rehabilitationswith delayed loading. The essential condition is to obtain a good ini-tial primary stability and maintain it with a passive and rigid solidari-zation of implants for all the osseointegrations period. Another goalthat can be achieved today is the possibility of restoring aestheticsand function with a fixed prosthetic rehabilitations in edentulouspatients at one time, reducing time and costs. This study describes thequick and relatively simple steps to transform the patients pre-exi-stent removable full denture in a temporary fixed full-arch, in thesame session of implant surgery.

PAROLE CHIAVE: carico immediato, passivazione, incollaggio intraorale

KEYWORDS: immediate loading, passive fit, intraoral luting

Carlo Matteo Tafuro* (Email:Carlomatteotafuro@Libero.It)Bruschi Massimiliano**Carlotta Cavaglia**Luca Citterio***Borgonovo Andrea Enrico

* Reparto di Chirurgia Orale, U.O. Odontoiatria, IRCCS Fondazione PoliclinicoOspedale Maggiore Ca Granda , Milano ** Odontoiatra, Libero Professionista *** Odontotecnico, libero professionista Professore a contratto, Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica(Dir. Prof. C. Maiorana), Universita degli Studi di Milano

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rapida, semplice ed efficace si rive-lata essere la tecnica della protesiincollata2-3. In questo lavoro viene presenta-

to un caso clinico di riabilitazioneimplantare a carico immediatomediante full-arch mascellare in cuila protesi preesistente del pazientenon pi congrua stata opportuna-mente modificata per essere utiliz-zata per la presa di un impronta diposizione dei monconi implantari e

per una prima impronta dei tessutimolli peri-implantari. Dopo aver svi-luppato un modello in gesso chestabilisse la posizione precisa degliabutment, la stessa protesi ha subi-to un ulteriore adattamento per poiessere consegnata al paziente comefull-arch provvisorio, il tutto in unasingola seduta.

2-MATERIALI E METODIPaziente di anni 65 che presenta

arcata inferiore con dentatura resi-dua da elemento 33 a 43 (FIG.1-2)ed i settori latero-posteriori riabili-tati con protesi fisse e in arcatasuperiore una protesi completarimovibile che non ritiene piconfortevole: la paziente richiedepertanto una soluzione protesicafissa anche in arcata superiore.Dagli esami radiografici (orto-

pantomografia e TAC) si evidenziauna quantit di osso residuo ade-

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guata allinserimento di 6 impianti inarcata superiore per metodica All-On-Six.Dopo aver verificato la congruit

occlusale ed estetica (FIG. 3-4) del-la protesi preesistente, per accorcia-re i tempi operativi e ridurre i costisi decide di utilizzare la stessa per laprotesizzazione provvisoria imme-diata trasformandola, nella stessaseduta della chirurgia implantare, inuna protesi fissa avvitata.

2.1-FASE CHIRURGICADopo aver scollato un lembo a

tutto spessore da 16 a 26 con inci-sione crestale e limitando lestensio-ne dello scollamento al minimoindispensabile per contenere lede-ma post-operatorio, si procedeallinserimento di sei impianti4x13mm Easy Line Easy Dip(Overmed, Buccinasco, MilanoItaly): 5 impianti diritti in sede 16-14-12-22-23 e uno con angolazionedi 30 in zona 25 per evitare il senomascellare (FIG.5-6). Ultimato linserimento delle fixtu-

re si avvitano i 5 multi-unit abut-ment diritti ed un multi-unit abut-

ment angolato e su questi vengonoavvitate delle cappettine coniche.Suturati i lembi si praticano dei forinella protesi preesistente in corri-spondenza della cappettine inmodo da lasciarle sporgere dallaprotesi ricollocata nella sua posizio-ne abituale (FIG.7).A questo punto si carica la super-

ficie gengivale della protesi con delmateriale da impronta siliconico e lasi colloca sul mascellare superioreassicurandosi che la posizione siacorretta facendo portare in occlusio-ne lantagonista (FIG 8). A materialeda impronta indurito si elimina quel-lo interposto tra cappette e baseprotesica e si fissano queste due condella resina autopolimerizzabile adapporti incrementali raffreddando ilmateriale con fisiologica fredda percontrastare il calore sviluppato dallapolimerizzazione (FIG.9).Ultimato il processo di polimeriz-

zazione, le viti delle cappe sonovengono allentate e la placca in resi-na, solidarizzata alle cappette, inviata al laboratorio odontotecnico(FIG10). La paziente stata messa ariposo con ghiaccio e antinfiamma-

torio nellattesa della consegna del-la protesi modificata.Con questo procedimento

possibile ottenere la registrazionedella fedele posizione dei monconiimplantari contestualmente al rilie-vo dei tessuti molli.

2.2-FASE DI LABORATORIODopo unaccurata disinfezione

dellimpronta, si avvitano alle cap-pette coniche gli analoghi da labo-ratorio e si procede alla colatura diun modello in gesso duro (FIG.11).A questo punto le cappettine,

rimosse dalla protesi, vengono sab-biate e riposizionate sugli analoghidi laboratorio (FIG.12). Si praticanodelle tacche di ritenzione e si rive-stono con uno strato di opaco permigliorare ladesione della resina(FIG.13). La protesi preesistente viene pri-

vata delle flangie gengivali e riadat-tata sul modello che porta le cap-pettine mediante una mascherina diriposizionamento in silicone prece-dentemente realizzata.A questo punto con della resina

autopolimerizzabile si fissa la prote-

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si alle cappettine e si modella lasuperficie gengivale del manufattoper renderlo compatibile con il pro-filo dei tessuti molli registrato a ter-mine delle seduta chirurgica.Il manufatto rifinito e lucidato vie-

ne rimandato al clinico (FIG.14-15).

2.3-CONSEGNA DELLA PROTESIMolto semplicemente si riposi-

ziona la protesi riadattata avvitan-dola sui multi unit abatment, se necontrolla il fit e la passivit, si effet-tuano eventuali piccoli ritocchiocclusali e si chiudono i fori per leviti con del cemento provvisorio(FIG.16-17-18-19). Si prescrive una terapia farmaco-

logia (antibiotico ed antinfiammato-rio) e si dimette la paziente conistruzioni post operatorie che pre-vedono una dieta liquida e freddaper i primi 2 giorni e liquida fino a

10 giorni. Dopo 15 giorni vengonorimosse le suture e controllata lin-tegrit e locclusione del manufatto.

3-DISCUSSIONEE CONCLUSIONEAllo stato attuale uno degli obiet-

tivi che si cerca di raggiungere inprotesi totale a supporto implanta-re la contrazione dei tempi ope-ratori e il ripristino di funzione edestetica con tempi e costi contenu-ti. Molti lavori testimoniano laffida-bilit e la predicibilit delle tecnicheriabilitative che prevedono il caricoimmediato degli impianti endoosseie numerose sono le tecniche pro-poste per ottenere un manufattoprotesico provvisorio che sia preci-so, passivo e stabile per tutto ilperiodo di permanenza nella boccadel paziente, con costi contenuti.Fondamentale per lottenimento di

una perfetta osteointegrazione intempi sovrapponibili alle metodichetradizionali a carico differito las-senza di micromovimenti e tensionia carico delle fixture implantari.La tecnica presentata in questo

lavoro permette di ottenere inpoche ore un manufatto protesicoprovvisorio che risulti assolutamen-te preciso e passivo utilizzando laprotesi preesistente del pazienteper ottenere prima unimpronta diposizione dei monconi implantari edei tessuti molli e, poi, un full-archprovvisorio che pu essere imme-diatamente consegnato e funziona-lizzato in una sola seduta. Questametodica che prevede la solidariz-zazione dei tranfert da improntadirettamente in bocca al pazienterisulta ergonomica e di facile esecu-zione, ma allo stesso tempo moltoprecisa, affidabile ed efficace.

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Le repLiche anatomiche: tecnica e appLicazioni

i modeLLi stereoLitografici neLLa

chirurgia ossea ricostruttiva

ing. francesco davolio Biosolutions sas

La chirurgia ossea ricostruttiva ha luogo ogniqualvolta si in presenza di unatrofia ossea orizzontale o verticale dellosso

alveolare che pregiudica il corretto inserimento di impianti dentali. La correzione delle atrofie osse a fine implantologico si

esplicita principalmente con quattro tecniche:

Linnesto a blocco

Lespansione crestale (split crest)

Il rialzo del seno mascellare

La rigenerazione ossea guidata (GBR)

In tutte le tecniche enumerate lutilizzo di un modello stereolitografico risulta di grande utilit per le ragioni che vedremo

di seguito.

Nella tecnica basata sullinnesto a blocco vengono utilizzati blocchetti di osso autologo, omologo, eterologo, di materiali

alloplastici, che fissati allosso residuo danno luogo allaumento volumetrico desiderato dellosso alveolare. Lutilizzo di un

modello stereolitografico sterilizzabile consente la corretta determinazione del volume di materiale a blocco da prelevare

dal paziente stesso (innesto autologo) o di cui rifornirsi (innesti di altra natura), nonch la modellazione del materiale da

innesto sul modello medesimo in campo sterile con lottenimento di blocchi su misura. Ci rende molto accurato e

semplice lintervento sul paziente, riducendone linvasivit e aumentando la predicibilit del risultato con una riduzione

sensibile dei tempi di intervento.

Mentre nella tecnica split crest il modello pu avere una valenza diagnostica, di determinazione del migliore approccio e

nella comunicazione medico-paziente, nel rialzo del seno mascellare esso acquista una maggiore valenza.

La riproduzione fisica accurata della struttura anatomica del mascellare superiore, che evidenzia chiaramente lentit

dellosso residuo, consente infatti la valutazione della tecnica pi indicata con una particolare attenzione alla mininvasivit

(minirialzo o grande rialzo), permettendo la valutazione a priori della corretta quantit di materiale da innesto necessaria

e la realizzazione di utili dime per la localizzazione ottimale intraoperatoria del punto di inserzione della fresa, nel caso di

minirialzo, o della finestra pi opportuna ove effettuare losteotomia nel caso del grande rialzo.

Infine, nella rigenerazione ossea guidata che annovera svariate e codificate tecniche, lutilizzo di un modello

stereolitografico consente non solo lo studio del caso e lusuale determinazione dellentit di materiale da innesto

necessaria, ma la possibilit di modellare direttamente sulla replica anatomica, in campo sterile, prima dellintervento,

membrane riassorbibili o non riassorbibili su misura, pronte da essere inserite e fissate con grande rapidit e precisione

guidando, con la forma ottimizzata loro assegnata, lintervento di innesto stesso.

Biosolutions sas Modelli e soluzioni biomedicaliVia Pellegrino Rossi 21 Milano Tel. 3490914205www.biosolutions.it

FLESSIBILIT CHIRURGICA:LA GESTIONE OTTIMALEDELLE STRUTTURE OSSEEESISTENTI.

Stefano TiroliLibero professionista in RomaAttualmente docente del Master di II livello Implantologia eRestaurazioni Protesiche presso il Dipartimento di ScienzeOdontostomatologiche dellUniversit La Sapienza di Roma

Chirurgia

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Nelle parti precedenti abbiamo analizzato la molteplicit dei casi che siamo chiamati a risolvereevidenziando let, la quantit e la qualit dellosso, rivolgendo la nostra attenzione allo stato disalute generale del paziente, allo scopo di scegliere fra le molteplici metodiche la pi idonea.Abbiamo sottolineato come oggi si preferisca, soprattutto per pazienti anziani o portatori dipatologie sistemiche gravi, proporre delle tecniche che consentano di utilizzare in maniera otti-male losso esistente senza eseguire complicati interventi di incremento chirurgico dellosso.Abbiamo visto come, in questi pazienti, la tendenza per il futuro quella di effettuare interven-ti non invasivi e di evitare ulteriori interventi chirurgici successivi con le relative problematiche dirischio che comportano.

Terza parte

Queste tecniche chirurgiche posso essereriassunte nella seguente tabella:

1 - Inserimento implantare inclinato2 - Utilizzo di impianti corti3 - Aggancio bicorticale dellimpianto4 - Rialzo parcellare del seno mascellare5 - Tecnica dello split-crest6 - Utilizzo del Toronto bridge7 - Tecnica del fast & fixed8 - Impianto post-estrattivo immediato9 - Utilizzo della placca stabilizzatrice

10 - Rigenerazione ossea guidata11 - Chirurgia pc assistita

Tecnica del fast & fixed

Questa tecnica, derivata dal Toronto Bridge, si basa sulla distalizzazione dellappoggio posteriore grazie allimpiego di un abutment angolato apposito.

Overmed all-on-four

A causa delle diverse morfologie ossee tra la man-dibola e la mascella la protesi dovr essere suppor-tata minimo da 4 impianti per larcata inferiore e da6 impianti per la superiore.Gli impianti sono solidarizzati tutti insieme con laprotesi garantendo ottimi risultati e velocit diesecuzione.

Le zone anatomiche critiche possono essere pre-servate e non sono interessate da questa meto-dica: seni mascellari e fosse nasali nel mascellaresuperiore, nervo mandibolare nella mandibola.

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Utilizzo della placca stabilizzatrice

La barra stabilizzatrice S.I.S. consente di posizionare inogni caso gli impianti anche quando non presentano unastabilit primaria ottimale.Per stabilit primaria si intende che limpianto al terminedella sua introduzione nellosso debba stare fermo conuna forza torcente (torque) ben determinata misurabilein Newton.Il suo valore ottimale di 32 Newton. Valori superiori possono provocare riassorbimento enecrosi dellosso ricevente, specialmente nei distretti cor-ticali mentre valori inferiori possono portare al movi-mento dellimpianto con formazione di tessuto fibrosoanzich di tessuto osseo e conseguente fallimento del-limpianto. Tutto ci analogo al fenomeno dellarticolazione secon-daria nelle fratture ossee. Una frattura deve essereimmobilizzata per dar modo ai meccanismi riparatori dieffettuare il recupero funzionale. Se per un qualsiasi moti-vo losso non viene immobilizzato la frattura non si saldae pu dar vita ad una sorta di articolazione patologicaaccessoria detta appunto articolazione secondaria.

La barra stabilizzatrice viene fissata allosso con viti pro-prie e consente la stabilizzazione degli impianti ad essacollegati tramite la vite di copertura.

Diviene quindi possibile anche effettuare un granderialzo del seno mascellare IV classe di Mish e Tatuminserendo contestualmente gli impianti in un solo tem-po chirurgico.

Sky fast & fixed

Impianto post-estrattivo immediato

Limpianto post-estrattivo immediato una tecnica checonsente di trattare il paziente riducendo gli interventida effettuare in una unica seduta.

Se le condizioni del sito lo consentono si potr effettua-re limplantologia e la rigenerazione ossea contempora-neamente.

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Esse hanno una differente velocit di crescita, in particolare quelleepiteliali e connettivali che invadono rapidamente tutto lo spaziodisponibile. Per questo motivo sia in chirurgia parodontale (nella rige-nerazione tissutale guidata - GTR), che in quella dei difetti ossei asso-ciati agli impianti (la rigenerazione ossea guidata - GBR), ci si avvale

delluso di barriere meccaniche (membrane) allo scopo di selezionare il tipo di gruppo cellulare che si intende pro-teggere per facilitarne la moltiplicazione. Con la rigenerazione tissutale guidata (GTR) si cerca di favorire la riproduzione delle cellule parodontali ed osseeritardando la crescita verso lapice dentario di quelle epiteliali e connettivali separandole fisicamente con una mem-brana.Nel caso della rigenerazione ossea guidata (GBR) le cellule interessate sono solamente tre: 1-ossee 2- epiteliali 3-connettivali. Anche in questo caso le cellule ossee vengono separate e protette nella loro riproduzione da unamembrana consentendo il mantenimento dello spazio fisico che altrimenti sarebbe invaso.I difetti ossei associati agli impianti endossei sono classificati in due categorie:

difetti ossei spacemakingdifetti ossei non spacemaking

Nei primi la membrana non collabisce sullimpianto e quindi viene mantenuto autonomamente uno spazio consen-tendo luso di membrane non rigide anche in assenza di materiale da innesto. Nei secondi si rende necessario uti-lizzare membrane rigide oppure riempire lo spazio sottostante con un innesto poich la membrana senza un ade-guato supporto collabirebbe sullimpianto e non lascerebbe lo spazio necessario alla ripopolazione da parte dellecellule ossee, rendendo cos vana la rigenerazione ossea .

Rigenerazione ossea guidata

La rigenerazione ossea guidata permette di non perdere o di guada-gnare dellosso per noi prezioso. Essa va effettuata sempre qualoravi siano dei difetti ossei nellottica di evitare interventi pi grandi,magari a distanza di anni.

Oggi impossibile praticare limplantologia endossea senza lausiliodella rigenerazione ossea guidata. Questa branca dellodontoiatria cos collegata allimplantologia che moltissimi interventi non sonorealizzabili senza il suo prezioso contributo; per es. gli impianti post-estrattivi.

Nella cicatrizzazione di una ferita parodontale sono interessate quat-tro tipi di cellule; 1- ossee 2- parodontali 3- epiteliali 4- connetti-vali

A cellule epitelialiB cellule connettivaliC cellule osseeD cellule parodontali

A

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Diviene, quindi, fondamentale disporre di un buon materialeper effettuare linnesto osseo il quale, poi, dovr godere di unaquiete meccanica allo scopo di consentire lo sviluppo delle cel-lule ossee.Abbiamo a disposizione membrane non riassorbibili ( tetrafluo-roetilene espanso ePFTE) che necessitano di una rimozionedopo alcuni mesi; membrane riassorbibili ( poliglicocolide-PGA,polilattide-PLA, collagene ) che non necessitano di un secondointervento per la rimozione poich sono biodegradabili.Il poliglicocolide ed il polilattide vengono idrolizzati e metabo-lizzati producendo rispettivamente acido glicocolico ed acido

lattico che poi per mezzo del ciclo dellacido citrico produco-no a loro volta CO2 ed acqua.Studi pi recenti ci hanno fornito dellacido polilattico in gel,molto comodo da usare sia per leffetto membrana che eser-cita sia come materiale da supporto alla rigenerazione.E molto importante avere del materiale adatto a riempire lecavit presenti nellosso per favorirne la chiusura, per questoscopo abbiamo a disposizione moltissimi tipi di innesto osseoo di materiali alloplastici che sono stati classificati in quattrocategorie Questi innesti possono essere classificati in quattro categorie:

Difetto osseo spacemaking. Difetto osseo non spacemaking. Difetto non spacemaking con innesto.

Caso clinico: RGB in impianti postestrattivi 11 e 21.

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Osso autologo: (prelevato dallo stesso paziente)Osteoinduzione, osteogenesi ed osteoconduzione.

Osso allogenico omologo: (umano prelevato da un donatore)osteoinduzione ed osteoconduzione.

Osso xenogenico eterologo: (di origine animale bovina, equina, suina-) osteoconduzione.Materiali alloplastici: (Fosfato tricalcico, Idrossiapatiti, biovetri, acido polilattico e poliglicocolico) osteoconduzione.

Caso clinico: Impianto post-estrattivo del 22 con R.G.B, e carico immediato.

Caso clinico: impianto post-estrattivo a carico immediato del 22 con RGB. Moncone estetico in resinaacetalica a frattura programmata.

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Tali innesti possono contenere alcune proteine induttrici alla crescitadellosso come la BMPe (Betamorfoproteina dellosso).A tale scopo dobbiamo tenere presente che linnesto osseo pu esse-re di due tipi a seconda della sua capacit di supporto o di generareosteoinduzione:

1) passivo (osteoconduttore)2) attivo (osteoinducente)

Un supporto osseo passivo pu essere attivato e divenirequindi osteoconducente aggiungendo parte di innestoosseo attivo o fattori di differenziazione.Nella rigenerazione ossea che si ottiene per mezzo degliinnesti passivi di grande importanza il margine del difet-to e la sua geometria, punto in cui inizia la rigenerazionecon linvasione ed il riassorbimento del supporto passivofino alla trasformazione in nuova sostanza ossea. In questocaso il materiale sostitutivo riempie uno spazio e funge daguida assumendo una funzione passiva di sostegno.Nel caso della rigenerazione tramite innesti ossei attivi o

attivati tale ricrescita incomincia ,non solo dai bordi ,ma dallinnestoosseo in toto.Questi innesti contengono dei fattori di differenziazione ( bonemorphogenetic proteins BMPs ) che favoriscono la penetrazione dicellule staminali mesenchimali nel sito di intervento e successivamentedeterminano la loro differenziazione in osteociti. Linnesto attivo diret-tamente e non dipende pi dalle cellule ossee differenziate provenien-ti dai margini del difetto.

RGB con membrana riassorbibile.

RGB con ossoliofilizzato a matrice

inorganica e membranariassorbibile.

Intervento di split crest.RGB con osso prelevato

dal paziente emembrana riassorbibile.

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Studi clinici di impianti in osso rigenerato con GBR

Buser e col. 1996 sopravvivenza 100%Nevins 1998 sopravvivenza 97%Becher 1999 sopravvivenza 94%Buser 2000 sopravvivenza 100%Simion 2001 sopravvivenza 99%

Vantaggi e svantaggi dei vari tipi di innesto osseo

Innesti Spugnosi

Vantaggi

Rapida rivascolarizzazionePi facile attecchimentoMinore suscettibilit allinfezioneFacile modellazione(elasticit)Minore attesa per inserimento impianti

SvantaggiMaggiore rischio di riassorbimentoMinore densit

Innesti CorticaliVantaggiMinore di riassorbimentoDensit elevata

SvantaggiRitardata rivascolarizzazioneDifficile modellazione (rigidit)Pi difficile attecchimentoMaggiore suscettibilit allinfezioneMaggiore attesa per inserimento impianti

Osso AutologoVantaggiOstogenicoOsteoinduttivoOsteoconduttivoNon reazioni immunologicheResistenza allinfezione

SvantaggiNecessit di prelievoAumento morbilitLimiti quantitativiRiassorbimento osseo non sempre prevedibile in assenza di carico implantare

Osso allogenico OmologoVantaggiOsteoconduttivoQuantit illimitataSenza prelievo, riduzione tempi e morbilit

SvantaggiScarsamente o non osteogenicoScarsamente o non osteoinduttivoSostituzione lenta da parte di osso autologo, con formazione arree con-nettivaliPossibile trasmissione malattie virali ( prioni )

Osso Xenogenico EterologoVantaggiOsteoconduttivoQuantit illimitataSenza prelievo, riduzione tempi e morbilitSi integra con osso neoformato

SvantaggiNon osteogenicoNon osteoinduttivoScarsamente riassorbibile

Idrossiapatite

VantaggiOsteoconduttivoQuantit illimitataSenza prelievo

SvantaggiNon osteogenicoNon osteoinduttivo

Poco riassorbibile e scarsamente integrato con autologoneoformato, riduzione tempi e morbilit

Fosfato Tricalcico

Vantaggi1. Osteoconduttivo2. Quantit illimitata3. Senza prelievo, riduzione tempi e morbilit4. Riassorbibile con possibilit disua sostituzione con osso

autologo neoformato

SvantaggiNon osteogenicoNon osteoinduttivo

3. Poco riassorbibile e scarsamente integrato con autologoneoformato

Biovetri

Vantaggi1. Osteoconduttivo2. Quantit illimitata3. Senza prelievo, riduzione tempi e morbilit

Svantaggi1. Non osteogenico2. Non osteoinduttivo3. Poco riassorbibile e scarsamente integrato con autologo

neoformato

I siti donatori possono essere suddivisi in:1. intraorali2. extraorali

Siti intraorali:1. Sinfisi mentoniera.2. Trigono e branca ascendente della mandibola.3. Mascellare superiore

28OTTOBRE

2012

Chirurgia pc assistita

In questi ultimi anni si sono diffu-si moltissimi programmi che ciconsentono, partendo da unatac, di simulare lintervento chi-rurgico al pc con risparmio ditempo e aumento della sicurezzadel nostro lavoro. Tale simulazio-ne poi viene trasformata in unadima chirurgica allo scopo diriprodurre fedelmente nelpaziente la simulazione effettuataal pc.Oggi i moderni ortopantomogra-fi volumetrici sono in grado direnderci delle immagini tridimen-sionali. Anche i loro softwaresono in grado di consentirci ilposizionamento vir tuale del-limpianto aiutandoci nella sceltae nella posizione di questultimo.

Siti donatori intraorali.

Siti extraorali:1. Cresta iliaca2. Fibula3. Tibia4. Scapola5. Calvario6. Costola

Siti donatori extraorali. Cresta Iliaca, calvaria, scapola, costola, fibula e tibia.

29OTTOBRE

2012

E poi possibile inviare la simulazione a laboratori specia-lizzati che ci forniscono una dima chirurgica

In presenza di dentatura residua il posizionamento esatto della dima sul-la cresta alveolare risulta difficile. (Deviazione dal centro della cresta alveolare)

Risulta difficile seguire lesatto asse di perforazione (perforazione pilota a 2 mm)

Dopo aver eseguito la perforazione pilota con laiuto della dima, nellaperforazione finale il medico e obbligato ad eseguire la preparazionedellosso a mano libera. Non sono da escludere divergenze di direzione soprattutto nel mascel-lare superiore.

Se durante lintervento dovessero insorgere problemi imprevisti (per es.residui radicolari) questi potrebbero rendere indispensabile un cambia-

mento delle posizioni degli impianti e la dima di perforazione risultereb-be completamente inutile.

Lutilizzo della dima di perforazione complica e prolunga molto linter-vento chirurgico aumentandone il trauma.

Lutilizzo della dima di perforazione aumenta sempre i costi del tratta-mento soprattutto se al paziente si prescrive una TC dentascan.

Nelle foto esempio di simulazione con ortopanoramico volumetricoGalileos della Sirona.

Posizionamento virtuale degli impianti.

Particolare della simulazione.

Dima chirurgica.

Svantaggi della dima chirurgica

30OTTOBRE

2012

LAPPROCCIO TERAPEUTICODELLE INFEZIONI CRONICHE DI PERTINENZAODONTOIATRICA

Fitoterapia

IntroduzioneIl cavo orale uno dei distretti picolonizzati del nostro organismo;esso secondo soltanto al trattointestinale. Ci giustificato dalfatto che il cavo orale facilmenteaccessibile ai microrganismipresenti nellaria, nellacqua, nelcibo e sulle diverse superfici,essendo la porta dingressodellapparato respiratorio e diquello digerente. Il cavo orale nonrappresenta solo una stazione ditransito, ma anche un sito dicolonizzazione microbica che simodifica nelle diverse fasi dellanostra vita. Attualmente oltre 300specie batteriche autoctone delcavo orale cio in grado di aderirealle diverse superfici di questacavit e di moltiplicarsi.La bocca fornisce condizionieccellenti per la proliferazione dimolti microrganismi, sia Grampositivi che Gram negativi, aerobiche anaerobi; infatti non solo offreun notevole apporto di sostanzenutritive che provengono oltre chedalla dieta dal fluido crevicolare,ma anche la temperatura di circa37C quella ottimale per losviluppo dei batteri e il tasso diumidit in questo distretto moltoelevato. Tutto ci spiega il rapidoformarsi della placca dentale, cheviene definita come un accumulodi cellule microbiche che aderiscetenacemente alla superficie deidenti, sia a livello sopragengivaleche sottogengivale.Non vi alcun dubbio che laplacca dentale sia un fattorescatenante alcune patologie delcavo orale come la gengivite. laparadentite ed anche la carie.Tuttavia sarebbe pi correttadefinire multifattoriali queste

patologie in quanto concorrononella loro insorgenza diversi fattori,alcuni di questi legati allospite.La presenza della placca determinauna gengivite che un quadroclinico presente in quasi tutti gliindividui nei quali non possibileevidenziare un riassorbimentodellosso alveolare. Nel caso in cuici accadesse, ci troveremmodinanzi ad un soggetto affetto daparodontite, patologia che colpisceil 20-30% della popolazione adulta,dove oltre al riassorbimento deltessuto osseo alveolare si ha unaperdita delle fibre paradontali euna recessione dellattaccodellepitelio gengivale conconseguente approfondirsi delsolco gengivale. Tutto ci puportare a una instabilitdellelemento dentale e alla perditadel dente. Tra i fattori legatiallospite che sarebbero unconcausa di queste patologie oltrea quelli ereditari e a una scarsaigiene orale, al diabete, altabagismo , un ruolo importantegioca sicuramente il sistemaimmunitario. Lapproccioterapeutico delle infezioni cronichedi pertinenza odontoiatrica nonsempre prevede lasomministrazione di antibiotici pervia sistemica, anzi per evitare lasempre pi crescente resistenza neiconfronti di questultimi si cerca diricorrere a metodi alternativi mapur sempre efficaci. Lutilizzo di oliiessenziali in odontoiatria, per iltrattamento delle malattie dellemucose orali trova il suo razionalenelle propriet intrinseche diqueste molecole, vale a dire nelleloro azioni antiossidanti,antinfiammatorie, riepitelizzanti edantinfettive.

Materiali e metodiSono stati arruolati 18 pazienti diet compresa i 30 e i 70 anni,senza patologie sistemiche rilevanti,ma affetti da paradontopatia digrado medio, con tascheparadontali che non superavano alsondaggio i 6 MM di profondit. Diquesti 10 pazienti sono stati trattaticon utilizzo topico di un gel a basedi olii essenziali (TAKI-QUICK) treapplicazioni-die, mentre i restanti 8sono stati trattati solamente conclorexidina allo 0.2% senza alcooltre applicazioni-die. I 18 pazientisono stati monitorati nei successivi15 gg,con controlli quotidiani, atti averificare, tramite un esameobiettivo sullo stato di salute deltessuto paradentale(sanguinamento riferito durante lenormali pratiche di igienequotidiana e al contatto e dolenziasia spontanea che al contatto).I risultati sono riassunti nella tabellaDiscussione e conclusioniLutilizzo del gel a base di oliiessenziali (TACKI-QUIK) risultatoben tollerato da tutti i dieci pazientiosservati; inoltre la sua applicazione stata facile per tutti i pazienti,grazie alla sua formulazione viscosadensa e al suo gradevole sapore edodore. Durante i 15 gg successivialla prima visita, nei quali i 18pazienti hanno eseguito le treapplicazioni topicheNon si sono rilevati effetticollaterali di alcun genere, n locali,n sistemici. La sintomatologiadolorosa regredita pivelocemente nei pazienti trattaticon TAKI-QUIK, rispetto ai pazientiche utilizzavano solamente uncolluttorio a base di clorexidina0.2%. Lo stesso dicasi per ilsanguinamento al contatto.

Andrea Possenti

Universit Degli Studi di Roma La SapienzaC.L.I.D. di Isernia

pazienti trattati con tacki quik

(gruppo 1:10 pazienti)

pazienti trattati con cLoreXiDina

(gruppo 2:8 pazienti)

32OTTOBRE

2012

INTRODUZIONEL impiego di innesti di osso auto-

logo in blocco e una pratica conso-lidata per la risoluzione di atrofiemascellari e mandibolari che ren-dono difficile se non impossibile linserimento di impianti.Nonstante l utilizzo di sostituti d

osso di origine eterologa, omologao sintetica sia molto diffuso nellapratica clinica, le proprieta di osteo-conduzione, osteogenesi e osteoin-duzione dell osso autologo lo ren-dono tuttora il gold standard perquanto riguarda la chirurgia rico-struttiva pre- e peri-implantare.Per quanto riguarda gli innesti di

osso omologo in blocchi, va osser-vato che la sua capacita di integra-zione e il suo grado di riassorbi-mento sono tuttora oggetto didiscussione (6,8)Il prelievo di osso autologo in

blocchi puo essere eseguito da sitiextraorali o intraorali; i vantaggi delprelievo da sede extraorale risiedenella grande quantita di tessutodisponibile, che lo rende piu adattoper la ricostruzione di atrofie digrande entita.Gli svantaggi a carico di questo

tipo di prelievo sono legati soprat-tutto alla morbilita, alla necessita diospedalizzazione e alla natura dellosso prelevato che, nel caso dellacresta iliaca, tende a riassorbirsi finoal 50% del volume iniziale (23).Non e chiaro il marcato riassor-

bimento dei prelievi da cresta iliacadipenda dalla loro differente origi-ne embriogenetica (ossificazioneendocondrale vs intramembrano-sa) rispetto ai prelievi intraorali(4,5,9) o piuttosto dalla loro archi-tettura, essenzialmente di tipospongioso.

Inoltre, va tenuto in debito con-to l aspetto psicologico: per quan-to riguarda la risoluzione di atrofiedi grado lieve e moderato, l eve-nienza di un ricovero e di un inter-vento in a. generale riduce di mol-to la compliance del paziente.Al contrario, la possibilita di evi-

tare un doppio intervento e dioperare in regime ambulatoriale (ina. locale e/o sedazione cosciente)rende meno invasiva, anche sotto laspetto emozionale, la proceduradi prelievo da siti intraorali.Un singolo blocco osseo puo

arrivare a coprire un estensione dicirca 3-4 elementi dentari, risultan-do cosi adatto per la maggior partedelle atrofie ossee intercalate (23).I pazienti candidati a questo tipo

di chirurgia devono essere inqua-drati nosologicamente come ASA1 o ASA 2 (17)

RICOSTRUZIONE DI ATROFIEMASCELLARI MEDIANTEINNESTI IN BLOCCO DIOSSO AUTOLOGO A PRELIEVO INTRAORALE

Implantologia

Giacomo Tarquini

RIASSUNTOLa riabilitazione implantare di pazienti totalmente oparzialmente edentuli e ormai una prassi consolidatanegli ultimi decenni; tuttavia, atrofie mascellari didiversa entita possono determinare situazioni nellequali il volume osseo e insufficiente ad ospitare unimpianto di dimensioni adeguate.Diversi biomateriali sono stati negli anni impiegati peraumentare i volumi ossei a disposizione; tuttavia, perle sue capacita di osteoconduzione, osteoinduzione eosteogenesi, la scelta di un innesto autologo e consi-derata a tutt oggi il gold standardScopo di questo lavoro e di illustrare le tecniche chi-rurgiche per effettuare un prelievo intraorale di ossoautologo in blocchi.

ABSTRACTOral rehabilitation of partially and totally edentulous

patients with oral implants has become a routinetreatment in the last few decades.However, unfavorable conditions of the alveolar rid-ges such as bone defects due to atrophyes, can deter-mine situations where bone volume is insufficient toharbor implants of adequate dimensions.Several biomaterials have been used in bone aug-mentation, but for its osteoconductive, osteoinducti-ve and osteogenetic properties, autologous bone isstill considered as a gold standard. Aim of this work is to describe the surgical techni-ques of intraoral bone harvesting .PAROLE CHIAVEInnesto autologo, lembo mucoperiosteo, osteotomie,prelievi intraoraliKEY WORDSAutologous graft, mucoperiosteal flap, intraoral har-vesting

33OTTOBRE

2012

Fig. 1 osteotomiesuperiore, anteriore,posteriore ed inferiore

Fig. 2 la conservazione delblocco in soluzionefisiologica favorisce lavitalita cellulare

Fig. 3 sutura a punti staccatiin poliestere 4-0

Fig. 4 scheletrizzazione dellasinfisi e disegno delle osteotomieFig. 5 le osteotomie sonoeffettuate con un dispositivo piezoelettrico

Fig. 6 con uno scalpello sirimuove il blocco cortico-spongioso

SCELTA DEL SITO DONATOREI siti intraorali piu frequentemen-

te utilizzati sono il ramo mandibola-re e la sinfisi mentoniera.Le differenze in termini di morbi-

lita, tipo di approccio chirurgico, diquantita e qualita del blocco osseoprelevato tra questi due siti di pre-lievo sono state ampiamentedescritte in letteratura(18,19,20,21,22).Usualmente, nei prelievi dal ramo

mandibolare si ottengono blocchi ditipo quasi esclusivamente corticale,mentre i blocchi prelevati da sinfisimentoniera sono solitamente ditipo cortico-spongioso. (1)I vantaggi di un blocco cortico-

spongioso risiedono in una piu rapi-da rivascolarizzazione e quindi in unminor riassorbimento durante laguarigione (2).La quantita di tessuto osseo pre-

levato, generalmente maggiore neiprelievi sinfisari rispetto ai prelievida ramo, dipende comunque essen-zialmente dalle caratteristiche ana-tomiche della mandibola; quale chesia il sito di prelievo, e fortementeraccomandato un attento studioradiografico con indagini di 2 livel-lo (e.g. T.C. o CBCT) della mandibo-la.Le possibili complicanze a carico

dei siti di prelievo dal ramo mandi-bolare consistono nella lesione del

NAI o del N. buccale (sebbenequest ultima rivesta una scarsaimportanza clinica) trisma e fratturedel corpo/ramo della mandibola(20).Le possibili complicanze a carico

dei siti di prelievo da sinfisi mento-niera consistono nella deiscenzadella ferita chirurgica, sensibilitaalterata dei denti inferiori e/o dellabbro inferiore, ptosi del mento(21).

PRELIEVO DAL RAMO MANDIBOLAREL incisione iniziale e intrasulcula-

re e parte dalla line angle distale delsecondo molare inferiore, corren-

1 2

3 4

5 6

34OTTOBRE

2012

do posteriormente fino all aspettovestibolare del trigono retromolaree medialmente alla linea obliquaesterna. Questa incisione termina sul pro-

cesso coronoideo ad un altezzanon superiore a quella del pianoocclusale per evitare di ledere l A.buccale o di favorire l erniazionedel buccal fat pad (23).

L incisione di accesso sara invececrestale in caso di assenza di ele-menti dentari o paramarginale inpresenza di elementi protesizzati.(3)

Fig. 7 il blocco vienerimosso e conservato in

soluzione fisiologica

Fig. 8 emostasi dellamidollare con compresse di

collagene

Fig. 9 sutura del pianomuscolare con filo

riassorbibile

Fig. 10 sutura del pianomucoso con punti staccati

Fig. 11 il lembo vieneliberato dalle inserzioni

muscolari

7

8 9

10 11

35OTTOBRE

2012

Dopo aver scollato un lembomucoperiosteo, un retrattore diMisch o, in alternativa, una sempli-ce pinza emostatica posti alla basedel processo coronoideo consento-no di ottimizzare la visibilita e laccesso.Con una fresa a fessura, una sega

reciprocante, un disco o un disposi-tivo piezoelettrico (7) si praticanole osteotomie per delimitare il bloc-co secondo questa sequenza: sagit-tale, anteriore, posteriore e, da ulti-ma, inferiore (fig. 1)Per facilitarne la memorizzazione

e stato coniato l acronimo S.A.P.I.(Sagittal, Anterior, Posterior, Inferior)(16).Con uno scalpello piatto il bloc-

co viene lussato lateralmente econservato in soluzione fisiologica

fredda (fig. 2).Considerando l anatomia locale,

e possibile prelevare un blocco dicirca 30 x 10 x 4 mm. (10)Dopo aver fatto emostasi sulla

midollare con una compressa dicollagene, il lembo puo esere sutu-rato su un unico piano con puntistaccati o con una sutura continuainterconnessa (fig. 3).

PRELIEVO DALLA SINFISI MENTONIERAL accesso alla sinfisi mentoniera

puo essere guadagnato tramite unincisione intrasulculare, in gengivaaderente o in mucosa (13).Ciascuna di queste incisioni pre-

senta rispettivi vantaggi e svantaggi;e opinione dell Autore che l inci-sione in mucosa costituisca il tipo di

accesso ideale ed e pertanto quellache verra descritta nel presentelavoro.Un incisione orizzontale in

mucosa parte distalmente al caninoper arrivare distalmente al caninocontro laterale e decorre a circa 2-3 mm. dalla giunzione muco gengi-vale.Tale incisione mucosa e seguita

da una dissezione a spessore parzia-le lievemente bisellata per circa 3-4mm. in direzione apicale allo scopodi preservare i capi di inserzione deiMm. Mentali.Lo scollamento di un lembo a

spessore totale espone la zona del-la sinfisi mentoniera.Le dimensioni del blocco saranno

decise preoperatoriamente sullabase di esami CBCT o T.C. (15);

Fig. 12 si apprezza unaaumentata mobilita dellembo mucoperiosteo

Fig. 13 con un appositoinserto piezoelettrico siespongono gli spaziimidollari

Fig. 14 il blocco puo esserediviso in due per consentireun miglior adattamento

12

14

13

36OTTOBRE

2012

sempre valida risulta la cosiddetta5 s rule (14).Dopo aver disegnato con una

matita le linee osteotomiche sullacorticale (fig. 4) le stesse sarannopoi effettuate con una fresa a fessu-ra, una sega reciprocante, un discoo con un dispositivo piezoelettrico(7) (fig. 5) Le linee di osteotomia devono

incrociarsi fra di loro per facilitare ildistacco del pezzo.Con uno scalpello piatto il blocco

viene liberato (fig. 6-7) e posto insoluzione fisiologica fredda; vienefatta emostasi sulla midollare conuna compressa di collagene (fig. 8).E possibile prelevare un blocco

cortico-spongioso di circa 30 x 10 x5 mm. (11,12) La sutura del sito donatore avvie-

ne per piani: viene dapprima ripristi-nata l anatomia del piano muscola-re con filo riassorbibile e, in seguito,si sutura il piano mucoso con puntistaccati (fig. 9-10).Puo essere indicata l applicazio-

ne di un bendaggio extraorale ela-stico-compressivo.

PREPARAZIONE DEL SITO RICE-VENTE E OSTEOSINTESIIl sito ricevente deve essere sche-

letrizzato e preparato possibilmen-

te prima di effettuare il prelievo;particolare attenzione deve essereposta alla liberazione del lembomucoperiosteo da tutte le trazionimuscolari che renderebbero diffi-coltosa una sua adeguata mobilizza-zione (fig. 11-12).A seconda del grado di mobilizza-

zione richiesta saranno impiegatediverse tecniche chirurgiche: dallasemplice plastica del periostio (25),alla tecnica dello spazio submucoso(23) alla tecnica denominata super-ficial layer split thickness flap (24).La corticale del sito ricevente

deve essere ripetutamente perfora-ta con una fresa di piccole dimen-sioni o con apposito inserto pie-zoelettrico (fig. 13) allo scopo diesporre i sottostanti spazii midollarie favorire la neoangiogenesi(26,27).Inoltre, la cruentazione della cor-

ticale causa un fenomeno di accele-razione locale dei fenomeni ripara-tivi (RAP) (28)Anche il blocco, specialmente se

composto quasi esclusivamente dacorticale, puo essere perforatoripetutamente per favorirne la riva-scolarizzazione (29).Per un migliore adattamento al

sito ricevente l innesto potra esse-re diviso in due segmenti o utilizza-

to intero sfruttandone la naturalecurvatura (fig. 1415) per ricostrui-re delle convessita anatomiche.La fissazione rigida viene effettua-

ta a mezzo di viti da osteosintesi;per evitare possibili fratture, i foriche attraversano il blocco devonoessere di diametro leggermente piugrandi rispetto al diametro dellavite, cosi da non impegnare eccessi-vamente la filettatura. Particolareattenzione va posta nel non avvita-re con una forza eccessiva.L osteosintesi dovra comunque

essere assolutamente stabile poi-che l immobilita del blocco e unfattore essenziale per la sua integra-zione (7).Ogni asperita del blocco sara

accuratamente levigata con stru-menti rotanti o inserti ultrasonici(fig. 16) allo scopo di evitare possi-bili perforazioni del lembo mucope-riosteo.Eventuali gaps potrenno essere

colmati con del particolato di origi-ne omologa o eterologa e unamembrana postra essere posta aprotezione dell innesto; da un ana-lisi della letteratura non e ancorasufficientemente chiaro se questopossa contrastare il riassorbimentodel blocco in modo clinicamenteapprezzabile (30, 31, 32).

Fig. 15 la curvatura dellasinfisi puo essere sfruttata

per ricostruire dellesalienze anatomiche

Fig. 16 il blocco vienelevigato con un inserto

piezoelettrico

Fig. 17 la sutura vieneeffettuata con punti

evertenti e punti staccati

Fig. 18 aspetto occlusaledella sutura

15 16

17 18

37OTTOBRE

2012

Una prima linea con punti oriz-zontali evertenti seguita da unaseconda linea con punti staccati acerchio ridurranno sensibilmente irischi di deiscenza della ferita chi-rurgica (fig. 17-18).Il paziente viene dimesso e le

suture rimosse in 12ma giornata.Dopo un periodo di 4-6 mesi

sara possibile l inserimento degliimpianti endosseiCONCLUSIONILe tecniche di prelievo e innesto

intraorale di blocchi ossei rendono

possibile la correzione di atrofie digrado lieve e moderato in regimeambulatoriale, garantendo un ele-vatissima percentuale di successounitamente ad una bassa morbilitae ad una buona accettazione dellintervento da parte del paziente.

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39OTTOBRE

2012

INTRODUZIONELinserimento di impianti in creste

molto sottili rappresenta da sempreuna grande sfida per ogni implanto-logo esperto. Nella maggior partedei casi, per ottenere laumentovolumetrico di creste alveolari sotti-li, si effettua il prelievo di un bloccoosseo autologo, a cui si integra suc-ces sivamente osso artificiale parti-colato (es. Bio-Oss/Geistlich) e unamembrana per la copertura. In que-sti casi linserimento implantare puessere effettuato dopo circa 7 mesi.Questa metodologia molto

impegnativa comporta diversirischi (p.es. la deiscenza della sutura).Inoltre, per il paziente significa sotto-porsi a tre interventi importanti

(prelievo del blocco osseo, aumentodellosso con osso artificiale, inseri-mento implan tare) che comporta-no uno stress psicologico e fisiconon indifferente. Split crest tradizionale con utilizzo

di osteotomi e con la metodologiapiezosurgeryPer i motivi esposti, alcuni implan-

tologi /chirurghi molto esperti (2.3)(come il team del Prof. Chiapascoche ha eseguito studi scientifici a lun-go termine) preferiscono evitarequesto tipo di interventi, utilizzandola tecnica della split crest e proce-dendo con linseri mento implantaredirettamente al primo intervento. Ilmetodo tradizionale prevede lutilizzo del martelletto e di diversi tipi di

scalpelli (4). Esso risulta perci ab-bastanza traumatico per il paziente acausa dei colpi che avverte (fig. 1).Questa tecnica comunque riserva-ta a chirurghi molto esperti perch facile fratturare la struttura ossea enonostante varie modifiche e linte-grazione di frese e seghetti, secondola nostra esperienza, non risulta mol-to idonea. Con lintroduzione del-lapparecchiatura Piezosurgery(secondo Vercellotti) si affermatoun nuovo metodo per incidere lecreste alveolari strette in modoatraumatico (5). In seguito, con lutiliz-zo di diversi strumenti espansivi, lacresta viene allargata fino a raggiun-gere il diametro sufficiente per poterinserire gli impianti. Il taglio dellosso,

SPLIT CREST CON IL METODO PIEZOSURGERY:ESPANSIONE DI UNA CRESTAALVEOLAR