nuove sfide, nuovi scenari e nuovi modelli per un sanità...

S@alute 2017 – Nuove sfide, nuovi scenari e nuovi modelli per un Sanità che cambia: come creare valore – Roma , 20 settembre 2017Marco Trivelli – ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

Nuove sfide, nuovi scenari e nuovi modelli per un Sanità che cambia:

come creare valore

Marco Trivelli – ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

S@alute 2017 - Roma , 20 settembre 2017


CREARE VALORE PER IL PAZIENTE

E’ un elemento importante tanto nell’ospedale quanto nella gestione territoriale

“Questo è un vulnus grosso che almeno noi in Italia nella sanitàcontinuiamo ad avere e che rappresenta uno dei punti di cui non possiamofare a meno“

Monica Calamai

Tra gli obiettivi caratterizzanti la medicina centrata sul valore

vi è la costruzione della relazione e del follow -up del paziente

nella fase di post dimissione .


EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO

LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA’

La continuità di cura dei pazienti cronici è il fattore

determinante del percorso di evoluzione del sistema sanitario

di regione Lombardia, avviato dalla L.r. 23/2015.

E’ il tema che l’intero sistema sanitario lombardo, anche nella

componente ospedaliera, sta sfidando in modo frontale

Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante

delle nostre organizzazioni sanitarie perchè:

• Costituiscono la principale causa di disabilità e di utilizzo dei servizi

• Hanno una correlazione con la dinamica dei consumi sanitari superiore al

fattore età


DGR n.X/6164 del 30.01.2017 «Governo della domanda»

• Livello 1: soggetti ad elevata fragilità clinica in cui sono presenti oltre lapatologia principale almeno tre comorbilità (quattro o più patologiecomplessive) ovvero una fragilità clinica più lieve associata ad una condizione diparticolare fragilità.

• Livello 2: soggetti con cronicità polipatologica in cui è presente la patologiaprincipale e una o due comorbilità (due o tre patologie complessive) o in cui èpresente una condizione di fragilità sociosanitaria non aggravata da un quadropolipatologico.

• Livello 3: soggetti con una cronicità in fase iniziale, presenza di una solapatologia.

I LIVELLI DI STRATIFICAZIONE DEI CRONICI




Livello 1

114.447

3%

Livello 5

627.889

19%

Livello 2

475.846

14%

Livello 1-2-3

Livello 3

830.012

24%

1.420.000 assistiti

41% popolazione ATS

Livello 4

1.368.015

40%

I LIVELLI DI STRATIFICAZIONE DEI CRONICIATS MILANO - 3.416.209 residenti


La via della integrazione

socio-sanitaria a livello istituzionale

• Costituzione di un nuovo Assessorato al Welfare, che assorbe le competenze in

ambito sanitario e sociosanitario in precedenza affidate agli Assessorati Salute e

Famiglia

• Creazione di due nuovi soggetti:

• Le Agenzie Territoriali – ATS – con funzioni di programmazione,

negoziazione e controllo dei processi di cura e di presa in carico

• Le Aziende Socio-sanitarie territoriali – ASST – che assorbono le funzioni di

diagnosi, cura e riabilitazione delle preesistenti AO e le funzioni erogative

delle preesistenti ASL




• La proposta di nuovi (o quasi nuovi) moduli di offerta: Presst e POT

• Introduzione della figura del «Gestore»

• Introduzione di nuovi meccanismi tariffari che orientino il

comportamento dei soggetti curanti verso una corresponsabilità

nella presa in carico dei pazienti: tariffa forfettaria per set di

riferimento



La via della integrazione

socio-sanitaria nel percorso di cura




Il ruolo del Gestore

Il gestore ha la responsabilità di definire il piano di assistenza individuale (PAI),

coordinare, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni, l’erogazione delle

prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati

Il gestore deve monitorare l’aderenza del paziente al percorso programmato.

Il PAI è il documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura e viene

predisposto dal medico referente-clinical manager della presa in carico.

PAI


I set di riferimento

• Costituiscono le prestazioni erogate ad almeno il 5% dei soggetti appartenenti ad una specifico patologia principale-livello.

• La tariffa ambulatoriale è rimodulata esclusivamente su tali consumi e l’organizzazione dell’intervento di presa in carico sarà finalizzata a garantire le tipologie di prestazioni afferenti ai predetti set di riferimento.

• Per l’ambito ambulatoriale la tariffa rappresenta la media di tali costi.

• Queste prestazioni sono quelle che si impegnano a garantire, o direttamente o tramite accordi con altri soggetti erogatori accreditati a contratto o no, i soggetti che avanzano la candidatura ad essere gestori della presa in carico.




• Trasferimento di funzioni erogative da ex-ASL a ASST

completato:

• Nel 2017 nel territorio metropolitano di Milano

• Nel 2016 nelle altre province lombarde

• Attuazione del processo di presa in carico in corso:

• Avanzamento delle candidature a gestore

• In novembre inizio della fase di adesione dei pazienti al patto di cura con

il gestore



Stato dell’arte

Quali valutazioni sono emerse e quali nuove consapevolezze sono

emerse? Cosa sta cambiando nel processo di cura dei pazienti?


DOPO UN ANNO..

La prima «scoperta» da un punto di osservazione di un ospedale

per acuti è che il paziente cronico, anche quando supera un evento

acuto, è malato. Quando è dimesso non ha (solo) un bisogno

sociale, ha un bisogno sanitario permanente di cura e assistenza

L’organizzazione ospedaliera è fondamentale in quanto riferimento

e garanzia, ma non è in posizione centrale rispetto ad un paziente

che è curato ed assistito per 365 giorni ed accede in ospedale

mediamente meno di 25 volte l’anno e viene ricoverato meno di 15

giorni l’anno


DOPO UN ANNO..

La seconda «scoperta», sempre dal punto di osservazione di un

ospedale per acuti, è che al di fuori del perimetro dell’ospedale

c’è una ricchezza di offerta molto ampia e articolata, come

formalizzato dalla DGR 6551/2017 sul «Riordino rete di offerta»

OFFERTA DI DEGENZA

• Strutture di ricovero e cura

• Reparti di assistenza sub-acuta

• Strutture di cure intermedie

• Reparti di degenza riabilitativa

• Degenze di comunità

• Presidi ospedalieri territoriali (POT)

• Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

OFFERTA NON DI DEGENZA

• Sistema delle cure primarie

• Presidi sociosanitari territoriali (PreSST)

• Assistenza domiciliare integrata (ADI)

• Centri Diurni Integrati (CDI)

• Residenze Sanitarie assistenziali per Disabili (RSD)

• Centri Diurni per Disabili (CDD)

• Strutture riabilitative ambulatoriali

• Strutture di assistenza specialistica ambulatoriale

• Servizi di medicina di laboratorio (SMeL)

• Servizi di diagnostica


La pluralità dei soggetti curanti è un punto di forza del SSL, perché:

- garantisce una vasta copertura delle competenze professionali e

specialistiche necessarie per curare;

- mantiene una tensione in ogni erogatore alla qualità e alla

efficienza

La pluralità dei soggetti curanti è però oggi percepita come una

frammentazione. Sia dai pazienti che dai curanti.

DOPO UN ANNO..


DOPO UN ANNO..

La terza «scoperta» è che la cura dei pazienti cronici consiste

nell’equilibrare/coordinare

competenze specialistiche vs capacità di prossimità

OSPEDALI PER ACUTI MMG/PLS

Competenze specialistiche

Conoscenza del pz e del suo

contesto di vita

Capacità di sintesi

Logistica sanitaria


DOPO UN ANNO..

Ai fini della cura del paziente cronico

non c’è un nodo dell’attuale rete di offerta che sia

adeguato alla sua presa in carico

La presa in carico, come qualsiasi atto di cura,

presuppone l’apporto personale ma è un atto corale.

Il soggetto curante del paziente cronico non coincide

con una persona fisica ma è un complesso coordinato

di persone di competenze diverse ecomplementari


Scelte operative della Presa in carico

• Chi fa il PAI

• Come riorganizzare le agende

• Come accompagnare i pazienti nella scelta del gestore

• Come cambiare organizzazione dell’accoglienza

• Quanto aumentare/modificare offerta ambulatoriale


Scompenso cardiaco

Dipartim. Erogatore pazienti accessi prestazioni

Cardio-toraco-vasc. 4.083 100% 8.521 100% 12.405 100% 46%

Medico 1.179 29% 3.146 37% 4.111 33% 15%

Alte Tecnologie 1.160 28% 2.175 26% 2.913 23% 11%

Chirurgico 845 21% 1.849 22% 1.992 16% 7%

Neuroscienze 273 7% 1.110 13% 1.876 15% 7%

Onco-ematologico 395 10% 1.372 16% 1.730 14% 6%

Altro 552 14% 1.456 17% 1.962 16% 7%11.108 130% 14.584 118% 54%

totale 19.629 26.989 100%

Chi fa il PAI


Chi fa il PAIMono

patologico

Polipatologico

con 1 patologia prevalente

Polipatologico complesso

Gravità

Lieve/Moderata

MMGMMG con

supervisione specialista H

---

Grave Specialista HSpecialista H con supporto Internista H

Internista H

Fonte: dr. Fabrizio Colombo

Chi fa il PAI


Come riorganizzare le agende

197.853

27.5%97.736

67.434

576.555

381.275

72,5%

15,0%

7,4%

5,1%

43,7%

28,9%

1.320.853 appuntamenti nel 2016 (no medicina di laboratorio)

per pz. ricoverati

riservate

Percorsi interni

Aperte

Aperte – Tempi di attesa

808.000

274.000 20,3%

19,7265.000

60.0%

40,0%

1.347.000 appuntamenti nel 2017/18 (no medicina di laboratorio)


Come cambiare organizzazione

dell’accoglienza

Numero verde

regionale

Attuale organizzazione

Prenotazione

Organizzazione attesa

Sportello aziendale

Contatto sanitario

RepartiMail

Contatti personali

Numero verde regionale

Sportello aziendale

Centro servizi aziendale

PZ non in carico

PZ in carico

Centro contatto di area

dipartimentalePZ in carico

PZ non in carico

RepartiMail

Contatti personali


Obiettivi sulla presa in carico

• Ci organizziamo per essere:- gestori di 23.000 pazienti cronici:

- 1.750 di livello 1- 9.000 di livello 2- 12.250 di livello 3

- erogatori di riferimento per 21.000 pazienti cronici- 1.320 di livello 1- 7.140 di livello 2- 12.500 di livello 3

• Dal 1 novembre riserviamo agende commisurate ai consumi dei pz cronicipresso Niguarda e prenotiamo in modo diretto tutte queste prenotazioni

• Sperimentiamo da ora fino al termine di questo anno:• Forme «progressive» di PAI con MMG e internamente• Interazioni con poliambulatori ASST MI Nord di zona 9


Competenze e organizzazione

ospedaliere

CONFERMARE E COLTIVARE COMPETENZE

SPECIALISTICHE

ORIENTARE AL LAVORO MULTIDISCIPLINARE E

INTERPROFESSIONALE PER ORGANO/PATOLOGIA

ORIENTARE AL

PAZIENTE

TUTELARE CAPACITA’

DI TRATTARE PAZIENTI

COMPLESSI

SVILUPPARE

ATTITUDINE ALLA

FORMAZIONE E ALLA

RICERCA

FAVORIRE REALIZZAZIONE DI PERCORSI

INTEGRATI OSPEDALE-TERRITORIO

SVILUPPARE COLLABORAZIONI INTERAZIENDALI

E DI SISTEMA

FAVORIRE ATTIVITA’ DI FORMAZIONE E RICERCA

ANCHE IN COOPERAZIONE CON UNIVERSITA’

DIPARTIMENTI

GESTIONALI

DIPARTIMENTI

FUNZIONALI

DIPARTIMENTI

INTERAZIENDALI


GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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