Nursingul pacientului comatos**

Comele -definitie-Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).

Ochii sunt inchisiAlternanta veghe - somn este disparuta Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce semne ale unui raspuns psihicIn cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexeDupa Shoemaker 2000**

** Loc important in sectiile de terapie intensiva polivalentaSCJUT : aprox. 40 % din pacientii de TI sunt neurologici, mare parte in coma la internare

IntoxicatiiComele diabetice Comele hepatice

in TI SCJUT 2010Bolnavi neurocritici 578 IOT 322

Neurologie1Neurologie2NeurochirurgieUrgente - UPU

Traumatisme cranio-cerebrale 109Hemoragii subarahnoidiene anevrismale 57 Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale 7 Accidente vasculare cerebrale hemoragice 108Accidente vasculare cerebrale ischemice 84 Tumori 133Hidrocefalii 8 Traumatisme vertebro- medulare 14Infectii 19

*Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur *

Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

**

Intoxicatii acute < 30 /an

Medicamente Alcooli: etilicmetilicetilenglicol

Insecticide, pesticide

Come**Etilenglicol LHcheM WikipediaTraumatism cranian

Principii generale de tratament

Tratamentul specific bolii de baza Sustinerea functiilor vitaleNursing, prevenirea complicatiilor**Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

Tratamentul specific bolii de baza

Evacuarea unui hematom : primar sau traumaticAblatia unei tumori cerebraleCliparea unui anevrism cerebralDrenajul hidrocefaliei.**Tratament neurochirurgical

**Anevrism cerebral Colectia Neuromed

Eliminarea unei substante toxiceMetanol EtilenglicolBarbituriceIzoniazidaAspirinaCarbamazepina: efect limitat

**Dializa :

Tratamentul unei neuroinfectii

Encefalita viralaMeningite virale sau bacterieneAbcese cerebrale**Medicatie antivirala : aciclovir ZOVIRAX

Medicatie antibacteriana: Antibiotice

Corticoterapie

Sustinerea functiilor vitale

1. Respiratie: gaze sanguine la valori optime , monitorizare Spo2, ETCO2

IOT ( Coma = GCS < 8)Ventilatie mecanica

**

Sustinerea functiilor vitale

2. Sustinerea hemodinamica : mentinerea presiunilor de perfuzie

Normovolemie Administrare de substante vasoactive : noradrenalina, adrenalina, noradrenalina + dobutamina i.v. continuu

**

Sustinerea functiilor vitale**Monitorizarea hemodinamica

*Debit cardiac minim invaziv- artera radiala*

Debit cardiac minim invaziv- artera radiala

Sustinerea functiilor vitale3.Echilibru hidroelectrolitic :

Bilant hidric echilibrat : intrari iesiri ritmul bilantului se stabileste de la caz la caz

Echilibrul electrolitic : ionograma in limite fiziologice Na ,K, Mg, Ca ,Cl**

Sustinerea functiilor vitale

**Intrari: perfuzie i.v, sonda gastrica, solutii medicamentoase, apa endogena Iesiri: diureza, aspirat gastric, perspiratie,transpiratie, pansamente, drenajeBilant hidric24h12h4h.orar !

Sustinerea functiilor vitale

5. Echilibrul acidobazic

Acidoza respiratorieAlcaloza respiratorie

Sedare Ventilatie

PaCO2 = 40 2 mm Hg Usoara hipocapnie 35 38 mm Hg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale**

Nutritia pacientilor comatosi

*Particularitati ale nutritiei : nutritie artificiala

Nutritie enterala : sonda gastrica, duodenala, sonda jejunalagastrostoma

**

Nutritie parenterala: centrala, perifericaAminoaciziLipideGlucozaVitamine , oligoelemente

MIXTA

Nutritia pacientilor comatosi

Necesarul de apa 30- 40 ml/kgcNecesarul caloric g x 25 kcal/kgX factor de corectie ! sic!Glucide 60-70%Lipide 30-40%Necesarul proteic 1-1,5 g/kgc

Nutritia pacientilor comatosi Monitorizarea nutritiei artificiale :

**Testarea tolerantei digestiveTranzitul intestinalReziduul gastricSonda gastrica/duodenalaGastrostomaCateterul de nutritieMonitorizarea metabolica: Glicemie Trigliceride Na, K,pH

Nutritia bolnavilor comatosiGlicemia : valori ideale pericol de hipoglicemie

Valori optime 100 150 mg/dl**

Sustinerea functiilor vitale

6. Echilibrul fluidocoagulantMonitorizarea coagularii sangelui: INR, APTT, Trombocitemie,TS (timp de sangerare), TC ( timp de coagulare)

Prevenirea tromboembolismului pulmonar : heparine fractionate, mobilizare**

Sustinerea functiilor vitale

Controlul temperaturii corpului :**Hipertermia factor de agravare a leziunilor SNCTemperatura centrala

Temperatura cerebrala

Normotermia - de doritracire externa, internaantipireticele de preferat

Particularitati ale pacientilor neurologici graviParticularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos centralClinic:Glasgow Coma Scale scorul Glasgow**Deschiderea ochilor

4-sta cu ochii deschisi3- DO la stimuli verbali2-DO la stimul nociceptiv1- nu DO Raspuns verbal

5- orientat4-confuz3-neadecvat2-neinteligibil1- nici un raspuns Raspuns motor

6-executa comenzi5 - localizeaza durerea4 - evitare neadaptata ( retrage)3- flexie la durere2- Extensie la durere1- nici un raspuns

Particularitati ale pacientilor neurologici graviParticularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central

**Examinarea pupilelor :Egale si reactive la luminaInegale anizocorieMioza bilateralaMidriaza bilaterala Reflex corneeanReflex de deglutitieReflex de tuse Respiratia spontanaMiscari spontane si provocate

Recunoasterea unor sindroame specifice de agravare ale pacientului comatos

Convulsiile

Hipertensiunea intracraniana

**

Tratament in status epilepticus: status convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG)

**Prevenirea si tratamentul convulsiilor

Benzodiazepina i.v :

Diazepam 0,2 mg/kg Clonazepam0,02mg/kgLorazepam 0,1mg/kg. Incarcare cu fenitoin i.v. 18 mg/kg 50 mg/minut

Intretinere : 100 200 mg/zi Conc plasmatica 10 12 micrograme/ml

Status epilepticus refractar :

** Tratamentul convulsiilor Anestezie generala Propofol TiopenthalIOT, ventilatieMonitorizare + suport hemodinamic* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Hipertensiunea intracraniana

Tratamentul edemului cerebral:

**Edemul citotoxic celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenicCauze *Edem difuz: Traumatism cranianHemoragie subarahnoidianaEncefalopatie hipertensivaMeningite bacterieneEncefalite viraleHepatita fulminantaEpurare extrarenalaEncefalopatie anoxicaIntoxicatie cu apa

Edem localizat:Accident vascular ischemicTumoriHematom intracerebral* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Hipertensiunea intracraniana edemul cerebralEdemul citotoxic sau celular :

**Alterarea permeabilitatii membranare: acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++ Deschiderea barierei hematoencefalice: trecerea de apa, electroliti si proteine in spatiul interstitialEdemul vasogenic

Hipertensiunea intracraniana edemul cerebral

Tratamentul edemului cerebral : osmoterapie

**Manitol 15% - osmolaritate 1098Manitol 20% - osmolaritate 1372Tratament :Excluderea altor cauze:

HipercapnieVasodilatatoareDrenaj venos deficitar

Doze : 0,25 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h Edem cerebralReducerea volumului cerebral intraoperator Cotrell and Youngs - Neuroanesthesia

Cotrell and Youngs - Neuroanesthesia

Particularitati ale pacientilor neurologici graviPrevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit : **Tromboembolism pulmonarMobilizare pasiva m.inferioare

Ciorap elastic

Drenaj postural

Compresiune externa intermitenta

Heparine fractionate

Particularitati ale pacientilor neurologici graviPrevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit : **Escare de decubit Atrofii musculare Anchiloze

**

**