1

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

APARATULUI EXCRETOR

Aparatul excretor se compune din:

rinichi, organe de excreie,

ci urinare:

calice-mici

calice-mari

pelvis renal

uretere

vezic urinar

uretr

ANATOMIA RINICHIULUI

Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, n regiunea lombar, de o parte i de

alta a coloanei vertebrale. Lungimea rinichilor se ntinde pe trei vertebre i jumtate, polul

superior plasndu-se la nivelul T12, iar polul inferiorla nivelul L3. Conturul lateral extern este

convex,n timp ce partea medial este concav, avnd n centru zona hilar. Hilul primete vase

de snge, limfatice inervi; la nivelul hilului este situate sinusul renal,n carese deschide

ureterul, formnd pelvisul renal.

Dimensiunile rinichiului suntde11-12 cm n lungime, 5-7 cm n lime, 2-3 cm n grosime,

iar greutatea este de 125 170 gpentru fiecare rinichi; aceste dimensiunise coreleaz cu aria

suprafeei corporale. Rinichii sunt n contact cu diafragmul i se deplaseaz odat cu respiraia.

Sunt nvelii ntr-o capsul fibroas nconjurat de grsimea perirenal.

Rinichiul este alctuit din parenchim i sistemul colector. Pe seciune frontal,la nivelul

parenchimului se delimiteaz o zon cortical extern i o zon medular intern.

Zona cortical extern (cortexul) se ntinde de la capsul pn la bazele piramidelor

Malpighi.

Zona medular se ntinde de la baza piramidelor pn la papile; fiecare rinichi are 10-18

piramide conice(piramide Malpighi), cu aspect striat. Piramidele sunt separate unele de altele

printr-o band de esut cu aspect asemntor labirintului, numit coloana Bertin.Teritoriul

2

centrat de o piramid Malpighi limitat lateral printr-o linie care trece prin mijlocul unei

coloane Bertin, constituie un lob renal.

Sistemul colector cuprinde calicele, formaiuni n form de plnie n care dreneaz

piramidele renale; vrfurile piramidelor formeaz papila renal n care intr calicele minore.

Fiecare papil prezint 15-20 de mici perforaii, formnd area cribrosa. Calicele minore,n

numr de 8-10, dau natere la 2-3 calice majore. Calicele majore se unesc i formeaz pelvisul

renal. Pelvisul renal dreneaz n ureter, care conecteaz rinichiul la vezica urinar.

Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a rinichiului i este alctuit din

corpusculul renal, tubul proximal, ansa Henle i tubul distal. Fiecare nefron se prelungete cu

un tub colectorcare se leag cu canalul colector.

Corpusculul renal (sau corpusculul Malpighi) are doi poli, un pol vascular i un pol

urinar. La polul vascular ptrunde arteriola aferentcare se mparte n 4-6 ramuri, drenate apoi

de arteriola eferentcare prsete polul vascular. Corpusculul renal este alctuit din

glomerul, capsula Bowman i aparatul juxta glomerular.

Glomerulul este format dintr-o reea capilar;fiecare capilar reprezint o ans vascular,

dispus ntre dou arteriole realiznd o reea admirabil.

Capsula Bowman are dou foie, foia parietal i foia visceral, care delimiteaz camera

urinar.

Formarea urinii ncepe la nivelul barierei de filtrare glomerular, cu o suprafa de 0,27 mp

pentru fiecare rinichi. Filtrul glomerular este alctuit din trei straturi: endoteliu

fenestrat(celulele endoteliale prezint pori de 70-100nm diametru), membrana bazal

glomerular i epiteliu podocitar(vezi figura 5). Aceast structur complex este permeabil

pentru ap i moleculele mici, dar reine cea mai mare parte a proteinelor i alte molecule mai

mari, precum i elementele figurate ale sngelui.

Membrana bazal glomerular este o structur fibrilar dens, i reprezint singura

barier anatomic ntre snge i urin. Este mrginit de o parte de endoteliul fenestrat al

capilarelor i, de cealalt parte, de nveliul podocitar.

Epiteliul podocitar (foia visceral a capsulei Bowman) este format din cellule

voluminoase (podocitele).

3

Aparatul juxtaglomerular (AJGfigura 6) este situat la polul vascular al corpusculului

Malpighi i este alctuit din glomus, macula densa i lacis. Aceste structuri sunt n inter relaie

i asigur reglarea presiunii arteriolare glomerulare.

Glomusul este o structur localizat n peretele arteriolei aferente, naintea diviziunii ei i

este reprezentat de celule musculare netede ale mediei modificate,i caracterizate prin:

ergastoplasm abundent, granule de secreii glicoproteice (precursori de renin),

miofilamente, care le d caracterul de celule glandulare i contractile(celule mioepitelioide).

Macula densa este situat la nivelul tubului contort distal, n zona de contact al acestuia

cu polul vascular al corpusculului Malpighi.

Lacisul este reprezentat de mezangiumul extra-glomerular, situat ntre macula densa i

cele dou arteriole glomerulare.

Filtrarea glomerular

Elaborarea urinii primitive se realizeaz prin traversarea fluidului plasmatic din capilarele

glomerulare ctre spaiul urinar, la nivelul membranei de filtrare. Aceasta este constituit din

endoteliu capilar (de partea sangvin), membrana bazal glomerular i prelungirile

citoplasmatice ale podocitelor care se sprijin pe membrana bazal glomerular. Aceast

barier dubl, structural i electro-chimic, nu las s treac proteinele sau sub stanele cu

greutate molecular egal sau mai mare de70000 daltoni.

Factorii care regleaz filtrarea glomerular sunt:

- echilibrul presiunilorhidrostatice i oncotice n capilarul glomerular;

- presiunea hidrostatic intratubular (crescut n caz de obstrucie a cii excretorii);

- debitul sangvin care traverseaz glomerulul;

- permeabilitatea suprafeei glomerulare (poate varia sub influena angiotensinei II);

- tonusul arteriolelor aferente i eferente.

Presiunea eficace de filtrare rezult din:

PF = PCG (PCB + POCG)

PF = presiunea eficace de filtrare (mmHg) 10mmHg

PCG = presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare 60mmHg

POCG = presiunea oncotic a proteinelor n capilarele glomerulare 30mmHg

PCB = presiunea hidrostatic n capsula Bowman 20mmHg

4

Trebuie luat n calcul i coeficientul de ultrafiltrare ( Kf); acestaine cont de

permeabilitatea peretelui capilar i suprafaa de filtrare.

Filtrarea glomerular = PF x Kf

Mecanismelede autoreglare asigur constana debitului sanguin renal i a filtrrii

glomerulare pentru un interval larg de presiuni arteriale sistolicesistemice(80-200 mm Hg).

Zilnic sunt elaborai 180 l de ultrafiltrat glomerular (120 ml/min).

Circulaia renal este bine reprezentat: 25% din debitul cardiac trece n fiecare minut prin

cele dou artere renale. Debitul sanguin renal (DSR)este de 1200 ml/min pentru un debit

cardiac ( DC)de 5 litri/min, iar debitul plasmatic renal este n jur de 600 ml/min. Acest debit

perfuzeaz 300 g parenchim renal, reprezentnd debitul cel mai crescut din organism pe minut

i pe gram de esut (exceptnd tiroida).

Artera renal ajunge n hilul renal unde se divide n mai multe artere interlobare care

parcurg coloanele Bertin. La nivelul bazei piramidelor Malpighi artera interlobar se curbeaz

i d natere arterelor arcuate; din acestea emerg arterele interlobulare (artere radiale

corticale), dispuse ntre piramidele Ferrein. Din artera radial cortical iau natere arteriolele

aferente ale corpusculilor Malpighi.

Rinichiul are o bogat inervaie simpatic. Nervii simpatici nsoesc arterele renale i

arteriolele glomerulare i se distribuie la nivelul pereilor arteriolari, la aparatul juxta-

glomerular i la polul bazal al unor tubi.

Funciile tubulare(fiziologia tubular)

Dup elaborarea urinii primitive, aceasta sufer la nivelul tubilor procese de reabsorbie

i/saude secreie care se pot realiza printr-un

- mecanism activ situat n celulele diferitelor segmente ale tubuluisau

- mecanism pasiv (gradient de concentraie).

Componentele tubulare ale nefronului sunt reprezentate de tubul proximal, ansa Henle,

tubul contort distal.

1. Tubul proximal are o lungime de 14-15 mm (lungimea unui nefron este de 2-5 cm)

i un diametru de 50-60 . Lumenul tubului proximal este mrginit de celule care

prezint la polul apical microviloziti citoplasmatice care realizeaz o margine n

perie,ceea ce confer acestei suprafee o capacitate sporit de schimb ntre celulele

tubului contort i urina primitiv.

5

a) Tubul contort proximal are cafuncie esenial reabsorbia apei i a unor solvii. Are

loc o reducere important a ultrafiltratului (n proporiede aproximativ 70%).

Aceast reabsorbie este izotonic, legat de permeabilitatea important i omogen a

acestui tub pentru ap, NaCl, uree etc. Glucoza este reabsorbit activ i n intregime n tubul

proximal, cu condiia ca nivelul sanguin s nu depeasc 10 mmol/l. Bicarbonaii sunt n

ntregime reabsorbii, dac nivelul plasmatic este < 27 mmol/l.

b) n partea convoluta a tubului proximalsunt reabsorbii electrolii Na+, K+,Cl-, HCO3-,

Ca2+

, HPO42-,aminoacizi, glucoz i ap. Secreia de acizi organici i baze are loc n

principal n partea rectal. Aceast poriune este susceptibil la injuria nefrotoxicelor

(metale grele i droguri).

2. Ansa Henle situat n zona medular, este compus din urmtoarele componente:

poriunea dreapt terminal a tubului proximal, ramul subire descendent i ascendent

i ramul ascendent gros.

3. Tubul distalare dou poriuni, una rectilinie i alta contort, aceasta din urm intr n

relaie la polul vascular al corpusculului Malpighi cu arteriola aferent a glomerulului

i cu lacisul, realiznd o structur denumit macula densa. Lumenul tubului distal este

mrginit de un epiteliu cubic simplucare la nivelul maculei densa se modific, celulele

devin mai nalte i mai nguste cu prelungiri citoplasmatice la polul bazal. La nivelul

tubului contort distal se reabsoarbe sodiulsub controlul hormonal al aldosteronului.

Funcia de concentraie este consecina activitii enzimatice importante de la nivelul

poriunii largi a ansei Henle i poriunii iniiale a tubului contort distal. Pompa Na-K-ATP-aza

prezent de-a lungul ntregului nefron i amplific aciunea la acest nivel prin cotransportorul

luminal Na+-K+-2Cl-. Astfel, Cl-reabsorbit activ la acest nivel antreneaz Na+ i transport

NaCl spre esutul interstiial peritubular, n absena apei. Rezult n interiorul acestor

segmente o diluie a urinilor care devin astfel hipotonice. Consecinele acestor fenomene se

evideniaz n aval i n amonte de ansa larg Henle. n aval, consecinele importante sunt

manifeste n prezena ADH. Partea terminal a tubului distal i canalul colector cortical devin

permeabile pentru ap. Rezult trecerea apei din aceste segmente spre interstiiu, dar ureea

rmne n fluidul tubular. Urinile devin astfel izotonice. Mai departe, canalul colector medular

devine permeabil la uree i ap n prezena ADH.

6

Ureea este unul din principalele elemente ale osmolaritii interstiiului medular. n

prezena ADH, ureea este absorbit n canalul colector medular i ajunge nesutul interstiial

medular profund, antrennd i o cantitate moderat de ap.

Compoziia urinii finale

n prezena de ADH, urina final este concentrat. Apa este astfel economisit la

maximum de ctre organism. Osmolalitatea interstiial medular, a ansei Henle, a tubului

colector i a urinilor definitive pot urca pn la 1200-1400 miliosmoli/kg, sau de 4 ori

osmolaritatea plasmatic. Aceste valori caracterizeaz fenomenul de antidiurez, cu un

minimum de 400-500 ml volum urinar n 24 h,la om.

n absena ADH, urinile sunt hipotonice, diluate, realiznd o diurezapoas. Osmolalitatea

urinilor se poate reduce pn la 50 miliosmoli/kg (1/6 din osmolaritatea plasmatic).

Compoziia urinii normaleeste variabil n funcie de aportul alimentar zilnic(valori medii

i valori limit dependente de aportul lichidian i de alimentaie):

- volum urinar/24 h: 1,5 2 litri(500 -2500)

- Na /24h: 100 200 mmol (30-250-6-12 g/zi)

- K/ 24h: 60-80 mmol (20-150)

- Uree: 20-30 g (300-500 mmol)-

- Densitate: 1015 1020(1003 -1030)

- Osmolalitate (mOsm/24h): 600 800(200 -1200)

- Creatinin: 600-1200 mg (7-15 mg/kg/zi)-valori neinfluenate

de regim, dar legate de masa muscular a individului

- pH: 5-7(4,6 -8)

- acid uric/24 h: 600 mg (3,6 mmol)400-1200 (2,4 7,2)

- fosfor/24 h: 650 mg (25 mmol)450-900 mg (15-30 mmol)

- -calciu: B 200-400 mg (5-8 mmol); F 150 250 mg (4-6 mmol)

- -glucoz: 0

- -proteine/ 24 h:

7

Caliciile mici snt tuburi musculo-membranoase situate n sinusul renal, care se insera cu

una dintre extremiti pe papilele renale, iar cu cealalt extremitate se unesc cu alte calicii mici

i formeaz caliciile mari. Numrul caliciilor mici este n general egal cu cel al papilelor

renale* (612); dar este mai mic dect cel al piramidelor renale (714) deoarece pot exista

piramide compuse, care se termin prin-tr-o papil comun. Caliciile mici au lungimea de 10

mm i diametrul de 68 mm.

Fiecare caliciu mic prezint: o suprafa interioar, neted, n contact cu urina; o suprafa

exterioar n raport cu grsimea i vasele din sinusul renal; o extremitate lateral care se insera

pe papila renal, aceasta proe-min n caliciul mic, ca oul n paharul de ou; o extremitate

medial, care particip la formarea caliciilor mari.

Intre suprafaa interioar a caliciului i papila care proemin n interiorul lui, se formeaz

un spaiu ngust, numit fornixul caliciului.

CALICIILE MARI (Calyces renales majores)

Snt dou sau trei plnii musculo-membra-noase situate n sinusul renal, care rezult din

unirea celor 612 calicii mici. Ele se unesc la rndul lor i formeaz pelvisul renal. Exist

deobicei, un caliciu superior, unul mijlociu i altul inferior. Raporturile lor stat aceleai ca i

ale caliciilor mici.

PELVISUL RENAL(Pelvis renalis, Pyelos)

Pelvisul renal sau bazinetul este o formaiune musculo-membranoas dilatat, n form de

plnie turtit dinainte napoi. Prin baz, plnia primete caliciile mari, iar prin vrf se continu

cu ureterul. nafar de baz i vrf, i se descriu pelvisului renal i o fa anterioar i alta

posterioar; o margine superioar, oblic i alta inferioar, aproape orizontal.

Pelvisul renal, n medie are diametrul longitudinal de 23 cm i cel transversal de 12

cm; capacitatea e de 57 ml.

Variante. Pelvisul prezint numeroase variante (importante de cunoscut pentru specialist),

care depind de felul de unire al caliciilor. Cnd caliciile snt scurte i nu se unesc ntre ele,

pelvisul e larg, voluminos, cu o capacitate de aproximativ 10 ml (pelvis ampular). Cnd

calicile snt lungi, atunci bazinetul e mic, pare ramificat i are o capaoitate de 34 ml (pelvis

ramificat sau dendritic). Aceasta e forma mai frecvent. Uneori, la unirea caliciilor se for-

meaz dilatri, adevrate pelvisuri secundare.

8

Cnd curgerea normal a urinii e mpiedecat (de ex. un obstacol pe ureter), pelvisul renal

se destinde mult, formnd o pung plin cu lichid (hidronefroz cnd colecia e aseptic;

pionefroz cnd e infectat). Punga hidronefrotic poate fi format numai din calicii i

pelvisul renal, sau s nglobeze i ureterul (uretero-hidronefroz). Inflamaia pelvisului se

numete pielit (de la pyelos).

In hidronefroz raporturile dintre pelvisul renal i ureter snt modificate. Ureterul nu

mai continu n mod direct pelvisul renal, ci se gsete pe partea lui medial, fapt care face

mai dificil scurgerea u-rinii. In acela timp se formeaz o valvul care micoreaz orificiul

ureterului, ceeace face i mai grea evacuarea urinii.

Raporturi. Pelvisul renal are o poriune mai mic situat n sinusul renal (poriunea intra-

renal) i o poriune mai mare nafara acestuia (poriunea extrarenal). Uneori pelvisul este

integral ascuns n interiorul sinusului. Raporturile celor dou poriuni snt urmtoarele: n

poriunea intrarenal, pelvisul ocup planul ultim al pediculului renal, naintea lui se afl

ramificaiile arteriale, i mai anterior ramificaiile venoase.

Se admite n general c marginea inferioar i faa posterioar ale pelvisului renal nu vin n

raport cu nici unNvas (afar de cazul cnd exist artera retropielic!). De aceea calea de acces

obinuit e cea posterioar (n pieloto-mie).

Poriunea extrarenal a pelvisului renal vine n raport: napoi "cu muchiul iliopseas i cu

capsula adipoas a rinichiului; nainte raporturile snt diferite la dreapta cu poriunea

descendent a duodenului i cu vena cav; la stnga cu corpul pancreasului. Se proiecteaz la

nivelul procesului costiform al vertebrei 1-a sau a 2-a lombare.

URETERUL (Ureter) Ureterul este un conduct urinar lung, ntins de la pelvisul renal pn

la vezica urinar. El strbate cavitatea abdominal i cea pel-vian, fiind situat extraperifoneal.

Dimensiuni. Lungimea ureterului este de 2530 om la adult i de 57 cm la noul nscut.

Diametrul exterior al lui este de 5 10 mm.

Cnd e gol, ureterul e turtit dinainte napoi i aproape uniform calibrat. El seamn cu o

ven goal; de aici pericolul pentru chirurgi de a-1 confunda cu venele oare se gsesc n

vecintatea lui.

Traiectul ureterului nu este rectiliniu. In general el coboar oblic n jos i medial.

9

Distana care separ extremitile superioare ale ureterelor este de 810 cm. Ea se reduce

la 57 cm la nivelul flexurii marginale, crete din nou la 910 cm n poriunea

pelvfcm parietal i soade apoi la 23 cm la ptrunderea ureterelor n vezica urinar.

Dup regiunile pe oare le strbate, ureterului i se descriu dou poriuni: poriunea

abdominal (Pars abdominalis) coboar aproape vertical pn n dreptul liniei terminale a

pelvisului osos; aici formeaz un unghi proeminent i coboar n pelvis,' unde descrie o curb

cu conoavitatea medial, pn la vezic este poriunea pelvian (Pars pelvina).

Ureterul face astfel trei cur b u r i: una la nivelul rinichiului (jlexura renal), a doua la

nivelul liniei terminale (jlexura marginal) i a treia n pelvis (curbura pelvian).

Forma. n traiectul su, ureterul are o serie de dilatri i ngustri. Imediat dup pel-visul

renal gsim o dilatare, numit injundibul; urmeaz apoi prima strmtare, colul ureterului.

Succede o dilatare care ocup regiunea lombar i fosa iliac, fusul lombo-iliac. La nivelul

liniei terminale se afl a doua ngustare, strm-tarea marginal. Dup aceasta urmeaz o dila-

tare, jusul pelvian i n fine o ngustare la niveluT orificiului vezical.

La nivelul strimtrilor, calibrul ureterului e mai redus (23 mm); la nivelul dilatrilor

ajunge la 35 mm, i chiar la 10 mm. De aceea, dilatrile au forma unor fusuri, ascuite la

nivelul strimtrilor i mai largi n partea lor mijlocie.

RAPORTURILE URETERULUI

Poriunea abdominal (Pars abdominalis) are urmtoarele raporturi eseniale: napoi, pe-

retele posterior al abdomenului, nainte peritoneul parietal posterior i viscerele

intraperitoneale.

Aceast poriune este divizat n dou segmente: de la pelvisul renal pn la aripioara

sacrului avem segmentul lombar; de la aripioara sacrului pn la linia terminal, segmentul

iliac.

STRUCTURA CILOR EXCRETOARE ALE URINII

Diferitele segmente ale acestor conducte, de la calicii pn la vezic, snt constituite din trei

tunici: aventiia, musculara i mucoasa.

Tunica adventiie (Tunica adventitia) situat la exterior, este format din esut conjunctiv

elastic, care se continu n sus, la nivelul caliciilor, cu capsula fibroas a rinichiului, iar n jos

se pierde n peretele vezicii urinare.

10

Tunica muscular (Tunica muscularis) este format din fibre musculare netede. La nivelul

caliciilor i a pelvisului renal, acestea snt dispuse ntr-un singur strat circular.

Aceste fibre ar forma structuri sfincteriforme la nivelul caliciilor (Sphincter calicis) i la

jonciunea pieloureteric (Sphinter pelvicis).

La nivelul ureterului tunica este mult mai bine reprezentat. In primele dou treimi dis-

tingem dou straturi musculare: unul superficial, mai subire, format din fascicule circulare;

altul profund, mai gros, format din fibre longitudinale. n treimea inferioar a ureterului se

adaug un al treilea strat muscular extern, cu fibrele orientate longitudinal.

Stratul longitudinal extern se rspndete n evantai printre fibrele musculare ale vezicii.

Fibrele laterale ale acestui strat se grupeaz ntr-un mnunchi ce merge spre orificiul uretral.

Cele mediale se ndreapt transversal,. se amestec cu cele similare venite din partea opus i

formeaz un cordon muscular ntins ntre cele dou orificii ureterale (muchiul interureteric).

n acest mod se delimiteaz trigonul vezical,

In realitate musculatura neted a ureteru-lui nu formeaz straturi separate (aa cum a-par

pe seciuni histologice transversale izola-f te). Musculatura se mbin ntr-o reea complex, n

care fibrele longitudinale se continu cu cele circulare, dnd natere unor sisteme spiraliforme

(helicoidale).

Musculatura neted din pereii cilor ex-cretoare ale urinii are un rol hotrtor n

transportul acesteia. Musculatura caliciilor suge urina din papilele renale (din tubii colectori),

realiznd un fel de mulgere" a acestora, n ureter, urina este propulsat graie contraciei

peristaltice a peretelui su i e introdus sub form de jeturi succesive, ritmice, n vezic.

Jeturile au frecvena de 14 pe minut. Contraciile persist i dup denudarea ureterului.

Tunica mucoas (Tunica mucosa), e cenuie, neted, lucioas i prezint o serie de plice

longitudinale caracteristice, oare pe seciune transversal dau lumenului ureterului un aspect

de stea. Aceste plice se gsesc numai cnd musculatura e contractat, pe ureterul destins ele se

terg. n sus, mucoasa se reflect pe papila renal; n jos se continu cu mucoasa vezical.

Mucoasa e constituit dintr-un epiteliu stratificat de tip special, uroteliu sau epiteliu de

tranziie, i dintr-un corion.

Vase i nervi.

Arterele provin din surse multiple, a-vnd n vedere lungimea acestor conducte. Arterele

caliciilor i ale bazinetului vin din artera renal. Arterele ureterului snt numeroase, el fiind

11

bine irigat. Urmrite de sus n jos, arterele i au originea n: renal, lombare (pentru treimea

superioar); testicular (o-varian) i iliaca comun (pentru treimea mijlocie); din iliaca

intern vezical inferioar, uterin ,artera duetului deferent (pentru treimea inferioar).

Arterele se anastomozeaz ntre ele formnd n adventiie o reea cu ochiuri largi. Din aceasta

pornesc numeroase ramus-cule care dau natere unui plex perimuscular foarte bogat, n contact

strns cu tunica muscular a ureterului. Pstrarea acestuia n denudarea conductului e

indispensabil pentru meninerea troficitii lui.

Venele au un traiect asemntor cu al arterelor pe care le nsoesc.

Limfaticele superioare (de la ureterul abdominal) merg la nodurile lombare; cele infe-

rioare (de la ureterul pelvian) se vars n nodurile iliace interne.

Nervii provin din plexurile nvecinate (renal, aortic, hipogastric superior i hipogastric

inferior) i urmeaz traiectul arterelor. Ei formeaz n tunica muscular, plexul ureteral, care

conine i celule ganglionare, mai numeroase n poriunea inferioar. Plexul conine fibre

simpatice i parasimpatice. Fibrele senzitive snt numeroase, conferind o mare sensibilitate

ureterului.

VEZICA URINAR

Este un organ cavitar muscular n care se acumuleaz urina ntremiciuni. Urina, descrcat

n jeturi prin cele dou orificii ureterale, nu poatereflua n uretere din cauz c acestea au

traiect oblic n peretele vezical inici nu poate curge prin uretr, deoarece colul vezical este

prevzut cu dousfictere, unul neted, involuntar care nconjoar nceputul uretrei i

cellaltstriat, controlat voluntar.

Vezica urinar are proprietatea de a-i mri capacitatea n timpulumplerii, fr modificri

importante ale tensiunii pereilor i ale presiuniiintravezicale. Aceast propietate, denumit

plasticitate, este rezultatul uneiadaptri a tonusului musculaturii vezicale la creterea

coninutului

nregistrarea presiunii intravezicale a artat c, dup o uoar cretereiniial la primele

jeturi de urin, presiunea nregistrez un platon n tottimpul umplerii vezicale pn la volumul

de 300-400 ml, cnd are loc ocretere brusc a presiunii i este declanat miciunea reflex

cndmprejurrile permit.

Prima senzaie de plenitudine vezical este perceput la un volum de100-150ml, la 150-

200ml este resimit prima dorin de micionare, iar peste capacitatea fiziologic vezical

12

(250-400ml) apar contracii puterniceale musculaturii peretelui vezical, care determin

senzaia necesitiiimperioase de a urina.

Miciunea este rezultatul unor reflexe declanate de distensia pereilor vezicali. Impulsurile

aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarc impulsuri aferente

care, prin fibrele hipogastrice, inhib contraciile, relaxeaz muchii vezicali i ntresc

tonusul sfincterului neted al colului vezical.

Concomitent distensia vezical declaneaz impulsuri care ajunse lamduv pe calea

nervilor ruinoi sunt conduse apoi pe ci aferentenespecifice spre centrii nervoi superiori,

ajungnd pn la nivelul scoareicerebrale, determinnd senzaia de a urina. Dac miciunea nu

este posibil, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhib tonusul muchiului

vezicul, concomitent mresctonusul sfincterului extern, mrind continena vezical. Dac

condiiilepermit, are loc miciunea.

Refluxul miciunii este declanat de distensia vezical, impulsurileajung pe fibre averente

din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic almiciunii, de unde se descarc impulsuri

care tot prin fubre ale nervilor pelvici produc contracia musculaturii vezicii i relaxarea

sfincterului internal colului vezical.

Concomitent are loc relaxarea voluntar a sfincteruluiextern striat i urina ncepe s se

evacueze din vezic. Procesul evacurii este ajutat de contracia musculaturii abdominale ia

diafragmului care, crescnd presiunea intraabdominal, comprim vezica. Reflexul medular al

miciunii este controlat de numeroi centriisupramedulari cu rol facilitar sau inhibitor.

URETRA(Urethra)

Uretra este canalul prin care urina este expulzat din vezica la exterior. E diferit la cele

dou sexe. La femeie ea servete numai pentru trecerea urinii; la brbat ns, n poriunea

situat sub deschiderea duetelor ejaeu-latoare, ea slujete i pentru expulzarea spermei n

timpul ejaculrii.

Uretra se studiaz separat la brbat i la femeie.

URETRA MASCULINA

Uretra masculin are o dispoziie i un traiect foarte complicate, oare vor putea fi bine

nelese doar dup studiul penisului i al pe-rineului. Ea ncepe la orificiul uretral al vezicii

(Orificium urethrae internum) i se termin prin orificiul extern sau meatul urinar (Ortficium

urethrae externum), situat la extremitatea liber a penisului. n poriunea ei iniial este situat

13

n partea inferioar a bazinului, n interiorul prostatei; strbate apoi planurile pe-rineului i

merge n fine dealungul penisului. Ea descrie deci un traiect de forma unui S italic.

Uretra pleac din vezic, se ndreapt n jos i nainte, trece pe sub simfiza pubian i urc

uor mpreun cu corpul spongios al penisului, naintea simfizei se ncurbeaz din nou n jos i

mpreun cu corpul spongios, descinde vertical pn la orificiul extern. In felul acesta uretra

descrie dou curburi. Curbura posterioar este relativ fix i are concavitatea orientat n sus i

nainte. Cretetul ei constituie unghiul subpubian. Curbura anterioar e pasager, ea dispare la

penisul n erecie sau a-tunci cnd medicul l ridic naintea peretelui abdominal pentru ca s

efeetuieze oateterismul uretrei. Cretetul acestei curburi se numete unghiul prepubian.

Diviziune. Din punct de vedere anatomic, uretra este mprit n trei poriuni, dup

organele pe care le strbate. Vom avea: poriunea prostatic, poriunea membranoas sau j

poriunea spongioas.

Lungimea uretrei la adult este n medie de 16 cm. Aceast cifr poate s varieze dup

lungimea penisului, dup cum penisul este n erecie sau flasc.

La noul nscut uretra are o lungime de 56 cm; la pubertate crete mpreun cu organele

genitale i ajunge repede pn la 1214 cm La btrni intervine o alungire cu 23 cm,

datorit alungirii penisului i relaxrii esuturilor.

STRUCTURA URETREI

Peretele uretrei este format dintr-o tunic mucoas, peste oare se aplic strns de la

orificiul intern pn la nceputul poriunii spongioase o tunic muscular. Astfel constituit,

peretele uretrei se unete intim n poriunea prostatic cu esutul propriu al acestei glande, iar

n poriunea spongioas cu corpul spongios al penisului.

Sfincterul vezicii se gsete n interiorul prostatei i nconjoar nemijlocit uretra (spre

deosebire de sfincterul uretrei, care se afl na-fara prostatei). Coloraia lui albicioas i con-

sistena dur l fac greu separabil de prostat.

In sus sfincterul neted urc pn la orificiul intern al uretrei, unde se continu cu muchiul

vezical; n jos el se ntinde pn la nivelul utriculului pros-tatic.

Sub colul vezical, el formeaz un inel complet, gros de 510 mm; mai jos se prezint ca o

jumtate de inel cu concavitatea posterioar fixat n prostat. In interiorul sfincterului neted

se gsesc i fibre longitudinale, care au rolul s in sfincterul deschis dup ce tonicitatea lui a

fost nvins.

14

Prin tonicitatea sa, sfincterul neted contribuie la nchiderea orificiului intern al uretrei, i n

felul acesta urina se acumuleaz n vezic. El are i un rol genital. In timpul ejaculrii nchide

poriunea intern a uretrei pros-tatice i astfel mpiedic sperma s ajung n vezic. O

deficien n ndeplinirea acestei funciuni, poate constitui o cauz a sterilitii masculine.

Fibrele circulare, rare dedesubtul colicului seminal, se reconstituiesc la nivelul uretrei

membranoase (sfincterul uretrei membranoase), dar se reduc pe poriunea bulbar i

dispar pe oea spongioas.

Din stratul muscular longitudinal al canalului anal, la nivelul flexurii perineale, se des-

prinde un fascicul subire de fibre oare merge pe faa superioar (pelvian) a muchiului ri-

dictor anal i se fixeaz apoi pe uretra membranoas. El constituie muchiul rectouretral (M.

rectourethralis).

Fibrele striate alctuiesc sfincterul uretrei. Deoarece acesta este situat nafara prostatei se

mai numete sfincterul extern. El va fi studiat la perineu. Este inervat de nervul ruinos.

Sfincterul extern strnge uretra n poriunea ei membranoas. El constituie uneori un obstacol

n cateterism. Se opune propagrii ascendente a infeciilor (uretrite gonococice).

Structura coliculului seminal Aceasta prezint un schelet central alctuit dintr-o reea de

fibre e-iastice, n care se gsesc i fibre musculare ce snt n legtur cu musculatura trigonului

vezical.

In jurul scheletului elastic se dispune un esut cavernos, cu importan n timpul ejaculrii.

Turges-cena acestui esut n timpul ereciei aplic peretele posterior al uretrei pe peretele ei

anterior, contribuind la nchiderea uretrei (mpreun cu sfincterul neted) i mpiedic

ascensiunea lichidului seminal spre vezic. Deasemenea mpiedic accesul urinii n duetele

ejacu-latoare.

Vase i nervi

Arterele provin din vasele nconjurtoare: pentru uretra prostatic din rectala mijlocie i

vezicala inferioar; pentru uretra membranoas din artera bulbului penisului; pentru uretra

spongioas din artera bulbului penisului, artera uretral i artera dorsal a penisului.

Venele formeaz mai nti plexul din jurul uretrei descris anterior. Din acesta, sngele e

condus spre formaiunile venoase nvecinate: din poriunea prostatic merge n plexul venos

prostatic; din poriunea membranoas n venele bulbului penisului i apoi n vena ruinoas

15

intern; din poriunea spongioas n vena dorsal profund a penisului i din aceasta n plexul

venos prostatic. Colectorul final e vena iliac intern.

Limfaticele merg la nodurile inghinale i iliace externe, pentru uretra spongioas; la

nodurile iliace externe i hipogastrice, pentru uretra membranoas i prostatic. Reeaua

limfatic a uretrei comunic cu cea a organelor vecine (vezic, penis, prostat).

Nervii au dou proveniene. Unii provin din nervii spinali, prin nervul ruinos care d

nervii perineali i nervul dorsal al penisului. Aceste fibre snt unele senzitive, altele motorii

(pentru muchiul sfincter striat al uretrei). Alte fibre snt de natur organo-vegetativ i provin

din plexul hipogastric superior i din para-simpaticul sacrat; trec apoi prin plexul prostatic i

se distribuie la glande i musculatura neted.

URETRA FEMININA (Urethra feminina)

Uretra femeii servete exclusiv la eliminarea urinii. Difer de cea a brbatului prin di-

mensiuni i raporturi. Are valoarea uretrei posterioare masculine.

Patologia uretrei i importana ei n chirurgia genito-urinar snt mult mai srace dect la

brbat. Datorit faptului c uretra i vagina se deschid n vulv, o inflamaie se poate propaga

cu uurin de la un organ la altul.

Direcie. Uretra este orientat de sus n jos i dinapoi-nainte, avnd aproximativ aceeai di-

recie ou vagina. Este rectilinie, sau descrie o uoar curbur cu concavitatea anterioar.

Dimensiuni. Lungimea uretrei feminine este de aproximativ 4 cm (35 cm), iar calibrul

de 78 mm.Calibrul nu e uniform. Mai ngust la extremiti, ea e mai larg n tot restul

ntinderii sale; are deci un aspect fuziform. Spre vezic se deschide ca o plnie.

Uretra femeii este foarte elastic i se poate dilata cu mare uurin (pn la diametrul de

2025 mm), ceeace permite introducerea unor sonde sau a cistoscopului. Segmentul cel mai

puin extensibil este orificiul extern, care ns se poate lrgi foarte simplu (incizaire-debri-

dare).

Cnd uretra este goal peretele anterior e aplicat pe cel posterior.

Diviziune i raporturi. In traiectul su, u-retra strbate cavitatea pelvian i perineul. Va

avea deci o poriune pelvian i alta perineal, separate ntre ele prin diafragma urogenital.

Unii autori descriu: 1. o poriune intramural (Pars intramuralis), care strbate peretele

vezical, i 2. o poriune venoas cavernoas (Pars cavernosa), numit astfel dup formaiunea

venoas cavernoas care o nconjoar i care cuprinde restul uretrei.

16

Poriunea pelvian e mai lung dect cea perineal (msoar 23 cm) i are raporturi

importante.

Pe toat ntinderea sa, poriunea pelvian este nconjurat intim de muchiul sjincter

(striat, extern) al uretrei, oare se ntinde de la colul vezicii pn la diafragma urogenital. La

nivelul colului sfincterul nvelete complet u-retra ca un manon; mai jos, cnd uretra se

alipete de vagin, sfincterul nu mai nconjoar dect faa ei anterioar i prile laterale.

Poriunea pelvian vine n raport:

inte cu plexul venos vezi cal, oare o se-ar de simfiza pubian. napoi cu vagina. Ir.

partea superioar, cele dou organe ader iab, ceeace permite chirurgului s le separe :u

uurin. In partea inferioar ele ader trns, iar pereii lor fuzionai formeaz septul

uretrovaginal. Pe prile laterale rspunde .muchilor ridictori anali i fasciei peviene

parietale.

Poriunea perine a l are abia 1 cm lungime. Ea strbate mai nti diafragma urogenital,

adernd intim la planurile constitutive ale acesteia. Aderena la diafragm i ofer cel mai

important mijloc de fixare. nainte vine n raport cu ligamentul transvers al pe-rineului; pe

prile laterale cu muchiul transvers profund al perineului; napoi cu vagina de care ader

intim (de aceea prolapsul peretelui anterior al vaginei este nsoit de prolapsul uretrei).

Dedesubtul diafragmei, rspunde extremitilor anterioare ale bulbilor vestibulului i

muchilor bulbospongioi.

Orificiul intern (Ostium urethrae internum) sau colul vezical al clinicienilor e situat mai

jos ea la brbat. Are o form rotunjit i se gsete la 23 cm napoia simfizei pubiene.

Orificiul extern (Ostium urethrae extemum) sau meatul urinar se afl n vestibulul vaginei,

la aproximativ 2 cm napoia clitorisului. Are un diametru de aproximativ 3 4 mm i o form

variabil : circular, stelat sau fant longitudinal.

Conformaia interioar ne arat prezena u-nor plice longitudinale ale mucoasei, oare pe

seciune i dau un aspect stelat. Plicele se terg la trecerea urinii sau n cursul dilatrii. De la

nivelul uvulei vezicii coboar pe peretele posterior creasta uretral (Crista urethralis).

i uretra femeii prezint lacune uretrale Morgagni i orificiile glandelor uretrale.

Structur. Peretele uretrei este format din dou tunici: mucoasa i musculara.

Tunica mucoas (Tunica mucosa) are o culoare cenuie-roiatic. Ea e subire i foarte

elastic. Pe faa sa exterioar, spre musculatur, e dublat de esut conjunctiv lax, care permite

17

cu uurin tergerea sau refacerea plicelor mucoasei. In acest esut conjunctiv se gsesc a-

bundente formaiuni venoase cu aspect cavernos (Corpus spongiosum urethrae), care particip

i ele la nchiderea lumenului uretrei

Lamina proprie (corionul) mucoasei conine foarte numeroase fibre elastice. Epiteliul este

de trecere (uroteliu) n partea superioar; devine cilindric stratificat n partea inferioar.

Ca o dependin a mucoasei trebuie descrise glandele uretrale (Glandulae urethrnles). A-

ceste glande snt, unele intramucoase, altele acinoase. Dintre cele acinoase, unele au fost

.considerate omoloage ale glandelor prostatice.

Duetele parauretrale Skene (Ductus parau-rethrales) snt dou canale simetrice, dispuse

de fiecare parte a uretrei. Au o lungime de 530 mm i un diametru de 1 mm. Se deschid

printr-un orificiu punctiform, situat la civa milimetri lateral de sernicircumferina poste-

rioar a meatului. Ele snt cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.

Tunica muscular (Tunica muscu-laris) e format din fibre netede i fibre striate.

Fibrele netede se continu fr o limit net cu esutul conjunctiv lax din profunzimea mu-

coasei. Snt dispuse n dou straturi: unul intern, longitudinal, mai subire, n continuare ou

fibrele longitudinale ale vezicii; altul, circular, mai gros, care continu sfincterul vezicii.

Acesta formeaz un adevrat sfinoter neted al vezicii. Ambele straturi musculare se prelungesc

n jos pn la meat. ntre mnunchiurile de fibre netede se gsete esut conjunctiv bogat n

fibre elastice, n care se afl venule dispuse n plexuri, care fac parte din esutul cavernos al

uretrei.

Fibrele striate nconjoar la exterior stratul de fibre netede, fr a fi separate de acestea.

Ele formeaz sfincterul uretrei (extern, striat sub controlul voinei).

Vase i nervi

Arterele provin din vezicala inferioar i din va-ginal.

Venele se vars n plexurile vezical i vagin al.

Limfaticele foarte bogate se ndreapt spre nodurile iliace interne i inghinale.

Nervii provin n parte din nervul ruinos (care furnizeaz fibrele senzitive i cele destinate

sfinc-terului striat al uretrei), n parte din plexul hipo-gastric superior (care inerveaz

musculatura neted).

18

CAPITOLUL II

COLICA RENAL

II.1. GENERALITI

Omul este supus permanent unor agresiuni exogene, precum i variaiilor propriului

metabolism. n ciuda fluctuaiilor permanente n jurul valorilor ideale, compoziia mediului

intern (constituit din fluidele intra ipericelulare) este meninut constant printr-o reglare

complex, definind homeostazia mediului intern.

Mediul intern este ultrafiltrat la nivelul suprafeei capilarelor glomerulare ale rinichilor i

ulterior, de-alungul tubilor uriniferi, suferind numeroase ajustri (obligatorii sau/i selective),

modulate de influene hormonale.

Nefronii reprezint o interfa ntre mediul intern i mediul exterior. Urina eliminat n

fiecare minut are o compoziie variabil i diferit de a plasmei sangvine, contribuind astfel la

meninerea stabil a mediului intern.

Rinichiul reprezint o int pentru numeroi factori poteniali de agresiune, cum ar fi:

anomalii genetice, obstacole, infecii, unele medicamente, toxice, anomalii de circulaie i ale

echilibrului hidroelectrolitic, anomalii de hemostaz, numeroase afeciuni autoimune.

Vulnerabilitatea diferitelor structuri ale rinichilor se evideniaz mai ales n situaiile acute,

cum sunt modificrile debitului sanguin renal, ischemia prelungit renal cu repercursiuni

asupra tubilor uriniferi,aciunea unor toxice i droguri cu eliminare renal asupra interstiiului

renal, sensibilitatea glomerulilor n unele boli cu mecanism imun.

n patologia cronic exist o toleran funcional deosebit a nefronilor, astfel c

dezordini semnificative ale diferitelor funcii renale apar doar dup distrugerea a 60-90% din

populaia nefronic. Populaia nefronic restant sntoas prezint n acest context

modificri funcionale adaptative.

Leziunile renale aprute secundar diferitelor agresiuni pot fi reversibile, compatibile cu o

reparaie celular, funcia renal redevenind normal sau, din contr, ireversibile, secundare

unui proces de scleroz glomerular i fibroz interstiial care, independent de agresiunea

iniial, se poate autoagrava n timp.

Autoagravarea leziunilor este favorizat de diferii factori: sexul masculin, presiunea

arterial ridicat, tipul de nefropatie, factorii metabolici, nutriionali. n condiiile n care

19

pacienii i-au pierdut toi nefronii, pot beneficia de supleerea funciei renale prin dializ sau

transplant renal.

II.2. EPIDEMIOLOGIE

Definiie: Paroxism dureros, cu localizare lombar i iradiere anteroinferioara spre fosa

iliac, testicul i scrot la brbat i vulva la femeie, prezentnd o evoluie ondulatorie, cu

maxime dureroase i perioade de acalmie. Reprezint o urgen medical i urologica.

Maximul de intensitate este situat de obicei n unghiul costovertebral i n aria imediat

inferioar coastei a XII-a, putnd avea sediu variabil, n funcie de localizarea obstacolului.

Prevalenta pe toat durata vieii pentru colica renal este de 12% pentru brbai i 7%

pentru femei, fiind n cretere. Riscul este dublat dac exist un membru al familiei cu litiaza

renal. Incidenta ridicat a colicii renale i implicit a nefrolitiazei pare a fi legat de statutul

socioeconomic al pacientului. Cu ct acesta este mai inferior, cu att crete probabilitatea de a

dezvolta nefrolitiaza.

Colica renal apare de obicei la persoanele ntre 20-49 de ani. Pacienii la care se formeaz

litiaza recurenta, dezvolt primele episoade colicative ntre 20 i 30 de ani. Un atac colicativ

renal iniial dup 50 de ani este neobinuit. Nefrolitiaza la copii este rar.

n general nefrolitiaza este mai frecven la brbai. Calculii datorai defectelor

hormonale/metabolice discrete (hiperparatiroidism, cistinurie) i boala litiazic la copii sunt

egal prevalente ntre sexe. Calculii secundari infeciei (struvitii) sunt mai frecveni la femei

dect la brbai.

II.3. ETIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

Cauza principal a colicii renale este reprezentat de instalarea brusc a unui obstacol n

calea evacurii urinei caviti renale, ureter, jonciunea ureterovezicala, ceea ce crete brusc

presiunea n sistemul ureteropielocaliceal i produce excitaia presoreceptorilor renali pentru

durere.

20

Obstacolul ce blocheaz brusc calea urinara este cel mai des un calcul.dar poate fi, la fel de

probabil, un cheag ( sngerare renoureterala ), material de supuraie de origine renal, (TBC

renal).

Alte cauze : procese de vecintate ( inflamaii, tumori ) prin compresiune extrinsec ;

cauze iatrogene postterapeutice (chirurgicale, litotritie, radioterapie) ; infarct renal.

Factori de risc

Deshidratarea

Un aport lichidian sczut cu producie urinara sczut, determin concentrarea urinei i

formarea calculilor. Acesta este probabil cel mai important factor de risc. Natura exact a

leziunilor tubulare sau a disfunciei care conduc la formarea calculilor nu a fost stabilit.

Hipercalciuria

Este cea mai frecvent anomalie metabolic. Unele cazuri sunt legate de consumul crescut

de calciu sau absorbia crescut intestinala a calciului, altele de resorbia excesiv de calciu din

oase sau de imposibilitatea tubulilor renali de a recapta calciul n filtratul glomerular.

Principalele tipuri chimice de calculi renali cuprind: calculii calcici, struvitii, acid uric, ,

cistin.

Mecanism fiziopatologic

Durerea de tip colic ncepe de obicei n zona lombar superioar deasupra unghiului

costovertebral i ocazional subcostal. Iradiaz inferior i anterior inghinal. Durerea generat de

colica renal se datoreaz n principal dilatrii, ntinderii i spasmului cauzate de obstrucia

ureteral acut. Cnd se dezvolt o obstrucie cronic i uneori un tip de cancer, durerea

lipsete de obicei.

n ureter, o cretere a peristalticii proximale prin activarea pacemakerilor ureterali

intrinseci poate contribui la percepia durerii. Spasmul muscular, peristaltica proximala

crescuta, inflamatia locala, iritatia si edemul la locul obstructiei pot contribui la dezvoltarea

durerii prin activarea chemoreceptorilor si intinderea terminatiilor nervoase libere din

submucoasa.

Termenul de colica renala este cumva gresit, deoarece durerea tinde sa ramina oarecum

constanta, in timp ce colica biliara sau intestinala este intr-un fel intermitenta si vine in valuri.

Modelul de durere depinde de pragul dureros al pacientului si de perceptie si viteza

impulsului, gradul modificarilor presiunilor hidrostatice din ureterul proximal si pelvisul renal.

21

Peristaltica ureteral, migrarea calculului i rsucirea calculului cu obstrucie intermitenta

secundar pot determina exacerbarea sau rennoirea colicii renale.

Severitatea durerii depinde de gradul i localizarea obstruciei, nu de dimensiunea calculului.

Uneori pacientul poate indic zona de maxim sensibilitate, aceasta fiind adesea i locul

obstruciei ureterale. Un calcul n micare este mai dureros dect unul staionar.

Edemul renal interstiial produce ntinderea capsulei renale, mrete rinichiul i crete

drenajul limfatic renal. Distensia pelvisului renal stimuleaz iniial hiperperistaltica ureterala,

dar diminua dup 24 de ore, ca i fluxul de snge renal. Presiunea hidrostatic renal este

maxim la 2-5 ore de la obstrucia complet. n primele 90 de minute de la obstrucia

complet, apare vasodilataia preglomerulara aferenta arteriolara, care crete temporar fluxul

de snge renal. ntre 90 de minute i 5 ore, fluxul renal ncepe s scad, n timp ce presiunea

intraureterala continu s creasc. Dup cinci ore scad i presiunea ureteral i fluxul de snge

renal. n plus, pe msur ce ureterul proximal de calcul se destinde, o cantitate de urin poate

uneori trece pe lng calcul, ameliornd presiunea hidrostatic proximala i stabilind un

echilibru stabil, relativ nedureros. Aceti factori explic de ce colica renal dureaz mai puin

de 24 de ore n absena infeciei sau a micrii calculului.

II.4. TABLOU CLINIC

Clinic bolnavul prezint durere paroxistic, ce are caracterele descrise anterior, cu debut

brusc, uneori n plin sntate aparent. Bolnavul caut o poziie antalgic, pe care nu o poate

gsi element util n diagnosticul diferenial cu alte sindroame dureroase abdominale, care

frecvent, imobilizeaz bolnavul.

Durerea debuteaz tipic n abdomen i iradiaz adesea n hipocondru i inghinal. Durerea

este colicativa (vine n valuri) datorit peristalticii ureterice, dar poate fi i constant.

Poate aprea sub dou forme: insidioasa sau acut, forma acut fiind n mod particular

neplcut i descris adesea c una dintre cele mai puternice senzaii dureroase simite de ctre

oameni (mai sever dect naterea, fractur, plaga impuscata, arsura sau chirurgia). Tabloul

clinic clasic la un pacient cu colica renala acuta este caracterizat de debutul durerii severe cu

originea in flanc si iradiind inferior si anterior; la cel putin 50% dintre pacienti vor fi prezente

greata si varsaturile. Pacientii cu calculi urinari pot acuza durere, infectie sau hematurie.

22

Pacientii cu calculi mici, nonobstructivi pot fi asimptomatici sau acuza simptome moderate si

usor de controlat.

Localizarea si caracteristicele durerii din colica renala cuprind urmatoarele:

calculi care blocheaza jonctiunea ureteropelvina: durere moderat spre severa,

profunda in flanc, fara iradiere inghinala, simptome iritative de golire vezicala

(frecventa urinara, disurie), durere suprapubiana, frecventa/urgenta urinara, disurie,

simptome colonice

calculii ureterali: durere colicativa severa, brusca in flanc si abdomenul inferior

unilateral, iradiere testiculara sau in zona vulvara, grata intensa cu sau fara

varsaturi

calculi ureterali superiori: iradiaza in flanc sau zonele lombare

calculi medioureterali: iradiaza anterior sau caudal

calculi ureterali distali: iradiaza inghinal sau testicular la barbati sau in labiile

majore la femei

calculi vezicali: adesea asimptomatici, rar pot determina retentie urinara.

Fazele atacului colic renal acut

Prima faza este acuta sau de debut.

Atacul incepe dimineata devreme sau noaptea, trezind pacientul din somn. Cind debuteaza

ziua, tinde sa inceapa lent si insidios. Durerea este stabila, de severitate crescinda si continua,

uneori punctata de paroxisme intermitente sau durere excrucianta. Intensitatea maxima ajunge

la 30 de minute dupa dubut sau poate necesita pina la sase ore. Pacientul clasic atinge durerea

maxima la 1-2 ore de la debut.

A doua faza este cea constanta.

Dupa ce durerea atinge intensitatea maxima, tinde sa ramina constanta pina este tratata sau

diminua spontan. Faza dureaza 1-4 ore, dar poate persista si pina la 12 ore. Cei mai multi

pacienti vin la urgente in aceasta faza.

A treia faza este de ameliorare.

In aceasta faza finala, durerea diminua rapid, iar pacientul simte ameliorarea. Se poate

instala spontan in orice moment dupa debutul initial. Pacientii pot adormi, mai ales daca li s-au

administrat analgezice. La trezire pacientul observa ca durerea a disparut. Aceasta faza finala a

atacului se mentine 1,5-3 ore.

23

Colica renala se insoteste de :

simptomatologie digestiva : greturi, varsaturi, ileus, sindrom pseudoocluziv

semne de iritatie retro-peritoneala ;

semne neuropsihice : agitatie, anxietate extrema ;

simptomatologie cardiovasculara : de obicei, TA si pulsul nu prezinta

modificari. Ascierea febrei, poate accelera pulsul, iar scaderea TA in acest caz

sugereaza o infectie urinara ;

semne urinare :

Colica poate fi urmata de hematurie, ce poate fi cauzata de un calcul ce a migrat, devenind

apoi obstructiv. Urina poate fi limpede prin excluderea rinichiului afectat sau tulbure prin

suferinta rinichiului opus. Asocierea colicii renale cu hematurie si histurie la bolnavul cu DZ

sau mare consumator de analgezice poate sugera necroza papilara.

Exista o serie de particularitati simptomatologice in functie de localizarea obstacolului

obstacolul inalt, ( caliceal, pielic si ureteral lombar ), va produce un maxim

dureros lombar, cu iradiere in fosa iliaca si organele genitale ;

obstacolul ileopelvin ureteral va mima apendicita acuta sau diverticulita Mekel;

calculul juxtavezical va determina colica renala insotita de semnele iritatiei

vezicale : polakiurie, tenesme vezicale, durere pelviperineala, etc.

Palparea lombara poate decela nefromegalie ( se efectueaza cu blandete pentru a nu

exacerba durerea ). Manevra Giordano este contraindicata duce la cresterea presiunii in

cavitati cu risc de rupere a structurilor aflate in tensiune. Auscultator ( medic ) se pot decela

sufluri de artera renala ce ar putea explica o ischemie renala acuta cauza de colica renala.

Colica renal este, de obicei, apiretic. Febra apare n cazurile de retenie septic bazinetal

(pielonefrit, pionefroz).

II.5. DIDGNOSTIC DE CERTITUDINE I DIFERENIAL

Istoric medical

Anamneza pacientului cu colica renala cuprinde:

- durata, caracteristicele si localizarea durerii

- antecedente de calculi urinari

24

- complicatii in antecedente legate de manipularea calculilor

- infectii ale tractului urinar

- pierderea functiei renale

- istoric familial de litiaza renala

- rinichi solitar sau transplantat

- compozitia chimica a calculilor eliminati in antecedente.

Examen fizic

Diagnosticul colicii renale se pune adesea doar pe baza simptomelor clinice, desi se

efectueaza si teste de confirmare.

Examenul pacientilor cu colica renala cuprinde urmatoarele elemente:

sensibilitate dureroasa dramatica in unghiul costovertebral, durere care se poate

muta in cadranul abdominal superior/inferior odata cu migrarea calculului ureteral

in general evaluarea abdominala este neremarcabila, se pot asculta zgomote

intestinale hipoactive, absenta semnelor peritoneale, posibil testicule dureroase dar

de aspect normal

pacient nelinistit care isi schimba mereu pozitia

tahicardie, transpiratii, hipertensiune, anxietate, hematurie macroscopica.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv se au n vedere 2 obiective majore:

precizarea apartenenei durerii la aparatul urinar

stabilirea cauzei

Din punctul de vedere al urgentelor, este suficient diagnosticul litiazei renale si excluderea

apendicitei sau a anevrismului aortic abdominal. Un urolog, care trebuie sa decida si o posibila

operatie, necesita informatii in plus: dimensiunea, orientarea, radiotransparenta, compozitia si

localizarea calculului alaturi de functia renala, prezenta infectiei si alte semne clinice.

Asociatia Europeana de Urologie recomanda urmatoarele teste de laborator la toti pacientii

cu colica renala acuta:

- sediment urinar sau test dipstick: pentru a demonstra prezenta hematiilor, cu

test pentru bacteriurie (nitriti pozitivi) si urocultura in cazul unei reactii

pozitive

- nivelul creatininei serice pentru a masura functia renala.

25

Alte teste de laborator care pot fi de ajutor cuprind urmatoarele:

- hemoleucograma la pacientii febrili

- evaluarea electrolitilor serici la pacientii cu varsaturi (sodiu, potasiu, calciu,

fosfor)

- nivelul pH-ului seric si urinar poate aduce date asupra functiei renale a pacientului

si a tipului de calcul (oxalat de calciu, acid uric, cistina)

- urinoanaliza microscopica

- sumar de urina la 24 de ore.

- sumar de urina, poate evidentia hematurie microscopica, leucociturie - piurie,

orientand apartenenta durerii la tractul urinar.

- glicemie, creatinina, ac. uric.

- hemoleucograma poate pune n eviden o eventual leucocitoz.

Uneori la analizele de laborator se constata oligurie pana la anurie cand obstacolul se

instaleaza pe un rinichi unic congenital, functional, sau chirurgical.

Studii imagistice

- scanare CT abdominopelvina noncontrast: modalitatea imagistica de electie pentru

evaluarea bolii de tract urinar, in special colica renala acuta

- ecografia renala: pentru a determina prezenta calculilor renali si a hidronefrozei

sau a dilatatiei ureterale, este folosita singura sau in combinatie cu radiografia

abdominala simpla

- radiografia abdominala: pentru a evalua calculul, dimensiunea, forma, compozitia,

localizarea acestuia, folosita adesea alaturi de echografia renala sau scanarea CT

- RRVS (radiografie reno-vezical simpl) poate evidenia formaiuni

- radioopace (calculi) la nivelul ariei de proiecie a aparatului urinar

- urografia intravenoasa (in trecut criteriu standard) : pentru o vizualizare clara a

intregului sistem urinar, identificarea calculului problematic printre calcificarile

pelvine, demonstrarea functiei rinichiului afectat si controlateral

- tomografia renala: pentru monitorizarea unui calcul dificil de observat dupa

terapie, clarificarea unui calcul greu identificat prin alte studii, descoperirea

calculilor renali mici si determinarea numarului de calculi renali prezenti inainte

de instituirea unui program de prevenire a litiazei

26

- pielografia retrograda: cea mai precisa metoda imagistica pentru a determina

anatomia ureterului si a pelvisului renal, pentru a pune diagnosticul definitiv al

oricarui calcul ureteral

- scanarea nucleara renala: pentru a masura obiectiv functia renala diferentiala, mai

ales in sistemul dilatat pentru care gradul de obstructie este sub semnul intrebarii,

studiu aplicabil la pacientele gravide la care expunerea la radiatii trebuie limitata.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL in absenta traumatismului lombar :Se face cu

pielonefrita acuta

sarcina ectopica

anexita acuta / orhita acuta

compresiile nervoase

colica biliara este prezent sindromul dispeptic, ex echografic

apendicita acuta caracterizata prin semnele de compresie

apendiculara,leucocitoza, febra, semnele peritonitei, absenta micro hematuriei.

ulcerul perforat cu durere violenta epigastrica si peritonita instalata rapid si

semnele hemoragiei digestive

pancreatita acuta, cu semne sanguine si urinare ale lizei pancreatice, cu durere

in bara .

Toate celelalte sindroame dureroase abdominale nu sunt insotite de regula de hematurie,

distensie echografica a cavitatilor renale, semne radiologice de litiaza.

Bolnavul in colica renala e agitat spre deosebire de iritatia peritoneala in care bolnavul

cauta pozitii antalgice si devine imobil.

II.6. COMPLICAII I PRONOSTIC

Morbiditatea calculilor urinari se datoreaza in principal obstructiei cind este asociata cu

durere, desi calculii nonobstructivi pot produce disconfort considerabil.

Complicatiile severe ale litiazei renale si implicit ale colicii renale cuprind:

- formarea de abces, infectia severa renala cu diminuarea functiei renale

- formarea fistulei urinare, stenoza ureterala

- perforatia ureterala, extravazarea, urosepsis

27

- rinichi nefunctional datorita obstructiei de lunga durata.

Aproximativ 85% dintre calculi sunt eliminati spontan. 20% dintre pacienti necesita

internare datorita durerii necontrolate, imposibilitatea de a retine fluidele intestinale, infectie

urinara sau imposibilitatea de a elimina calculul.

Aspectul cel mai morbid si periculos al litiazei este combinatia intre obstructie urinara si

infectie. Pot apare pielonefrita, pionefrita si urosepsisul. In aceste cazuri este necesara

recunoasterea precoce si interventia chirurgicala imediata cu drenaj.

Recurenta calculilor urinari este de 50% la 5 ani si 70% peste 10 ani. Se recomanda

evaluarea metabolica si tratamentul pentru pacientii cu risc de recurenta. Terapia medicala este

in general eficienta in temporizarea sau chiar oprirea tendintei de formare a calculilor. Cel mai

important aspect al tratamentului este mentinerea unui aport hidric ridicat cu volum urinar

secundar crescut.

II.7. TRATAMENT

Rezolvarea terapeutic a colicii renale are dou obiective eseniale:

A. Calmarea durerii

Calmarea durerii

se impune restricie hidric n timpul crizei dureroase pentru reducerea diurezei i

implicit a presiunii din cile urinare ca prim gest terapeutic.

Nu se monteaz perfuzii endovenoase dect n scop de ateptare i nicidecum cu scop

diuretic, ele au rolul asigurrii unei linii de administrare a eventualei terapii medicamentoase.

Nu se vor administra diuretice deoarece creterea presiunii n cile urinare va amplifica

durerea. n orice caz, sunt situaii n care perfuziile de substituie hidro-electrolitic sunt

indispensabile (pacieni deshidratai, diabetici sau cu insuficien renal).

aplicaii de cldur local (regiunea lombar).

administarea de antispastice: papaverin, No-Spa

administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol

antiinflamatoriile nesteroidiene indometacin, diclofenac, fenilbutazon, ibuprofen,

piroxicam, se administreaz de preferin ca supozitoare.

dac pacientul vars se vor administra medicamente antiemetice (metoclopramid).

28

B. Tratarea cauzei care a produs colica renal

Tratamentul chirurgical

Prezena infeciei urinare la un pacient cu obstrucie litiazic, i mai ales a urosepsisului,

reprezint o mare urgen terapeutic. Se va institui o reanimare eficient, alturi de

antibioterapie cu spectru larg i, mai important dect toate acestea, drenajul de urgen a

aparatului urinar superior.

Metodele de drenaj de decompresie i drenaj a aparatului urinar superior sunt reprezentate

de:

- nefrostomia percutan sub control ecografic

- inserarea unei proteze double J sau ureteroscopie.

Tratamentul initial al colicii renale in urgenta incepe prin obtinerea unui acces venos

pentru a permite administrarea fluidelor, antiemeticelor si a analgezicelor. Multi dintre acesti

pacienti sunt deshidratati datorita varsaturilor. Dupa diagnosticul colicii renale, se va

determina prezenta si absenta infectiei. Obstructia in absenta infectiei va fi tratata initial cu

analgezice. Infectia in absenta obstructiei poate fi tratata cu antibiotice.

Daca nu sunt prezente obstructia sau infectia, pot fi initiate analgezicele sau alte masuri pentru

a facilita eliminarea calculului, asteptind ca acesta sa fie eliminat daca diametrul sau este mai

mic de 5 mm. Daca sunt prezente obstructia si infectia, este necesara decompresia urinara.

Ameliorarea durerii

Durerea poate fi controlata cel mai rapid prin AINS si narcotice parenterale. Daca este

tolerat aportul oral se incearca o combinatie intre narcoticele orale (codeina, oxicodona,

combinate cu acetaminofen), AINS si antiemetice. Efectele adverse ale narcoticelor cuprind

depresia respiratorie, sedarea, constipatia, dependenta, greata si varsaturi. Alegerea unui

anumit medicament este arbitrara. Cele mai folosite sunt meperidina si butorfanol. In cazurile

mai severe este util ketorolac alaturi de narcotice.

Terapia antiemetica

Deoarece greata si varsaturile acompaniaza adesea colica renala, antiemeticele joaca un rol

in terapie. Unele au efect sedativ util. Metoclopramidul este singurul antiemetic studiat pentru

colica renala. Alte medicamente folosite frecvent cuprind prometazina, proclorperazina si

hidroxizina. Uneori au si efecte anxiolitice.

Terapia antidiuretica

29

Unele studii au demonstrat ca desmopresina, un antidiuretic potent, poate reduce dramatic

durerea la multi pacienti. Actioneaza rapid, fara efecte adverse aparente, reduce necesitatea

analgezicelor si poate fi singura terapie imediat necesara la unii pacienti.

Antibioterapia

Folosirea antibioticelor la pacientii cu litiaza renala ramine controversata. Folosirea

excesiva a agentilor foarte eficienti lasa in urma bacterii inalt rezistente, iar esecul terapiei

unei infectii urinare complicate cu obstructie poate determina urosepsis si pionefroza

periculoase.

Hidratarea intravenoasa

Este o terapie controversata. Unii medici considera ca fluidele grabesc eliminarea

calculului, altii atragind atentia asupra exacerbarii durerii datorita presiunii hidrostatice

crescute. Hidratarea poate fi initiata la pacientii cu semne clinice de deshidratare sau la cei cu

creatinina la limita, care necesita pielografie intravenoasa.

II.8. PROFILAXIE

Profilaxia bolilor renale trebuie s se desfoare nu numai la nivelul instituiilor medicale,

dar ncepnd din bncile colii, n familie, la ntreprinderi. Ea ncepe de la profilaxia rcelilor,

gripei, anginei, pneumoniei etc. Dac aceste boli nu sunt tratate la timp i corect, ele pot

provoca dificulti n activitatea rinichilor. n afar de aceasta, dac deja apar disfuncii renale,

acetia trebuie tratai permanent..

30

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N

NGRIJIREA PACIENTULUI CU COLIC RENAL

A. CULEGEREA DE DATE

Pornind de la presupunerea: pare a fi o colica renala , a.m. poate sa obtina o serie de

informatii extrem de utile in conduita ulterioara :

1. INFORMATII GENERALE :

- alergii cunoscute ? daca da, la ce anume. Administrarea unor medicamente la care

pacientul este alergic poate duce la soc anafilactic.

- afectiuni cronice in tratament ? daca da cu ce anume. Se vor avea in vedere

interactiunile dintre medicamente ce pot cauza multiple complicatii.

Alergiile si afectiunile cronice de care sufera pacientul vor fimentionate in foaia de

observatie obligatoriu.

2. INFORMATII LEGATE DE MOTIVUL PREZENTARII LA CABINET :

- ati mai fost la medic pentru o problema similara ?

- ati mai avut vreo colica renala pana acum ?

daca da : aveti documente medicale de la prezentarea anterioara ?

cum s-a solutionat?

stiti daca aveti afectiuni renale ?

va incadrati intr-una din situatiile urmatoare ?

aveti 2 rinichi ? :

normali ?

malformatii ?

aveti un singur rinichi ? :

congenital ?

functional?

chirurgical?

evaluarea pacientului pe baza principiilor celor 14 nevoi fundamentale

31

B. MONITORIZAREA :

evaluarea functiilor vitale

tensiune,

puls,

respiratie,

diureza,

temperatura si raporteaza medicului modificarile aparute

evaluarea caracteristicilor durerii si a aspectului macroscopic al urinei;

tratamentul de aplicat ( rol delegat in aplicarea tratamentului specificat in scris de

catre medic).

Tratamentul se administreaza dupa un orar prestabilit, la intervale de 8 sau 12 ore

combinatii de antispastice, antiinflamatorii si anlgezice. La cerere, in functie de

simptomatologie, se adauga antitermice, antiemetice.

Administrarea medicatiei prescrise se va face cu precautiile de rigoare legate de :verificarea

produsului (atentie la termenele de valabilitate, aspectul produsului, integritatea ambalajului),

calea de administrare ( Ex: Diclofenac-ul nu se administreaza decat strict intramuscular ),

tehnica administrarii ( sunt binecunoscute incidentele si accidentele ), interactiuni intre

medicamente antiinflamatoare in colicile rebele.(Ex : Diclofenac + No-Spa = precipita ).

Nerespectarea acestor precautii poate conduce la aparitia unor complicatii in evolutia

pacientului putand fi asimilate malpraxisului.

NU se perfuzeaza pacientul.

SE LIMITEAZA ingestia de lichide pacientul va intra in cura de sete

aplicatiile calde;

programeaza si urmareste efectuare investigatiilor indicate de medic : echografie de

urgenta, RRVS, probe de sange ( uree sgv, creatinina serica, glicemie, ac. uric),

probe de urina (sumar de urina, urocultura).

Daca medicul indica se efectueaza U.I.V. (probele de functie renala trebuie sa fie normale

si pacientul sa aiba aprox 24 de ore de accalmie) ;

Asistenta medical explica pacientului cum sa colecteze urina si sa urineze prin tifon ( am

putea recupera calculul pt analiza chimica ), recolteaza probe de sange si urina, pregateste

pacientul pentru U.I.V. ;

32

acorda ingrijiri pacientului care varsa;

acorda sprijin moral pacientului si familiei ;

DELEGAT sub indrumarea medicului, numai pe baza indicatiilor scrise de acesta

Aspecte particulare: Colica renala la femeia gravida :

contraindica investigarea radiologica,

administrarea medicatiei se va face sub indrumarea medicului specialist de obstetrica-

ginecologie.

Colica renala la pacientul aflat in tratament cu anticoagulante

- Trombostop,

- Sintrom,

- Plavix,

- Aspirina/ Aspenter,etc.) :

n cazul unor astfel de tratamente se va avea in vedere faptul ca administrarea de calmante

sub forma de injectii intramusculare poate determina hemoragii spontane, destul de importante

si greu de controlat.

Administrarea medicatiei la pacientii cu alte afectiuni

ex : GLAUCOM - contraindica adm : Piafen, Nitroglicerina,

33

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZ I

CULEGEREA INFORMAIILOR

INFORMATII SOCIALE:

Nume: R

Prenume: S

Sex: feminin

Virsta: 45 ani

Data naterii: 12.04.1969

Domiciliul: Piteti

Ocupaie: pensionar pe caz de boal HTA stadiul III

Stare familiala: cstorit, are 2 copii

Religie: ortodox

Naionalitate: romn

B.I.: Serie: N.R.:

Condiii de viata si de munca: salubre, locuieste impreun cu soul i copii

Data internrii: 15.05.2014

Data externrii: 21.05.2014

Motivele internrii: durere intense n loja renal dreapt , prezentnd iradiere

n membrul inferior de aceeasi parte polakiurie, nicturie,

stare general alterat, astenie fizic, parestezii n

membrele superioare, greuri, vrsturi.

Istoricul bolii: Boala a debutat insidios n urm cu 2 sptmni cu

urmtoarele acuze: anuria obstrucional, hematurie

macroscopic, disurie, greturi, varsaturi.Pacienta

s-a prezentat la UPU unde i s-a administrat un antialgic,

durerea a cedat pentru o perioad scurt,

34

simptomatologia persistnd a determinat bolnava s

se prezinte pentru internare la Spitalul Militar Piteti,

secia Urologie.

Diagnostic la internare: colica renala dreapt, hidronefroz congenital bilateral

recidivant, complicat grad III, I.R.C. stadiul II.

Diagnostic la externare: I.R.C.stadiu III.

Medicul care ngrijete: I. S. Spitalul Militar Piteti, secia Urologie.

Antecedente heredo-colaterale: bunica - litiaza renal complicate cu IRA cu evoluie catre

IRC stadiul II

Antecedente personale:

-fiziologice: menarh la 13 ani, A:0, N: 2

-patologice: : n anul 2000 i s-a efectuat pieloplastie

dreapt, pentru hidronefroz grad III-IV. n anul 2003 i se

efectueaz nefrolitotriie percutanat i endopielotomie pe

partea stng pentru hidronefroz grad IV cu litiaz

secundar ( calcul unic de 2 cm )

INFORMAII FIZICE

Greutate: : 75 kg

nlime: 1,65 m

CAP

Aspectul si culoarea tegumentelor: uoar paliditate

Aspectul si culoarea gurii: normal.

Aspectul si culoarea buzelor: normal.

Aspectul si culoarea limbii: normal.

Aspectul si culoarea dinilor: ngrijii, fr carii

Aspectul si culoarea nasului: normal.

Aspectul si culoarea parului: aten, aspect ngrijit

35

Probleme auditive: neag

Probleme vizuale: fr

Semne particulare nu are

TRUNCHI

Semne particulare: fr

Aspectul si culoarea tegumentelor: palide

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiraia,

murmur vezicular prezent bilateral R= 20 r/min

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace aritmice matitate cardiac n limite

normale; oc apexian n spaiul V intercostal stng pe

LMC; TA = 160/80 mmHg, iar AV = 107b/min.

Aparat digestiv: tranzit intestinal prezent, abdomen suplu, nedureros,

spontan,ficat i splin n limite normale.

Aparat urogenital: organele genitale externe normal conformate; manevra

Giordano-pozitiv, loj renal dreapt sensibil, spontan

i la palpare, emisii tranzitorii de urini tulburi, cu

diurez 1600 ml

Sistem osteo-articular: integru din punct de vedere clinic

Sistem ganglionar-limfatic: nepalpabil (corespunztor vrstei)

S.N.C integru, orientat temporo-spaial; nelinite, agitaie.

R.O.T. prezente bilateral

MEMBRE

Semne particulare: fr

Aspectul si culoarea tegumentelor: palide , cu edem persistent la nivelul gambelor

Mobilitatea articulara: bun.

Probleme in legtura cu mersul

-teren plat: nu prezint.

36

-scri: nu prezint.

Stngace / dreptace

Se scoal singur

OBINUINE IN LEGTURA CU ALIMENTAIA

Regim: da urmat inteles

Apetit: uoar inapeten

Nr. de mese : 2-3/zi.

Alimente preferate: legumele

Buturi preferate : nu are

Mod de servire a mesei: singur

in salon

OBINUINE DE IGIENA PERSONALA

Toaleta: singur

Se spal pe dini:

Se piaptn:

Se rade:

Se imbraca:

Se dezbrac:

OBINUINE PRIVIND ELEMINARILE

Scaun -frecventa: 1/zi Urina -frecventa 3-4 miciuni/zi;

-miros: fecaloid -miros: acid

-aspect: normal -aspect: urin concentrat

-cantitate: -cantitate: 850ml/24h

37

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: insomnie, epuizare.

Utilizeaz sedative: 8 ore

Activitatea sexuala: diminuat

Activitatea fizica: diazepam

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

Ii place sa fie singura nu

cu alii da

Atitudinea in timpul culegerii datelor:cooperant

Atitudinea familiei fata de bolnav: asigur sprijin moral pacientei

Atitudinea personalului medical: corect fa de pacient

Mod de a petrece timpul liber : se odihnate

INFORMAII MEDICALE

Grupa sanguin AII

Rh pozitiv

Alergii -alimente nu prezint

-medicamente nu prezint

-animale nu prezint

-altele nu prezint

Impresii de la spitalizrile anterioare: prere bun despre personalul medical

Tratament urmat naintea spitalizrii: nu are

Tratament actual: tratament antiinfecios cu ceftazidim 1g/12 ore

Investigaii efectuate: ecografie abdominal,

urografie,

examen radiologic,

analize de laborator.

38

ANALIZA SITUAIEI

Nevoia Manifestri de

independen

Manifestri de dependen Surse de

dificultate

1. Nevoia de

a respira i

a avea o

bun

circulaie

- Torace normal

conformat mobil cu

respiraia

- Murmur vezicular

prezent bilateral

- TA = 160/ 80mmHg

- Tegumente palide ,

- P = 107b/min

- R = 20r/min

- palide , cu edem persistent la

nivelul gambelor

- Anxietate

- Durere

- Subfebrilitate

tranzitorie

2. Nevoia de

a bea i a

mnca

- Dentiie bun ;

- Fara protez dentar ;

- Limb roz ;normal

colorat

- Gingii roz si aderente

dintilor ;

- Masticaie uoar ;

- Reflex de deglutiie

prezent

- Tranzit intestinal

prezent

- Inapeten

- Grea- vrsturi

- Stare

general

alterat

39

Nevoia Manifestri de independen Manifestri de

dependen

Surse de dificultate

3. Nevoia de

a elimina

Urina

- Densitate 1015

- Diurez= 1600ml/24h

Scaun

- Frecven: 1 /zi

- Orar: aproximativ la

aceeasi ora

- Miros: fecaloid.

Menstruaie:

- Menarh la 14 ani

- Menopauz fiziologic

- Nicturie

- Polakiurie

- Durere renal de

tip colicativ

- Parestezii la

nivelul

membrelor

superioare

- Emisii

tranzitorii de

urini tulburi

- Obstrucie a cilor

renale

4. Nevoia de

a se mica

i a avea o

bun

postur

Micri adecvate

-

.

- Poziie antalgic -Durere

-Stare general

alterat

5. Nevoia de

a dormi i

a se odihni

- Prezint

insomnii

dormiiale, somn

agitat

-Durere

-Anxietate

6. Nevoia de

a se

mbrca i

dezbrca

-Veminte alese dup gust,

adecvate climatului, i

statutului social

40

Nevoia Manifestri de

independen

Manifestri de

dependen

Surse de dificultate

7. Nevoia de a

menine

temperatura

corpului n

limite

normale

-T = 37,2C

-Tegumente palide,

faa exprim durere

- Eliminri

urinare

inadecvate

8. Nevoia de a

fi curat ,

ngrijit, de a

proteja

tegumentele

i mucoasele

- Par curat, tuns

- Urechi ngrijite

- Dinti curati,ingrijiti

- Gingii aderente

dinilor

- Unghii curate,

tiate scurt ,

- Tegumente curate

9. Nevoia de a

evita

pericolele

- Mediu salubru

- Temperatur

ambiant 18,3C-

25C

- Mediu de

siguran

- Risc de

complicaii

- Lipsa

cunotinelor

despre boal

- Durere

- Anxietate

41

Nevoia Manifestri de

independen

Manifestri de

dependen

Surse de

dificultate

10. Nevoia de a

comunica

- Debit verbal

corespunzator ;

- Sensibilitate tactil

- Limbaj clar ;

- Facies expresiv ;

- Exprimare clar a

gndurilor ;

- Acuitate auditiv

- Percepe obiectiv

mesajul primit

11. Nevoia de a actiona

propriilor convingeri

si valori , de a

practica religia

- Posibilitatea de a

aciona conform

propriilor credine i

valori sau dorine

- Are convingeri

personale bine

stabilite fat de

realitate .

42

Nevoia Manifestri de

independen

Manifestri de

dependen

Surse de

dificultate

12. Nevoia de

a fi

preocupat

n vederea

realizrii

- Prezint integritate

psihic ;

- Activitate pozitiv i

creatoare ;

13. Nevoia de

a se recrea

- Este destins ;

14. Nevoia de

a nva

cum s-i

pstrezi

sntatea

- Pacienta este capabil

s neleag

importana respectrii

tratamentului medical

recomandat de medic

- Neputin

- Anxietate

- Cunotine

insuficiente

despre

evoluia

bolii

43

PLAN DE NGRIJIRE

Nevoia

afectat

Diagnostic de

nursing

Obiective Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat Evaluare

Nevoia de a

respira i a

avea o bun

circulaie

Respiraie

superficial cauzat

de durere

manifestat prin

dispnee

-Circulaie

modificat, cauzat

de durere,

manifestat prin puls

rapid i slab, HTA,

stare de anxietate,

nelinite

-Pacienta s aibe

respiraie i

circulaie n limite

normale

Pacienta s fie

echilibrat psihic

.-Urmresc i notez n FO respiraia, TA i pulsul

-Asigur repaos la pat- poziie antalgic (coco de

puc )

- Pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru

explorri paraclinice recomandate de medic:UIV;

hemoleucogram; anlize biochimice; sumar

urin;urocultur;

La indicaia medicului administrez;

Piafen 1f/zi; Lizadon cp. 3/zi

-Aplic sticle cu ap cald n regiunea lombar (nu

direct pe piele risc de arsuri )

R = 20r/min

TA = 160/80mmHg

P = 107 p/min

n urma

tratamentului

administrat la

indicaia medicului

durerea scade n

intensitate i treptat

funciile vitale revin

la normal

44

Nevoia

afectat

Diagnostic de

nursing

Obiective Interveniile asistentei: rol propriu i rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolele

-Anxietate

-Risc de complicaii

ca urmare a evoluiei

nefavorabile a bolii (

transplant renal

posibil )

-Alterarea strii

generale ca urmare a

durerii de tip

colicativ din

regiunea lombar

-Calmarea durerii

-Pacienta s fie echilibrat

hemodinamic

-Asigur repaos la pat poziie antalgic

-Urmresc aspectul tegumentelor,

mucoaselor, faciesul pacientei

-Se va ntrerupe alimentaia i medicaia

oral.

- Reechilibrarea hidroelectric i volemic.

- O ajut n timpul vrsturilor i

pstrez produsul eliminat, ofer un pahar cu

ap s i clteasc gura.

- Observarea i notarea cantitii i

aspectului vrsturilor n foaia de observaie.

-n urma

administrrii

medicaiei

recomandate de

medic pacienta

se linitete i

este pregtit

pentru

intervenia

chirurgical

45