DIETA ȊN AFECŢIUNI ONCOLOGICE

Șef lucrǎri dr.Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Dr.Amalia Maria Bontea

Nutriţia este o parte importantă a sănătăţii tuturor copiilor necesară pentru a

creşte, a se dezvolta şi a învăţa. Este cu atât mai important pentru copiii care primesc

tratament antineoplazic să primească nutrienţii de care au nevoie. O alimentaţie

raţională şi echilibrată înainte, în timpul şi după tratament poate ajuta copiii să se

simtă mai bine şi mai puternici, influenţând pozitiv răspunsul la tratament, calitatea

vieţii şi costul tratamentului. Societatea Americană de Oncologie a realizat un ghid

pentru a ajuta părinţii să facă faţă efectelor adverse ale tratamentului care pot afecta

apetitul copilului. Totuşi, importanţa nutriţiei la copiii cu afecţiuni oncologice este

încă subestimată. Malnutriţia la copiii cu malignităţi nu ar trebui acceptată în orice

etapă a bolii şi nici acceptată ca inevitabilă în aceste cazuri.

BENEFICIILE UNEI BUNE NUTRIŢII

Ȋn ultimile decenii rata supravieţuirii la copiii cu malignităţi a crescut

substanţial. Principalele motive pentru aceasta sunt depistarea precoce, tratamentele

noi, complexe, tratamentul suportiv care include prevenirea şi managementul corect

al infecţiilor. Totuşi, în ciuda acestor progrese există numeroase efecte secundare

tardive. Studiile efectuate arată o prevalenţă de până la 46 % a malnutriţiei secundară

atât bolii cât şi tratamentului.

Termenul de malnutriţie cuprinde atât deficitul cât şi excesul. Deşi acest

termen a fost descris în numeroase moduri, totuşi nu s-a ajuns la un consens pentru a

pute fi depistaţi copiii cu risc crescut. Totuşi, s-a stabilit că o scădere în greutate cu

5% sau mai mult reprezintă malnutriţie acută iar înălţimea pentru vârstă sub

percentila 5 reprezintă un semn de malnutriţie cronică. Paradoxal , mulţi dintre copiii

cu afecţiuni oncologice nu întrunesc aceste condiţii. De asemenea , există situaţii

particulare cum ar fi copiii cu tumori abdominale (neuroblastom, hepatoblastom ,

tumora Wilms) care au o greutate în limite normale în contrast cu malnutriţia severă

pe care o prezintă. Subnutriţia mai poate fi mascată de edemele secundare

corticoterapiei.

Aprecierea frecvenţei subnutriţiei la pacienţii cu cancer nu poate fi corectă

întrucât deseori nu este consemnată ca diagnostic.

Etiologia malnutriţiei este multifactorială şi cuprinde :

- interacţiunea complexă între substratul energetic şi metabolism

- factori hormonali şi inflamatorii

- tulburări în etapele metabolismului

Mecanismele în timpul înfometării şi caşexia din cancer

Anorexia este definită ca fiind pierderea dorinţei de a mânca ceea ce duce la

reducerea aportului de nutrienţi. Caşexia este caracterizată de o pierdere profundă şi

progresivă atât a ţesutului gras cât şi a masei musculare sau alte ţesuturi. Ȋn posturi

prelungite sau înfometare există o scădere în greutate graduală care are loc mai întâi

pe seama ţesutului gras şi apoi pe seama masei musculare spre deosebire de caşexia

din afecţiunile oncologice când pierderile sunt egale între ţesuturile grase şi cele

musculare. Mecanismele compensatorii (conservarea proteinelor şi diminuarea

consumului energetic) existente în prima situaţie sunt absente sau diminuate în

cancer. Metabolismul şi constituienţii organismului se modifică în caşexia din cancer

fiind asemănătoare cu cele din politraumatisme, sepsis acut, arsuri şi SIDA.

CANCERUL ŞI FACTORII LOCALI CARE MEDIAZĂ

MALNUTRIŢIA

Rolul citokinelor

A fost demonstrat experimental faptul că unele neuropeptide cum ar fi unele

citokine (IL-1a, IL- 1b, IL- 6 ) , eliberate de ţesutul tumoral, sistemul imunitar şi

stroma celulară, TNF alfa şi INF gama în combinaţie cu alţi mediatori influenţează

aportul alimentar şi consumul energetic având ca expresie clinică caşexia din cancer.

Citokinele traversează bariera hemato-encefalică şi interacţionează cu celulele

endoteliale de la nivelul encefalului care eliberează produşi cu rol în diminuarea

apetitului.

Deficitul energetic şi anomaliile metabolice

Factori determinanţi în caşexia copiilor cu neoplazii :

- necesar crescut de nutrienţi

- tulburări gastro-intestinale secundare tratamentului

- hipercatabolismul secundar tratamentelor agresive

- tulburări metabolice şi hormonale

- durerea şi stresul cauzate de proceduri inevitabile

- tulburări ale apetitului şi modificări ale gustului

Totuşi, toate acestea nu pot explica integral severitatea şi progresia

malnutriţiei la copiii cu malignităţi. Ȋn simpla înfometare pierderile sunt reversibile

când este reluat aportul nutriţional. Ȋn caşexia din cancer simpla creştere a aportului

de nutrienţi nu este suficientă pentru a preveni, întârzia sau ameliora malnutriţia.

Studii recente efctuate pe modele animale au demonstrat o reducere a ritmului

de creştere a tumorii dar şi o accentuare a caşexiei în dietele hipoproteice. Tot

experimental, administrarea intravenoasă a nutrienţilor a determinat creşterea masei

tumorale şi intensificarea activităţii mitotice în celulele tumorale. Aceste concluzii nu

pot fi extrapolate la subiecţii umani deoarece modelele tumorale animale diferă de

cele umane atât prin dimensiuni, cât şi prin proliferare şi metabolism.

Este important de reţinut că strategiile nutriţionale pentru adulţii cu cancer

extrapolate de la modele animale nu sunt potrivite pentru copiii cu afecţiuni

neoplazice şi caşexie.

Cercul vicios între consumul energetic şi substratul metabolic

Perturbarea metabolismului proteic mediat de citokine cuprinde reducerea

sintezei de proteine la nivelul muşchilor şi creşterea acesteia la nivel hepatic.

Accelerarea lipolizei cu creşterea sintezei de glicerol contribuie la reducerea

rezervelor organismului şi scădere ponderală. S-a sugerat că principala sursă de

energie a celulelor canceroase ar fi glucoza ceea ce ar explica producerea în exces de

acid lactic de către celulele normale. Acidul lactic este transportat la ficat pentru

neoglucogeneză proces efectuat cu consum mare de energie. Utilizarea proteinelor de

la nivelul maselor musculare pentru neoglucogeneză contribuie la pierderi

suplimentare de energie rezultând o stare catabolică.

Consecinţe metabolice ale neoplaziilor şi tratamentului acestora

Modificări ale factorilor hormonali

Ȋn malnutriţia simplă există secreţie crescută de catecolamine, glucagon,

cortizon, hormon de creştere şi scăzută de insulină. Ȋn contrast, la pacienţii cu

neoplazii există rezistenţă la insulină şi secreţie crescută de hormon de creştere. Ȋn

ambele situaţii există o secreţie scăzută de hormoni tiroidieni secundară activării

sistemului nervos simpatic, diminuării secreţiei glandulare şi restricţiilor nutriţionale.

Disfuncţia glandei tiroide după iradierea craniospinală sau totală este bine cunoscută.

Beneficiile fiziologice ale inhibiţiei hormonale sunt reducerea consumului de energie

şi păstrarea substratului energetic.

Impactul asupra metabolismuluim energetic

Turn-overul energetic al copiilor este influenţat de vârstă, sex, activitatea

fizică, statusul nutriţional, aportul energetic, compoziţia organismului, hormoni,

temperatura corpului şi a mediului înconjurător, terapia medicamentoasă, condiţii

patologice cum ar fi stesul chirurgical, infecţii, traumatisme. Studiile efectuate au

evidenţiat consum energetic normal, crescut şi scăzut la copiii şi adulţii cu neoplazii

în contrast cu grupul martor. Factori adiţionali cum ar fi : citostaticele, tipul

cancerului, faza, etapa, momentul în care se efectuează investigaţiile trebuie luaţi în

considerare atunci când se efectuează astfel de studii.

Modificări în compoziţia organismului

Compoziţia organismului (hidratarea, densitatea ţesuturilor) se modifică în

perioada copilăriei în funcţie de vârstă, sex, etapa pubertăţii, factori genetici, nutriţie,

boli, activitate fizică. Determinarea compoziţiei organismului se face prin măsurători

directe şi indirecte pentru a afla procentul masei slabe, procentul de grăsime din corp,

masa osoasă şi distribuţia grăsimii între compartimentul subcutanat şi cel visceral.

Proprietăţile fizice ale ţesutului gras sunt relativ constante cu trecerea timpului în

timp ce în ţesutul slab scade hidratarea, creşte cantitatea de proteine şi minerale.

Aceste modificări duc cu vârsta la scăderea raportului apă extracelulară/apă

intracelulară. La copiii cu cancer greutatea poate fi influenţată de masa tumorală şi

hidratare mai ales în timpul chimioterapiei, mascând pierderea ţesutului gras şi a

masei musculare. De aceia, compoziţia organismului are un rol important în

fiziopatologia caşexiei. Distribuţia, absorbţia, metabolizarea şi eliminarea

medicamentelor citostatice sunt influenţate de compoziţia organismului.

Studii efectuate au arătat scăderea masei musculare şi creşterea ţesutului gras

în timpul tratamentului cu citostatice. Unii agenţi antineoplazici sunt insolubili în

lipide având o slabă distribuţie în ţesutul gras, astfel, la unii pacienţi obezi

medicamentele citostatice ar putea fi subdozate. De asemenea, la pacienţii obezi s-a

observat o modificare a timpului de înjumătăţire, a metabolismului şi clearance-ului

medicamentelor. Sunt necesare studii pe pacienţi pediatrici întrucât până în prezent

au fost efectuate doar studii la pacienţii adulţi.

Prognosticul pacienţilor care sunt obezi la diagnosticare este mai rezervat fie

datorită alterării distribuţiei citostaticelor fie datorită toxicităţii crescute a acestora.

Date recente sugerează că malnutriţia poate fi asociată cu tipul neoplaziei,

stadiul metastatic sau toxicitatea terapiei. Factorii de risc ai malnutriţiei trebuie

identificaţi şi contracaraţi încă din stadiile incipiente. Din grupul cu risc crescut de

malnutriţie fac parte copiii cu greutate mică la diagnosticare, cei cu tumori solide, cei

cu pronostic rezervat. Malnutriţia este întâlnită mai rar la copiii cu neoplazii fără

metastaze şi cu pronostic mai bun.

Asocierea dintre tipul de cancer şi riscul de malnutriţie

Risc crescut pentru malnutriţie :

- tumori solide în stadii avansate : tumora Wilms; neuroblastom stadiul III,

IV,rabdomiosarcom

- sarcom Ewing

- meduloblastom

- leucemie, limfom cu multiple recăderi

- tumori la nivelul capului, gâtului

- tumori diencefalice

Risc moderat pentru malnutriţie:

- tumori solide nemetastatice

- LAL necomplicată

Risc crescut pentru creştere în greutate:

- LAL cu radioterapie craniană

- Craniofaringiom

- Malignităţi tratate cu doze mari şi perioade lungi de cortico-steroizi

- Radioterapia

Factori de risc corelaţi cu tipul terapiei antineoplazice

Majoritatea neoplaziilor diagnosticate la copil sunt tratate cu terapii

combinate care includ intervenţii chirurgicale, radioterapie şi chimioterapie având o

multitudine de efecte secundare care pot duce la malnutriţie. Fiecare dintre aceste

modalităţi terapeutice poate produce leziuni ale organelor interne , cum ar fi ficatul şi

pancreasul. Ȋn plus, aceste combinaţii terapeutice pot avea efecte secundare care se

potenţează. Tratamentul complex coroborat cu malignitatea în sine, afectează rapid

starea nutriţională şi lezează celulele cu turn over rapid , cum ar fi celulele tractului

digestiv. Ca urmare a vărsăturilor, scaunelor diareice şi efectelor sistemice ale

terapiei , copiii afectaţi au un aport oral scăzut. Toate acestea conduc la deshidratare,

aport insuficient de macro şi micro nutrienţi.

Consecinţele alimentaţiei deficitare la copiii cu cancer

Morbiditate şi mortalitate

Pacienţii cu cancer care asociază malnutriţie au o rată mai redusă de

supravieţuire, un răspuns mai redus la citostatice, internări mai frecvente şi mai

îndelungate, rată crescută a recăderilor şi o calitate a vieţii mai mică.

La copiii cu cancer , prezenţa malnutriţiei are o semnificaţie şi mai importantă

pentru rata supravieţuirii, în special la copiii cu tumori solide şi cei cu metastaze.

Rata inferioară de supravieţuire la copiii nou diagnosticaţi cu neuroblastom stadiul

IV, LAL, LMA este corelată cu gradul malnutriţiei.

Consecinţe pe termen lung

Copiii cu malignităţi tolerează mai bine efectele adverse acute ale terapiei

decât adulţii dar sunt mai susceptibili la efectele adverse pe termen lung. Numărul

pacienţilor cu neoplazii care supravieţuiesc este în creştere, de aceia studiile cu

privire la efectele adverse pe termen lung şi afecţiunile cronice sunt la început.

Comparând BMI-ul copiilor care au supravieţuit unui anumit tip de neoplasm

(sarcom de părţi moi, neuroblastom, limfom non-Hodgkin, tumori cerebrale, tumora

Wilms, cancer osos fără amputaţie la paciente, limfom Hodgkin) , cu BMI-ul copiilor

sănătoşi de aceiaşi vârstă, s-a observat că prima categorie este mai susceptibilă a

avea malnutriţie (BMI<18,5). Alte tipuri de cancer, cum ar fi LAL, tumori cerebrale

în special craniofaringiom, predispun la obezitate (BMI>25) şi consecinţele acesteia

la vârsta adultă (boli cardio-vasculare , boli endocrine).

Consecinţele pe termen scurt şi lung ale malnutriţiei la copiii care au

supravieţuit unui neoplasm:

Consecinţe pe termen scurt :

- diminuarea masei musculare şi ţesutului adipos

- scăderea toleranţei la chimioterapie

- răspuns nefavorabil la chimioterapie

- întârzierea tratamentului

- oboseală

- perturbări biochimice (anemie, hipoalbuminemie)

- îtârzierea în reluarea activităţii normale a măduvei

- modificări în compoziţia organismului

- modificări ale dozelor medicamentelor

- diminuarea calităţii vieţii

- tulburări psihologice mai frecvente

- susceptibilitate crescută la infecţii

Consecinţe pe termen lung :

- tulburări ale creşterii cu reducerea înălţimii finale

- reducerea supravieţuirii pe termen lung în anumite tipuri de neoplazii

- efecte negative asupra dezvoltării neurologice , motorie , cognitivă

- risc pentru sindrom metabolic

- risc pentru a doua malignitate

- creşte rata mortalităţii

- întârziere în maturarea sistemului osos

- densitate osoasă anormală

- scăderea calităţii vieţii

- îmbătrânire precoce

Metode pentru a depista şi cuantifica deficitul ponderal la copiii cu

malignităţi

Este foarte importantă depistarea copiilor cu deficit ponderal preexistent

malignităţii care s-ar putea agrava în timp. La fiecare vizită medicală ar trebui

determinate talia, greutatea şi BMI pentru a observa tendinţa în timp către malnutriţie

sau obezitate. Determinarea perimetrului cranian este un parametru important mai

ales la vârstele mici prin care se urmăreşte şi dezvoltarea neurologică în perioadele

critice.

Metodele utilizate şi care şi-au dovedit eficienţa până în prezent sunt :

- greutatea determinată zilnic/săptămânal- doar aceasta nu ne oferă date

suficiente cu privire la statusul nutriţional

- înălţimea/lungimea determinată zilnic/săptămânal- doar aceasta nu ne oferă

date suficiente cu privire la statusul nutriţional

- perimetrul cranian – în special la copiii<3ani, ne indică dezvoltarea

creierului

- BMI- de două ori pe an - metodă fără acurateţe

- Impedanţa bioelectrică - lunar – rapidă, uşor de efectuat , ieftină dar

sensibilă la temperatură şi gradul de hidratare

- Absorbţiometria duală cu raze X – are acurateţe dar există dezavantajul

expunerii la radiaţii

- Metoda diluţiei cu izotopi – scumpă

- Consumul energetic – săptămânal/lunar- determinare noninvazivă a

consumului energetic în repaus

- Calorimetrie indirectă- săptămânal/lunar- oferă informaţii cu privire la

necesarul energetic

- Analiza scaunului - săptămânal/lunar – se determină pierderile de proteine

şi carbohidraţi prin scaun

Markeri biochimici complementari cum ar fi proteinele plasmatice, pre-

albumina, transferina…au utilitate redusă în depistarea precoce a malnutriţiei la

copiii cu cancer fiind influenţaţi şi de febră, infecţii şi inflamaţii.

Chimioterapia şi episoadele recurente de sepsis carenţează organismul de

macro şi micro-nutrienţii necesari metabolismului şi creşterii , în special Zn.

Recent au fost dezvoltate scoruri pentru riscul nutriţional care ar trebui să

facă parte din evaluarea pacienţilor cu neoplazii. Determinarea individualizată a

necesarului energetic ajută la evitarea atât a unui aport insuficient cât şi a unui aport

prea mare. Analiza scaunului ne oferă informaţii utile care permit adaptarea aportului

nutriţional la permeabilitatea individuală intestinală , date foarte utile pentru copiii cu

afectarea tractului gastro-intestinal.

Suportul nutriţional la copiii cu cancer

Criterii pentru intervenţii nutriţionale

Nu există în prezent criterii şi date general acceptate cu privire la intervenţia

nutriţională la copiii cu neoplazii.

Obiectivele intervenţiei nutriţionale cuprind menţinerea rezervelor

nutriţionale ale organismului cât mai aproape de ideal, minimizarea pierderilor,

asigurarea unui ritm de creştere normal şi a calităţii vieţii.

Strategii nutriţionale sunt necesare la toţi copiii cu cancer , încă de la

diagnosticare pentru a preveni apariţia sau agravarea deficitelor nutriţionale. Acestea

ar trebui incluse în strategiile terapeutice încă de la diagnosticare indiferent de

greutatea şi statusul nutriţional al copilului. Evaluarea statusului nutriţional este

indispensabilă pentru a încadra copilul într-o anumită grupă de risc şi pentru a stabili

un plan nutriţional individualizat. Este de dorit o abordare multidisciplinară în care să

fie implicat şi pacientul şi familia. Evaluarea statusului nutriţional ar trebui efectuată

cel puţin o dată pe lună.

Strategii nutriţionale (alimentaţia enterală şi parenterală)

Indiscutabil , alimentaţia enterală este de preferat şi este cea mai sigură cale

de nutriţie la orice copil cu tractul gastro-intestinal funcţional prevenind atrofia

intestinală, toxicitatea şi complicaţiile alimentaţiei parenterale.

Ȋn funcţie de toleranţa digestivă şi de cooperanţa familiei ar trebui realizat un

program nutriţional.

Contraindicaţiile alimentaţiei enterale sunt : obstrucţia intestinală, vărsăturile

incoercibile, hemoragia digestivă acută. Dacă alimentaţia pe cale orală sau sondă

nazo-gastrică nu este posibilă, atunci este indicată fără întârziere nutriţia parenterală.

Amânarea iniţierii alimentaţiei parenterale chiar şi cu 3-7 zile are efecte nefavorabile

asupra evoluţiei pacientului.

Alimentaţia parenterală parţială are scopul de a asigura nutrienţii necesari

până se restabileşte toleranţa digestivă. Alimentaţia parenterală totală ar trebui

rezervată cazurilor cu absorbţie intestinală afectată şi fără răspuns la suplimente

alimentare.

Totuşi emacierea ar trebui anticipată şi introdusă din timp alimentaţia

parenterală. Trebuie apreciat cu grijă raportul risc/beneficiu.

Posibile complicaţii ale alimentaţiei parenterale sunt : tulburări metabolice,

infecţii, hepatotoxicitatea, reducerea aportului oral.

Aportul exogen de glutamină pare a diminua efectele nocive ale

chimioterapiei asupra mucoasei gastrointestinale. Suplimentele alimentare cu

carnitină par a influenţa parametrii nutriţionali şi imunologici reducând

fatigabilitatea. Totuşi nu sunt încă suficiente studii pentru utilizarea acestor substanţe

.

Metode pentru suportul alimentaţiei enterale (sonda nazo-gastrică şi

gastro-stoma)

Recomandări ştiinţifice şi specifice pentru copiii cu neoplazii nu sunt încă

disponibile.

Sunt utilizate formule hipercalorice şi hiperproteice precum şi suplimente

lichide pentru a creşte aportul caloric la copii, însă sunt greu acceptate datorită

gustului şi mirosului acestora. La copiii cu tulburări gastro-intestinale (mucozită,

vărsături) ar putea fi necesară şi tolerată mai bine sonda nazo-gastrică sau gastro-

stoma .

Strategii nutriţionale la copiii cu cancer

- Alimentaţia orală: - la toţi pacienţii cu tract gastro-intestinal funcţional;

asigurând >95-100% din necesarul energetic estimat

- Sonda nazo-gastrică- necesară atunci când aportul oral nu poate asigura

>90% din necesarul energetic >3-5 zile sau mucozita severă >3zile

- PEG (gastrostomie percutană endoscopică) jejunostomie –

imposibilitatea asigurării necesarului energetic prin sonda nazo-gastrică

>3-5 zile; vărsături incoercibile >3-5 zile sau scădere ponderală deşi

pacientul este alimentat corect prin sonda nazo-gastrică

- Alimentaţia parenterală: - absorbţie gastro-intestinală deficitară>3-5

zile; vărsături incoercibile sau diaree severă; pancreatită severă; ileus

paralitic ; manifestări intestinale grefă contra gazdă.

Este cunoscut faptul că o stare nutriţională precară poate fi incriminată în

scăderea imunităţii, vindecarea mai lentă a leziunilor, perturbarea metabolizării

medicamentelor ceea ce influenţează prognosticul. Copiii sunt cu atât mai mult

expuşi riscului de malnutriţie cu cât nevoile lor nutriţionale cresc datorită bolii şi

tratamentului. Ȋn acelaşi timp, copiii au necesar crescut de nutrienţi pentru a asigura

creşterea şi dezvoltarea.

O bună nutriţie este foarte importantă pentru copilul cu afecţiuni oncologice.

Atât boala cât şi tratamentul pot afecta apetitul copilului, toleranţa la alimente şi

capacitatea organismului de a utiliza substanţele nutritive. O alimentaţie raţională şi

echilibrată înainte, în timpul şi după tratament poate ajuta copiii să se simtă mai bine

şi mai puternici.

Necesarul de nutrienţi în această situaţie variază de la copil la copil. O

alimentaţie corectă pe perioada tratamentului poate ajuta copilul :

- să tolereze mai bine tratamentul şi efectele sale secundare

- să urmeze planul terapeutic

- să se vindece şi să se recupereze mai repede

- scade riscul infecţiilor pe perioada tratamentului

- a avea putere şi energie

- să îşi menţină greutatea şi rezervele nutriţionale

- să crească şi să se dezvolte normal

- să se simtă mai bine şi să aibă o calitate a vieţii mai bună ; sunt mai puţin

iritabili, dorm mai bine şi colaborează mai bine cu echipa medicală

Fiecare copil cu cancer are necesarul său nutriţional stabilit în funcţie de statusul

nutriţional (normoponderal, obez, subponderal), diagnostic, schema terapeutică,

vârstă, activitate fizică.

Este recomandat ca dieta zilnică să includă :

- 2 porţii de carne, peşte sau fasole

- 2 porţii de produse lactate cu conţinut scăzut în grăsimi

- 3 porţii de legume

- 2 porţii de fructe

- 6 porţii de cereale de preferat integrale

- cantităţi mici de grăsimi şi dulciuri

PROTEINELE

Organismul utilizează proteinele pentru creştere, regenerarea ţesuturilor, a

pielii, celulelor sangvine, sistemului imun şi mucoasei tractului digestiv. Copiii cu

cancer care nu primesc suficiente proteine vor utiliza proteinele din masa musculara.

Astfel creşte perioada de timp pentru recuperare şi scade rezistenţa organismului la

infecţii. După intervenţii chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, necesarul proteic

este mai mare pentru vindecarea ţesuturilor şi pentru a preveni infecţiile.

Proteinele sunt de asemeni importante pentru creştere şi dezvoltare. Necesarul de

proteine creşte pe perioada bolii. Surse bune de proteine includ : peşte, păsări de

curte, carne roşie slabă, ouă, produse lactate, nuci şi unt de nuci, fasole uscată,

mazăre şi soia.

GLUCIDE

Glucidele sunt sursa majoră de energie a organismului. Acestea oferă

organismului caloriile necesare activităţii fizice şi funcţionării normale a organelor.

Necesarul caloric al unui copil este în funcţie de vârstă, dimensiuni şi nivelul

activităţii fizice. Sugarii, copiii şi adolescenţii sanatoşi au un necesar de

calorii/kilogram mai mare decât adulţii pentru a susţine creşterea şi dezvoltarea.

Acest necesar este şi mai mare la copiii trataţi pentru neoplazii putând creşte cu 20 %

până la 90 %, în unele situaţii copiii confruntându-se cu un surplus nedorit de

greutate la finalul tratamentului.

Cele mai bune surse de glucide (fructe, legume, cereale integrale) oferă

organismului şi vitamine, minerale, fibre şi fitonutrienţi.

Cerealele integrale se găsesc în cereale, pâine, făină şi biscuiţi.

Fibrele se găsesc în special în alimentele vegetale şi în mare parte nu se digeră.

Există două tipuri de fibre : solubile şi insolubile. Cele insolubile ocupă spaţiu în

intestin şi accelerează tranzitul intestinal. Cele solubile împreună cu apa menţin

scaunul moale şi încetinesc digestia. Fibrele solubile pot fi fermentate astfel în parte

vor fi absorbite.

Alte surse de glucide sunt : pâinea, cartofii, orezul, paste, cereale, fasole uscată,

porumb , mazăre. Aceste alimente conţin vitamina B şi fibre. Dulciurile (deserturi,

bomboane, sucuri cu zahăr) conţin glucide dar foarte puţine alte nutriente.

LIPIDE

Lipidele au un rol important în nutriţie. Lipidele conţin acizi graşi şi reprezintă o

sursă importantă de energie (calorii) pentru organism. Lipidele nesaturate (mono şi

polinesaturate) ar trebui consumate în cantităţi mai mari decât cele saturate.

Lipidele mononesaturate se găsesc în principal în uleiurile vegetale cum ar fi cel

de măsline, de arahide. Acestea sunt lichide la temperatura camerei.

Lipidele polinesaturate se găsesc în uleiuri vegetale cum ar fi cel de şofran, de

floarea soarelui, de porumb, de seminţe de in. De asemenea sunt principalele lipide

ce se găsesc în fructele de mare. Sunt lichide sau moi la temperatura camerei. Acizii

graşi nesaturaţi sunt benefici atât în dieta persoanelor sănătoase cât şi în dieta

copiilor cu neoplazii. Trebuie evitaţi peştii care pot conţine mercur (rechin, peşte

spadă..).

Lipidele saturate sunt în principal de origine animală ( carne, lapte integral sau

degresat, brânză, unt ) dar pot fi şi de origine vegetală (ulei de palmier,ulei de nucă

de cocos) . Ele sunt solide la temperatura camerei. Sunt permise în cantităţi mai mici.

Acizi graşi transesterificaţi se formează în procesul de obţinere a margarinei din

uleiuri vegetale. Alte surse de acizi trans sunt snacks-urile si alimentele preparate

termic care conţin grăsimi parţial hidrogenate. De asemenea unele produse lactate

conţin în mod natural grăsimi trans. Aceste grăsimi trans trebuie evitate.

Acizii graşi esenţiali ( acidul linoleic , acidul alfa linolenic) nu pot fi sintetizaţi de

organism, de aceea ei trebuie să se regăsească într-o alimentaţie echilibrată.

APA

Apa este vitală pentru sănătate. Toate celulele organismului au nevoie de apă

pentru a funcţiona. Necesarul de apa este în funcţie de vârstă, greutate, pierderi. Un

aport suplimentar este necesar în caz de vărsături şi diaree.

VITAMINE ŞI MINERALE

Organismul are nevoie de cantităţi mici de vitamine şi minerale pentru creştere,

dezvoltare şi funcţionare normală. Totodată acestea ajută organismul să utilizeze

principiile alimentare absorbite. Copiii cu o alimentaţie ecilibrată au un aport optim

de vitamine şi minerale. Cu toate acestea, studii efectuate la copiii sănătoşi

evidenţiază un aport insuficient de calciu şi vitamina D. Deoarece tratamentele

oncologice pot scade suplimentar nivelul de calciu şi vitamina D aportul acestora va

trebui suplimentat.

Poate fi dificil pentru un copil care urmează tratament chimioterapic să aibă o

alimentaţie echilibrată datorită efectelor secundare cum ar fi greaţă, vărsături, leziuni

ale mucoasei bucale. Ȋn aceste cazuri se poate administra un supliment de vitamine

cu minerale dar nu înlocuieşte o alimentaţie echilibrată .

Aportul optim de nutrienţi poate fi asigurat prin administrare per os, prin sonda

nazo-gastrică sau intravenos.

Este de preferat aportul per os care este fiziologic . Dacă este posibil se încearcă

păstrarea programului de masă obişnuit. De asemenea pot fi utile gustările sănătoase.

Uneori pot fi utile suplimentele lichide hipercalorice, hiperproteice.

Când aportul nutriţional nu poate fi asigurat astfel, este necesară sonda nozo-

gastrică. Ȋn cazul prezenţei simptomelor de greaţă şi vărsături se poate înainta cu

sonda pînă la nivelul intestinului subţire. După instalarea sondei nazo-gastrice se pot

administra formule nutriţionale complete, lichide. Ȋn cele mai multe cazuri aceste

formule pot oferi copilului un aport echilibrat de calorii, proteine, minerale şi

vitamine. Alimentaţia pe sondă nazo-gastrică poate fi administrată şi la domiciliu.

Sondele au diametrul mic astfel că nu împiedică deglutiţia de aceia se vor depune

eforturi şi pentru continuarea alimentaţiei normale. De exemplu pot fi alimentaţi prin

sondă pe parcursul nopţii pentru a-i permite ziua o alimentaţie normală. Este foarte

importantă igiena bucală chiar dacă pacientul nu mănâncă (prin clătire şi spălare

obişnuită). Copiii mici se obişnuiesc cu sonda nazo-gastrică în câteva zile dar copiii

mai mari şi adolescenţii au nevoie de o perioadă de timp mai mare. Discuţia cu alte

persoane care au experimentat alimentaţia pe sondă i-ar putea ajuta atât pe copii cât

şi pe părinţi. Copiii ar trebui implicaţi în decizia iniţierii alimentaţiei pe sondă ori de

câte ori este posibil.

O altă posibilitate de administrare a alimentaţiei este gastrostoma sau

jejunostoma care pot fi efectuate şi la pacienţii trataţi în ambulator şi pot fi menţinute

un timp mai îndelungat.

Alimentaţia pe cale intravenoasă

Ȋn unele cazuri aportul pe sondă nu este suficient , de aceia nutrienţii pot fi

administraţi pe cale endovenoasă. Alimentaţia parenterală (AP) este folosită o

perioadă scurtă până tractul digestiv va permite realimentarea per os, cale care este

de preferat .

Când copilul primeşte tratament cu AIS

Schemele de tratament oncologic includ deseori AIS (Prednison, Dexametazonă).

Acestea au ca efecte secundare creşterea apetitului, retenţia apei. Se poate modifica

alimentaţia astfel încât să se prevină retenţia de apă şi creşterea în greutate. Astfel

trebuie redus aportul de Na , utilizând alte condimente pentru asezonarea alimentelor

(pătrunjel, leuştean…). Trebuie evitate alimentele bogate în sare cum sunt

snacksurile, salamurile, chipsurile, semipreparatele, şi cele bogate în calorii dar fără

nutrienţi (sucuri ). Mesele principale şi gustările trebuie să dea senzaţia de saţietate

dar să fie sărace în calorii pentru a menţine o greutate sănătoasă. Alimentele indicate

sunt fructele şi legumele proaspete, supe gătite acasă, carne neprocesată, produse

lactate, pâine , paste. Copilul nu trebuie să simtă lipsa unor anumite feluri de

mâncare preferate dar modul în care vor fi preparate acestea va fi schimbat şi vor fi

folosite ingrediente cu conţinut mic de grăsimi şi sare.

Modificările apetitului şi retenţia de apă cauzate de preparatele steroidiene vor

dispare când va fi întrerupt tratamentul. Totuşi, prevenirea excesului ponderal în

timpul tratamentului cu AIS va preveni apariţia vergeturilor la nivelul abdomenului,

coapselor şi a hipertensiunii arteriale. La sfârşitul tratamentului poate apare o

diminuare a apetitului pentru o perioadă scurtă de timp. Cel mai frecvent însă, copiii

se confruntă cu dificultăţi în pierderea kilogramelor cîştigate în timpul tratamentului.

EFECTELE SECUNDARE ALE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC

Modificări ale gustului şi mirosului

Atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica gustul şi mirosul. Aceste

modificări pot face ca mâncarea să pară amară sau cu gust metalic, diminuând

apetitul copilului.

Măsuri care ar putea ajuta :

- servirea alimentelor reci sau la temperatura camerei, acest fapt diminuând

gustul şi mirosul fiind astfel mai uşor acceptate

- pentru a reduce mirosul băuturile pot fi acoperite şi băute cu paiul

- alegerea alimentelor care nu necesită preparare

- nu trebuie gătite alimente cu miros puternic atunci când este prezent

copilul

- evitaţi să mâncaţi în încăperi aglomerate sau în care este cald

- încercaţi să folosiţi tacâmuri de plastic şi farfurii, căni de sticlă atunci

când copilul are gust metalic

- încercaţi alimente şi băuturi noiîgheţaţi fructe ca pepenele galben ,pepene

roşu, afine, căpşuni, portocale, struguri, afine şi oferiţile ca şi gustări

îngheţate

- oferiţii legume proaspete

- marinaţi carnea pentru a fi mai fragedă

- dacă refuză carnea roşie încercaţi alte surse de proteine cum ar fi : carnea

de pui, ouă, brânză, peşte

- pasaţi fructe proaspete în sucuri, îngheţată, iaurt

- igiena bucală corectă ajută la păstrarea gustului alimentelor

Modificări ale apetitului

Ca şi în cazul gustului, atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica apetitul.

O diminuare a acestuia poate duce la scădere în greutate, fatigabilitate, astenie.

Efecte secundare ale tratamentului cum ar fi greaţa, durerea , constipaţia pot

contribui la diminuarea apetitului.

Este de preferat să oferim mese mai frecvente şi în cantităţi mai mici decât 3

mese pe zi în cantitate mare. Poate fi util ca masa să fie un moment plăcut , eventual

cu prieteni invitaţi, cu aranjarea mesei cât mai plăcută pentru copil. Trebuie să se ţină

cont şi de preferinţele copilului. Trebuie să se evite pedepsirea şi certarea copilului

pentru că nu mănâncă.

Constipaţia

Pentru a evita constipaţia trebuie ca mesele să fie regulate şi să fie bogate în fibre

( cereale integrale, legume şi fructe proaspete, fructe uscate, fasole, nuci ) ; de

asemenea o hidratare corespunzătoare şi activitatea fizică pot ajuta .

Diareea

Pentru a combate diareea se evită alimentele bogate în fibre (cele sus-

menţionate), cele bogate în grăsimi, băuturile carbogazoase şi cele care conţin

cofeină, guma de mestecat şi se limitează aportul de lapte sau produse lactate

preferându-se iaurtul. Este foarte important aportul de lichide pentru a preveni

deshidratarea.

Dacă medicaţia administrată o permite se vor oferi alimente bogate în sodiu

(supe, biscuiţi, băuturi pentru sportivi..) şi potasiu (suc de fructe proaspăt, băuturi

pentru sportivi, banane... )

Durerea şi leziunile la nivelul cavităţii bucale şi a esofagului

Ȋn aceste situaţii alimentele vor fi servite pasate şi călduţe, bogate în nutrienţi

(lapte, piure de cartofi, supe cremă, paste cu brânză, ouă, iaurt, budinci, musaca…) .

Ȋn anumite situaţii se pot administra antialgice cu 30 minute înainte de masă. Vor fi

evitate alimentele acide, sărate, citricele, murăturile, conservele, alimentele dure

( covrigei, chipsuri,alune..)

Disfagia

Ȋn această situaţie este indicată administrarea suplimentelor concentrate sub

forma lichidă care susţin un aport nutriţional optim .

Este importantă hidratarea organismului care ameliorează disfagia. Lichidele pot

fi de consistenţă cremoasă deoarece sunt înghiţite mai bine de copii. Lichidele pot fi

îngroşate cu gelatină, amidon de porumb, piure de legume, fulgi de cartofi, orez

instant pentru copii, budinci instant. Mesele vor fi frecvente şi în cantitate mică. Ȋn

anumite situaţii este necesară sonda nazo-gastrică.

Greaţă şi vărsături

Aceste simptome pot fi datorate chimioterapiei şi debutează în ziua tratamentului

şi persistă câteva zile sau radioterapiei (abdominale, cerebrale, toracice) şi persistă

câteva ore.

Sunt medicamente care controlează foarte bine aceste simptome.

Alte măsuri utile :

- aport suplimentar de lichide pentru a preveni deshidratarea

- realimentarea treptată după oprirea vărsăturilor

- evitarea alimentelor fierbinţi şi condimentate fiind preferate cele la

temperatura camerei

- se evită alimentele foarte dulci, grase, prăjite, condimentate

- în zilele de tratament se vor oferi preventiv alimente uşor digerabile

- masa se va lua în încăperi aerisite, fără miros de mâncare

- igienă bucală înainte şi după masă

- poziţionare antireflux atunci când copilul se odihneşte

Xerostomie

Xerostomia poate fi cauzată de radioterapia la nivelul extremităţii cefalice,

chimioterapie dar şi alte medicamente. Ȋn aceste situaţii creşte riscul de carii şi

infecţii la nivelul cavităţii bucale.

Foarte importante sunt hidratarea şi igiena bucală.

Alte măsuri utile sunt :

- lichidele pot fi administrate cu paiul

- alimentele vor fi pasate si la temperatura camerei ( fructe şi legume

pasate, carne de pui fiarta, peşte, îngheţată)

- evitaţi alimentele lipicioase (unt de arahide, pâine proaspătă)

- adăugaţi la alimente bulion, sosuri, supe, iaurt..

- guma de mestecat stimulează secreţia salivară

- evitaţi apa de gură,băuturile carbogazoase şi alimentele care conţin

cofeină (cafea, ceai, coca-cola, ciocolata)

- umidifierea aerului din cameră mai ales pe perioada nopţii (atenţie

deosebită la dezinfecţia umidificatoarelor pentru a nu răspândi microbi

sau fungi)

- se pot utiliza substituienţi ai salivei la pacienţii la care au fost îndepărtate

chirurgical glandele salivare sau au fost distruse de radioterapie

- suplimentele nutriţionale lichide pot înlocui mesele pe o perioadă de timp

Creştere nedorită în greutate

Unii copii nu scad în greutate în timpul tratamentului, chiar cresc în greutate.

Aceasta se întâlneşte în anumite tratamente sau în anumite cure de chimioterapie fie

prin retenţie de lichide, fie prin creşterea apetitului.

Măsuri utile pentru a evita creşterea în greutate :

- plimbări zilnice dacă starea copilului permite

- micşorarea porţiilor de mâncare

- Dieta va cuprinde : fructe, legume, cereale integrale, fasole, mazăre,

carne slabă (carne de vită şi porc degresată, carne de pui fără piele),

produse lactate (lapte, iaurt, brânză) degresate

- se vor reduce : untul, maioneza , dulciurile

- utilizarea metodelor de gătit cu puţine calorii şi grăsimi (alimente fierte,

gătite în aburi )

- limitarea gustărilor bogate în calorii

Fatigabilitatea ( Oboseala )

Copilul se simte obosit tot timpul şi starea lui nu se ameliorează după odihnă.

Cauze :

- chimioterapia

- odihna insuficientă

- alimentaţie redusă cantitativ

- depresie

- anemie

Măsuri utile :

- plimbări scurte zilnice

- hidratare corespunzătoare ; deshidratarea poate da senzaţia de oboseală

- când copilul scade în greutate se vor adăuga lichide bogate în calorii

- este de preferat odihnă pe parcursul zilei în 3-4 reprize mai scurte decât

una lungă

- vor fi evitate dulciurile concentrate care dau energie pe termen scurt dar

pe termen lung copilul se va simţi mai obosit

- alimentaţia va fi echilibrată pentru un aport susţinut de energie (proteinele

sunt necesare pentru regenerarea ţesuturilor)

- administrare de multivitamine şi minerale dacă nu interferă cu tratamentul

Leucopenie

Chimioterapia şi radioterapia au ca efect advers scăderea imunităţii. Ȋn această

perioadă copilul trebuie protejat de posibile infecţii (vor fi evitate anumite alimente

care conţin probabil o cantitate mare de germeni )

Recomandări nutriţionale în leucopenie

Carne, peşte, tofu şi nuci

Recomandat :

- carne bine preparată termic ( pentru aceasta se foloseşte un termometru

special care ne indică dacă a fost atinsă temperatura optimă )

- tofu care nu este în ambalaj aseptic va fi tăiat în cubuleţe de 2,5 cm şi fiert

în apă sau bulion pentru 5 minute

- untul de arahide şi nucile trebuie cumpărate în ambalaje vidate, aseptice

Interzise :

- carnea şi peştele preparate termic insuficient, crustacee, sushi

- nuci crude sau unt de arahide proaspăt

Ouă

Recomandat :

- trebuie preparate până albuşul şi gălbenuşul sunt solide

- ouă sau cremă de ouă pasteurizate

Interzise :

- preparare termică insuficientă (ou fiert moale)

- orice preparat alimentar care ar putea conţine ouă crude (sosuri, creme,

piureuri, maioneze)

Lapte şi produse lactate

Recomandat :

- doar lapte pasteurizat, iaurt, brânză sau alte produse lactate din lapte

pasteurizat

Interzise :

- orice brânză cu mucegai inclusiv cea Brie, Camembert, Roquefort,

Gorgonzola

- specialităţile lactate mexicane deoarece sunt preparate din lapte

nepasteurizat

Pâine, cereale, orez, paste

Recomandate :

- pâine, covrigi, rulouri, brioşe, cereale, biscuiţi, tăiţei,paste, cartofi, orez sunt sigure

atât timp cât sunt ambalate individual

Interzise :

- toate cele de mai sus dacă sunt comercializate la vrac

Fructe şi legume

Recomandate :

- fructe, legume şi ierburi aromatice proaspete dar spălate foarte bine sub jet de apă,

eventual cu o perie pentru legume

Interzise :

- varza, ridichii, fasole

Desertul şi dulciurile

Recomandate :

- plăcinte cu fructe, prăjituri, budinci, şerbet, îngheţată

- gemuri, jeleuri, sirop, melasă

Interzise :

- mierea de albine sau faguri de miere proaspete ; este permisă doar mierea

tratată termic

- produse de patiserie umplute cu cremă care nu sunt păstrate la frigider

Apa şi băuturile

Recomandate :

- apa de la robinet din sursa verificată care alimentează localitatea

respectivă sau apă îmbuteliată

- sucuri de fructe şi legume pasteurizate, ceai preparat cu apă din surse

verificate , fiartă şi plante comercializate ambalate individual

Interzise :

- apa direct din lacuri, izvoare, râuri

- sucuri de fructe şi legume nepasteurizate

De asemenea alimentele din restaurante nu sunt sigure deoarece angajaţii ar

putea manipula alimentele când sunt bolnavi iar condiţiile de păstrare şi depozitare ar

putea fi improprii.

Reguli de manipulare a alimentelor

- înainte şi după preparaea alimentelor precum şi înainte de masă spălaţi

mâinile cu apă călduţă şi săpun timp de 20 secunde după care uscaţi

mâinile cu un prosop de hârtie sau un prosop curat folosit doar pentru

mâini curate

- copilul trebuie să se spele pe mâini înainte de masă

- mâncarea trebuie păstrată la frigider

- dezgheţaţi carnea, peştele în cuptorul cu microunde sau în frigider pe o

farfurie nu la temperatura camerei

- alimentele dezgheţate se vor folosi imediat şi nu se vor recongela

- alimentele perisabile trebuie puse în frigider la cel mult două ore de la

cumpărarea sau prepararea lor iar cele care conţin ouă în cel mult o oră

- spălaţi bine sub jet de apă fructele şi legumele înainte de a le curăţa ; nu

folosiţi săpunuri, detergenţi sau alte soluţii de curăţat ; folosiţi o perie

pentru legume mai ales pentru cele cu coajă mai dură (pepeni, cartofi,

banane…)

- clătiţi frunzele legumelor sub jet de apă

- salatele preparate, ambalate , chiar dacă este precizat prespălat , ar trebui

spălate din nou; pentru a fi mai uşor se poate folosi o strecurătoare

- aruncaţi fructele şi legumele care sunt pătate sau mucegăite

- nu sunt indicate fructele sau legumele tăiate în magazin (pepene, varză,

ananas)

- spălaţi conservele înainte de a le deschide

- nu gustaţi mâncarea cu aceleaşi ustensile pe care le folosiţi la amestecat

- aruncaţi oăle cu coaja crăpată

- aruncaţi alimentele cu gust sau miros ciudat

Nu contaminaţi alimentele şi suprafeţele

- folosiţi cuţite diferite pentru diferite alimente

- în frigider, păstraţi carnea acoperită şi separat de alimentele gata preparate

- folosiţi un tocător diferit pentru carnea crudă şi spălaţi-l în maşina de

spălat vase după fiecare utilizare

Preparaţi termic alimentele suficient

- plasaţi untermometru în partea cea mai groasă a preparatului pentru a

verifica dacă este gata ; carnea este preparată adecvat la 160grF (71 gr

Celsius) iar puiul la 180gr F (82 gr Celsius)

- semipreparatele de carne (ex cremwurşti) trebuie încălzite până la 165 gr

F (74 gr Celsius)

- sunt interzise ouăle moi, alimentele care conţin ouă crude (sosuri,

maioneze, creme)

Modalităţi de a creşte aportul de proteine şi calorii

- sunt preferate mai multe mese şi gustări mai reduse cantitativ decât trei

mese pe zi în cantitate mai mare

- gustări sănătoase sunt : untul de arahide, biscuiţi, brânză, budinci, fructe,

lapte, cereale

- copilul trebuie lăsat să mănânce ori de câte ori îi este foame , de preferat

alimente bogate în proteine şi calorii

- lăsaţi copilul să mănânce masa cea mai mare atunci când îi este cel mai

foame (ex : dacă cel mai foame îi este dimineaţa, atunci micul dejun va fi

cel mai mare)

- lichidele ar trebui băute între mese deoarece în timpul meselor pot da

senzaţia de saţietate

- folosiţi pahare şi paie colorate pentru a încuraja aportul de lichide pe

parcursul zilei

- folosiţi diferite forme pentru a tăia sandwişurile, carnea, brânza

- lăsaţi copiii să ajute la planificarea meselor şi prepararea alimentelor (ex :

să aleagă între două legume)

- invitaţi alţi copii la masă

- profesorii ar trebui să le permită să mănânce în timpul orelor

- trebuie încurajată activitatea fizică deoarece are mai multe beneficii şi

anume creşte apetitul, rezistenţa organismului, menţine masa musculară;

de asemenea combate depresia, oboseala, greaţa, constipaţia

Activitatea fizică trebuie efectuată în funcţie de starea şi de preferinţele copilului; se

începe cu 5-10 minute/zi până la 60 minute/zi.

- încurajaţi copilul să mănânce mai mult atunci când se simte mai bine

REŢETE

1. Shake cu banane şi căpşuni

- 4 linguri de iaurt de vanilie îngheţat

- 10 căpşuni proaspete

- ½ banană

Spălaţi bine fructele, apoi adăugaţi toate ingredientele în blender şi pasaţi până se

omogenizează conţinutul. Se obţin două porţii.

O porţie conţine aproximativ : 198 calorii, 7 g proteine, 2 grame lipide

2. Sandwiş cu unt de arahide, banane şi stafide

- 2 linguriţe de unt de arahide

- 4 felii de pâine cu stafide

Ȋntindeţi untul de arahide pe două felii de pâine. Aşezaţi feliile de banană deasupra şi

acoperiţi cu celelalte felii de pâine. Se obţin două porţii.

O porţie conţine aproximativ : 278 calorii, 9 g proteine, 11 grame lipide

3. Unt de arahide şi jeleu

- 4 linguriţe de unt de arahide

- 2 linguriţe jeleu de struguri

- 8 biscuiţi Ritz

Se omogenizează untul de arahide şi jeleul de struguri. Se întinde amestecul pe un

biscuite şi se adaugă un altul deasupra formând un sandwiş. Se obţin două porţii.

O porţie conţine aproximativ : 140 calorii, 4 g proteine, 9 grame lipide