Bolile hepatice

Introducere • Ficatul îndeplineşte un rol central în multe procese

metabolice

• Peste 500 de funcţii– Metabolismul proteinelor– Metabolismul glucidelor– Metabolismul lipidelor– Stocarea şi activarea vitaminelor– Sinteza hormonilor steroizi– Apărarea împotriva infecţiilor– Detoxifierea unor substanţe– Conjugarea bilirubinei

Hepatitele

• Hepatita = inflamaţia ţesutului hepatic

• Etiologie– Consum de alcool– Toxice

• Tetraclorura de carbon– Infecţii virale– Autoimune– Metabolice – Medicamente – Steatohepatita nonalcoolică

Hepatitele virale

• 5 virusuri care determină hepatite– Acute:

• A• E• B• C• D

– Cronice (posibil şi acute, iniţial)• B (± D)• C

Hepatita virală acută • Inflamaţia ficatului, de cauză virală• Faze de evoluţie

– Prima fază (simptome flu-like)• Preicteric/prodromal

– A doua fază• Icteric

– Icter– Urină închisă la culoare– Scaune de culoare deschisă

– A treia fază• Posticteric/convalescent

Simptome şi semne• Greţuri • Vărsături• Dureri în zona

ficatului• Anorexie • Diaree • Febră

• Hepatomegalie • Icter• Scaun

– de culoare deschisă• Urină

– de culoare închisă

Hepatita virală cronică• Inflamaţie cronică a ţesutului hepatic

• Virus– B– C

• Poate progresa spre– Ciroză hepatică– Neoplasm hepatic– Insuficienţă hepatică

Dieta • Nimic specific

• Recomandări:– Dietă hipercalorică:

• 30-35 kcal/kg corp/zi– Conţinut crescut de

glucide– Conţinut de proteine:

• Hepatite acute– 1-1,2 g/kc corp/zi

• Hepatite cronice– 0,8-1 g/kg corp/zi

• Conţinut de lipide– Uşor hipolipidic

• Suplimentare– Vitamine din grupul

B (B1, B9, B12)– vitamina K– Vitamina C– Zn

• Hidratare adecvată

• Consum de antioxidanţi• Consum de cafea

• Sistarea consumului de alcool (!)

• Atenţie la excesul de– Vitamina A– Fe

• Mese frecvente, reduse cantitativ

• Repaus• Igienă (!)• Controlul greutăţii

• Hepatita C– Consum regulat de cafea

• Întârzie progresia bolii• Scade rata de apariţie a hepatocarcinomului

Ciroza hepatică

• Ciroza =– Degenerarea cronică a celulelor parenchimului

hepatic– Îngroşarea ţesutului înconjurător

• Cauze– Cele mai frecvente

• Alcoolism (ciroza Laennec)• Hepatita C

– Alte cauze• Alţi viruşi hepatici (B)• Ciroza biliară primitivă• Ciroza autoimună• Steatoza hepatică nonalcoolică• Toxice• Boli înnăscute de metabolism

Manifestări • Scăderea masei musculare

• Scăderea nivelului vitaminelor, mai ales al celor liposolubile

• Tulburări ale statusului mental

• Malabsorbţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile

• Scăderea sintezei hepatice de proteine, cu hipoalbuminemie consecutivă

• Scăderea sintezei factorilor de coagulare, cu apariţia sângerărilor

• Encefalopatia hepatică

• Anomalii ale toleranţei la glucoză, suscepitibilitate de a dezvolta diabet zaharat

Dietă • Aport caloric crescut:

– 30-40 kcal/kg corp/zi• Proteine: 16%

– Vegetale: 10%

• Lipide: 28-30%

• Glucide: 55%– Glucide simple: maxim 10%

• Proteine: – În general, aport crescut:

• 1-1,5 g/kg corp/zi, pentru evitarea malnutriţiei– În caz de encefalopatie: aport mai mic:

• 0,5-0,74 g/kg corp/zi

– Contoverse asupra originii proteinelor• Proteine de origine vegetală ?

– Important este conţinutul lor în fibre» Participă la eliminarea azotului» Nu foarte bine tolerate

– AA cu catenă ramificată ?

• Lipide– Bine tolerate– Acizi graşi omega 3– Evitarea excesului

• Glucide– În funcţie de valoarea glicemiei şi de statusul

glicemic

• Suplimentarea vitaminelor deficitare– Grupul B– C– K – uneori

• Suplimentarea mineralelor deficitare– K– Zn– Mg

• Ca: 500 mg/zi, de rutină

• Atenţie– Este necesară monitorizarea vitaminelor

• A• D

– Excesul lor poate fi nociv– În caz de deficit, trebuie suplimentate

Stil de viaţă• Evitarea consumului de alcool

• Orar regulat al meselor, cu 4-6 mese/zi

• Repaus postalimentar

În caz de ascită• Aport redus de Na:

– 2 (maxim 4 g) Nacl/zi

• Restricţie de lichide:– 1-1,5 l/zi– 2/3 la mese– 1/3 pentru medicaţie sau în caz de sete

• Atenţie la K la cei care iau spironolactonă

În caz de encefalopatie • Aport de proteine redus:

– Iniţial: 0,5 g/kg corp/zi– Apoi creşte până la 0,74-1 g/kg corp/zi– De preferat lapte şi ouă, nu carne roşie sau de

pasăre

• Lactuloză

• Pentru a oferi energie, aport crescut de– Glucoză– Glucide – Lipide

• Suplimentare cu vitamine şi minerale– B3– B1– B9– P– Zn– Ca– Mg

• Atenţie la – Sodiu – Lichide– Vitamine liposolubile– Cu– Mn– Fe

Ciroza biliară primitivă • Caracterizată prin colestază

• Terapie– Corectarea steatoreii– Prevenţia pierderii de substanţă osoasă– Prevenirea progresiei– Corecţia deficitelor

Dieta • Aport crescut de

– Vitamina D– Ca– Vitamina A– Vitamina E– Vitamina K

• Aport scăzut de – Colesterol– Acizi graşi saturaţi

• Aport suficient de– Zn– Vitamin aB6– Vitamina B9– Vitamina B12

Ficatul gras nonalcoolic (NASH)

• Cea mai frecventă afectare cronică a ficatului

• Manifestarea hepatică a sindromului metabolic

• Cauza: insulinorezistenţa

• Poate progresa spre– Steatohepatită– Ciroză– Carcinom hepatocelular

• Etapele– Steatoză hepatică simplă– Steatoză plus inflamaţie– Steatohepatită– Ciroză

Tratament• Modificarea stilului de viaţă

• Scădere în greutate

• Dietă

• Exerciţiu fizic

Dieta• Glucide

– Evitarea glucidelor simple• Aport optim de fibre: 25-30 g/zi

– 20-30% fibre solubile• Proteine:

– Dietă normoproteică• Lipide

– Aport scăzut de lipide saturate (sub 10%)– Aport crescut de acizi graşi mononesaturaţi: 10%– Aport optim de acizi graşi omega 3 şi omega 6

• 1-2 g ulei de peşte/zi– Aport redus de acizi graşi trans: sub 2 g/zi

Alcoolul

Efectul alcoolului• Scade pofta de mâncare şi aportul de alimente

• Interacţionează cu nutrienţii la diferite niveluri ale tractului gastrointestinal

• Afectează şi metabolismul şi stocarea nutrienţilor

• Creşte rata metabolismului

• Este toxic pentru numeroase ţesuturi

• Efectul nociv al alcoolului asupra ficatului este mai pronunţat dacă este asociat cu consum crescut de lipide

Alcoolul • Afectează motilitatea gastrointestinală

– Diaree– Malabsorbţie

• Esofagită• Gastrită şi duodenită acută

• Intoleranţă la lactoză

• Steatoree

Principalele consecinţe nefaste• Afectarea ficatului, cu apariţia cirozei

• Accident vascular cerebral (AVC)– Cantităţi mai mari de 45 g/zi = factor indepedent de risc

pentru AVC

• Cardiomiopatie dilatativă

• Modificări hematologice– Anemie (macrocitară)– Granulocitopenie– Trombocitopenie

• Băuturile alcoolice conţin– Apă – Alcool etilic– Glucide – în cantităţi variabile– Alte substanţe – în cantităţi mici– Conţinut caloric: 1 g etanol = 7,1 kcal

• Conţinutul în glucide– Whiskey, coniac, vodca: 0– Vinuri albe şi vinuri seci roşii: 2-10 g/l– Bere şi sherry: 30 g/l– Vinuri dulci şi de Porto: 120 g/l

• Berea mai conţine – Cantităţi mici de

• Proteine • Acid nicotinic• Vitamina B1

• Băuturile mai pot conţine cantităţi semnificative din anumite minerale, care pot deveni chiar periculoase

• Fe (mai ales vinul)• Co• Pb

Afectarea hepatică în cazul consumului de alcool

• Variază de la steatoză la ciroză– Stadiul I:

• Ficat gras (steatoză) – Reversibil

– Stadiul II:• Hepatită alcoolică

– Începe fibroza– Stadiul III:

• Ciroza– Ireversibilă

– Stadiul IV:• Encefalopatia sau coma

– Poate duce la deces

• Factori de risc– Cantitatea de alcool consumată

• cel mai important– Tipul de alcool– Consumul de alcool în afara meselor– Binge drinking– Sexul feminin– Factori genetici– Prezenţa hepatitelor virale, mai ales C

• Doza-prag– Nu este clar stabilită– 40-60g alcool/zi femeie– 60-80g alcool/zi barbat

• Malnutriţie protein-calorică– Alcoolicii iau 1/3 din aportul caloric zilnic din alcool

• Deficit de vitamine, atât hidro-, cât şi liposolubile– A C– D B9– B1 B6

• Deficit de minerale– Zn Fe– Ca Mg

• Malabsorbţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile, în special când există şi insuficienţă pancreatică asociată

Manifestări

• Poate exista nivel seric crescut al unor minerale– Fe– Cu– Ni

• Precipitarea atacurilor de gută– Creşte acidul uric– Scade excreţia sa urinară

• Hipertrigliceridemie

• Cetoză, prin utlizarea acizilor graşi ca substrat energetic

• Clasic, efectele malnutriţiei în alcoolism sunt:– Encefalopatie Wernicke– Psihoză Korsakoff– Scăderea masei musculare– Pierdere în greutate– Afectare hepatică

• Efecte – Efect toxic hepatic acut– Gastrită alcoolică– Se manifestă prin

• Inapetenţă• Greţuri • Vărsături• Hipoglicemie à jeun, din cauza

– Epuizării rezervelor de glicogen din ficat– Blocarea gluconeogenezei din AA

• Tratament nutriţional• Scăderea temporară a aportului proteic, pentru evitarea

encefalopatiei

Consumul acut al unei cantităţi mari de alcool

• Terapia de bază– Abstinenţa

Tratament nutriţional în alcoolism

• Aport de proteine în funcţie de gradul afectării hepatice

• Corectarea deficitelor de vitamine– De rutină

• B1• B2• B6• B9

– Cu atenţie în ceea ce priveşte hipervitaminoza• A

• Corectarea deficitelor de minerale– Zn– Ca – Mg– Fe (?)

• Abstinenţă

• Dietă ca la o persoană sănătoasă