CAPITOLUL 1 ALIMENTAIA OMULUI SNTOS

1.1. PRINCIPII ALE ALIMENTAIEI OMULUI SNTOS Alimentaia este un act indispensabil pentru meninerea vieii pe pmnt. Alimentele conin micro- i macronutriente n diverse proporii, astfel nct, printr-o alimentaie raional sunt satisfcute nevoile zilnice ale organismului, n toate principiile alimentare. Este necesar s se respecte comportamentul general al omului fa de actul alimentar, care este un act psiho-social. Dup Trmolire, fiina uman privete alimentul sub trei aspecte: ca hran, ca stimulent al tonusului emotiv, ca simbol, el afirmnd c: pinea nseamn mai mult dect gustul pinii. n elaborarea unui regim alimentar trebuie s inem totdeauna seama c omul provine dintr-o anumit familie, integrat ntr-o anumit societate, care triete ntr-o anumit epoc istoric cu obiceiurile ei alimentare, cu religia, cu prejudecile sale, cu afectivitatea i educaia sa. Adeseori, anumite obiceiuri, nrdcinate n subcontientul individului sunt cu greu ndeprtate, uneori aproape imposibil de schimbat ntr-o singur generaie. Alimentaia va fi astfel conceput, nct s ndeplineasc urmtoarele condiii: s asigure o cretere i dezvoltare corespunztoare; s asigure o activitate fizic i intelectual normal; s asigure o bun stare de sntate. Densitatea caloric a alimentelor: la aceeai greutate coninutul n principii nutritive i n calorii difer de la un aliment la altul, produsele animale i cele rafinate avnd o densitate caloric mare: astfel 100 g zahr furnizeaz 410 kcal, bomboanele 300500, ciocolata 500600, untul 860, uleiul de soia 926, margarina 786, carnea 120390, petele 100300, oule 170, laptele 70, fructele 100300, legumele 2080 .a. Consumul exagerat al produselor rafinate, cu densitate caloric mare, induce n eroare mecanismele de control ale aportului energetic, care de-a lungul mileniilor au fost programate, n funcie de raportul volum/calorii. Se explic astfel o mare parte din cazurile de obezitate [1, 2, 3]. 1.2. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale Se prefer formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care introduce n formula greutii ideale nlimea, vrsta, sexul: GI = 50 + 0,75 (I 150) + (V 20)/4 GI = greutatea ideal I = nlimea n cm V = vrsta n ani La femei rezultatul se nmulete cu 0,9.

Calculul necesarului caloric zilnic Necesarul caloric [3, 4, 5] se exprim n kcal. 1 kcal reprezint cantitatea de energie necesar pentru a crete cu 1 Celsius (de la 15 la 16) temperatura unui litru de ap. Se mai utilizeaz i consumul caloric n kilojoule (kj). Un kj reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg, pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. (1 Newton = fora aplicat unei mase de 1 kg, pentru a imprima o acceleraie de 1 m/sec). 1 kcal = 4,185 kj 1 kj = ,239 kcal. Necesarul caloric zilnic trebuie s acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are trei componente principale: Energia cheltuit n repaus (Resting Energy Expenditure REE) REE reprezint energia cheltuit pentru activitile necesare susinerii normale a funciilor organismului i a homeostaziei. Aceste activiti includ: respiraia, circulaia, sintezele componenilor organici, activitatea pompelor ionice, energia consumat de sistemul nervos central, meninerea temperaturii corpului etc. Din REE 29% este consumat de ficat, 19% de creier, 18% de muchii scheletici n repaus, 10% de inim, 7% de rinichi i 17% de restul activitilor. REE a nlocuit utilizarea metabolismului bazal (Basal Energy Expenditure = BEE), care este de fapt REE n anumite condiii: repaus fizic i mintal, la 12 ore dup ultima mas, n condiii de confort termic. De obicei, REE este mai mare dect BEE. REE se calculeaz cu ajutorul ecuaiei Harris Benedict (pentru copii i aduli de toate vrstele), care ia n considerare greutatea n kilograme (G), nlimea n centimetri () i vrsta n ani (V): REE (femei) = 65,5 + 9,56 G+1,85 4,68 V . Exemplu: femeie cu G = 60 kg, = 160 cm, V = 50 ani: REE=65,5+573,6 (9,56 60) + 296 (1,85 160) 234 (4,68 50) = 1290,6 kcal. REE (brbai) = 66,5 + 13,75 G + 5 6,78 V Exemplu: brbat; G = 60 kg, = 1,65 m, V = 50 ani REE = 66,5 + 825 (13,75 60) + 825 (5 165) 339 (6,78 50) = 1377,5 kcal. Factori ce influeneaz REE: greutatea: persoanele cu greutate mai mare au o rat a metabolismului mai mare; compoziia corpului: cu ct raportul dintre masa slab a corpului (fat free mass FFM)/masa gras este mai mare, cu att REE este mai mare, ntuct FFM este esutul metabolic activ al corpului; vrsta: la adult REE scade progresiv, cu aproximativ 23% pe decad, posibil prin creterea procentului de esut adipos odat cu vrsta. Exerciiul fizic poate atenua aceast scdere, nu numai prin cretera consumului energetic n timpul exerciiului fizic, ct i prin creterea esutului muscular, ce are activitate metabolic intens. n copilrie, pubertate, adolescen, 115% din REE se utilizeaz pentru procesul de cretere; sexul: femeile au REE cu 510% mai mic dect brbaii de aceeai nlime i greutate, probabil datorit unui raport mai mic ntre masa muscular/masa gras; starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea REE; creterea catecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea REE; cortizolul, hormonul de cretere, insulina, influeneaz REE; n timpul sarcinii REE descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne; ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%. Observaii: folosirea greutii actuale n calcularea REE poate duce la supraestimarea consumului energetic la persoanele obeze, care au o mas mare de esut cu activitate redus. Folosirea greutii ideale n formula lui Harris i Benedict ar duce ns la subevaluarea REE i a EEPA (Energy Expended in Physical Activity). De aceea, Wilkens a recomandat n 1986 folosirea la pacienii obezi a formulei urmtoare: GI (greutatea ideal)+(Greutatea actual-greutatea ideal) 0,25 = greutatea utilizat n calculul REE, ntruct numai 25% din excesul ponderal este metabolic activ.2

Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food TEF) TEF reprezint consumul de energie asociat cu ingestia de alimente. Reprezint aproximativ 10% din consumul energetic total. TEF are dou componenete: componenta obligatorie, reprezentat de energia consumat pentru digestia, absorbia i metabolizarea nutrientelor; termogeneza facultativ, reprezint energia cheltuit n exces, care pare s fie atribuit ineficienei sistemului metabolic, stimulat de activitatea nervoas simpatic. Factori ce influeneaz TEF: compoziia dietei este mai mare dup consumul de proteine (2030%) i hidrai de carbon (510%), dect dup consumul de lipide (4%); alimentele condimentate (chili, mutar) cresc TEF o perioad de peste 3 ore, comparativ cu aceleasi alimente necondimentate, fumatul, consumul de cafea, frigul cresc TEF cu pn la 811%. Energia consumat n timpul exerciiului fizic (Energy Expended in Physical Activity EEPA) EEPA este componenta cea mai variabil a consumului total de energie. Variaz ntre 1050% din consumul energetic total, dup cum efortul fizic este minim pn la consumul atleilor respectiv. EEPA cuprinde energia folosit n exerciiul fizic voluntar, dar i n activitatea fizic involuntar, cum ar fi: tremurturile, agitaia i controlul postural. Factori ce influeneaz EEPA: greutatea corporal, crescnd paralel cu aceasta; sexul este mai mare la brbai comparativ cu femeile, posibil datorit unei mase musculare mai mari, dar i datorit unei greuti mai mari; vrsta descrete pe msura naintrii n vrst, datorit probabil scderii cantitii de mas muscular. EEPA se poate calcula ca multiplu al REE. Trebuie precizat c rezultatul obinut astfel reprezint suma dintre REE i EEPA (tabelul 1.1). Tabelul 1.1 Factori pentru nivelul activitii fizice, exprimai ca multiplu al REE, bazai pe studii DLW (Doubly Labeled Water) [3] Categoria de activitate (REE+EEPA) Repaus (somn, stat ntins) Foarte uoar (munc stnd pe scaun, i activiti nestresante n timpul liber: pictori, oferi, munc n laborator, croitorese, buctrese, instrumentiti, funcionari, contabili, pensionari, marochineri, telefoniti) Uoar (tenis de mas, tmplari, golf, gospodine, electricieni, ngrijitoare de copii, navigatori, osptari, estori, studeni, cadre didactice) Moderat (activitate n picioare, bicicliti, schiori, dansatori, muncitori agricoli, tractoriti, morari, brutari, strungari) Grea (munc stresant, activitate casnic grea, baschetbaliti, fotbaliti, alpiniti, tietori de lemne, cioplitori n piatr i marmur, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari) Energia ca multiplu de REE REE 1,0 REE 1,5

REE 1,6 1,7 REE 1,8 1,9 0,3

REE 2,0 2,4

Calcularea consumului energetic total (Total Energy Expenditure TEE) zilnic.3

Exemplu: sex feminin, G = 70 kg, V = 24 ani, = 65 cm, profesie = contabil. Calcularea greutii ideale dup formula Asociiei Metropolitane de Asigurri: GI = 50 + 0,75 (165150) + (2420)/4 = 62,25. Fiind femeie rezultatul se nmulete cu 0,9. GI = 56,025 kg. Calculul greutii ce se va utiliza n stabilirea REE: (70 56,025) 0,25 + 56,025 = 3,49 + 56,025 = 59,51 Determinarea REE: 65,5 + 9,56 59,51 + 1,85 165 4,68 24 = = 65,5 + 568,91 + 305,25 112,32 = 827,34 kcal Se va multiplica REE cu 1,5 ntruct desfoar activitate fizic foarte uoar: 827,34 1,5 = 1241 kcal. Se vor aduga 124 kcal = TEF (10% din consumul energetic). TEE = 1241 + 124 = 1365 kcal/zi. Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic Calculul necesarului caloric zilnic: se adaug la REE 30, 50 sau 100%, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare): pacienii spitalizai necesit 120% REE n strile hipercatabolice necesarul este de 150200% REE. Cheltuielile energetice cresc n: febr (13% pentru fiecare 1 grad peste normal) arsuri (40100%) traumatisme (40100%) hipertiroidism (10100%). Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic Calculul necesarului caloric zilnic se efectueaz funcie de: [3, 10, 11, 12, 13], vrst, sex, gradul de efort fizic, starea fiziologic, greutatea actual etc. nlime, greutate

Efort fizic: n repaus la pat 25 kcal/kg corp greutate ideal/zi; Munca fizic uoar (funcionari, contabili, pensionari): 2535 kcal/kg corp/zi; Munca fizic medie (studeni, cadre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, marochineri): 3540 kcal/kg corp/zi; Munca fizic grea (tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori) 4045 kcal/kg/zi; Munca fizic foarte grea (tietori de lemne, tietori de piatr, fierari-betoniti, mineri, furnaliti, oelari) 5060 kcal/kg/zi; Obezi inactivi maxim 1200 kcal/zi. Sex: la aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 kcal/zi mai puin. Starea fiziologic: la gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 kcal/zi; n timpul sarcinii consumul energetic descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne. Vrsta: necesarul caloric scade pe msura naintrii n vrst. Starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea consumului energetic; creterea catecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea consumului energetic; cortizolul, hormonul de cretere, insulina, influeneaz consumul energetic. Ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%. Necesarul caloric zilnic la copii (tabelul 1.2)4

Vrsta 012 ani 1215 ani (fete) 1215 ani (biei) 1520 ani (fete) 1520 ani (biei) an

Calorii /zi 1000+100 kcal/an peste 1

15002000 kcal + 100 cal/an 20002500 kcal + 200 cal /an 3033 kcal/kg corp/zi (GI) 3340 kcal /kg c/zi (GI)

Necesarul energetic recomandat n funcie de nlimea i greutatea medie (tabelul 1.3) Vrsta (ani) Brbai Brbai 1114 1518 1922 2350 5175 > 76 1114 1518 1922 2350 5170 > 76 Greutat ea (kg) 45 66 70 70 70 70 46 55 55 55 55 55 nlimea (cm) 157 176 177 178 178 178 157 163 163 163 163 163 Necesar energetic (kcal) Valoare Limite medie 2700 20003700 2800 21003900 2900 25003300 2700 2400 2050 2200 2100 2100 2000 1800 1600 23003100 20002800 20502450 15003000 12003000 17002500 16002400 14002200 12002000 + 300 + 500

Femei

Sarcin Alptar e 1.4). Forma de activitate Somn Stat ntins linitit treaz Stat pe scaun n repaus Stat relaxat n picioare mbrcare i dezbrcare Croitorie Dactilografiere rapid Efort fizic uor Plimbare (viteza 6 km/h) Tmplrie, prelucrarea metalului, vopsit industrial Efort fizic moderat Efort fizic intens5

Cheltuielile energetice pe or n timpul diferitelor tipuri de activitate ale unui brbat adult de 70 kg (tabelul

kcal/or 65 77 100 105 118 135 140 170 200 240 290 450 480

Tiatul lemnelor not Alergare (viteza de 10 km/h) Efort fizic epuizant Mar forat (viteza de 10 km/h) Urcatul scrilor

500 570 600 650 1100

Cheltuielile energetice ale unui adult normoponderal cu activitate fizic medie (tabelul 1.5) Felul activitii Perioada n ore 8 8 8 Cheltuiala energetic kcal/mi Total n 1,1 525 1,9 930 2,1 1 050 2 505 2 500

Somn Activitate profesional Activitate extraprofesional Total n 24 ore: Aport energetic calculat n diet:

Greutatea actual: pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii cu 5001000 cal/zi mai puin dect normalul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi un supliment caloric zilnic. mprirea raiei calorice pe principii alimentare: n afara asigurrii necesarului caloric, se impune asigurarea acestuia din anumite principii alimentare, ntr-o anumit proporie (tabelul 1.6). Tabelul 1.6 Principalele clase de nutrieni i raia zilnic optim [2, modificat] A Nutrieni ce furnizeaz energie 1. Glucide 1 g furnizeaz 4,1 kcal 2. Proteine 1 g furnizeaz 4,1 kcal 3. Lipide 1 g furnizeaz 9,3 kcal B Nutrieni fr energie 4. Minerale Macronutrieni: Calciu, Clor, Magneziu, Fosfor, Potasiu, Sodiu, Sulf. Microminerale: Fier, Zinc, Fluor, Cupru. Oligoelemente: Iod, Crom, Cobalt, Seleniu, Mangan, Molibden, Vanadiu, Bor, Nichel 5. Vitamine Liposolubile Vit. ARDA: 5000 UI Vit. DRDA: 400 UI Vit. ERDA: 30 UI Vit. K* Hidrosolubile Vit. CRDA: 60 mg Vit. B1RDA: 1,5 mg Vit. B2RDA: 1,7 mg Vit. B3 (Niacina)RDA: 19 mg Vit. B6RDA: 2 mg Vit. B12RDA: 6 g 6. Apa6

RDA (recommended daily allowance) = raia zilnic recomandat *RDA nu este necesar. Cu excepia primelor zile de via, la indivizii sntoi nu exist caren de vitamina K. Macronutrienii Glucidele vor acoperi cel puin 5055% din raia caloric [2, 3, 8, 9]. Principalul lor rol este cel energetic. kcal glucide =( total kcal 55)/100; 1 g de glucide elibereaz prin catabolizare 4,1 kcal. Se vor mpri deci kcal glucide la 4,1 pentru a afla cte grame de glucide se vor consuma. Se recomand ca glucidele simple, rafinate, s acopere cel mult 10% din raia caloric. Ponderea cea mai mare revine glucidelor complexe, de tipul amidonului. Glucidele se mpart n: Monozaharide, rar ntlnite n stare natural. Exemplu: glucoza (miere de albine, struguri, coacze, portocale, morcovi); fructoza (mierea de albine 80%, fructele coapte i unele vegetale); galactoza (nu se gsete liber n natur), ia natere prin hidrolizarea lactozei din lapte. Dizaharide sau zaharurile duble sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz, lactoz. Prin hidroliz acestea se descompun n monozaharide. Zaharoza se gsete n zahr; lactoza se gsete n lapte. Polizaharide: amidonul (cartofi, cereale, paste finoase); glicogenul (muchi); acestea au rol nutritiv. Fibrele alimentare (celuloza, hemiceluloza, lignina) sunt necesare n cantitate de 20 g la 1 000 kcal. Aceast cantitate de fibre poate fi adus zilnic din consumul a 6 sau mai multe porii de cereale, leguminoase uscate, legume i fructe. Lipidele vor acoperi 30% din raia caloric [2, 3, 37]. Dintre acestea 10% vor fi asigurate din grsimi saturate (AGS) (grsimi animale: unt, glbenu de ou, lapte, produse lactate, untur, carne; grsimi vegetale: untul de cacao-ciocolata, uleiul din nuca de cocos, uleiul de palmier, uleiuri parial hidrogenate); gradul de saturaie i lungimea lanului de carbon determin consistena lipidelor; ca excepie, uleiul de cocos rmne lichid, ntruct are un lan de carbon scurt; grsimile saturate cresc concentraia seric a LDL-Col, recunoscut ca extrem de aterogen. Se admite c un raport ntre acizii grai polinesaturai (AGPNS) i acizii grai saturai (AGS) mai mare de 0,8 are un pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.3); creterea AGS peste 10% din raia caloric crete riscul oxidrii LDL-Col, al scderii HDL-Col, crete potenialul trombogenic al dietei. 10% vor fi grsimi polinesaturate (AGPNS), definite prin prezena a dou sau mai multe duble legturi. Se gsesc n uleiuri vegetale: uleiul de floarea soarelui, soia, ofran, porumb, smn de bumbac, margarin; sunt srace n aceti acizi grai uleiul de cocos, de palmier, untul de cacao; cel mai important reprezentant este acidul linoleic; n aceast categorie exist dou familii importante: -3 (cap de serie acidul linolenic) i -6 (cap de serie acidul linoleic), care au rol protector n ateroscleroz, scleroza multipl, afeciuni inflamatorii. Raportul optim -6/ -3 se consider a fi 2/13/1 [37], de patru ori mai mic dect aportul curent. Se recomand consumul unor cantiti mai mari de -3 de origine vegetal i marin. Uleiurile vegetale care conin acidul linolenic n cantiti mai mari, cum este uleiul de nuc, sunt mai eficace dect alte uleiuri vegetale, care au coninut ridicat de acid linoleic, dar sczut de acid linolenic, cum ar fi uleiul de porumb. 10% grsimi mononesaturate, definite prin prezena numai a unei duble legturi (produse de natur vegetal: uleiul de msline, nuci, migdale, alune, fistic, avocado); cel mai important reprezentant este acidul oleic. n alimentele consumate de om se ntlnete un amestec al tuturor acestor acizi grai (AG). Majoritatea AG nesaturai din alimente sunt n forma cis, cu toi atomii de carbon de aceeai parte a legturii duble. Prin hidrogenarea uleiurilor lichide, pentru a le transforma n grsimi semisolide (producerea margarinei) iau natere AGforma trans, care au atomii de hidrogen de o parte i de alta a dublei legturi. Prin hidrogenare AG polinesaturai se transform n AG mononesaturai, gradul de saturare fiind foarte mic. Grsimile care conin AGforma trans sunt: margarina, unele grsimi folosite pentru prjire, preparate pe baz de lipide, snacks-uri. Se recomand ca AGforma trans s fie ct mai puin consumai de femeia gravid, ntuct ei inhib7

desaturarea i elongarea acidului linoleic i linolenic, ai cror metabolii sunt eseniali pentru dezvoltarea fetal. AG trans mai sunt implicai in aterogenez, avnd rol nefavorabil. Calculul necesarului de lipide: kcal lipide = (total kcal 30)/100; g lipide = kcal din lipide/9,3 kcal; 1g lipide elibereaz prin ardere 9,3 kcal. Consumul de colesterol va fi redus la maxim 300 mg/zi. Acizii grai (AG) sunt lanuri hidrocarbonate, de lungimi diferite, terminate la un capt cu gruparea metil, iar la cellalt capt cu gruparea carboxil; ei se clasific pe baza urmtoarelor criterii: numrul atomilor de carbon din structur (cei mai ntlnii au 1618 atomi de carbon i sunt considerai a fi cu lan lung), numrul legturilor duble din structur (AG saturai fr nici o dubl legtur; AG mononesaturai cu o dubl legtur; AG polinesaturai cu mai multe duble legturi), localizarea primei legturi duble, pornind de la captul captul metil, care se noteaz cu . Exemplu: acidul linoleic este un acid gras polinesaturat, cu 18 atomi de carbon, din familia 6 (are prima dubl legtur la carbon 6, numerotat din captul metil), are dou legturi duble, fiind desemnat prin formula: C 18: 2 6. AG eseniali (tabelul 1.7) sunt AG care nu pot fi sintetizai n organism, aportul lor alimentar fiind astfel obligatoriu. Tabelul 1.7 Acizii grai eseniali [2] Acid gras Acid linoleic Acid linolenic Acid arahidonic Structur C 18: 2 6 C 18 :3 3 C 20: 4 6 Sursa alimentar Uleiuri vegetale Uleiuri vegetale Grsimi animale

Proteinele sunt elemente nutritive cu rol plastic, structual n principal [2, 28, 29]. Vor acoperi 15% din raia caloric zilnic (0,81 g/kg corp/zi). Cel puin 35% dintre proteine vor fi de origine animal (tabelul 1.8). Tabelul 1.8 Alimente furnizoare de proteine

Alimentul Carne (vit, porc, pasre, pete) Mezeluri (salam, crnai, unc) Brnzeturi Lapte de vac Ou Pine Paste finoase, gri, orez (nefierte), fin de gru Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate) Nuci

Proteine % 1522 1020 1530 3, 5 14 78 912 2034 17

sunt formate din aminoacizi. majoritatea aminoacizilor pot fi sintetizai n organism. aminoacizii care nu sunt sintetizai n organism se numesc eseniali (9 aminoacizi) i este obligatoriu ca ei s fie adui din alimente, n cantitate de 2501100 mg/zi (treonina, valina, isoleucina, leucina, lizina, triptofanul, metionina cisteina i fenilalanina tirozina; histidina i arginina sunt semieseniali) (tabelul 1.9). Necesarul de aminoacizi eseniali (mg/kgc) [2, 37]8

Sugari Necesar Histidina Izoleucina Leucina Lizina Metionina, cistina Fenilalanina, tirozina Treonina Triptofan Valina Total AAE (fr histidin)

Copii Aduli (46 luni) (10 luni2 ani) 29 88 150 99 72 120 74 19 23 715 28 44 49 24 24 30 4 28 231 10 14 12 13 14 7 3 13 86

Dup valoarea biologic proteinele se mpart n trei clase: proteine complete: conin toi aminoacizii eseniali, n proporii adecvate (ou, lapte, carne); proteine parial complete, din care lipsesc 13 aminoacizi eseniali; proteine incomplete, din care lipsesc civa aminoacizi eseniali, iar ceilali sunt adui n proporii dezechilibrate (proteine vegetale). Exemplu: triptofanul lipsete n zeina din porumb; lizina n proteina din gru; metionina n proteinele din leguminoasele uscate. Calculul necesarului de proteine: kcal proteine = (total kcal 15)/100; g proteine = kcal proteine/4,1 kcal 4,1 = coeficientul izocaloric al proteinelor Originea proteinelor: animal (lapte, ou, brnzeturi, pete, carne i preparate) i vegetal (cereale, leguminoase uscate, fructe oleaginoase). OMS/FAO recomand un aport proteic de securitate de 0,5 g/kg corp pentru femei i de 0,53 g/kg corp pentru brbai, necesar asigurat numai de proteine cu valoare biologic crescut. Exist tabele n care se red necesarul caloric i n principii nutritive, n funcie de vrst, sex etc. (tabelul 1.10). Tabelul 1. 10 Necesarul de calorii i substane nutritive/grupe de populaie/zi (Cantiti recomandate de Institutul de Igien i Sntate Public) [2] Grupa de populaie Copii: 012 luni 13 ani 46 ani 79 ani 1012 ani Biei: 1315 ani 1619 ani Fete: 1315 ani 1619 ani Cal 900 1300 1800 2200 2500 3100 3300 2700 2800 Proteine (g) T A V 35 50 70 85 90 11 5 12 0 95 10 30 35 50 55 60 65 70 60 609

Tl 35 45 60 75 80 10 0 10 5 90 95

Lipide (g) A V 30 35 45 50 50 60 60 50 55 5 10 15 25 30 40 45 40 40

HC(g) 110 170 230 280 340 430 450 360 370

5 15 20 30 30 50 50 35 40

0 Aportul insuficient de proteine i/sau calorii duce la apariia malnutriiei: Kwashiorkor, ce apare prin carena de proteine, att cantitativ ct i calitativ i marasmul, care apare prin aport deficitar protein-caloric. Micronutrienii Vitaminele i srurile minerale sunt eseniale pentru sntate, fiind, n general consumate n cantiti mici (0,005 g%, altele, numite oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul i iodul, apar n concentraii mult mai mici ( orez (p < 0,05); miere (p < 0,02); morcovi (p < 0,01); merecartofi i mierepine NS; cartofimiere (p < 0,02), morcovi (p < 0,01); cartofipine i cartofiorez NS; pine > morcovi (p < 0,01); pineorez i pinemiere NS; orez > morcovi (p < 0,01); orezmiere NS; miere > morcovi (p < 0,01) [cu avizul dr. C. Ionescu-Trgovite]. Tabelul 9.1 Clasificarea HC i terminologie Clasificarea HC majori din diet, bazat pe gradul de polimerizare i subgrupuri ZAHARURI (12 molecule) Monozaharide Dizaharide Polioli (ndulcitori alcoolici) OLIGOZAHARIDE (39 molecule) Maltooligozaharide Alte oligozaharide Semnalizarea Componente pe etichet n SUA a HC Zaharuri Zaharuri ndulcitori alcoolici

Glucoz, fructoz, galactoz Sucroz (zaharoz), Lactoz Sorbitol, manitol, xylitol, isomal, malitol, lactitol, hidrolizate de amidon hidrogenat Maltodextrine Rafinoz, Stachioz, Fructooligozaharide87

Ali HC Ali HC

POLIZAHARIDE (>9 molecule) Amidon Fibre (polizaharide nonamidonice)

Amiloz, amilopectin, amidonuri modificate Celuloz, hemiceluloz, pectine, hidrocoloizi

Ali HC Fibre alimentare

Aceast terminologie este preluat de la Organizaia Mondial a Sntii, de la Food and Agriculture Organization of the United Nations (Roma, 1998). Lipidele vor atinge 2030% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor restrnge lipidele saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg/zi, cu scderea lui n trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colesterolemia se menine crescut [17, 18, 212, 213, 214]. ADA [10, 85] i the National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III [18] au recomandat un colesterol LDL int n diabet 20% din raia caloric. Exist evidene c proteinele nu ncetinesc absorbia HC, c proteinele consumate cu HC nu cresc glicemia mai trziu dect o cresc HC singuri, i deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei.

Micronutrientele i diabetul Necesarul de micronutriente pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet [103, 104, 105]. Totui, cnd DZ este dezechilibrat timp ndelungat apar deficiene n micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3). Tabelul 9.3Necesarul selectat n vitamine Vitamine Vitamina A Necesar zilnic 700 g/zi femei 900 g/zi brbai 1,3 mg/zi 2,4 mg/zi 400 g/zi 14 mg/zifemei 16 mg/zi Cantitatea maxim tolerat 3000 g/zi Efecte adverse la depirea ingestiei

Vitamina B6 Vitamina B12 Acid folic Niacin

100 mg/zi Date insuficiente 1000 g/zi 35 mg/zi89

Neuropatie senzitiv

flush

Riboflavina Tiamina Vitamina C

brbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zi brbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zi brbai 75 mg/zifemei 90 mg/zibrbai

Date insuficiente Date insuficiente 2000 mg/zi Diaree i alte perturbri intestinale

Fibrele alimentare sunt substane de balast, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerului de colon, n cantitate de 2030 g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare crete incidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fosfor. Asigurarea sincronismului ntre tipul i doza de medicamente antidiabetice pe de o parte i numrul de mese, precum i cantitatea i tipul de absobie al hidrailor de carbon, pe de alt parte, pentru a preveni att creterea postprandial excesiv a glicemiei, ct i hipoglicemia. n DZ de tip 1 s-a demonstrat c totalul HC consumai/zi influeneaz numai dozele de insulin preprandiale, neinfluennd ns doza de insulin bazal [35, 36, 37, 38]. Necesarul dozelor de insulin preprandial, la bolnavii tratai intensiv cu insulin, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau coninutul caloric al mesei. DCCT a demostrat c persoanele care i ajusteaz dozele de insulin preprandial, n funcie de HC ingerai au o HbA1c cu 0,5% mai mic dect persoanele fr autocontrol [15]. La pacienii cu DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale i a rspunsului insulinic la amidon i la sucroz au fost similare la aceiai cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49, 50]. De asemenea, efectele amidonului i zahrului au fost similare asupra lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienii care i efectueaz doze fixe de insulin zilnic trebuie s consume aceiai cantitate de HC n fiecare zi. Pentru un exerciiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, n funcie de valoarea glicemiei nainte de exerciiu, experiena anterioar la acelai grad de efort, i schema terapeutic [114]. Pentru un exerciiu de intensitate moderat, un adult de 70 kg necesit o suplimentare de 10 g HC/ora de exerciiu [12, 14, 15, 17]. Pentru exerciiile planificate se prefer scderea dozelor de insulin, pentru a preveni hipoglicemia [115]. Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii. Se permit 12 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant. Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-uscate, frunze de dud alb, afin. Se va limita consumul de alcool, ntruct acesta poate induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei), poate masca hipoglicemia, poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la cretere ponderal prin aportul caloric (n SUA 2,55% din aportul energetic provine din alcool), poate agrava dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopatia dismetabolic [108, 109]. Vor fi sftuite s nu consume alcool femeile gravide, persoanele cu pancreatit, neuropatie avansat, hipertrigliceridemie sever. Se recomand a nu se depi dou porii de alcool pentru brbai/zi i o porie pentru femei. Pentru a se evita hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu alimente. O porie este reprezentat de: 360 ml de bere, 150 ml de vin, 45 ml de buturi distilate, fiecare dintre ele coninnd aproximativ 15 g de alcool. Consumul moderat de alcool crete HDL colesterolul i astfel se explic rolul lui cardioprotectiv n dozele menionate. La femei exist o biodisponibilitate crescut a alcoolului, prin scderea activitii alcooldehidrogenazei gastrice [110, 111, 112]. Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/zi, iar n caz de coexisten a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi. Fumatul se va interzice cu desvrire. ndulcitorii Edulcorantele se mpart n edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) i sintetice (zaharina, ciclamatul, aspartamul). Dup aportul caloric edulcoranii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul, manitolul), elibernd 4 kcal/g i necalorigeni (zaharina, ciclamatul).90

ndulcitorii nutritivi (calorigeni) Zahrul: este dizaharidul cel mai obinuit ce se gsete n natur, descompunndu-se n glucoz i fructoz. Foarte mult timp zahrul a fost contraindicat la pacienii cu DZ, datorit credinei c el se diger i se absoarbe mai rapid dect alte zaharuri. Evidenele din studiile clinice ns, nu au demonstrat creteri mai mari ale glicemiei dect cantiti izocalorice de amidon [32, 33, 47, 50, 58]. Fructoza este de 11,8 ori mai dulce dect zahrul, avnd ns aceeai putere calorigen. Doza zilnic variaz ntre 3035 de g/zi, se va folosi numai la pacienii bine echilibrai metabolic, fr tendin la hipertrigliceridemie, n caz contrar ea crescnd glicemia, Col LDL, Col total i trigliceridele [62, 63, 64, 65, 66], cci ficatul nu o mai poate transforma n glicogen. Fructoza este un monozaharid, care se gsete n mierea de albine, fructe i un mare numr de plante. Aproximativ 33% din fructoza ingerat provine din fructe, vegetale i alte surse naturale i aproximativ 67% provine din adugarea de fructoz n alimente i buturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu dect glucoza i este transformat n glucoz la nivel hepatic, evitnd astfel creterile glicemice postprandiale [33, 50, 61, 62]. Se folosete la prepararea deserturilor, ndulcirea cafelei, a ceaiului. ndulcitorii alcoolici (poliolii). ndulcitorii alcoolici sunt clasificai ca monozaharide hidrogenate (sorbitol, manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lactitol), i mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol), zaharide hidrogenate i oligozaharide (hidrolizate de amidon hidrogenat) [20]. Se gsesc n plante. Au capacitate de ndulcire la jumtate fa de zahr. Se vor folosi tot la pacienii cu DZ echilibrat, n caz contrar putnd da creteri importante ale glicemiei. Depirea unor doze de 4050 g/zi poate duce la apariia diareei. Xilitolul are putere edulcorant de 11,8 mai mare dect zahrul. Se gsete n vegetale (conopid) i n anumite fructe (cpuni, zmeur). ndulcitori non nutritivi (necalorigeni): Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de 300400 de ori mai dulce dect zahrul, fiind recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de zaharin este echivalent cu un cub de zahr. A fost nlturat de pe lista medicamentelor cancerigene de ctre FDA [67]. Ciclamaii sunt sruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai dulci dect zahrul. O tablet de Ciclamat de Na conine 100 mg. Doza maxim admis este de 2,5 mg/kg corp/zi (nlturai de pe pia n 1970). Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigen de 4 kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb conine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, ntruct ii modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza maxim admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se depete n general doza de 23 mg/kg corp/zi [70]. Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la pacienii cu DZ [68, 69]. Ali edulcorani aprobai de FDA: alitame, neotame. 9.7. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale (GI). Se prefer actual formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care ia n calcul vrsta, nlimea, sexul: GI = 50 + 0,75 (T 150) + (V 20) / 4 unde: T = talia n cm, V = vrsta n ani. Pentru femei se nmulete rezultatul cu 0,9. Calculul necesarului caloric zilnic la aduli: Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi; Sedentari: 2535 cal/kgc/zi funcionari, contabili, pensionari; Munc fizic medie: 3540 cal/kgc/zi studeni, cadre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, telegrafiti, marochineri;91

Munc fizic grea: 4045 cal/kgc/zi tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori; Munc fizic foarte grea: 5060 cal/kgc/zi tietori de lemne, tietori de piatr, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari. Acest tip de efort este interzis diabeticilor, ntruct ar exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat. La aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 cal/zi mai puin. La gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst.

Pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii, cu 5001000 cal/zi mai puin dect necesarul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercaloric. mprirea caloriilor pe principii nutritive

Glucidele sau hidraii de carbon asigur 5060% din caloriile zilnice (35 g/kgc/zi, fa de 48 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HC se elibereaz 4 calorii. Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape normal, dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine, finoase, cartofi etc). Dup coninutul n HC alimentele se clasific astfel: Alimente consumate fr restricie (necntrite): legumele i fructele cu coninut sub 5 g HC%; b. Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (50% HC); finoasele i cartofii fieri (20% HC), orezul, griul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu coninut peste 5% HC, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4% HC); c. Alimente interzise: zahrul, prjiturile cu zahr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC (strugurii, prunele, bananele), buturile rcoritoare cu zahr. Cnd exist posibilitatea automonitorizrii, se pot permite i aceste alimente, postprandial, cu eventual suplimentare a terapiei.a.

Lipidele. Vor asigura 2530% din raia caloric. Prin arderea unui gram de lipide se elibereaz 9 calorii. Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300 mg/zi (tabelul 9.4). Proteinele. Reprezint 1520% din raia caloric, sau 0,81,2 g/kgc/zi. Se vor evita regimurile hiperproteice de altdat care grbeau instalarea complicaiilor renale. Prin arderea unei gram de proteine se elibereaz 4 calorii. Tabelul 9.4 Coninutul n colesterol al alimentelor (mg/100g) Aliment/100g Creier de bovin Glbenu de ou de gin Glbenu (1 ou) Creier de porc Ficat de bovin Ficat de porc Rinichi de bovin Brnzeturi Carne gras Smntn Lapte de vac Unt Colesterol (mg) 2300 14802000 230 800 320 180 410 200 125 100 110 120280

92

Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoase, cereale). La copii se vor asigura 1,31,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltrii. Sodiul (Na). ntruct DZ se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial (HTA) se recomand folosirea a 36 g de clorur de Na pe zi. La apariia complicaiei renale sau a insuficienei cardiace, reducerea Na va fi corespunztoare. Vitaminele vor fi suplimentate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului. Edulcorantele (nlocuitorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xilitolul. Efectuarea tabelului cu alimente astfel nct s se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumite grupe de alimente. mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia, ct i hiperglicemia postprandial. Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnca dimineaa i seara cte 20% din HC, la prnz 30% din HC, iar la cele trei gustri cte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulin poate s nu necesite primele dou gustri. Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 45 mese/zi, cu excepia pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete variabil, funcie de numrul de mese administrate). ntocmirea meniului i gastrotehnia se realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale pacientului.

9.8. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC Alterarea funciei renale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii cu DZ insulinodependent [3]. De modul n care este tratat aceast complicaie cronic depinde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deine un rol important n ncetinirea progresiei nefropatiei diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i de meninerea tensiunii arteriale la valori sub 130/85 mmHg. Aportul caloric: urmrete, n formele incipiente ale suferinei renale, asigurarea unei balane energetice echilibrate care s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici, de cele mai multe ori subnutrii, raia caloric se crete la 3035 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balan caloric pozitiv (implicit scade catabolismul proteic endogen) [1]. Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (1020%) [6]. S-a demonstrat c restricia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangial i protejeaz funcia glomerular [5]. Aportul proteic este limitat nc de la diagnosticarea DZ, etap n care exist deja hiperfiltrare glomerular [4]. Reducerea aportului de proteine la 0,8 g/kg corp/zi, pe o durat de 3 sptmni, la pacieni normoalbuminurici cu DZ tip 1 recent, a determinat o reducere cu aproximativ 20% a ratei de filtrare glomerular (RFG) i a fraciei de filtrare (RFG/FPR), iar aceast reducere a fost mai important la pacienii care prezentau hiperfiltrare [5]. Pacienii microalbuminurici, supui unei diete hipoproteice (25 kg/m2) tind s depeasc o prevalen de 50% n ntreaga lume, se impun msuri de optimizare a stilului de via (n principal alimentaie, exerciiu fizic, consum de alcool) pentru a preveni i pentru a trata excesul ponderal [1, 2]. Tratamentul obezitii urmrete att scderea aportului caloric, realizat prin ingestia de alimente (n principal) i alcool, ct i creterea consumului caloric realizat prin exerciiu fizic (n principal), compoziia dietei .a. Cnd optimizarea stilului de via a euat sau cnd riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul farmacologic. Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n greutate, de meninere a noii greuti [1, 2, 3]. Indicaii ale regimului alimentar hipocaloric Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea IMC, a CT, a riscului cardiovascular i a comorbiditilor, astfel: Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut: IMC 2529 kg/m2, dar cu dispoziia abdominal a grsimii (CT=94101 cm la brbai i 8087 cm la femei). De obicei la acetia sunt prezeni cel puin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propui de Societatea European de Ateroscleroz pentru estimarea riscului (tabelul 10.1): Tabelul 10.1 Factori de risc cardiovasular Societatea European de Ateroscleroz HTA Stare de postmenopauz Fumat Istorie personal de CIC sau alte boli DZ cardiovasculare Obezitate Istorie familial de CIC sau alte boli abdominal cardiovasculare HDl col Fibrinogen Sex masculin Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%.98

Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut: IMC >30 kg/m2 indiferent de talie. IMC 2529,9 kg/m2, dar CT 102 cm la brbai i 88 cm la femei. n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20% [3]. Contraindicaiile scderii ponderale Prezena unei morbiditi speciale, care s-ar putea agrava: tuberculoza pulmonar; boala Addison; rectocolita ulcero-hemoragic; boala Crohn; psihoze depresive, anorexie nervoas; insuficien renal, hepatic; neoplasme; osteoporoz; colestaz; sindroame de malabsorbie; n gut se va supraveghea permanent uricemia, existnd pericolul declanrii crizelor de gut; ulcer gastro-duodenal n faz dureroas. Suprapondere cu depozitare a grsimii n regiunea gluteo-femural (CT < 80 cm la femei i < 94 cm la brbai). Factorul genetic are un rol important n acest tip de obezitate, iar riscul cardiovascular i comorbiditile sunt reduse. Sarcin i lactaie. Greutatea ciclic, care apare la persoane cu frecvente cure de slbire care au euat, ajungndu-se de fiecare dat la o greutate mai mare dect cea anterioar. n aceste situaii stabilizarea greutii, chiar la valori mari, este mai favorabil dect oscilaiile mari de greutate. Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescut (la femei 8088 cm, la brbai 94102 cm). La aceste persoane se va recomanda creterea exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistnd metode specifice care s reduc doar grsimea abdominal [3]. Vrsta naintat [2]. Principii ale dietei hipocalorice

S respecte tradiia, religia, posibilitile financiare i obiceiurile alimentare. Se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, comorbiditi, posibilitile i aderena individului. Dieta va fi hipocaloric, echilibrat n principii nutritive, va exclude consumul de alcool i excesul de sare. Se vor evita la maxim alimentele cu densitate caloric mare, bogate n glucide i lipide (produsele zaharoase, carnea i derivatele din carne gras, laptele gras i derivatele grase, grsimile animale etc.). Micul dejun va fi obligatoriu, cu 36 mese pe zi. Pacientul se va cntri sptmnal, pe acelai cntar, n aceleai condiii. Monitorizarea se va face sptmnal n primele dou sptmni, apoi lunar n primul an. Educaie medical terapeutic a pacientului, care va fi sftuit astfel: va face cumprturile de pe liste, nu cnd este nfometat; va ine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingerate, exerciiu fizic, probleme ntmpinate.99

Se va stabili de la nceput inta greutii i perioada n care ea trebuie atins, evitndu-se intele nerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depirea greutii anterioare. La vrstnici o int mult mai potrivit este prevenirea unei creteri ponderale suplimentare [4, 5]. Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate nct s confere senzaie de saietate. Pentru creterea complianei, pacientul va fi lsat s-i aleag alimentele preferate, i se va nmna un tabel cu coninutul caloric i n principii nutritive ale alimentelor. Se recomand scderea ponderal n trepte, cu perioade de scdere n greutate i perioade de meninere a greutii, cu reluarea perioadelor de scdere n greutate. ntreruperea unei cure de slbire se face progresiv, pentru a preveni creterea n greutate dup ntreruperea curei, sau chiar apariia unei tulburri electrolitice, aritmii, colecistit, pancreatit, retenie de lichide dup curele de slbire intens hipocalorice. ntotdeauna, orice cur de slbire va fi adaptat fiecrui pacient i se va conduce de o echip format din: nutriionist, psiholog, dietetician [4]. Tipuri de diete hipocalorice Diet cu coninut energetic variabil 0200 kcal/zi nfometare; 200800 kcal/zi diet cu foarte puine calorii; > 800 kcal/zi diet cu calorii reduse, pn la orice nivel sub 500 kcal sub nevoile energetice ale individului. Deficit caloric, dar echilibrat n principii nutritive; Lipide reduse/HC crescui; Hiperproteic; Porii controlate.

Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime; studii efectuate la nceputul secolului al XX-lea au artat c omul poate tri fr mncare peste 30 de zile [6]; avantaje: scdere rapid n greutate, de 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup aceea; dezavantaje: nu se poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foarte mult; reacii adverse, cum ar fi: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz uric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul WerniekeKorsakoff (prin deficit de tiamin); mai multe cazuri de moarte subit au fost raportate; s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, hormonale serioase, risc de litiaz biliar, hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu DZ, porfirie; acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe termen lung i datorit riscurilor. Diete cu foarte puine calorii: 200800 kcal/zi primul raport al unui astfel de regim a fost publicat n 1920; scderea ponderal variaz ntre 1,22,4 kg/sptmn; se recomand a nu se depi ca durat 1216 sptmni, recomandndu-se cnd IMC >32 kg/m2, sau la indivizii cu IMC de 2730 kg/m2, care au comorbiditi sau ali factori de risc; se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 3350% dintre pacieni n urmtoarii ani [1]; n anul 1987 a fost creat n Marea Britanie grupul de lucru COMA, de ctre Departamentul de Sntate i Siguran Social, pentru a evalua tipul unor astfel de diete. Se recomand astfel:100

examen medical i psihologic anterior nceperii curei; se va aplica numai dup ce dietele hipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniaz pentru restricionare de 500800 kcal i 50 g proteine/zi la brbai i 400800 kcal i 40 g proteine/zi la femei; se contraindic la: copii, femei nsrcinate i n perioada alptrii, DZ tip 1, porfirie, gut, insuficien cardiac, renal, hepatic, boli psihice majore, balerine, atlei, consum de droguri, alcoolism [4]. Actual marea majoritate a acestor diete sunt de dou feluri: un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i pui. Nu conine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim duce la pierderi mari de azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi; un regim ce utilizeaz proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia sub forma unor diete lichide. Ele conin 3370 g proteine, 3045 g HC i mici cantiti de grsime. reacii adverse: complicaii cardiace (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special K), creterea corpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid uric, ducnd la creterea acidului uric sanguin. Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea. Un regim alimentar de 1 0001 200 kcal/zi este de curs lung, bine tolerat, se poate urma n ambulator. La baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzeturile, carnea slab. Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive. Caloriile vor proveni din: HC (5055% din calorii), n principal din amidon, proteine (1525% din calorii), iar lipidele nu vor depi 30% din raia caloric; hiposodat larg (1 2002 000 mg Na) sau standard (4001 200 mg/zi); Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 2535 kg/m2, care au mai inut diete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au ctigat n greutate peste 5 kg n perioada adult. Asigur o scdere ponderal de 500 g/sptmn n prima lun. Se va adapta fiecrui individ i se va corela cu gradul de exerciiu fizic. n 2024 de sptmni se scade n greutate 7,58 kg. Este necesar suplimentarea de vitamine i de Ca atunci cnd coninutul caloric al dietei este sub 1400 kcal/zi. Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt absente [1, 4]. Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea caloric a alimentelor, a descrete absorbia intestinal (tabelul 10.2). Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide Dimineaa 200 ml lapte Ora 10 50 g brnz de vaci sau carne fiart slab cu 50 g pine (o chifl) Ora 12 o cafea neagr cu zaharin Ora 14 felul I salate de cruditi din: 200 g varz alb sau roie sau ridichi, andive, salat verde, castravei, roii, ardei gras, praz, cu o linguri de ulei, lmie sau oet sau 12 farfurii de sup sau ciorb preparat din aceleai legume i din aceeai cantitate ca salatele (n loc de ridichi i andive se completeaz cu lobod, spanac, dovlecei, conopid). felul II 100 g carne slab de vac, mnzat, pasre, fript, tocat, fiart sau nbuit sau rasol; conserve din carne slab sau 150 g pete slab fiert, fript, la cuptor; conserve din pete slab rasol sau 150 g brnz de vaci. felul III 100 g mere (1 mr).

101

Cina

felul I 150 g cartofi fieri nbuii sau 200 g fasole verde sote sau 200 g dovlecei cu 2 lingurie iaurt felul II 100 g carne slab fript sau 150 g pete slab. felul III 100 g mere (1 mr).

Efecte benefice ale acestor diete: scderea valorilor tensionale; ameliorarea controlului DZ tip 2; creterea toleranei la glucoz; reducerea hiperinsulinismului; ameliorarea tabloului lipidic; ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratorii; ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline. Diete ce folosesc formule alimentare Exist anumite preparate preambalate, care pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantaje: sunt preferate de pacieni, crete compliana. Dezavantaje: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar. Reacii adverse ale dietelor hipocalorice Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gut; Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozite; Intoleran la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constipaie sau diaree, tulburri trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului menstrual; Moarte subit, prin aritmii cardiace, determinate de tulburri electrolitice, depleia de proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice. Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti, existnd un risc major al complicaiilor enumerate. El const n ingestia unei cantiti de 1,5 l ceai nendulcit plus vitamine. Se aplic astzi numai n situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 23 zile.

Diete promovate de mass-media Sunt de scurt durat de obicei; Nu au fundament tiinific, existnd astfel riscuri. a) Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandnd fie cteva zile numai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la mas. b) Diete proteice: Apfelbaum, the Zone, dieta pe baz de lapte. c) Diete cu coninut sczut n glucide: regimul Atkins (exclude glucidele, este foarte bogat n lipide), dieta Stillman, Sugar Busters, Yudkin. d) Diete srace n lipide: the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight Loss. e) Diete intens hipocalorice: regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 8001000kcal/zi. Alte diete: regimul Weight Wacthers, Fitonics. Perioade de meninere a noii greuti Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade de meninere a noii greuti, urmnd ca dup 36 luni s se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutii stabilite. n perioada de meninere a greutii nu se va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 200300 kcal/zi i se va asocia exerciiu fizic. n caz contrar apare creterea n greutate, prin:102

scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 6070% esut adipos i 3040% esut muscular, ce va antrena consum energetic mai mic; consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic; odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor. Tratamentul comportamental al obezitii Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent principalii factori ce au dus la tulburri ale comportamentului alimentar. Se va sftui pacientul cu obezitate s respecte urmtoarele reguli: S in evidena alimentaiei, notnd imediat dup consumul alimentar ce alimente i ce cantitate a mncat, ora i locul, emoii i gnduri nainte i dup consum; Se va preveni orice alt activitate n timpul mesei, pentru a se evita alimentaia automat, involuntar; Se va adapta i respecta un program al meselor i gustrilor; Acas, se va mnca totdeauna n acelai loc; Se vor elimina platourile. Se va mnca o singur porie odat; Se va mesteca ncet, se vor lsa tacmurile din mn din cnd n cnd; Nu se va goli niciodat farfuria; Cum ai terminat de mncat prsii imediat masa; Listele de cumprturi i cumprturile se vor face numai cnd eti stul; Nu inei alimentele problem (alune, srele, bomboane) la loc vizibil; Pstrai regulile alimentare sntoase i n afara casei (restaurant, vizite); Identificai ce factori v perturb comportamentul alimentar: suprare, stres, plictiseal, ndemnul celorlali; Pregtii-v psihic dinainte pentru situaiile tensionate; nainte de un exerciiu fizic mncai un fruct; Nu consumai alcool, el v crete apetitul i v scade vigilena; Analizai-v permanent i comportamentul alimentar, nu numai greutatea; Opunei-v poftelor. Ele nu nseamn foame; Stabilii obiective realiste; Adoptai toate schimbrile cu pai mici, nu facei mai mult de o schimbare odat; ncercai s renunai la totul sau nimic; Trecei peste micile abateri; Frnai-v impulsul de a mnca, fcnd orice altceva; Rugai familia s citeasc aceste date; Acceptai ajutorul familiei. Evaluarea pierderii n greutate Este o etap foarte important, pentru a nu duce la demoralizarea pacientului i a medicului. Se tie c fiecare 1 kg de esut adipos conine 7 000 kcal. Dac se urmeaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se va slbi 0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg n 3 luni. O scdere mai rapid n greutate poate fi periculoas. n trei luni circumferina taliei scade cu 510 cm, acest parametru fiind foarte important n evaluarea scderii ponderale. Legtura permanent ntre doctor i pacient este crucial.

103

10.2. ALIMENTAIA N DENUTRIIE Definiie Denutriia (malnutriia protein caloric, distrofia alimentar) este o stare patologic datorat unui dezechilibru ntre procesele anabolice i catabolice ale organismului, ce are ca rezultat un bilan caloric i azotat negativ, iar clinic un deficit ponderal peste 15% din greutatea ideal [1, 2]. Etiologie Denutriia primar, cauzat de lipsa cantitativ i calitativ a resurselor alimentare. Denutriia secundar, ce apare n condiii n care hrana este disponibil, dar apar tulburri ale ingestiei, digestiei i absorbiei ei, sau creterea consumului i a pierderilor energetice [1, 2]. Principii ale alimentaiei n denutriie Dietoterapia este elementul esenial n denutriie, necesitnd o supraveghere medical strict, pentru a preveni apariia complicaiilor realimentrii. Realimentarea se va face progresiv, fracionat, adaptat fiecrui bolnav. Se va ncepe cu cantitatea de calorii i proteine consumate spontan de bolnav i se va crete progresiv cu 500 calorii la 34 zile; proteinele vor fi crescute cu 5 g la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, pn se vor atinge 2 500 3 000 calorii i 150200 g proteine/zi (22,5 kg corp/zi). Cnd aportul alimentar era nul n momentul nceperii realimentrii (greva foamei) se vor administra n primele zile 500 calorii/zi cu 3040 g proteine, care vor fi crescute progresiv. Numrul meselor va fi 56/zi, pentru a evita vrsturile, diareea, hipoglicemia. Se va prefera alimentaia oral. Proteinele recomandate vor fi cele cu valoare biologic mare, ce provin din lapte, ou, carne slab, lapte praf. Alimentele administrate vor fi reduse ca volum, uor acidulate, pentru a stimula apetitul. Se vor respecta obiceiurile alimentare ale bolnavilor. Meniul va fi variat, alimentele se vor prezenta pe rnd, pentru a nu inhiba apetitul. Este necesar suplimentarea de sruri minerale i vitamine. Dup nceperea realimentrii, timp de 57 zile greutatea rmne constant sau are loc chiar scderea ei, datorit unei diureze abundente, cu diminuarea edemelor. Urmeaz apoi o cretere ponderal rapid de 57 kg. Dup atingerea greutii ideale i restabilirea strii generale se trece la un regim alimentar normal. Incidente ale realimentrii Prin realimentarea brusc apar vrsturi, diaree, depleie potasic datorit tulburrii motilitii digestive i a secreiei enzimatice a acestuia; Apariia bolii de realimentare cauzat de carenele vitaminice (ndeosebi din complexul B) ce apar prin aport caloric ridicat i rapid instituit, care crete consumul de coenzime vitaminice; Poate aprea insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar acut la o ncrcare cu sodiu bine tolerat de individul normal, datorit eliminrii reduse a sodiului; Pot s apar edemul de realimentare sau chiar decesul [1, 2].

Alimentaia pe sonda nazogastric104

Se realizeaz n cazul unei stri generale alterate cu astenie fizic marcat i anorexie. Se poate folosi i gastrostoma. Alimentele se administreaz la 34 ore, sub forma unui amestec nutritiv format din lapte, zahr, smntn, unt, ap, glbenu de ou, fin de mal. Amestecul nutritiv standard conine 1 cal/ml. Sonda nazogastric se menine 15 zile [1, 2, 17].

Alimentaia parenteral Se efectueaz pe cale venoas, sau printr-un cateter introdus direct n atriul drept, n condiii de sterilitate, la pacienii cu stare general grav, cu toleran digestiv absent, sau pentru suplimentarea cii orale de administrare. Principalul scop al alimentaiei parenterale este echilibrarea hidroelectrolitic, dar i asigurarea unui aport caloric de 2 000 calorii/zi i de principii nutritive. Aportul caloric se realizeaz prin perfuzie de glucoz 10%, 20%, 33%, emulsii lipidice (Lipofundin, Travamulsion Intralipid) n special cele care conin trigiliceride cu lan mediu, care sunt mai rapid oxidate n ficat. Aportul proteic se realizeaz prin perfuzii cu plasm, snge total, soluie de aminoacizi (Trovasol, Aminoplasmal), hidrolizate proteice. Se mai perfuzeaz: amestecuri de vitamine, oligominerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K). Incidente ale alimentaiei parenterale Inflamaia la locul inseriei venoase; Tromboz venoas; Complicaii metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, com hiperglicemic hiperosmolar, acidoz metabolic, creterea ureei sanguine, suprancrcarea lipidic, deficite minerale sau vitaminice) [1, 2, 17, 20].

CAPITOLUL 11 REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII Hiperlipidemiile (HL) definesc creterea colesterolului (Col) i/sau trigliceridelor (TG) peste valorile normale. Ele sunt asimilate HLP, ntruct lipoproteinele reprezint unica form de transport n snge a lipidelor. Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt stri patologice caracterizate prin creterea concentraiei sanguine a lipoproteinelor ce conin colesterol i/sau trigliceride, generat de accelerarea sintezei i/sau alterarea degradrii lor. Dislipidemiile (DLP) sunt definite ca abateri de la concentraiile plasmatice ale colesterolului i trigliceridelor, nsoite de scderea Col HDL, sau scderea izolat a Col HDL [1, 2]. 11.2. IMPORTANA DISLIPIDEMIILOR Importana dislipidemiilor rezult din impactul epidemiologic, biologic i economic. DLP sunt boli populaionale agresive, estimndu-se n Romnia o prevalen a acestora de peste 55% din populaia cuprins ntre 2060 de ani. Valorile raportate de studiile epidemiologice din diverse zone ale rii arat diferene foarte mari de la o zon geografic la alta.105

Impactul biologic al DLP deriv din riscul cardiovascular pe care l induc majoritatea DLP, fiind bine cunoscut rolul acestora n iniierea i progresia aterosclerozei. Lipidele se asociaz n grad nalt cu creterea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Hipercolesterolemia este un factor de risc semnificativ i independent pentru cardiopatia ischemic. Riscul ncepe la valori ale Col total peste 150 mg%, crete moderat pn la 250 mg%, i accelerat la valori peste 250 mg%. Comparnd riscul cardiovascular la valori ale Col total de 190 mg% cu riscul la valori ale Col total de 250 mg% i peste 300 mg%, se constat o cretere a acestuia de 2, respectiv de 4 ori. Col HDL < 35 mg/dl este un predictor semnificativ i independent al cardiopatiei ischemice. S-a constatat, totui, c valori 50 mg% PO2 sub 60 mmHg157

deficit de carbonai sanguini >4 mEq/l lichide sechestrate >6000 ml calcemie < 8 mg% Criteriile IMRIE: vrsta peste 55 ani leucocitoza >15 000/mm3 glicemie >200 mg% HDL >1,5 valoarea normal calcemie < 8 mg% PO2 < 60 mmHg uree sanguin >50 mg% albuminemie < 3,2 g/l Terapia nutriional n pancreatitele acute [1, 3, 24, 25] trebuie s asigure evitarea oricrei stimulri a secreiilor pancreatice; se impune suprimarea alimentaiei per orale, pentru a pune pancreasul n repaus; terapia nutriional trebuie s asigure un aport proteic corespunztor; iniial se va asigura alimentarea pe cale parenteral, asigurndu-se aport de lichide, electrolii, plasm, substane coloidale; n cazurile severe, prelungite de pancreatit acut, se vor asigura: emulsii lipidice, dac nivelul trigliceridelor serice este sub 300 mg%; peste aceste valori, emulsiile lipidice sunt contraindicate; aport de glucide; aport proteic pentru echilibrare azotat; n cazurile mai puin severe, dup 34 zile se permite o diet lichidian, sub form de ceaiuri, supe mucilagioase i apoi lrgirea treptat a dietei, cu mprirea n 6 mese mici/zi, bogate n glucide, lipsite de lipide i cu coninut mai redus de proteine. Alimentele vor fi introduse treptat, respectnd tolerabilitatea pacientului; dup 710 zile se crete cantitatea de proteine i se pot aduga lipidele n cantiti mici, sub form de unt: 25 30 g pe zi; dup 23 sptmni alimentaia va fi complet, cu interzicerea consumului de alcool; se va asigura suplimentarea cu enzime pancreatice; se vor administra antiacide, antagoniti ai receptorilor H2, inhibitorii pompei protonice pentru scderea secreiei clorhidrice cu reducerea stimulrii pancreatice. Pancreatita cronic Este o afeciune caracterizat prin leziuni de fibroz interstiial, distrugerea ireversibil a pancreasului exocrin i anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativ a pancreasului endocrin, care poate fi lezat tardiv n evoluie [1, 3, 24]. Cauzele ce duc la tulburri pancreatice sunt: alcoolismul cronic implicat n special n pancreatita cronic; litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute; traumatismele; infeciile virale; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; tumorale; congenitale. Pancreatita cronic se nsoete, n general de o scdere ponderal marcat, datorat scderii secreiei exocrine a pancreasului, cu scderea digestiei i absorbiei proteinelor, dar n mod special a grsimilor. Digestia i asimilarea glucidelor este mai puin afectat, ntruct amilaza, enzim necesar digestiei lor, se produce i n glandele158

salivare i n duoden. Cnd prin scaun se elimin peste 15 g de grsimi apare steatorea, ce conduce la slbire intens. Regimul alimentar n pancreatitele cronice: Hipercaloric (2 5006 000 calorii, n raport cu starea de slbire); Hiperproteic (100250 g zilnic, din care cel puin 65% vor fi de origine animal), care nu produc fermentaii, stimuleaz apetitul, ajut la regenerarea tisular; Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi crescute spre 400 g pe zi. Cnd coexist diabetul zaharat se restrng hidraii de carbon, dar totdeauna se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu insulin; Hipolipidic sau la limita inferioar a normalului. Administrarea oral concomitent a unor enzime pancreatice (nutrizim, triferment, creon, festal etc.) amelioreaz digestia lipidelor, permind creterea acestora spre 60140 g pe zi. Se recomand 45 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat. Dintre grsimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspt de vac (30 g/zi), brnzeturile ce conin sub 50% grsimi, uleiul de floarea soarelui, porumb, soia (30 ml/zi n medie). Carnea se prepar fript, avnd avantajul c absoarbe la un volum mai mic o cantitate de proteine egal cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiart. Interzicerea complet a consumului de alcool, ce acioneaz prin 4 mecanisme: Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea materialului proteic n canalele secretorii; Denutriie proteic; Stimularea secreiei clorhidropeptice i consecutiv a secretinei, cu stimularea secreiei pancreatice; Duodenit, edem i spasm papilar, cu obstrucia canalului Wirsung. Se vor evita alimentele bogate n celuloz greu digerabil. Se vor prefera alimentele ce aduc ntr-un volum mic o cantitate caloric mare. Se va evita consumul de lichide n timpul mesei, care dilueaz enzimele digestive. Regimul va fi normosodat; Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv. CAPITOLUL 16 DIETOTERAPIA N BOLILE CARDIOVASCULARE

Bolile cardiovasculare ucid mai muli oameni ntr-un an dect urmtoarele apte cauze de mortalitate adunate (American Heart Association, 1997). Cardiopatia ischemic cronic este cea mai frecvent cauz de mortalitate dintre toate afeciunile cardiovasculare, 50% dintre decesele de origine cardiac fiind rezultatul acesteia. Se consider c una din nou femei i unul din ase brbai cu vrste cuprinse ntre 4564 ani sufer de o afeciune cardiac. Dup vrsta de 65 de ani, una din trei femei i unul din opt brbai sunt afectai [1]. n ceea ce privete infarctul miocardic, acesta reprezint principala cauz de mortalitate n general, Romnia nefiind o excepie. Mortalitatea de cauz cardiovascular crete cu vrsta i rasa, fiind cea mai ridicat la rasa neagr, urmat apoi de rasa alb, pe ultimul loc aflndu-se asiaticii i hispanicii. Vom ncerca n continuare s oferim cteva principii de alimentaie n principalele afeciuni cardiovasculare, cunoscndu-se faptul c rile care au impus o schimbare n stilul de via al populaiei (n special n alimentaie) au obinut rezultate notabile n prevalena maladiilor cardiovasculare.159

16.1. DIETA N ATEROSCLEROZ Ateroscleroza reprezint principala cauz a cardiopatiei ischemice cronice. Este o boal lent, progresiv, care debuteaz nc din copilrie i evolueaz pe parcursul mai multor decenii. Acest proces implic modificri structurale i compoziionale n interiorul membranei intime a arterelor mari, ducnd n timp la infarct miocardic, accident vascular cerebral sau gangrene la nivelul extremitilor. Arterele cel mai des afectate sunt: aorta abdominal, arterele coronare i cerebrale. Leziunile dezvoltate la aceste nivele sunt rezultatul mai multor procese: proliferarea celulelor musculare netede, a macrofagelor i limfocitelor; formarea de celule musculare netede unite ntr-o matrice de legtur; acumularea de lipide i Colesterol n acest matrice [1]. Depozitele de lipide mpreun cu produii de degradare celular, calciu i fibrin poart denumirea de plac de aterom. Acest plac se formeaz ca rspuns la injuriile endoteliului vascular. ntre factorii care pot produce injurii endoteliale putem aminti: hipercolesterolemia, LDL mici i dense, hipertensiunea, fumatul, diabetul, obezitatea, homocisteina, dietele bogate n Colesterol sau grsimi saturate. Exist cinci faze ale aterogenezei. Faza 1 este asimptomatic i deseori observat la tinerii sub 30 de ani, constnd n acumularea de lipide n macrofage i celulele musculare netede. Ea se poate opri aici sau poate avansa spre faza 2, caracterizat prin formarea unei plci cu coninut bogat n lipide, predispus la ruptur. Prin aceast instabilitate caracteristic fazei 2 se poate produce avansarea ctre faza 3, faza complicaiilor acute, cu ruptur i formare de trombui nonocluzivi, sau ctre faza 4, cu formare de trombui ocluzivi, faze exprimate clinic prin infarctul miocardic sau moartea subit. Faza 5, faza fibrotic sau ocluziv, are aceleai manifestri clinice. Influennd factorii de risc dintr-o faz ct mai precoce, putem preveni manifestrile clinice acute. Dup formare, placa de aterom are o evoluie care nu este nici liniar i nici previzibil, leziunile putnd aprea chiar la artere considerate normale la angiografie cu cteva luni nainte [2]. Factorii care determin apariia aterosclerozei nu sunt nc n totalitate cunoscui, dar din punct de vedere al influenrii lor prin diet se mpart n factori dietoinfluenabili i factori dietoneinfluenabili [3]. Factorii dietoneinfluenabili sunt: creterea concentraiei unor factori procoagulani, creterea homocisteinei, diverse boli inflamatorii arteriale, scderea duritii apei potabile. Factorii dietoinfluenabili, mai importani din punct de vedere al posibilitilor de prevenie, sunt: hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, consumul excesiv de alcool (60 g alcool /zi). Obiectivul principal al dietei n ateroscleroz l constituie ndeprtarea sau diminuarea potenialului aterogen al factorilor de risc dietoinfluenabili. Regimul alimentar va fi: normocaloric sau hipocaloric, n situaia n care pacientul este supraponderal sau obez, normalizarea greutaii fiind una din componentele eseniale ale tratamentului; hipolipidic sau normolipidic cu limitarea grsimilor de origine animal n favoarea celor de origine vegetal; hipocolesterolemiant, cu un aport de Colesterol sub 300 mg zilnic; normoglucidic, cu preferin pentru glucidele cu absorbie lent n defavoarea celor concentrate i cu absorbie rapid (se va ine cont de existena sau nu a asocierii diabetului zaharat); normoproteic; normosodat sau hiposodat, n funcie de valoarea tensiunii arteriale. Regimul trebuie s in cont de prezena unor stri fiziologice speciale (sarcin, lactaie, profesii cu solicitare fizic intens), de coexistena altor afeciuni. Meniurile trebuie s fie individualizate n funcie de preferinele culinare, s evite monotonia, s nu creeze senzaia de pedeaps (avnd n vedere c este o diet la longue). Mesele vor fi fragmentate n trei mese principale i dou gustri, administrarea unor cantiti mai mici de alimente producnd creteri insulinemice mai mici, cu rspuns lipemic mai sczut (scderea LDL Colesterolului).160

n privina gastrotehniei, se vor evita prjelile, rntaurile, alimentele conservate, adaosul de sare n exces. Se va prefera fierberea, coacerea, nbuirea. Vor fi consumate ct mai multe cruditi. Uleiurile vor fi adugate la finalul preparrii alimentelor, pentru a-i pstra toate calitile nutritive. Vom ncerca n continuare s detaliem fiecare din factorii alimentari care intervin n procesul aterosclerozei. Proteinele vor reprezenta 1213% din raia caloric zilnic. Se vor prefera proteinele de origine vegetal fa de cele animale care aduc i supliment de lipide. O atenie sporit trebuie acordat lactalbuminei i cazeinei cu proprieti hipercolesterolemiante marcate, n special cele din produsele lactate, mai puin cele din carne i nensemnate cele din ou. De asemenea, amintim aici proprietile deosebite ale proteinelor din soia, un produs cu o conotaie trist la noi n ar, dar foarte apreciat n America i Asia. Soia are un puternic efect hipocolesterolemiant, chiar n cazul adugrii de Colesterol la diet. Consumat n cantitate de peste 50 g pe zi, soia se pare c ajut la prevenirea bolii canceroase (asiaticii au cea mai mic inciden a cancerului). Datorit structurii sale i gustului foarte asemntor cu carnea este recomandat consumul ei zilnic. Glucidele se vor consuma n procent de 5560% din raia caloric zilnic. Se prefer glucidele din surse naturale, carbohidraii compleci (amidonul reduce lipidele circulante). Se recomand pentru consumul zilnic cerealele i leguminoasele, cu indice glicemic mic, care nu cresc insulinemia foarte mult (hiperinsulinemia fiind factor de risc aterogen). Zahrul i produsele zaharoase vor reprezenta maxim 5% din glucide, acestea fiind surse glucidice goale, fr alte principii nutritive, dar n schimb cu o puternic aciune hiperlipemiant. Fibrele alimentare vor fi consumate n cantitate de 3035 g/zi, provenind din fructe, vegetale, cereale integrale. Se vor prefera fibrele alimentare solubile, ce formeaz geluri n intestin, reducnd astfel rata de absorbie a principiilor nutritive i prelungind, de asemenea, timpul de golire gastric, cu reducerea glicemiei postprandiale. Consumul de fibre alimentare solubile asigur scderea Colesterolului seric total i a LDL Colesterolului. Media scderii LDL Colesterolului a fost de 14% pentru cei cu hipercolesterolemie i de 10% pentru cei cu Colesterol normal n cazul adugrii fibrelor alimentare solubile la o diet hipocolesterolemiant [4]. Mecanismele prin care aceste fibre acioneaz sunt: legarea acizilor biliari, necesitnd astfel Colesterol pentru nlocuirea acestora i scznd astfel Colesterolul seric; ele fermenteaz sub influena bacteriilor intestinale, genernd acetat, propionat, butirat, produi ce inhib sinteza de Colesterol [1]. n ceea ce privete fibrele alimentare insolubile, cum ar fi celuloza i lignina, ele nu influeneaz nivelul Colesterolului seric, meninnd doar un tranzit intestinal normal. Recomandm deci un consum de 3035 g fibre alimentare pe zi, din care aproximativ 610 g fibre alimentare solubile, lucru uor de realizat n condiiile servirii a 45 porii de fructe i vegetale pe zi i a 56 porii de produse cerealiere. Lipidele trebuie s reprezinte 30% din raia caloric zilnic, o diet sntoas necesitnd ca un procent de 10% s fie reprezentat de acizi grai saturai, 10% acizi grai polinesaturai i 10% acizi grai mononesaturai. Acizi grai saturai (AGS) cresc Colesterolul seric cu toate subfraciunile sale. Cei mai aterogenici dintre acetia sunt acidul miristic, acidul lauric i acidul palmitic. Acidul miristic se gsete n cantiti mari n unt, nuc de cocos i ulei de palmier, acidul lauric se gsete n uleiul de palmier i n nuca de cocos, iar acidul palmitic se gsete n general n produsele de origine animal. Consumul excesiv al acestora este corelat cu progresia aterosclerozei. La persoanele care i-au restricionat produsele bogate n acizi grai saturai, s-a remarcat stabilizarea leziunilor de ateroscleroz. Acizii grai polinesaturai (AGPNS) se mpart n 6 i 3. AGMNS 6 este reprezentat n principal de acidul linoleic. Sursa major a acestor acizi se gsete n uleiurile vegetale (ulei de porumb, de floarea soarelui, de arahide, de nuci). Creterea ingestiei de AGPNS 6 n cadrul dietei scade Col LDL i crete Col HDL. Totui pentru scderea Colesterolului, eliminarea AGS este de dou ori mai eficient dect creterea ingestiei de AGPNS 6 [5].161

Acizii grai polinesaturai 3, reprezentai n principal de acidul eicosapentaenoic i docosahexanoic, se gsesc n cantiti mari n uleiul de pete, petele albastru, macrou, heringi, sardine. Se pare c acetia au proprieti antiaterogene remarcabile, nu att prin aciune pe Col seric total, ct pe nivelul trigliceridelor. Efectul lor este dependent att de doz (cu ct sursa lor e mai concentrat i deci doza este mai mare, cu att efectul este mai puternic), ct i de tipul de dislipidemie (efect mai puternic n tipurile IIb, III, IV, V) n care este crescut nivelul trigliceridelor. Acizii grai 3 intervin i n alte puncte ale procesului de ateroscleroz. Ei sunt precursori ai prostaglandinelor care intervin n procesul de coagulare sanguin, lucru evideniat la populaiile cu un consum crescut de 3 (i deci cu o inciden sczut a afeciunilor cardiovasculare), cum ar fi populaia eschimos, care are un timp de sngerare crescut. Ca o concluzie, se recomand un consum de acizi grai 3 de aproximativ 1,5 g pe sptmn (corespunznd la un consum de alimente bogate n aceti acizi de 23 ori pe sptmn). Acizi grai mononesaturai (AGPNS) se mpart n dou forme: forma cis i forma trans. Acizii grai mononesaturai forma cis (AGPNS) reprezentant principal acidul oleic. Se gsesc n principal n uleiul de msline, de arahide, de soia parial hidrogenat. O diet bogat n AGMNS scade nivelul seric al colesterolului i trigliceridelor; efectul pe Col HDL depinde de coninutul total de grsimi al dietei respective. Cnd ingestia de lipide i de AGMNS este mare (cazul dietei mediteraneene), Col HDL nu se modific sau crete puin. n cazul unei diete srace n lipide (sub 30% lipide), Col HDL scade. Totui, dei o diet bogat n AGMNS poate fi eficient n scderea colesterolului, ea trebuie folosit cu precauie datorit densitii calorice mari a lipidelor, care poate produce creteri n greutate (trebuie amintit c dieta mediteranean este foarte bogat i n fructe i legume). AGMNS forma trans apar n cadrul procesului de hidrogenare, folosit pe scar larg n industria alimentar pentru solidificarea uleiurilor vegetale (ex. margarina). Cu ct margarina este de consisten mai tare, cu att procentul de acizi grai forma trans este mai mare. Acizii grai trans se mai gsesc i n produsele de patiserie din comer (n special n biscuii), n produsele de origine animal i n cantitate mai mic n unt i grsimea din lapte. Dei la nceputul anilor 1960 se considera c AGS cresc Colesterolul seric ntr-o mai mare msur dect acizii grai trans, recomandnd astfel consumul margarinei n defavoarea untului, studii mult mai recente (Katan & Mensink, 1995) [6] au artat contrariul. Aceste studii arat c creterea consumului de AGS crete LDL Colesterolul fr s afecteze HDL Colesterolul, n timp ce creterea consumului de acizi grai forma trans crete LDL Colesterolul i scade HDL Colesterolul, fiind astfel mai intens aterogeni. Companiile productoare de margarine au realizat n ultimul timp produse din care se extrag acizii grai forma trans (margarine semisolide i lichide), dar n produsele de patiserie predomin nc grsimile vegetale hidrogenate. Rezumnd, trebuie redus consumul de margarine intens solidificate, produse de patiserie din comer, carne gras; untul i smntna trebuie consumate cu moderaie. Colesterolul. Consumul crescut de Col duce la creterea Col seric total i a Col LDL, dar ntr-un procent mai mic dect acizii grai saturai. O cretere a Col din diet cu 25 mg duce la o cretere a Col seric cu doar 1 mg%. Este de recomandat totui scderea Colesterolului alimentar sub 300 mg/zi (prin reducerea pn la excludere a consumului de ou, untur, slnin, crustacee, lapte integral, carne de porc, icre, viscere). Ali factori alimentari implicai n procesul de ateroscleroz sunt: alcoolul, vitaminele, mineralele, cafeaua. Alcoolul. Consumul excesiv de alcool crete TG i fraciunile 2 i 3 ale HDL Col [12]. Consumul moderat de alcool (n special vinul rou) reduce tensiunea arterial, Col LDL, crete Col HDL i reduce factorii coagulrii. Prin consum moderat de alcool se nelege un consum de 1030 g alcool pur (etanol) pe zi. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diferitelor buturi se pot calcula cantitile permise din fiecare dintre acestea (coninutul n alcool pur este de 4050% pentru uic, 40% pentru vodc, 612% pentru bere, 1012% pentru vin. Exist numeroase studii care arat c mortalitatea coronarian la butorii moderai este cu 20% mai mic dect la nebutori. De asemenea, un studiu efectuat n localitatea Oakland (S.U.A.) pe o perioad de apte ani arat c protecia cardiovascular la consumatorii de vin este cu 3040% superioar fa de cea a consumatorilor de buturi spirtoase. n cadrul unui stil de via sntos se accept (nu se recomand), 12 pahare de vin sau bere pe zi sau 50 ml de trie pe zi. Trebuie amintite aici calitile speciale ale vinului rou bogat n polifenoli i resveratrol, un compus162

antifungic care se gsete n coaja strugurelui, cu marcate proprieti antioxidante. Francezii, care sunt mari consumatori de vin rou, au mortalitate cardiovascular foarte sczut, probabil i datorit acestui fapt. Vitaminele. n patogenia aterosclerozei, LDL sunt la originea plcii de aterom. Prin oxidare, LDL stimuleaz monocitele favoriznd aderarea acestora la endoteliul vascular. LDL-ul oxidat este citotoxic i pentru celulele vasculare, stimulnd eliberarea de enzime lizozomale n spaiul extracelular. n mod normal, endoteliul vascular previne aderarea leucocitelor, a plachetelor, precum i spasmul vascular prin eliberarea unui derivat denumit oxidul nitric. Oxidarea Col LDL mpiedic eliberarea oxidului nitric n arterele normale. S-au efectuat numeroase studii pentru a stabili dac administrarea de antioxidani cu blocarea consecutiv a oxidrii Col LDL poate s mpiedice evoluia aterosclerozei. Concluzia la care s-a ajuns este c unii antioxidani pot s limiteze expresia clinic a aterosclerozei prin stabilizarea plcii de aterom i nu prin mpiedicarea formrii de noi plci. Aceti produi antioxidani cresc rezistena Col LDL la oxidare i previn reducerea oxidului nitric. Dintre aceti antioxidani cei mai importani sunt vitamina E, vitamina C, vitamina A. Vitamina E este cel mai puternic antioxidant natural, protejnd membranele celulare i lipoproteinele, prevenind astfel cancerul i maladiile cardiovasculare. Sursele principale sunt reprezentate de uleiurile vegetale, iar aciunea ei este potenat de prezena vitaminei C. Aportul zilnic recomandat este de 12 mg. Vitamina C, de asemenea un antioxidant puternic, este i un stimulator al imunitii. Doza zilnic recomandat este de 60 mg/zi. La fumtori este indicat un aport zilnic cu 2040 mg mai mare. Sursele principale sunt reprezentate de cruditi (citrice, kiwi, ptrunjel, afine etc.) Vitamina C poteneaz aciunea vitaminei E, protejeaz membranele vasculare, particip la reglarea proceselor de schimb lipidic, reduce nivelul Col seric, mrete activitatea lipoprotein-lipazei (reducnd astfel trigliceridemia), are aciune anticancerigen. Provitamina A (carotenoizii) pe lng aciunea de blocare a oxidrii Col LDL are i a aciune puternic fotoprotectoare. Sursele principale sunt fructele i legumele. n doze mari, vitamina A favorizeaz peroxidarea i implicit aterogeneza. Se recomand deci ca aportul s se realizeze din surse naturale pentru a mpiedica supradozarea. Vitamina PP influenez att metabolismul Col, ct i pe cel al TG. Ea poate determina scderi ale Col prin scderea sintezei hepatice a acestuia; de asemenea, reduce conversia lipoproteinelor cu densitate foarte mic n lipoproteine de densitate mic. Suplimentarea pe scar larg a dietei cu antioxidante nu este la ora actual posibil i probabil c nici nu este indicat. Se prefer n schimb consumul alimentelor bogate n antioxidani naturali (fructe, legume verzi). Mineralele. Zincul are un puternic rol antioxidant i imunostimulant. Inhib peroxidarea lipidic, reduce producia de radicali hidroxilai (OH). Consumul zilnic recomandat este de 812 mg. Sursele principale sunt scoicile, fructele de mare i carnea. Seleniul face parte din structura mai multor enzime cu aciune antioxidant. Aportul zilnic recomandat este de 70 mg/zi. Magneziul mpiedic peroxidarea lipidic. Aportul zilnic recomandat este de 400 mg. Sursele principale sunt ciocolata, cerealele, fructele uscate. Calciul, n doz de 1,2 g/zi are rol hipolipemiant: scade Col LDL cu 4,4% i crete Col HDL cu 4,1% [12]. Cafeaua. Consumat n cantitate de peste o ceac pe zi, cafeaua crete cantitatea de homocistein, avnd astfel un efect proaterogen. Efectul este mai marcat la cafeaua preparat prin fierbere (cafea turceasc), dect la cea preparat prin metoda la filtru. Probabil c efectul ei proaterogen se datoreaz i faptului c marii consumatori de cafea au o constelaie de ali factori de risc adugai (de obicei sunt fumtori, sedentari, mari consumatori de grsimi animale etc.).

163

Concluzii. Pentru ca alimentaia s fie antiaterogen este necesar s se respecte cteva principii generale, principii care trebuie aplicate ct mai devreme, dac e posibil nc din copilrie, prin msuri educaionale precise. Ca recomandri generale, putem aminti: produse cerealiere n cantitate de 56 porii de zi, cu preferin pentru pinea neagr n loc de pinea alb i cerealele integrale n loc de cerealele rafinate; fructe i legume 45 porii pe zi, cu preferin pentru cruditi n loc de cele preparate, fructe ntregi (cu coaj i semine) n loc de sucuri de fructe. Consum zilnic de produse din gama mazre, fasole, cartofi; consum de uleiuri vegetale variate, adugate la sfritul preparrii alimentelor sau n salate; consumul a 23 porii de pete pe sptmn; reducerea pn la eliminarea consumului de dulciuri concentrate, buturi carbogazoase, lapte integral, margarin, untur, carne gras, produse de patiserie din comer; eliminarea srii n exces; consum recomandat de NaCl 46 g/zi; buturile alcoolice s fie consumate cu moderaie, cu preferin pentru vinul rou; pstrarea unei greuti ideale n conformitate cu vrsta i sexul; consum moderat de cafea; eliminarea fumatului. 16.2. DIETA N INSUFICIENA CARDIAC Insuficiena cardiac reprezint un stadiu avansat al majoritii bolilor cardiace. Cauza cea mai frecvent a insuficienei cardiace o reprezint ateroscleroza. Dac inima, n ciuda afectrii sale, poate menine o circulaie apropiat de normal, vorbim despre insuficien cardiac compensat. n aceast situaie este nevoie de o restricie moderat de sare (2 g/zi) i activitate fizic n limita simptomelor. n situaia n care cordul nu mai e capabil s menin irigaia esuturilor periferice, vorbim despre insuficien cardiac decompensat sau congestiv, situaie n care este necesar repausul la pat cu reducerea aportului energetic. n ambele situaii alimentaia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de mpiedicare a decompensrii cardiace, fie un rol curativ). Regimul alimentar va trebui s asigure minimum de efort din partea inimii. Se vor prefera deci mesele mici i dese i se vor evita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregtiri laborioase. Factorii de risc care produc insuficien cardiac sunt cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea, diabetul. Dieta de prevenie a instalrii insuficienei cardiace va trebui deci s acioneze asupra factorilor de risc menionai (controlul tensiunii arteriale, al greutii, dislipidemiei, un bun control glicemic n cazul diabetului). Regimul alimentar va fi : normocaloric sau hipocaloric n cazul celor supraponderali sau obezi. Atingerea greutii ideale va reprezenta o component esenial a tratamentului. Scderea n greutate reduce travaliul cardiac i scade nivelul lipidelor circulante precum i al tensiunii arteriale. hiposodat, iar n formele severe chiar desodat, cantitatea de sare permis fiind n funcie de existena edemelor i a hipertensiunii. hipolipidic (vezi treapta I sau treapta a II-a de diet hipolipidic), n funcie de dislipidemiile asociate. normoproteic sau hipoproteic, tiindu-se c n general un regim bogat n proteine conine i o mare cantitate de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare biologic nalt, proteinele vegetale. se va evalua aportul de lichide cnd insuficiena cardiac este decompensat. evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacienii sub tratament cu diuretice, insuficien renal etc. Se va ine cont, de asemenea, de patologia asociat (diabet, afectare renal), dieta n insuficiena cardiac fiind de fapt o diet combinat. Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate n sodiu (varz, elin, spanac, leguminoase uscate, sfecl). Se evit, de asemenea, alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce conin substane stimulante (cafeina). n insuficiena cardiac medie, dieta hiposodat singur poate preveni edemele. n insuficiena cardiac sever dieta va fi desodat i pacienii vor fi hrnii cu linguria pentru a evita orice efort suplimentar (pn la reducerea edemelor i reluarea funciei cardiace).164

Alimentele permise sunt: laptele degresat, urda, caul nesrat. carnea slab, preferabil de pete, pasre sau vit n cantitate de 150200 g/zi de 23 ori pe sptmn, preparat prin fierbere, grtar sau la cuptor. 23 ou pe sptmn, numai n preparate alimentare. ocazional unt; zilnic uleiuri vegetale, adugate crude n mncare, n cantitate depinznd de necesarul caloric. pine nesrat, veche de o zi n raport cu necesarul caloric. legumele i fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau n stare crud. n locul srii se vor prefera condimentele aromate (ptrunjel, mrar, tarhon, cimbru). acrirea alimentelor se va face cu zeam de lmie. dulciurile vor fi preparate n cas, fr bicarbonat i fr sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de biscuii, gelatine de fructe, peltele. buturile permise: ceai de plante, suc de fructe i legume, lapte btut, lapte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt contraindicate buturile carbogazoase. Pacientul va mnca 45 mese pe zi, mesele vor fi servite ntr-o atmosfer de calm. Se vor evita discuiile n timpul meselor, consumul de lichide n timpul meselor. Masa de sear se va servi cu 23 ore nainte de culcare. Din cnd n cnd, (o dat pe sptmn sau chiar mai des n cazul pacienilor supraponderali sau obezi), pacientul poate urma un aa-zis regim de descrcare, alctuit numai din fructe i legume, pe parcursul unei zile. 16.3. DIETA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Hipertensiunea arterial este definit ca fiind valoarea presiunii arteriale sistolice 140 mmHg i cea a presiunii arteriale diastolice 90 mmHg. Valoarea optim a tensiunii arteriale este considerat 100 ng/ml, dei recomandrile sunt pentru nivele >300 ng/ml. Cnd nivelul feritinei este 6 sptmni) S obin sau s Glucide: se limiteaz cele simple menin Lipide: 34 mmoli/l; hipoxie; acidoz sever; pacient muribund [4].223

Modaliti de administrare Nutriia parenteral total poate fi administrat la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central. Calea venoas periferic se poate folosi doar pentru nutriie parenteral de scurt durat, de pn la 5 zile. Osmolaritatea soluiilor eliberate pe vena periferic nu trebuie s depeasc 800900 mosm/l. Avantajele sunt legate de abordul venos simplu, lipsit de complicaiile cateterismul central, recunoterea cu uurin a semnelor de flebit (cea mai frecvent complicaie) de la locul de inserie. Limitele administrrii periferice a NPT sunt determinate de hipertonicitatea soluiilor nutritive