1

Nutritia pacientului cu AVC

Prof. dr. C. D. PopescuUMF “Gr. T. Popa” Iasi

2

Impactul varstei asupra nutritiei

Diminuarea apetituluiAfectarea functiilor digestive – reducerea eficientei digestiei, absorbtiei, salivatiei, motilitatii esofagieneModificari de perceptie a gustuluiAfectarea dentitiei, abilitatii de a mesteca alimenteleEfecte adverse ale medicatiei administrate

3

Nutritia in AVC

Pacientii cu AVC sufera tulburari importante ale nutritiei, mai ales in perioada acuta si postacuta precoceStatusul nutritional are implicatii semnificative in ceea ce priveste evolutia pacientului cu AVC si prognosticul acestuia

4

Nutritia in AVC

Pacientul cu AVC trebuie evaluat precoce si repetat pentru malnutritie, ca si pentru disfagie– Implicarea dieteticianului– Implicarea specialistului in recuperarea vorbirii/disfagiei

In situatia imposibilitatii alimentarii orale se recomanda folosirea unui tub nazogastric– Daca acesta nu este tolerat sau este necesar pentru o perioada

foarte lunga de timp se recurge la plasarea unui tub enteral, de obicei prin proceduri minim invazive

Nutritia parenterala este indicata la un numar redus de pacienti

5

Risc de malnutritie

Aport alimentar (real sau presupus) redus sau absent mai mult de 5 zile, Reducerea capacitatii de absorbtie, pierderi de nutrienti, cresterea necesarului nutritional

6

Impactul AVC asupra nutritiei

Pacientul acutPacientul cronic

Impactul disfunctiei neurologice asupra statusului nutritionalImpactul statusului nutritional asupra pacientului cu AVC si a evolutiei sale

7

Malnutritia

Status in care deficitele de nutrienti – proteine, vitamine, minerale – cauzeaza efecte adverse cuantificabile asupra compozitiei sau functiei tesuturilor sau a evolutiei cliniceDefinitie:– IMC<18.5 Kg/m2, – pierdere in greutate de peste 10% in ultimele 3-6 luni– IMC< 20Kg/m2 SI pierdere in greutate de >5%

8

Impactul AVC asupra nutritieiMalnutritie preexistenta – pacienti varstnici!Perioade cu aport alimentar redusProgram intensiv de reabilitare pe termen lungPersistenta unor deficite neurologice

Pierdere de 10% in greutate = malnutritie!– 15 kg de la 150 kg – 6 kg de la 60 kg

9

Impactul AVC asupra nutritiei

Procentul de pacienti cu malnutritie creste de la 12-16% la internare la 22-35% la 1-2 saptamani (Axelsson 1988, Davalos 1996, Sung Hee Yoo, 2008)Peste jumatate dintre pacientii cu AVC sever si spitalizare prelungita sunt malnutriti (Axelsson 1989)50% dintre pacientii care necesita reabilitare sunt malnutriti la 2-3 saptamani dupa AVC, si 19% la 2-4 luni (Finestone, 1995)Hipoalbuminemia si malnutritia s-au asociat cu rezultate mai putin favorabile ale reabilitarii, mai multe complicatii (Aptaker 1994, Finestone 1987)

10

Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care

Statusul nutritional si de hidratare al pacientului cu AVC trebuie evaluat de rutina in primele 48 de ore de la internare, folosind un instrument de evaluare acceptatRezultatele evaluarii trebuie sa ghideze recurgerea la sprijinul unui dietetician pentru evaluare suplimentara si nevoile de management continuu al statusului nutritional si de hidratare

11

Necesarul zilnic de lichide pentru adulti

Adult tanar, activ (16-30 ani) 40 ml/kgAdult mediu (25 – 55 ani) 35 ml/kgVarsta mijlocie (56-65 ani) 30 ml/kgVarstnic (66-75) 25-30 ml/kgVarstnic (>75 ani) 25 ml/kg

(Blackburn 1989, Food and Nutrition Board 1980)

12

Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care

Pacientii cu AVC suspectati de deficite nutritionale/ deshidratare trebuie directionati spre dietetician pentru:– Recomandarea necesarului de nutrienti si fluide administrate oral,

eventual cu modificarea texturii alimentelor si consistentei fluidelor in functie de opinia specialistului in recuperarea vorbirii/disfagie sau a altui specialist

– Luarea in considerare a nutritiei enterale in primele 7 zile de la internare pentru pacientii care nu isi pot satisface pe cale orala necesarul de fluide/nutrienti. Decizia trebuie luata in colaborare cu ceilalti specialisti din echipa interdisciplinara, cu pacientul si anturajul acestuia

13

RCP 2008 Guidelines – intrumente de screening nutritional

Evaluarea IMC Cuantificarea pierderii neintentionate de greutateEvaluarea perioadei in care a fost redus aportul nutritivEvaluarea probabilitatii mentinerii unui aport insuficient

14

Mini Nutritional Assessment

A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties?

– 0 = severe decrease in food intake – 1 = moderate decrease in food intake – 2 = no decrease in food intake

B Weight loss during the last 3 months – 0 = weight loss greater than 3 kg (6.6 lbs) – 1 = does not know – 2 = weight loss between 1 and 3 kg (2.2 and 6.6 lbs) – 3 = no weight loss

C Mobility– 0 = bed or chair bound – 1 = able to get out of bed / chair but does not go out – 2 = goes out

D Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months?

– 0 = yes 2 = no

E Neuropsychological problems – 0 = severe dementia or depression – 1 = mild dementia – 2 = no psychological problems

F1 Body Mass Index (BMI) (weight in kg) / (height in m2)

– 0 = BMI less than 19 – 1 = BMI 19 to less than 21 – 2 = BMI 21 to less than 23 – 3 = BMI 23 or greater

F2 Calf circumference (CC) in cm – 0 = CC less than 31 – 3 = CC 31 or greater

Screening score (max. 14 points) – 12-14 points: Normal nutritional

status – 8-11 points: At risk of malnutrition – 0-7 points: Malnourished

IF BMI IS NOT AVAILABLE, REPLACE QUESTION F1 WITH QUESTION F2. DO NOT ANSWER QUESTION F2 IF QUESTION F1 IS ALREADY COMPLETED.

15

Indicatori biologici pentru malnutritie

Albumina plasmatica– durata de viata de 21 zile – <36 g/l denutritie – < 30g/l denutritie severa

Prealbumina – durata de viata de 2 zile – <200mg/l denutritie – <150 mg/l denutritie severa

Transferina

16

Nutritia in AVCProbleme de administrare a alimentelor– Disfagia

Alte probleme– Factori care afecteaza capacitatea de a se alimenta

• Deficite de perceptie vizuospatiale, pareza sau apraxia membrului superior• Afectare cognitiva cu modificarea comportamentului alimentar (deficit de

atentie-concentrare (uita sa manance, sa inghita, mesteca excesiv, mananca prea repede sau prea lent)

• Dezorientarea stanga – dreapta, tulburari de schema corporala, tulburari senzoriale, agnozii

– Tuburari ale apetitului, tulburari ale altor functii superioare cu impact asupra alimentatiei

– Refuzul alimentatiei (depresie, tuburari cognitive)

17

Disfagia in AVC

peste 50% din pacientii cu AVC acut prezinta disfagie in primele 72 ore (Kidd 1995, Smithard 1997, Mann 1999) – Majoritatea pacientilor evolueaza favorabil (pana la

87%), dar o proportie semnificativa mai prezinta inca disfagie la 6 luni de la AVC (Mann 1999)

18

Fazele deglutitiei

Faza oralaFaza faringianaFaza esofagiana– Tulburarile de deglutitie pot apare la oricare nivel

19

Faza orala

Doua etape– De pregatire

• Mestecarea/amestecarea cu saliva –formarea “bolusului”

• Complet sub control voluntar– De tranzit/propulsie

• “adunarea” bolusului in partea dorsala a limbii• Limba este deplasata in sus spre palatul dur

si deplaseaza secvential bolusul posterior, spre orofaringe

20

Faza faringiana

Declansarea reflexelor de deglutitie:– Valul palatin se ridica si inchide nazofaringele– Laringele este ascensionat– Contractia muschilor constrictori ai faringelui– Ocluzionarea laringelui

• Corzile vocale adevarate si false, epiglota• Apnee

– Relaxarea m cricofaringian (sfincter esofagian superior)

21

Faza esofagiana

Dupa trecerea bolusului de sfincterul esofagian superiorContractii secventiale ale esofagului, cu deplasarea bolusului alimentar spre portiunea inferioara si sfincterul esofagian inferior

22

Disfagia in AVC

Cresterea ratei mortalitatii Cresterea ratei infectiilor toracice/ pulmonare – Pneumonia de 4 ori mai frecventa la adultii tineri si de 1,75

ori mai frecventa la varstnici (care aspira vs care nu aspira)– Asociere cu disabilitate crescuta– Cresterea duratei de spitalizare, probabilitate mai mare de a

necesita ingrijiri permanente intr-o institutie specializata

(Paciaroni 2004, Smithard 1996, 2007, Hamidon 2006, Reynolds 1998)

23

Impactul direct al disfagiei in AVC

Pneumonie de aspiratieMalnutritieDeshidratareFatigabilitate, astenie, depresie, apatie– Scaderea implicarii in procesul de recuperare

Imunosupresie, favorizarea infectiilorScaderea capacitatii de vindecare a plagilor/escarelor

(Hoffer 1999, Jeejeebhoy & Sole 2001, Scrimshaw 2003, Johansen 2004)Cresterea duratei de spitalizare Scaderea calitatii vietii

24

Pacienti cu AVC cu risc crescut de disfagie

Leziuni emisferice anterioare (asociate cu afectareacontrolului motor al fetei si limbii)Leziuni ale trunchiului cerebralDisfunctii ale nervilor cranieni V, VII, IX, X, XII

Afectare cognitiva care influenteaza deglutitia/alimentareaAVC intinse, asocierea de comorbiditati

25

Disfagia in AVC

Identificarea corecta a pacientilor cu disfagie– Trebuie efectuata inainte de administrarea de

alimente/medicatie poPacientii care prezinta aspiratie la testele simple– Consult nutritionist/specialist in recuperarea

vorbirii/deglutitiei– Reevaluare instrumentala daca tulburarile persista

peste 3 zile

26

Semne si simptome de disfagie

Disfagie bucala– Salivatie excesiva, asimetrie faciala, acumularea de alimente

in interiorul obrazului, mobilitate redusa a limbii, imposibilitatea ocluziei labiale corecte, cu scurgerea de fluide din cavitatea bucala

Disfagie faringiana– Regurgitatie nazala, imposibilitatea de a inghiti, tuse

declansata de alimentare/hidratare, acuze de alimente “ramase in gat”

Disfagie esofagiana– Eructatii sau indigestie, senzatie de nod in gat, gust rau

matinal

27

Evaluarea disfagiei

Teste simple “la pat” – Evaluator experimentat – Nu evalueaza aspiratia “silentioasa”– Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl, 2007)

Videofibroscopia– Evalueaza aspiratia prin reziduurile prezente in laringe/faringe

Videofluoroscopia– Dificil de efectuat la pacientul cu AVC acut – Standard de aur in evaluarea disfagiei si aspiratiei– Evaluarea eficientei metodelor terapeutice si a adaptarilor dietei

28

Evaluarea disfagiei

Nu exista o scala/test acceptata universalIn general sunt evaluate – Constienta, gradul de colaborare, asocierea altor

deficite (disartrie, afazie), simetria faciala, miscarile limbii, prezenta tusei voluntare, abilitatea de deglutitie a secretiilor

– Test de deglutitie orala: se administreaza volume mici de apa, si se urmareste aparitia semnelor de disfagie

29

Test de deglutitie orala

Aprecierea reflexelor velopalatine si faringianSe tenteaza administrarea de lichide – Aprecierea miscarilor planseului bucal si ascensiunea hioido-laringiana.– Absenta reflexului de voma faringian nu este specifica pentru o tulburare de

deglutitie.– Aparitia tusei este un marker de reflex de protectie al cailor respiratorii in

prezenta unpr tulburari de deglutitie. – Tusea poate apare pana intr-un minut de la terminarea deglutitiei( reactie de

tuse intarziata).– La pacientii obnubilati, cu tulburari de comunicare , absenta tusei nu semnifica

lipsa tulburarilor de deglutitie –aspiratii silentioase.Se urmaresc aparitia tusei, alterarea vocii, respiratiei, acumularea sau scurgerea lichidului din cavitatea bucala, regurgitare nazala sau orala

30

Tratamentul neinvaziv al disfagiei

prin recuperare logopedica/ ortofonie

Potrivit clasificarii WHO se impart in :

Manevre compensatorii de ameliorare a deglutitiei – postura: flexia gatului, intoarcerea gatului de partea deficienta in afectarea

unilaterala, apnee voluntara inainte de a inghiti– Pozitie la 90º, eventual sprijin pentru asigurarea alinierii trunchiului si segmentului

cefalic (perne, guler)Manevre de reconstituire :

– intarire a musculaturii gatului, stimulare termica si termo-tactila in timpul deglutitiei propriu-zise

– Tehnici de deglutitie :deglutitia dubla, deglutitia supraglotica, deglutitia super-supraglotica, manevra Mendlesohn

31

Tratamentul neinvaziv al disfagiei

Manevre adaptative : – consistenta dieta, suplimente nutritive, nutritie

enterala/parenterala. – Modificari ale mediului inconjurator – reducerea

zgomotului si factorilor de distragere potentialiIgiena oralaModuri alternative de nutritie

32

Disfagia in AVC

Limitarea abilitatii de a manca in public/societate fara a se inneca sau a tusi poate duce la depresie la pacientii cu AVC si disfagieElementele de distragere in timpul mesei (vorbit, radio, TV) cresc riscul de aspiratie si innecareSimturile (vedere, miros, gust, pipait) ofera informatii despre mediu si cresc siguranta si placerea resimtita la masa – sunt utile dispozitive adaptative care cresc stimularea senzorialaIndependenta in alimentatie este un obiectiv principal al supravietuitorilor AVC, dependenta de un asistent fiind asociata cu cresterea riscului de aspiratie, deshidratare si malnutritieMulti pacienti cu AVC se pot hrani autonom daca mediul este adaptat in functie de disabilitatea acestora– Echipa de recuperare poate asigura pozitionarea corecta, echipamentul

adecvat, pregatirea corecta a alimentelor,

33

Echipa de recuperare a disfagiei

Specialist in recuperarea vorbirii/deglutitieiDieticianAlti specialisti in recuperare (terapie ocupationala, ergonomist, kinetoterapeut)Asistenta specializataAlti medici - chirurg, radiolog, ORL

34

Momentul inceperii alimentarii enterale

Dificil de evaluat– Administrarea corecta a alimentelor nu suprima

riscul de reflux si aspiratie ulterioara– Modificarile metabolice induse de alimentarea

precoce pot avea influenta asupra evolutiei in focarul sau zona de penumbra a AVC (hiperglicemie)

Initial hidratare si reechilibrare parenterala– Ulterior reluarea alimentarii enterale

35

Inceperea alimentarii enterale

Recomandarile NICE (2008)– Persoanele cu AVC incapabile de asigurarea nutritiei si aportului hidric oral

adecvat• Alimentare prin tub nazogastric instalat in primele 24 de ore de la internare• Trebuie luat in considerare un tub cu capastru sau gastrostomie daca pacientii nu

pot tolera tubul NG• Consultarea unui specialist in nutritie pentru evaluare si elaborarea unui plan

nutritional detaliat individualizatIntroducerea precoce a nutritiei – diminuare a mortalitatii si riscului infectios la pacienti cu boli acute de diverse

etiologii (Heyland,2009) (primele 48 h)– Scaderea mortalitatii cu 5,8% in AVC in introducerea precoce a nutritiei

enterale (precoce= mai putin de o saptamana) (studiul FOOD Lancet, 2005)

36

Inceperea alimentarii enterale

DAR– Studiile clinice nu demonstreaza clar diferente semnificative

in ceea ce priveste mortalitatea, morbiditatea, evenimentele adverse, disabilitatea, calitatea vietii sau destinatia la externare intre grupurile cu alimentare enterala precoce si tardiva

– Tubul NG a dus la rezultate functionale mai bune decat gastrostomia (linia I in AVC acut); cresterea incidentei hemoragiilor gastrointestinale la grupul cu tub NG cmparativ cu PEG nu s-a reflectat in cresteri ale mortalitatii.

37

Aportul caloric in faza acuta a unui AVC

Aportul caloric - 140 % din nevoile normale (compensarea starii de hipercatabolism cerebral)– IMC <30 aport caloric 25-30 kcal/kg/zi – IMC >30 se va calcula aportul caloric in functie de IMC ideal care este

IMC real/1.1 – 50% din ratia energetica

Aportul proteic – estimat la 1,2-2 g/kgcorp/zi (12% din ratia energetica).

Lipidele peferate sunt acizii grasi esentiali, importanti in sinteza de PG si TX (10 grame /zi)

Atingerea obiectivelor nutritionale se face pornind de la un necesar de 60% , cantitatea optima atingandu-se in aproximativ 10 zile.

38

Alimentatia pe tub nazogastricTubul NG nu afecteaza deglutitia (Wang et al 2006, Dziewas et al 2008)– Reducerea duratei meselor

Folosirea unui capastru nazal reduce incidenta inlaturarii accidentale a tubului NG (Gunn, Early, Zenati, et al JPEN 2009)– 36% au inlaturat tubul NG fixat cu

banda adeziva, vs 10% din grupul cu capastru nazal

– Contraindicatii: pacienti foarte confuzi, fracturi ale bazei craniului, afectiuni ale septului nazal

39

Pozitia corecta de alimentare prin tub NG

30-45

40

Texturi alimentareAlimente solide

– Piureu – consistenta groasa, omogena; asemanatoare cu budinca– Maruntit sau macinat – usor de mestecat; fara texturi aspre, fructe sau legume crude (cu

exceptia bananei zdrobite)– Moale sau usor de mestecat – alimente moi preparate fara ajutorul blenderului; carnea

maruntita in cuburi de 1 cm sau mai putin; fara piele, seminte, alimente dure, crocante, fibroase

– Dieta obisnuita modificata – consistente moi preparate fara macinare sau taiere; fara nuci sau alimente crocante

Fluide– Subtiri – consistenta obisnuita, fara modificari– Consistenta nectarului – suficient de fluide pentru a fi baute cu paiul, dar suficient de

consistente pentru a picura treptat de pe lingurita– Consistenta mierii – se mananca cu lingurita; nu isi pastreaza forma, dar sunt prea

consistente pentru administrare cu paiul (iaurt, miere,suc de rosii)– Consistenta crescuta – se mananca cu lingurita, isi pastreaza forma in lingurita (budinca)

41

Sonda nazogastrica versus PEG

Sonda nazogastrica (SNG) este considerata instrumentul de electie in nutritia enterala in faza acuta a AVC

PEG– Pacienti care nu tolereaza sonda nazogastrica – in ingrijirea pe termen lung a pacientilor cu disfagie.

Trialul 3 din studiul FOOD (Nutritia in AVC ) a demonstrat o crestere a mortalitatii si un prognostic mai defavorabil (la limita de jos a semnificatiei statistice) in folosirea PEG versus SNG.

42

Enterostomie

Plasarea unui tub prin tehnici laparoscopice, chirurgicale, percutane– Esofagostomie, gastrostomie (PEG), jejunostomie percutana

endoscopica, jejunostomie cu cateter pe ac, gastrostomie laparoscopica chirurgicala, jejunostomie laparoscopica chirurgicala

Avantaje:poate fi folosita rapid , pentru durata lunga. Instalarea percutana evita riscurile anesteziei generale; instalarea laparoscopica permite externarea in aceeasi ziDezavantaje: necesita proceduri invazive; potential pentru complicatii cronice ale plagii– Limitari in faza acuta a AVC: tromboliza, terapie antiagreganta sau

anticoagulanta, necesitatea de a evita hipotensiunea,relativa instabilitate clinca –dificultati la anestezie.

43

Selectarea alimentatiei enterice

Digerabilitatea si disponibilitatea nutrientilor, vascozitatea, osmolalitatea, costInitial administrare continua, apoi in bolus (intermitent)Se prefera administrarea orala a medicatiei– Medicamente care nu sunt disponibile in forme facil de

administrat – Solutiile hipertone pot produce iritatie gastrica, diaree

osmotica – necesita diluare cu cantitati crescute de apa– Medicamentele se administreaza independent de solutiile

nutritive (interval de timp inainte si dupa, curatarea cateterului)

44

Game de produse utilizate ca supliment sau in exclusivitate

Alimentatie per os modificata : gama Ressource NesteAlimentatie enterala : gama Nutren si Isosource/Fibersource Nestle ;Pivot si Perative Abbot samdAlimentatie parenterala : Oliclinomel Baxter, Kabiven Fresenius samd.

45

Nutritie enterala versus parenterala

Calea de preferat este cea enterala.Folosirea caii parenterale poate fi auxiliara celei enterale cand aportul optim caloric nu poate fi asigurat numai pe cale enterala sau exclusiv cand nu se poate folosi calea enterala. Datorita osmolaritatii crescute , majoritatea produselor de nutritie parenterala necesita o cale de abord centrala.

S-a demonstrat o crestere a complicatiilor infectioase in varianta parenterala, dar fara influentare a indicelui de mortalitate (metaanaliza Heyland si metaanaliza Koretz gastroenterology 2001)

46

Nutritia parenterala

Dificil de sustinut pe termen lungNecesita urmarire mult mai precisa a substantelor administrate si parametrilor biologiciDificultati tehnice de administrare, intretinere comparativ cu nutritia enteralaScumpa

In AVC este utila in cazuri speciale, in general pe termen scurt

47

Nutritia parenterala

Cateter subclavicular, jugular, iliaca externa, vene cefalice– Varful cateterului trebuie sa se gaseasca in vena

cava, pentru a asigura diluarea rapida a solutiilor hipertone

Plasarea unui cateter central pentru alimentatie parenterala NU ESTE NICIODATA URGENTA

48

Nutritia parenterala

Determinarea necesarului energeticDeterminarea necesarului de proteineDeterminarea necesarului de fluideDeterminarea proportiei de calorii administrate sub forma de grasimi– Cantitatea maxima de grasimi administrata

intravenos <2,5 g/kg/zi

49

Nutritia parenterala

25-50 ml/h, in 8-12 ore; pacient spitalizat – in general pe durata a 24 de oreDextroza este sursa majora de calorii pentru solutiile de nutritie parenteralaProteinele sunt furnizate sub forma de solutii de aminoacizi Calea pentru nutritie parenterala poate fi folosita pentru administrare de medicamente in anumite situatii– nu se amesteca cu solutiile pentru NPE medicamente care necesita rata

precisa de administrare, medicamente care se administreaza intermitent Complicatii: deshidratare/hiperhidratare, tulburari ale echilibrului acido bazic, electrolitic, osmotic, hiper/hipoglicemie, hipercarbie, hiperamoniemie, colestaza, afectare hepatica

50

Nutritia parenterala

Asociere standard de electroliti pentru administrare parenterala– Na 25 mEq– K 40,6 mEq– Ca 5 mEq– Acetat 33.5 mEq– Gluconat 5 mEq– Cl 40,6 mEq

Fosforul trebuie adaugat separat

51

Nutritia parenterala

Pachet standard cu vitamine pentru admininstrare parenterala– Vitamina A 3300 UI– Vitamina D 200 UI– Vitamina E 10 UI– Vitamina C 100 mg– B1 3 mg– B2 3,6 mg– Niacina 40 mg– B6 4 mg– Acid pantotenic 15 mg– Acid folic 400 microg– Biotina 60 microg– B12 5 microg

52

Nutritia parenterala

Asociere standard de microelemente pentru administrare parenterala– Zinc 5 mg– Cupru 1 mg– Mangan 0,5 mg– Crom 10 microg– Seleniu 60 microg– Iod 75 microg

Fierul nu face parte din pachetul standard, si este adaugat separat; in general depozitele de fier sunt suficiente pentru a acoperi operioada scurta de alimentatie parenterala

53

Sindrom de realimentare

In primele 4 zile dupa reinceperea alimentatiei la pacientul malnutritTrecerea brusca de la grasimi la carbohidratiCresterea nivelului insulinei, se dezvolta tulburari hidroelectrolitice, cu posibila insuficienta cardiacaPotential fatalReechilibrare hidroelectrolitica, administrare de vitamine, minerale

54

Suplimente nutritionale

Ghidul NICE (2008)– Nu se recomanda sumplimentarea nutritionala de rutina la pacientii cu AVC cu

status nutritional adecvat la internare– Pacientii cu risc de malnutritie trebuie sa primeasca suport nutritional adecvat

• Suplimente nutritive• Evaluare de dietetician• Alimentare prin tub (NG sau enteral)

– Nivelul de hidratare al pacientilor cu AVC trebuie evaluat la internare si ulterior, pentru a permite mentinerea unui nivel normal

Exista date care sugereaza ca suplimentarea proteica a dietei pacientilor cu AVC ar putea avea implicatii favorabile asupra unor parametri neurologici atat la pacientii subnutriti (Rabadi, 2008), cat si in general (Aquilani, 2008)

55

IMC poate influenta prognosticul intr-un AVC ?

In AVC de faza acuta :– IMC este invers corelat cu mortalitatea post-stroke. (Olsen, 2008)– mortalitatea post-stroke e mai mica si AVC-ul mai putin grav cand valorile

colesterolului sanguin sunt mai mari.• AVC prin patologie de vase mici este in general mai putin grav• Alta explicatie ar fi estrogenii?In acelasi timp asocierea unui IMC crescut, dar cu diabet si

hipertensiune creste mortalitatea post –stroke.In concluzie obezitatea per se nu ar fi incriminata ca factor de gravitate pentru un AVC.

– efect protector al obezitatii la indivizii peste 70 ani in timp ce la tineri efectul efectul este contrar (Towfighi 2009)

– corelatie pozitiva la barbati intre extremele IMC peste 30 si sub 18.5 si la femei numai pentru extrema superioara a IMC cu mortalitatea in stroke (Izumi 2006).

– corelatie pozitiva a IMC cu mortalitatea prin stroke ischemic sau hemoragic (efect accentuat de fumat si varsta de instalare a menopauzei mai mica de 50 ani) (Sang-Wook et al Stroke 2009)

In AVC faza tardiva : – ameliorarea scorului FIM (functional improvement measure ) si IMC sunt invers

corelate (Kalichman 2007)

56

Concuzii

AVC este frecvent asociat cu fenomene de malnutritie– Acestea trebuie identificate si tratate precoce, alfel fiind

asociate cu inrautatirea prognosticului functional si chiar vitalIn faza acuta a AVC metoda de electi este tubul nazogastric– Daca acesta nu este tolerat sau disfunctiile persista o durata

mai lunga se practica nutritie enterala prin PEG sau alta metoda invaziva

– In situatii speciale poate fi ncesara nutritia parenteralaProcentele de mortalitate si recidiva a AVC sunt crescute in cazul unei nutritii deficitare