nya tekniker diagnos och terapi vid - … · 3424 läkartidningen nr 47 2008 volym 105 tema...

läkartidningen nr 47 2008 volym 1053424

tema hjärnan i bild

diagnostik vid stroke

Utvecklingen under det senaste decenniet har inneburit delsnya kliniska behandlingsmetoder (t ex intravenös trombolysvid akuta infarkter) och ett antal nya radiologiska tekniker somsnabbt fått klinisk användning, dels ett breddat interdiscipli-närt samarbete kring patienter med stroke, där neurologer,internmedicinare, neurokirurger, radiologer, interventionellaneuroradiologer och flera andra specialiteter aktivt deltar i denakuta handläggningen.

Mångfalden av radiologiska metoder innebär att radiologenofta måste ta ett större ansvar och initiativ för att undersökapatienten med en eller flera av de mest relevanta teknikerna,och då behövs mer specifika kliniska uppgifter om patienten äntidigare.

Samtidigt kan även den mest pålästa kliniska kollega oftafinna att frågeställningen och den kliniska preliminärdia -gnosen spelar betydligt större roll för uppläggningen av denradiologiska utredningen än det ursprungliga metodförslagetpå röntgenremissen.

Det förefaller därför vara på sin plats att överblicka den arse-nal av neuroradiologisk metodologi som snabbt växt fram ochreflektera över dess kliniska användning. För att underlättaläsningen presenteras den vildvuxna flora av ständigt nyaakronymer och förkortningar, som inte bara utväxlas radiolo-ger emellan utan också ofta ger röntgenutlåtanden en air avtekniskt fikonspråk (Tabell I).

De cirka 25 000–30 000 insjuknanden i stroke som varje årinträffar i Sverige (med flest vårddagar av alla sjukdomsgrup-per och stor morbiditet och som utgör den tredje vanligastedödsorsaken) motiverar att diagnostiska framsteg rapporteras.Dessa framsteg får potentiellt betydelsefulla effekter i såväl etthumanitärt perspektiv som ett vårdbehovs- och samhällseko-

nomiskt perspektiv i form av minskade handikapp och mindreberoende av hjälpinsatser.

De senaste årens utveckling tyder på att ett paradigmskiftekan ha inletts, där utvecklingen nu går mot betydligt mer akti-va och tidiga insatser vid akut stroke, både kliniskt och inomspecialiteter inriktade på bild- och funktionsdiagnostik.

Intracerebrala hematomHemorragi är orsaken till stroke hos bara cirka 15 procent avpatienterna, men hemorragi är en viktig differentialdiagnos,som enkelt påvisas eller utesluts med DT i rutinfallet. MR harmycket stor känslighet för blödningar (Figur 1), och ett dia -gnostiskt program för akut stroke kan mycket väl drivas enbartmed MR, förutsatt att sekvenser känsliga för hemoglobinpro-dukternas paramagnetiska egenskaper ingår: t ex T2*-gra -dient ekobilder [1, 2] eller de mycket susceptibilitetskänsliga(dvs känsliga för vävnadens magnetiska egenskaper) snabbaekoplanära gradientekosekvenser som används för perfu-sionsviktad MR.

Dessa tekniker kan också påvisa mikroblödningar orsakadeav lipohyalinos eller amyloid angiopati (Figur 2).

Ischemisk stroke Modern diagnostik av fokala infarkter. Majoriteten av deakuta hjärninfarkterna orsakas av trombos eller emboli i störrecerebrala artärer. I ett område av grå substans leder en stark

NYA TEKNIKERFÖR SÄKERDIAGNOS OCHTERAPI VIDSTROKEEn hel arsenal av neuroradiologiska me-toder har växt fram bara under det senas-te decenniet, och utvecklingen går nu motbetydligt mer aktiva och tidiga insatservid akut stroke.

ANDERS LILJA, docent, över lä ka -re, neuroradiologiska avdel -ningen, Karolinska Universitets -sjukhuset Solna, [email protected]

STIG HOLTÅS, pro fes -sor, överläkare, Bild- och funk -tionsdiagnostiskt centrum, Uni -versitetssjukhuset i Lund

Diffusionsviktad MR kan påvi-sa cerebral ischemi mycket ti-digt och med stor sensitivitet.Perfusions-DT eller MR kandefiniera ischemisk penumb -ra och är mycket användbarför terapival.

DT- och MR-angiografi påvisarkärlstenoser och ocklusionerminimalt invasivt.Kärldissektioner påvisas bästmed MR.

sammanfattat

Figur 1. Hemorragiskomvandling av infarktsom syns tidigast på MR(svarta partier på väns -ter sida). Den störreblödningen syns på DTförst dagen därefter (undre bilden, ljusareområdet).

Dag 1

DT MR

Dag 2

läkartidningen nr 47 2008 volym 105 3425


nedsättning av blodflödet (<20–25 procent av det normala, dvs<12 ml/100 g × min–1) inom några minuter till infarkt med upp-hävd funktion av membranpumparna. Den cellsvullnad dettaorsakar, »cytotoxiskt« ödem, ökar nästan linjärt de första tim-marna [3].

Datortomografi har större känslighet för dessa förändringarän vad som allmänt antogs för något decennium sedan, om manser till att upplösningen av låga kont raster är god. DT kan oftapåvisa infarktförändringar med låg attenuering efter 1–1,5 tim-mar, i sällsynta fall redan efter 50–60 minuter. KonventionellMR-teknik (t ex T2-viktade bilder) har bara marginellt störrekänslighet för tidiga in farkt föränd ringar, med en fördel fram-för DT endast vid förändringar i bakre skallgropen [3].

Diffusionsviktade MR-bilder (DWI), som framför allt av -speg lar protonernas rörlighet i det extracellulära vattnet, hardäremot mycket hög känslighet för det cytotoxiska ödemet.Cellsvullnaden orsakar en sekundär inskränkning av extracel-lulära rummet vid tidiga infarkter, och DWI kan påvisa sådanaförändringar redan efter minuter. Sensitiviteten respektivespecificiteten med DWI de första 6 timmarna efter infarktin-sjuknandet anses vara i storleksordningen 95 procent respek-tive nära 100 procent [4], och känsligheten även för små laku-nära infarkter är vida överlägsen känsligheten med DT.

DWI-bilderna ger således hög kontrast och lämpar sig väl

för att påvisa patologiska förändringar (Figur 3). Diffusionenlåter sig också beräknas i absoluta tal som »apparent diffusioncoefficient« (ADC). Sådana bearbetningar eliminerar effek-terna av t ex förhöjd T2-signal, som annars kan leda till miss-

TABELL I. Några ofta använda akronymer inom neuroradiologisk metodologi.

Akronym Ungefärlig innebördADC (apparent diffusion coefficient) Diffusionens storlek (rörelseutslag/tidsenhet) oavsett riktning; parametrisk bildCE-MRA (contrast enhanced MR angiography) MR-angiografi under intravenös kontrastinjektionCTA, CTV DT-angiografi, avsökning för artärer eller vener under intravenös kontrastinjektionCT-P, CTP (perfusionsdatortomografi) Snabb serie av DT-mätningar under cirkulationspassage av kontrastbolusDWI (diffusion weighted imaging) MR-bild där protonrörligheten betyder mest för signalintensitetenDTI (diffusion tensor imaging) Diffusionsgenererad bild som visar vilken huvudsaklig riktning diffusionen harFA (fractional anisotropy) Diffusionsgenererad, parametrisk bild som visar var diffusionen har en starkt samordnad riktning,

utan hänsyn till vartåt riktningen är orienterad MRA, MRV MR-angiografi för artärer eller vener (täcker flera olikartade tekniker)MTT (mean transit time) Kvoten cerebral blodvolym/cerebralt blodflöde (CBV/CBF)PC (phase contrast [angiography]) Avbildning av protonspinn som rör sig, tillåter mätningarPWI (perfusion weighted imaging) Snabb serie av MR-mätningar under en cirkulationspassage av en kontrastbolusTOF (time of flight) MR-angiografi där protonspinn som flödar in i bildplanet eller en avbildad volym ger signal

Figur 2. Patient med multipla hemosiderininlagringar (pilar, svar-ta områden) till följd av blödningar orsakade av amyloidangio -pati. Rester efter flera större parenkymblödningar av olika ålderfrontalt höger och occipitalt på båda sidor, med heterogen signal.

Figur 3. DT- och MR-undersök-ning hos 79-årig man 2 timmarefter strokeinsjuknande. Områ-det med cytotoxiskt ödem kananas på DT-bilder men syns intealls på vanliga MR-bilder (T1-W[T1-viktade] och FLAIR [fluid-at-tenuated inversion recovery]).På diffusionsviktade bilder(DWI) syns området mycket tyd-ligt.

DT DWIT1-W FLAIR



tolkningar, och gör att man kan skilja cytotoxiskt ödem frånvasogent.

Registreringen av ett läkemedel för intravenös trombolys(2003) och framväxten av tekniker för intraarteriell tromb -ektomi eller trombolys har gjort det viktigt att kunna påvisaoch bedöma utbredningen av tidiga förändringar vid hjärnin-farkter [5, 6]. Storleken av en eventuell irreversibel infarkttycks ha betydelse både för patientens chans att dra stor nyttaav behandlingen och för komplikationsrisken, framför allt ris-ken för större hematom [7]. Uttalade diffusionsförändringarvid akut infarkt har ett visst samband med slutlig infarktstor-lek, men måttliga och lättare inskränkningar i diffusionen kanvara reversibla, särskilt om akut behandling mot ocklusionenlyckas. Någon entydig gräns mellan reversibel och irreversibeldiffusionsinskränkning har inte kunnat anges [8].

Efter 7–10 dagar domineras diffusionsmönstret inte längreav cytotoxiskt ödem, och i det subkroniska och kroniska stadietav infarkten ses förändringar som vasogent ödem, som innebärstörre rörlighet än omgivningen (Figur 4) och ökad signal påT2-bilder på grund av nekros. Precisionen i att särskilja färskainfarkter från äldre infarkter och degenerativa förändringarhar ökat väsentligt med DWI.

Akut avbildning av cirkulationsfysiologi. Neuronal vävnadnedströms en tromb eller embolus försörjs ofta mycket snabbtav kollaterala blodflöden från angränsande kärlområden, ochvid omkring 70–80 procent av alla större infarkter finns områ-den som överlever med hjälp av dessa reservmekanismer. I så-dana regioner kan nervvävnaden ha nedsatt eller upphävdelektrisk aktivitet som följd av att perfusionstrycket inte räck-er till. Områden med sådana »förstummade« neuron tenderarofta att infarcera om inte blodflödet snabbt restitueras.(Neuron med upphävd elektrisk funktion tros kunna överleva idetta tillstånd i 2–3 timmar [8].) Att rädda sådana regioner somännu inte skadats ohjälpligt (ischemisk penumbra) är en cen-tral målsättning för nutida, aktiv behandling vid hjärninfarkt,och tiden att rädda hjärnvävnad är således knapp.

Kliniskt använda neuroradiologiska tekniker för att bedömaperfusionen baseras på att koncentrationen av ett kontrastme-del i hjärnans mikrocirkulation följs med en serie upprepadeDT- eller MR-bilder, med 1,5–3 sekunders intervall, under30–40 sekunder efter en snabb och välkontrollerad intravenöskontrastbolus [9, 10]. Efter bearbetning av bildmaterialet be-räknas blodvolym (CBV), blodflöde (CBF) och pas sagetid(MTT, mean transit time = CBV/CBF) i en arbetsstation, ochresultaten presenteras som bildkartor. Beräkningar med DT-teknik kan ge kvantitativa värden, medan MR-tekniken ger re-lativa värden beroende på svårigheter att exakt följa artärkon-centrationen av kontrastmedlet. Avvikelser som homogentdrabbar hela hjärnan är därför svåra att avslöja.

Vid en cirkulationsstörning sker först en ökning av CBV föratt kompensera för sänkt perfusionstryck (autoregulation).Vid ytterligare sänkt perfusionstryck sjunker CBF och därefterbåde CBV och CBF. Vid analysen görs i allmänhet en jämförelsemed den friska sidan. Vid DT-perfusion kan penumbraområdetberäknas genom analys av graden av perfusionsstörning (Figur5).Vid MR-perfusion används samma princip, men man kandär också illustrera penumbraområdet genom subtraktionfrån området med cirkulationsstörning av området med cyto-toxiskt ödem på diffusionsviktade bilder. När man har en »mis-match«, dvs större vävnadsvolym med cirkulationsstörning änområdet med cytotoxiskt ödem, föreligger en situation där detfinns vävnad (penumbra) som potentiellt kan räddas från väv-nadsdöd (Figur 6).

Perfusionsmätning med MR täcker hela hjärnan men är re-

ADC

Tid

Minuter 7–10 dagar

Normal ADC

Månader

Figur 4. Förändringen av protonrörligheten (ADC, apparentdiffusion coefficient) med tiden visas i diagrammet. I de dif-fusionsviktade bilderna nedtill visas färsk infarkt med ned-satt rörlighet (vänstra bilden, vita området) och gammal in-farkt med ökad rörlighet (högra bilden, svarta området).

CBV CBF MTT

Figur 5. Utbredda ischemiska förändringar inom arteria cerebrime dias utbredningsområde på vänster sida. CBV (cerebralblodvolym) och CBF (cerebralt blodflöde) är sänkta, medanMTT (mean transit time) är förlängd. Nedre bilden visar dator-beräkning av områden med irreversibel ischemi (rött) ochpen umbraområden (grönt).



lativt opraktisk för undersökningar av akuta patienter, efter-som tillgängligheten är begränsad. Metoden har därför kom-mit att användas mest i det subakuta skedet. DT finns alltidtillgänglig för akuta undersökningar, men perfusionsmätningtäcker bara en 2–4 cm tjock skiva av hjärnan med de flesta ut-rustningar. Analysen tar, vid både DT och MR, cirka 10 minu-ter. Utvecklingen är emellertid mycket snabb, och nya DT-ut-rustningar som kan täcka hela hjärnan är under introduktion.En annan nackdel med DT-perfusion är att stråldosen är rela-tivt hög, vilket gör att upprepade undersökningar undviks.Sannolikt kan man dock förvänta sig att DT-perfusion kom-mer att utföras rutinmässigt på alla patienter som ska behand-las akut med trombolys eller interventionella metoder i fram-tiden.

Akut tomografisk kärldiagnostik. Eftersom den akuta be-handlingen riktar sig mot artärocklusioner, får snabba, lågin-vasiva angiografiska tekniker stor relevans. Stora studier av be-tydelsen av ocklusioner för intravenös trombolys saknas ännu,men intuitivt förefaller naturligtvis sådan terapi inte gagna pa-tienter utan synlig tromb eller embolus. Ocklusioner som om-fattar både karotissifonens topp och första delarna av arteriacerebri anterior och media har små chanser till rekanaliseringmed intravenös terapi [3].

Den senaste tidens utveckling av DT-angiografi med multi-detektorteknik gör det möjligt att morfologiskt kartlägga cere-brala artärer från aortabågen ut till 2:a eller 3:e ordningens för-greningar. DT-angiografi från aortabågen till hjärnan är ensnabb metod; avbildningen tar under 1 minut, medan bearbet-ningen och bedömningen av bilderna kräver 5–30 minuter.DT-angiografi används allt oftare för akut bedömning av embo-likälla i karotis och embolier i intrakraniella kärl (Figur 7). DT-angiografi används också som första led i utredningen vidmånga universitetskliniker för att påvisa aneurysm vid sub-araknoidalblödning.

MR-angiografiska tekniker har också förbättrats men kaninte tävla med DT vad gäller hög geometrisk upplösning, trots

att kontrastförstärkt MR-angiografi och högre fältstyrkorinneburit stora framsteg. MR-angiografier utan kontrastmedelger möjlighet att visualisera flöden, och känsligheten för flö-dets hastighet kan väljas för att passa för t ex artärer eller ve-ner. Bedömningen av kärlens morfologi, som vid MR utan kon-trastmedel egentligen är indirekt, störs ibland av flödesorsa-kade artefakter. Ingen av dessa tekniker kan kartlägga kollate-ral cirkulation; information av detta slag kräver konventionellangiografi, som vid akut stroke vanligen görs enbart som led ien intravaskulär terapeutisk intervention.

»Lakunära« infarkter. Man kan inte visualisera den små-kärlssjukdom med väggförtjockning av små perforerande artä-rer och arteriolier som anses vara orsaken till lakunära infark-ter. Kliniska neurologiska fynd som vid ett lakunärt syndrom(t ex rent motoriskt eller sensoriskt bortfall) kan ge stark miss-tanke om en sådan orsak till akut stroke. MR med diffusions-viktade bilder kan oftast påvisa lakuner eller avgöra om de ärfärska eller nytillkomna. Med DT, eller konventionella MR-bil-der, är denna typ av infarkter ofta svåra att avgränsa från demer diffusa vitsubstansförändringar som småkärlssjukdom

Figur 8. Färsk lakunär infarkt som inte kan urskiljas på konven-tionell MR-bild (T2-W) beroende på utbredda vitsubstansför -ändringar. Infarkten ses dock lätt på diffusionsviktad bild (DWI)(vitt område).

FLAIR DWI

CBF MTT

Figur 6. Tidig isch -emisk stroke däringenting syns påkonventionell MR-bild (FLAIR, fluid-attenuated inver-sion recovery) mendär ett områdemed cytotoxisktödem (vitt) ses pådiffusionsviktadbild (DWI). Cirkula-tionsstörningenses inom ett störreområde på bilderav cerebralt blod-flöde (CBF) ochpassagetid (MTT),och här föreliggeralltså en »mis-match« med isch-emisk penumbra.

Figur 7. Embolus med ocklu-sion av vänster arteria cere-bri media. Patienten behand-lades framgångsrikt medtrombektomi med kateter.

T2-W DWI



ofta ger upphov till (Figur 8) och från vida men normala peri-vaskulära rum.

Akuta sjukdomar i halskärlen. Medvetenheten har ökat omatt dissektioner i halskärlen är en viktig potentiell orsak tillembolisk stroke [11, 12], och om en sådan drabbar arteria verte-bralis intradurala segment kan den någon gång vara orsak tillsubaraknoidalblödning. Bilder bara av lumens grovmorfologimed MR-angiografi eller DT-angiografi är otillräckligt och kanleda till underdiagnostik. MR med T1- och PD-bilder eller ana-lys av kärlväggens tjocklek och attenuering vid DT är viktiga föratt avslöja ett subintimalt hematom (Figur 9). Majoriteten avdissektionerna läker inom ett par månader. Relativt stor enig-het råder om att en uppföljande undersökning med någon av dedessa modaliteter, eller doppler, cirka 3 månader efter debutenär värdefull för att eventuellt kunna avsluta den antikoagulan-tiabehandling som är gängse.

Globala ischemiska skadorDiffus hjärnskada efter djup anoxi/hypoxi eller excessivt lågtsystemblodtryck, t ex efter hjärtstillestånd, status asthmati-cus, kolmonoxidförgiftning, grav hypovolemi etc, ger, om deninte är letal, en selektiv skada på vissa neuronpopulationer,framför allt på dem med högst krav på energitillförsel, dvs i ba-sala ganglier, i kortex känsligaste lager (3, 4 och 5), hippocampi,thalami m fl (Figur 10), ibland i watershed-områdena (Figur11) [13].

Sedan decennier vet vi att skador av global ischemi iblandkan visualiseras med DT subakut och att de vanligen blir tydli-gare efter 3–4 dagar. Diffusionsviktade bilder är ett betydligtkänsligare instrument för att påvisa globala hypoxiska/isch -emis ka förändringar, men den kliniska nyttan är ofta begrän-sad. Radiologen kan sällan infria intensivvårdsläkarens för-hoppningar om säker prognostisk information om huruvida ettpermanent vegetativt tillstånd är att vänta, eftersom någon en-tydig gräns mellan förändringar som kan vara förenliga medåterhämtning och irreversibla skador inte finns, inte ens meddenna teknik. Utbredda, kraftiga förändringar i basala ganglierkan dock ge en fingervisning om ett dåligt neurologiskt utfall.

Någon gång kan DWI förbättra förståelsen av en komplice-

Figur 9. Patient med högersidig karotisdissektion. På MR-angio-grafibilder ses bara försnävning av lumen strax under skallbasen,men på T1-viktade bilder ses ett högsignalerande område (vitt)runt kärlet som representerar ett subintimalt hematom.

Figur 10. Global hypoxisk skada 2veckor efter svårt status asthmati-cus. Högsignalerande förändringarbåde i basala ganglier och ställvisi kortex; de senare syns bäst påprotondensitetsbilden (PD).

T2T2

PD

DWI

ADC

Figur 11. Watershed-infarkter (vita områden på diffu-sionsviktade bilder [DWI], mörka på ADC [apparent dif-fusion coefficient]) bilateralt hos patient till följd avakut aortadissektion.



rad intensivvårdssituation och t ex ge indicier på om hypovole-mi/lågt perfusionstryck eller hypoxi varit väsentliga orsakertill det kliniska tillståndet.

Venösa strokeDe snabba framstegen vad gäller framför allt MR-diagnostikenkring durala vensinus och hjärnans centrala vensystem har,tillsammans med mer differentierade behandlingsrutiner, bi-

dragit till att prognosen för patienter med sinustrombos ochbesläktade tillstånd förbättrats betydligt. För att påvisa ven -ocklusionen används antingen noninvasiv MR-teknik känsligför långsamma flöden, där skillnader i protonspinnens fasmellan rörliga protoner i venerna och statiska spinn i vävnadutnyttjas (faskontrastbilder, PC), eller höga signaler från osa-turerade protoner som flödar in i det avbildade snittet (inflö -des angiografi, TOF), alternativt MR-angiografi under intrave-nös kontrastinjektion (CE-MRV).

Inte sällan får flera tekniker kombineras för att få en konklu-siv tolkning. Konventionella MR-bilder bidrar här, eftersomMR dels har god känslighet för sekundära förändringar somödem eller hemorragiska lesioner orsakade av stas, dels iblandvisualiserar själva trombmassorna eller abnorma signaler ikortikala vener (Figur 12). Vid DT utan kontrastmedel är detjämförelsevis svårare att detektera tromber (täthet högre änvad som svarar mot den normala hematokriten) och påvisaödem. DT-venografi under kontrastinjektion ger en bättre dia -gnostisk säkerhet än MR, eftersom metoden besväras av färretekniska svårigheter och fallgropar än MR. DT kombineradmed DT-venografi kan därför komma att etablera sig som förs -ta linjens diagnostik vid misstänkt sinustrombos, särskilt somtillgången till MR under jourtid på många håll är dålig.

Patienter med sjunkande medvetandegrad, eventuellt svår-kontrollerade kramper och påvisad svår sinustrombos kan be-höva diskuteras för akut interventionell behandling, med kate-terangiografi och -venografi, följd av trombektomi och/ellerint ravaskulär trombolys.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Alemany Ripoll M, Stenborg A, Son-ninen P, Terent A,Raininko R. De-tection and appearance of intrapa-renchymal haematomas of the brainat 1.5 T with spin-echo, FLAIR andGE sequences: Poor relationship tothe age of the haematomas. Neuro-radiology. 2004;46(6):435-43.

2. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A,Kucinski T, Siebler M, Villringer A,et al; Kompetenznetzwerk Schlag-anfall B5. Stroke magnetic reso-nance imaging is accurate in hyper-acute intracerebral haemorrhage: Amulticenter study of the validity ofstroke imaging. Stroke. 2004;35(2):502-6.

3. Muir KW, Buchan A, von KummerR, Rother J, Baron JC. Imaging ofacute stroke. Lancet Neurol. 2006;5:755-68.

4. Lövblad KO, Laubach HJ, Baird AE,Curtin F, Schlaug G, Edelman RR, etal. Clinical experience with diffu-sion-weighted MR in patients withacute stroke. AJNR Am J Neuro-radiol. 1998;19:1061-6.

5. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A,Ford GA, Grond M, Hacke W, et al.Thrombolysis with alteplase foracute ischaemic stroke in the SafeImplementation of Thrombolysisin Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study.Lancet. 2007;369:275-82.

6. Smith WS. Safety of mechanicalthrombectomy and intravenous tis-sue plasminogen activator in acuteischemic stroke. Results of the mul-ti Mechanical Embolus Removal inCerebral Ischemia (MERCI) trialpart 1. AJNR Am J Neuroradiol.2006;27(6):1177-82.

7. Larrue V, von Kummer R, Müller A,Bluhmki E. Risk factors for severehemorrhagic transformation inischemic stroke patients treatedwith recombinant tissue plasmino-gen activator. A secondaty analysisof the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II).Stroke. 2001;32:438-41.

8. Hjort N, Butcher K, Davis SM, Kid-well CS, Koroshetz WJ, Röther J, etal. Magnetic resonance imaging cri-teria for thrombolysis in acute ce-rebral infarct. Stroke. 2005;36:388-97.

9. Ostergaard L, Sorensen AG, KwongKK, Weisskoff RM, Gyldensted C,Rosen BR. High resolution measu-rement of cerebral blood flow usingintravascular tracer bolus passages.Part II: Experimental comparisonand preliminary results. Magn Re-

son Med. 1996;36:726-36.10. König M. Brain perfusion CT in

acute stroke: Current status. Eur JRadiol. 2003;45 Suppl 1:S11-22.

11. Masdeu JC, Irimia P, Asenbaum S,Bogousslavsky J, Brainin M, Cha-briat H, et al. EFNS guideline onneuroimaging in acute stroke. Re-port of an EFNS task force. Eur JNeurol. 2006;13:1271-83.

12. Schievink WI. Spontaneous dissec-tion of the carotid and vertebral ar-teries. N Engl J Med. 2001;344;898-906.

13. Lövblad KO, Wetzel SG, Somon T,Wilhelm K, Mehdizade A, KelekisA, et al. Diffusion-weighted MRI incortical ischaemia. Neuroradiology.2004;46:175-82.

Figur 12. Trombos i vänster sinus transversus på MR och DT. Två-dimensionell faskontrastangiografi (2-D PC) påvisar det bris-tande flödet. T2-bilden visar en påtagligt hög signal i lumen, DTutan kontrastmedel hög täthet, i båda fallen sekundärt till trom-ben. DT-venografin påvisar defekter i kontrastfyllnaden motsva-rande sinus transversus på vänster sida.

2-D PC

DT-venografiDT

T2

nya tekniker diagnos och terapi vid - … · 3424 läkartidningen nr 47 2008 volym 105 tema...

Documents