nyeri

NYERINYERI

1. PHYSIOLOGICAL PAIN1. PHYSIOLOGICAL PAIN

Pain that occur to stimulate withdrawals Pain that occur to stimulate withdrawals reflexreflex

To prevent tissue damageTo prevent tissue damage

To prevent our body from haTo prevent our body from harrmful things. mful things.

22. Acute or Nociceptive Pain. Acute or Nociceptive Pain

Acute Pain or Nociceptive Pain is pain that Acute Pain or Nociceptive Pain is pain that elicited by activation of nociceptorselicited by activation of nociceptors

There are 4 distinct process involved:There are 4 distinct process involved:

1. Transduction 1. Transduction

2. Transmission2. Transmission

3. Modulation and3. Modulation and

4. Perception4. Perception

The Pain PathwayThe Pain PathwayPain Perception

Brain

Dorsal RootGanglion

Dorsal Horn

Nociceptor

Spinal Cord

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.Fields HL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.

Stage of NociceptionStage of Nociception

1. Transduction Conversion of noxious stimuli (mechanical, thermal, chemical into electrical activation

2 Transmission Communication of the nerve impulse from the periphery to the spinal cord, up to spinothalamic track to the thalamus and cerebral cortex

3 Modulation Process by which impulse travel from the brain back down to the spinal cord to selectiveley inhibit (or sometimes amlpify) pain impulse

4 Perception Net result of three events – the subjective experience of pain

4. Pain Perception4. Pain Perception

Pain perception much depend on Pain perception much depend on modulation ---- > 3 possibilitiesmodulation ---- > 3 possibilities

1.1.Nociception without painNociception without pain

(ada n(ada nosisepsi tanpa nyeri)osisepsi tanpa nyeri)

2.2.Nociception with pain Nociception with pain

(ada nosisepsi dengan nyeri). (ada nosisepsi dengan nyeri).

3.3.Pain without NociceptionPain without Nociception

(ada nyeri tanpa nosisepsi) (ada nyeri tanpa nosisepsi)

The Somatosensory SystemThe Somatosensory System

Somatosensory cortex

Thalamus

Hypothalamus

Ascending tracts

Midbrain

Medulla

Spinal cord

Frontal cortex

Descending pathway

Periaqueductal gray matter

Dorsal horn area

Noxious stimuli activate receptors in periphery

Activation of the Central Nervous System

at the Spinal Cord Level

Tissue DamageActivation of the

Peripheral Nervous System

Transmission of the Pain Signal to the Brain

Pain

The Pain ResponseThe Pain Response

Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5.

PendahuluanPendahuluan

Nyeri dibedakan atas:Nyeri dibedakan atas:

Nyeri Neuropatik: Nyeri yang disebabkan Nyeri Neuropatik: Nyeri yang disebabkan oleh lesi (kerusakan) sistem saraf.oleh lesi (kerusakan) sistem saraf.

Nyeri Nosiseptif: Nyeri yang disebabkan Nyeri Nosiseptif: Nyeri yang disebabkan oleh proses inflamasi dan kerusakan oleh proses inflamasi dan kerusakan jaringan jaringan

PendahuluanPendahuluanReseptor nyeri dan rangsangannya:Reseptor nyeri dan rangsangannya:Semua reseptor adalah ujung saraf bebas. Semua reseptor adalah ujung saraf bebas. Tersebar dipermukaan kulit dan jaringan Tersebar dipermukaan kulit dan jaringan seperti: - periosteumseperti: - periosteum

- dinding dalam arteri- dinding dalam arteri - permukaan sendi- permukaan sendi - falks / tentorium serebri- falks / tentorium serebri

Ada 3 macam stimulus: - mekanikAda 3 macam stimulus: - mekanik - suhu- suhu - kimiawi- kimiawi

Sensasi NyeriSensasi Nyeri

Nyeri berperan melindungi tubuhNyeri berperan melindungi tubuh

Nosiseptor adalah suatu reseptor nyeri pada Nosiseptor adalah suatu reseptor nyeri pada ujung saraf bebas yg ditemukan pada ujung saraf bebas yg ditemukan pada jaringan tubuh, kecuali otak. jaringan tubuh, kecuali otak.

Rangsangan termal, kimia dan mekanik Rangsangan termal, kimia dan mekanik akan mengaktifkan nosiseptor, dengan akan mengaktifkan nosiseptor, dengan jalan melepaskan prostaglandin, kinin dan jalan melepaskan prostaglandin, kinin dan ion kalium ion kalium

Jenis Nyeri:Jenis Nyeri:

☻☻Impuls nyeri cepatImpuls nyeri cepat

- berlangsung cepat (0,1 dtk pasca - berlangsung cepat (0,1 dtk pasca

rangsanganrangsangan

- disepanjang saraf tipe A bermielin- disepanjang saraf tipe A bermielin

- nyeri bersifat akut, tajam atau menusuk - nyeri bersifat akut, tajam atau menusuk

- tdk dijumpai pd struktur dalam- tdk dijumpai pd struktur dalam


☻ ☻ Impuls nyeri lambat terjadi disepanjang Impuls nyeri lambat terjadi disepanjang

saraf tipe C tdk bermielinsaraf tipe C tdk bermielin

- nyeri sangat menyiksa, dan menjadi - nyeri sangat menyiksa, dan menjadi khronik spt; rasa terbakar, tumpul dan khronik spt; rasa terbakar, tumpul dan berdenyut. spt sakit gigi dan infeksi kuku, berdenyut. spt sakit gigi dan infeksi kuku,

- nyeri pd rangsangan reseptor kulit - nyeri pd rangsangan reseptor kulit disebut dgn; disebut dgn; superficial somatic painsuperficial somatic pain

- pd rangsangan otot skeletal, sendi, - pd rangsangan otot skeletal, sendi, tendon disebut; tendon disebut; deep somatic paindeep somatic pain


- nyeri viseral; akibat rangsangan - nyeri viseral; akibat rangsangan nosiseptor organ pd viseral spt distensi nosiseptor organ pd viseral spt distensi abdomen dan iskhemia organ internal.abdomen dan iskhemia organ internal.

- zat kimia yg merangsang nyeri adalah - zat kimia yg merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, ion kalium, asetil bradikinin, serotonin, ion kalium, asetil kholine dan enzim proteolitik kholine dan enzim proteolitik

Jaras rangkap penjalaran sinyal nyeriJaras rangkap penjalaran sinyal nyeriDua jaras penyaluran sinyal nyeri ke sistem Dua jaras penyaluran sinyal nyeri ke sistem saraf pusat saraf pusat

☻☻Nyeri cepat dan tajam dirangsang oleh Nyeri cepat dan tajam dirangsang oleh mekanik dan suhu.mekanik dan suhu.

- disalurkan ke medula spinalis oleh serabut - disalurkan ke medula spinalis oleh serabut tipe Atipe Aδδ

- kecepatan 6-10 m/detik.- kecepatan 6-10 m/detik.

☻☻Nyeri lambat dirangsang secara kimia, Nyeri lambat dirangsang secara kimia, mekanik dan suhumekanik dan suhu

- disalurkan melalui saraf tipe C- disalurkan melalui saraf tipe C- kecepatan 0,5-2 m/dtk - kecepatan 0,5-2 m/dtk

Dorsal Horn

Dorsal rootganglion

Peripheral sensoryNerve fibers

A

A

C

Largefibers

Smallfibers

There are Two Sensory Afferent Neurons

1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity. Respond to innocuous stimuli

2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow conduction velocity. Respond to noxious stimuli

MODUL NYERIMODUL NYERI

NEURALGIA TRIGEMINALNEURALGIA TRIGEMINAL

(TN)(TN)

Neuralgia Trigeminal (TN)Neuralgia Trigeminal (TN)

Kriteria DiagnosisKriteria Diagnosis Serangan nyeri paroksismal spontan, tiba –Serangan nyeri paroksismal spontan, tiba –

tiba, nyeri tajam, superfisial, seperti ditusuk, tiba, nyeri tajam, superfisial, seperti ditusuk, tersetrum, terbakar pada wajah atau frontal tersetrum, terbakar pada wajah atau frontal (umumnya unilateral) beberapa detik (umumnya unilateral) beberapa detik sampai <2menit, berulang, terbatas ≥1 sampai <2menit, berulang, terbatas ≥1 cabang N.Trigeminus (N.V)cabang N.Trigeminus (N.V)


Klasifikasi TN :Klasifikasi TN :

1. TN Idiopatik1. TN Idiopatik 2. TN simtomatik (lesi primer menekan N.V : 2. TN simtomatik (lesi primer menekan N.V :

tumor. Sklerosis multipeltumor. Sklerosis multipel


Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

MRI pada TN simtomatikMRI pada TN simtomatik MRAMRA


Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Nyeri wajah atipikalNyeri wajah atipikal

Terapi Terapi

Terapi farmakologik :Terapi farmakologik :

Antikonvulsan : karbamazepin, Antikonvulsan : karbamazepin, oksikarbamazepin, fenitoin, gabapentin, oksikarbamazepin, fenitoin, gabapentin, asam valproat, baklofenasam valproat, baklofen


Terapi Non-FarmakologikTerapi Non-Farmakologik Bedah : bila terapi farmaka adekuat gagalBedah : bila terapi farmaka adekuat gagal Terapi Kausal : pada TN simtomatikTerapi Kausal : pada TN simtomatik Catatan : terapi simtomatik sama pada Catatan : terapi simtomatik sama pada

neuralgia lainneuralgia lain


Konsultasi Konsultasi Bagian bedah saraf (atas indikasi pada TN Bagian bedah saraf (atas indikasi pada TN

simtomatik)simtomatik)Jenis pelayanan Jenis pelayanan poliklinik rawat jalan poliklinik rawat jalan Tenaga Tenaga dokter spesialis saraf dokter spesialis sarafPrognosis Prognosis TN idiopatik : baikTN idiopatik : baik TN simtomatik : tergantung kausatifTN simtomatik : tergantung kausatif

NEURALGIA PASCA HERPESNEURALGIA PASCA HERPES

(NPH)(NPH)

Neuralgia Pasca Herpes (NPH)Neuralgia Pasca Herpes (NPH)

Kriteria diagnosisKriteria diagnosisNeuralgia pasca herpes adalah nyeri yang Neuralgia pasca herpes adalah nyeri yang dirasakan ditempat penyembuhan ruam, lebih dirasakan ditempat penyembuhan ruam, lebih dari satu bulan setelah onset ruam zoster. dari satu bulan setelah onset ruam zoster. Infeksi virus herpes zoster menimbulkan Infeksi virus herpes zoster menimbulkan komplikasi neurologis berupa nyeri neuropatik komplikasi neurologis berupa nyeri neuropatik pada dermatom persarafan tertentu. pada dermatom persarafan tertentu. Sedangkan herpes zoster sendiri merupakan Sedangkan herpes zoster sendiri merupakan penyakit yang terjadi sebagai reaktivasi infeksi penyakit yang terjadi sebagai reaktivasi infeksi virus varisela zoster (VVZ)virus varisela zoster (VVZ)


Kriteria diagnosisKriteria diagnosispada herpes zoster akut hampir 100% pada herpes zoster akut hampir 100% pasien mengalami nyeri, dan pada 10-70% pasien mengalami nyeri, dan pada 10-70% nya mengalami neuralgia pasca herpes. nya mengalami neuralgia pasca herpes. Sekitar 50% dari pasien dengan neuralgia Sekitar 50% dari pasien dengan neuralgia pasca herpes akan mengalami resolusi pasca herpes akan mengalami resolusi nyeri dalam 2 bulan, dan 70% dari pasien nyeri dalam 2 bulan, dan 70% dari pasien akan membaik dalam waktu 1 tahun bahkan akan membaik dalam waktu 1 tahun bahkan bisa menetap sampai beberapa tahun.bisa menetap sampai beberapa tahun.


Kriteria diagnosisKriteria diagnosis

nyeri pada area distribusi ruam setelah nyeri pada area distribusi ruam setelah menderita herpes zoster. Timbul tanpa menderita herpes zoster. Timbul tanpa ataupun dengan interval bebas nyeri ataupun dengan interval bebas nyeri (umumnya satu bulan ). Rasa nyeri seperti (umumnya satu bulan ). Rasa nyeri seperti panas, kesetrum, menyentak dan timbul panas, kesetrum, menyentak dan timbul alodinia dan hiperestesialodinia dan hiperestesi


Kriteria diagnosisKriteria diagnosis

insidens herpes zoster bervariasi insidens herpes zoster bervariasi berdasarkan usia dan status imunitas, berdasarkan usia dan status imunitas, kebanyakan usia diatas 70 tahun (70%). kebanyakan usia diatas 70 tahun (70%). Insidens meningkat pada pasien dengan Insidens meningkat pada pasien dengan imunokompromise, pasien dengan imunokompromise, pasien dengan keganasan terutama leukimia dan limfoma.keganasan terutama leukimia dan limfoma.


KLINIS :KLINIS : Pada area bekas ruam :Pada area bekas ruam :

anestesia dolorosa dengan rangsang raba anestesia dolorosa dengan rangsang raba terasa nyeri (alodinia)terasa nyeri (alodinia)


PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN :Terapi neuralgia pasca herpes menurut subcommitte of the AAN Terapi neuralgia pasca herpes menurut subcommitte of the AAN

(dubinsky.R,M,dkk 2004)(dubinsky.R,M,dkk 2004)1.1. Tricyclic antidepresan (amitriptylin, notriptyline, despiramin, Tricyclic antidepresan (amitriptylin, notriptyline, despiramin,

marpotrilin) Gabapentin, pregabalin, Opiods, tropical lidocain marpotrilin) Gabapentin, pregabalin, Opiods, tropical lidocain patch, termasuk ke dalam level A (established as effective)patch, termasuk ke dalam level A (established as effective)

2.2. Cream aspirin termasuk kedalam level C (possible effective)Cream aspirin termasuk kedalam level C (possible effective)3.3. Methylprednisolon intratechal, level A (established as effective)Methylprednisolon intratechal, level A (established as effective)4.4. Akupuntur, benzydamine cream, indometacin, lorazepam level B Akupuntur, benzydamine cream, indometacin, lorazepam level B

(Probable effective)(Probable effective)5.5. Carbamazepin, nicardipin, topical piroksikam level U (data Carbamazepin, nicardipin, topical piroksikam level U (data

inadequate)inadequate)


PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN :

Non medikamentosa :Non medikamentosa :

Ice packIce pack

Terapi behaviourTerapi behaviour


PENCEGAHAN NPH :PENCEGAHAN NPH :

asiklovir 5 dd 800mg/hari (dimulai dalam 72 jamasiklovir 5 dd 800mg/hari (dimulai dalam 72 jam

awitan ruam zoster ) selama 7-10 hariawitan ruam zoster ) selama 7-10 hari


Jenis pelayanan Jenis pelayanan Instalasi rawat jalanInstalasi rawat jalan

Tenaga Tenaga Dokter umum, dokter spesialis sarafDokter umum, dokter spesialis saraf

NYERI PUNGGUNG BAWAH NYERI PUNGGUNG BAWAH

(NPB)(NPB)

NYERI PUNGGUNG BAWAH NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB)(NPB)

KRITERIA DIAGNOSIS KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang

dirasakan daerah punggung bawah, dapat dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri yang penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).bawah (reffered pain).


KRITERIA DIAGNOSIS KRITERIA DIAGNOSIS NPB mengenai lebih dari 70% populasi NPB mengenai lebih dari 70% populasi

pada negara berkembang. Angka kejadian pada negara berkembang. Angka kejadian NPB sebesar 45%, dengan usia tersering NPB sebesar 45%, dengan usia tersering antara 35-55 tahun. Laki-laki lebih sering antara 35-55 tahun. Laki-laki lebih sering dibanding wanita.dibanding wanita.


KLINIS KLINIS Pembagian klinis NPB untuk triage :Pembagian klinis NPB untuk triage : NPB dengan tanda bahaya (red flags) :NPB dengan tanda bahaya (red flags) :

neoplasma/karsinoma neoplasma/karsinoma infeksi fraktur vertebra, sindrom kauda ekuina infeksi fraktur vertebra, sindrom kauda ekuina NPB dengan kelainan neurologik beratNPB dengan kelainan neurologik berat

NPB dengan sindroma radikulerNPB dengan sindroma radikuler NPB non spesifikNPB non spesifik Sekitar ≥90% NPB akut atau kronik (>3bulan) Sekitar ≥90% NPB akut atau kronik (>3bulan)

merupakan NPB non spesifikmerupakan NPB non spesifik


LABORATORIUM LABORATORIUM Atas indikasi :Atas indikasi : Laju endap darah Laju endap darah Darah perifer lengkap Darah perifer lengkap C reaktif protein (CRP)C reaktif protein (CRP) Faktor rematoid Faktor rematoid Fosfatase alkali/asamFosfatase alkali/asam Kalsium, fosfor serumKalsium, fosfor serum UrinalisaUrinalisa Likuor serebrospinalLikuor serebrospinal


NEUROFISIOLOGINEUROFISIOLOGIAtas indikasi, terutama pada kasus NPB dengan Atas indikasi, terutama pada kasus NPB dengan

sindroma radikuler dan mungkin NPB dengan sindroma radikuler dan mungkin NPB dengan tanda bahaya :tanda bahaya :

Kecepatan hantar saraf (NCV) : MNCV dan Kecepatan hantar saraf (NCV) : MNCV dan SNCVSNCV

Elektromiografi (EMG)Elektromiografi (EMG) Respon lambat : gelombang F dan reflek HRespon lambat : gelombang F dan reflek H Cetusan potensial somato sensorik (SSEP)Cetusan potensial somato sensorik (SSEP) Cetusan potensial motorik (MEP)Cetusan potensial motorik (MEP)


NEURORADIOLOGI NEURORADIOLOGI Foto polos : tidak rutin, terutama untuk Foto polos : tidak rutin, terutama untuk

menyingkirkan kelainan tulang menyingkirkan kelainan tulang Mielografi Mielografi Computer Tomography Scan (CT Scan)Computer Tomography Scan (CT Scan) Mielogram – CtscanMielogram – Ctscan Magnetic resonance imaging (MRI)Magnetic resonance imaging (MRI)


PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN : kasual : terutama kasus NPB dengan tanda kasual : terutama kasus NPB dengan tanda

bahaya (red flags)bahaya (red flags)NPB AKUT :NPB AKUT :Medikamentosa Medikamentosa asetaminofen, ASA, NSAIDasetaminofen, ASA, NSAID Relaksan otot : eperison, tizanidin, Relaksan otot : eperison, tizanidin,

diazepamdiazepam


Non medikamentosa :Non medikamentosa : Edukasi : Edukasi : ReassuranceReassurance Kembali aktivitas normal dini dan bertahap Kembali aktivitas normal dini dan bertahap Mengenal dan menangani Mengenal dan menangani Yellow FlagsYellow Flags

( faktor biopsikososial)( faktor biopsikososial) Heat wave TherapyHeat wave Therapy Tindakan : injeksi epidural (steroid, lidokain, Tindakan : injeksi epidural (steroid, lidokain,

opioid ) pada sindroma radikuleropioid ) pada sindroma radikuler


PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN

NPB KRONIK NPB KRONIK Medikamentosa : antidepresan, antikonvulsanMedikamentosa : antidepresan, antikonvulsan Non medikamentosa :Non medikamentosa :

- edukasi - edukasi

- terapi perilaku- terapi perilaku

- intensive exercise therapy- intensive exercise therapy


PENYULIT :PENYULIT : Terutama pada NPB dengan tanda bahaya Terutama pada NPB dengan tanda bahaya

(red flags) dan NPB dengan sindroma radikuler(red flags) dan NPB dengan sindroma radikuler

KONSULTASI :KONSULTASI : Bag. OrthopediBag. Orthopedi Bag. Bedah sarafBag. Bedah saraf Unit rehabilitasi medikUnit rehabilitasi medik Psikologi Psikologi


Jenis pelayanan Jenis pelayanan Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap Rawat inap Tenaga Tenaga Dokter umum : NPB non spesifikDokter umum : NPB non spesifik Dokter spesialis saraf / konsultan Dokter spesialis saraf / konsultan Lama perawatan Lama perawatan Lama rawat 0-3 hari pada NPB non spesifikLama rawat 0-3 hari pada NPB non spesifik

SINDROMA TOLOSA - HUNTSINDROMA TOLOSA - HUNT

SINDROMA TOLOSA-HUNTSINDROMA TOLOSA-HUNT

KRITERIA DIAGNOSIS KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri sedang sampai berat didaerah orbita yang Nyeri sedang sampai berat didaerah orbita yang

episodik disertai dengan paralisis salah satu atau episodik disertai dengan paralisis salah satu atau lebih dari N.III, N.IV dan N.VI (lebih dari N.III, N.IV dan N.VI (ophtalmoplegiaophtalmoplegia) ) serta nyeri di daerah N.V 1 dan 2. dapat sembuh serta nyeri di daerah N.V 1 dan 2. dapat sembuh spontan tetapi dapat relaps kembali. spontan tetapi dapat relaps kembali. Dihubungkan dengan kelainan inflamasi idiopatik.Dihubungkan dengan kelainan inflamasi idiopatik.

Serangan dapat berlangsung beberapa minggu Serangan dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan, kontinyu atau intermiten tanpa faktor atau bulan, kontinyu atau intermiten tanpa faktor pemicupemicu


KLINIS :KLINIS : Nyeri unilateral episodik didaerah orbita dan Nyeri unilateral episodik didaerah orbita dan

area N.V 1 dan 2 ± 8 minggu bila tanpa area N.V 1 dan 2 ± 8 minggu bila tanpa pengobatanpengobatan

Penglihatan ganda, julingPenglihatan ganda, juling Parese N.III, N.IV, N.VIParese N.III, N.IV, N.VI


RADIOLOGIRADIOLOGI MRI : terutama untuk eksklusi penyebab lainMRI : terutama untuk eksklusi penyebab lain

GOLD STANDAR : - GOLD STANDAR : -

PATOLOGI ANATOMI PATOLOGI ANATOMI Jaringan granuloma di sekeliling A.karotis Jaringan granuloma di sekeliling A.karotis

interna bagian intrakavernosusinterna bagian intrakavernosus


DIAGNOSIS BANDING :DIAGNOSIS BANDING : Lesi vaskuler : aneurismaLesi vaskuler : aneurisma Lesi desak ruang SOL / tumor di fissura Lesi desak ruang SOL / tumor di fissura

orbitalis superior, area parasela, fossa orbitalis superior, area parasela, fossa posteriorposterior

Migren optalmoplegikMigren optalmoplegik Iskemik mononeuropati diabetika kranialIskemik mononeuropati diabetika kranial


PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN :

Medikamentosa Medikamentosa Steroid : nyeri mereda setelah 72 jam Steroid : nyeri mereda setelah 72 jam

Non medikamentosa : -Non medikamentosa : -


KONSULTASI KONSULTASI Bag bedah sarafBag bedah sarafJENIS PELAYANANJENIS PELAYANAN Instalasi rawai inapInstalasi rawai inapTENAGATENAGA Dokter spesialis saraf/konsultanDokter spesialis saraf/konsultanLAMA PERAWATANLAMA PERAWATAN Sesuai lama pemberian steroid dan Sesuai lama pemberian steroid dan

diagnostikdiagnostik

NYERI NEUROPATI NYERI NEUROPATI

DIABETIKADIABETIKA

NYERI NEUROPATI DIABETIKANYERI NEUROPATI DIABETIKA

KRITERIA DIAGNOSISKRITERIA DIAGNOSIS Nyeri neuropati diabetika ditandai dengan rasa Nyeri neuropati diabetika ditandai dengan rasa

terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, diikat dan alodinia diikat dan alodinia

Bisa disertai gejala negatif berupa baal, kurang Bisa disertai gejala negatif berupa baal, kurang tangkas, sulit mengenal barang dalam kantong, tangkas, sulit mengenal barang dalam kantong, hilang keseimbangan, cedera tanpa nyeri, borokhilang keseimbangan, cedera tanpa nyeri, borok

Diperkirakan >50% penderita diabetes lama Diperkirakan >50% penderita diabetes lama menderita neuropati diabetikamenderita neuropati diabetika


KLINISKLINIS Ulserasi kakiUlserasi kaki Charcot jointCharcot joint Deformitas claw toeDeformitas claw toe Tes laseque, reverse laseque, tes tinel, tes Tes laseque, reverse laseque, tes tinel, tes

phalenphalen Tes saraf otonomTes saraf otonom


Laboratorium Laboratorium Kadar gula darah Kadar gula darah Plasma vena sewaktu : >200mg/dl.Plasma vena sewaktu : >200mg/dl.

puasa : >140mg/dl. 2 jam PP : >200mg/dlpuasa : >140mg/dl. 2 jam PP : >200mg/dl Darah kapilerDarah kapiler HbA1cHbA1c


NEUROFISIOLOGI NEUROFISIOLOGI Indikasi terutama adanya gejala dan tanda Indikasi terutama adanya gejala dan tanda

otonom murni atau hanya ada nyeriotonom murni atau hanya ada nyeri


PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN

KAUSALKAUSALPengendalian optimal kadar gula darah. Kadar HbA1c Pengendalian optimal kadar gula darah. Kadar HbA1c

dipertahankan 7%dipertahankan 7% MedikamentosaMedikamentosa

- NSAID : nyeri muskuloskeletal, neuroatropati- NSAID : nyeri muskuloskeletal, neuroatropati- Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin- Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin- antiaritmik : meksiletin- antiaritmik : meksiletin- Topikal : krim kapsaisin- Topikal : krim kapsaisin- Blok saraf lokal- Blok saraf lokal


Non medikamentosa :Non medikamentosa : Edukasi : perawatan kaki teliti Edukasi : perawatan kaki teliti Splint Splint TENSTENS


PENYULIT :PENYULIT : Ulserasi kakiUlserasi kaki Charcot jointCharcot joint Deformitas claw toeDeformitas claw toe

KONSULTASI KONSULTASI Bag. Penyakit dalam Bag. Penyakit dalam


PERAWATAN PERAWATAN Instalasi rawat jalanInstalasi rawat jalan Instalasi rawat inapInstalasi rawat inapTENAGATENAGA Dokter umumDokter umum Dokter spesialis saraf / konsultanDokter spesialis saraf / konsultanLAMA PERAWATANLAMA PERAWATAN Tergantung kasusTergantung kasus

SINDROMA TEROWONGAN SINDROMA TEROWONGAN

KARPALKARPAL

SINDROMA TEROWONGANSINDROMA TEROWONGANKARPALKARPAL

KRITERIA DIAGNOSISKRITERIA DIAGNOSIS Sindroma terowongan karpal (STK, Carpal Tunnel Sindroma terowongan karpal (STK, Carpal Tunnel

Syndrome/ CTS) merupakan neuropati jepitan yaitu Syndrome/ CTS) merupakan neuropati jepitan yaitu jebakan nervus medianus didalam terowongan jebakan nervus medianus didalam terowongan karpal pada pergelangan tangankarpal pada pergelangan tangan

Nyeri pada sindroma terowongan karpal (STK, Nyeri pada sindroma terowongan karpal (STK, Carpal Tunnel Syndrome/ CTS) berupa kesemutan, Carpal Tunnel Syndrome/ CTS) berupa kesemutan, rasa terbakar dan baal di jari tangan I,II,III dan rasa terbakar dan baal di jari tangan I,II,III dan setengah bagian lateral jari IV terutama malam atau setengah bagian lateral jari IV terutama malam atau dini hari akibat jebakan N.medianus didalam dini hari akibat jebakan N.medianus didalam terowongan karpal. Pada keadaan berat rasa nyeri terowongan karpal. Pada keadaan berat rasa nyeri dapat menjalar kelengan atas dan atrofi otot tenar.dapat menjalar kelengan atas dan atrofi otot tenar.


KLINISKLINIS Tes provokasi : tes tinel, tes phalen Tes provokasi : tes tinel, tes phalen

(sensitifitasnya tinggi 80%),(sensitifitasnya tinggi 80%),


LABORATORIUMLABORATORIUM Atas indikasi. Sesuai dengan penyakit Atas indikasi. Sesuai dengan penyakit

medik yang mendasarinya : medik yang mendasarinya :

laju endap darah, gula darah, rhematoid laju endap darah, gula darah, rhematoid factor, asam urat.factor, asam urat.


NEUROFISIOLOGI (EMG)NEUROFISIOLOGI (EMG) Studi konduksi saraf (NCV)Studi konduksi saraf (NCV)

RADIOLOGI RADIOLOGI Foto polos pergelangan tangan, MRIFoto polos pergelangan tangan, MRI


Penatalaksanaan Penatalaksanaan Secara umum tatalaksana STK ada 2 cara yakni : Secara umum tatalaksana STK ada 2 cara yakni :

konservatif dan operatifkonservatif dan operatifKonservatif terdiri dari :Konservatif terdiri dari : Pemasangan bidai dengan memasang bidai pada Pemasangan bidai dengan memasang bidai pada

pergelangan tangan, dengan tujuan pergelangan pergelangan tangan, dengan tujuan pergelangan tangan dapat beristirahat sefisiologis mungkin tangan dapat beristirahat sefisiologis mungkin (posisi netral). Bidai dapat dipasang sepanjang (posisi netral). Bidai dapat dipasang sepanjang waktu atau malam saja.waktu atau malam saja.

Pemberian NSAIDPemberian NSAID Pemberian kortikosteroid. KS diberikan secara oral Pemberian kortikosteroid. KS diberikan secara oral

maupun injeksi intra lesimaupun injeksi intra lesi


Fisioterapi. Dengan melakukan pemanasan Fisioterapi. Dengan melakukan pemanasan lokal dan pemijatan, tujuannya untuk lokal dan pemijatan, tujuannya untuk memperbaiki vaskularisasi tanganmemperbaiki vaskularisasi tangan

Occupational / work management, Occupational / work management, diusahakan menukar pekerjaan ataupun diusahakan menukar pekerjaan ataupun modifikasi alat, dll.modifikasi alat, dll.


Operatif dilakukan bila :Operatif dilakukan bila : Keluhan yang berat dan mengganggu penderitaKeluhan yang berat dan mengganggu penderita Atrofi otot-otot yang bersangkutanAtrofi otot-otot yang bersangkutan Lamanya sakit dan tanpa perbaikanLamanya sakit dan tanpa perbaikan Pada pemeriksaan EMG dimana masa laten Pada pemeriksaan EMG dimana masa laten

distal >7 mil/dtkdistal >7 mil/dtk STK akut dengan gejala yang beratSTK akut dengan gejala yang berat Pada STK bilateral secara umum, hanya Pada STK bilateral secara umum, hanya

dilakukan 1 operasi saja, pada yang dominan.dilakukan 1 operasi saja, pada yang dominan.


Komplikasi operasi antara lain :Komplikasi operasi antara lain : Penekanan berulang oleh karena edema Penekanan berulang oleh karena edema

dan jaringan perutdan jaringan perut InfeksiInfeksi Hematom / perdarahanHematom / perdarahan Kekakuan sendi oleh karena perlengketan Kekakuan sendi oleh karena perlengketan

dll.dll.


KONSULTASI KONSULTASI Atas indikasi, bagian bedahAtas indikasi, bagian bedah

PERAWATANPERAWATAN Instalasi rawat jalanInstalasi rawat jalan

TENAGATENAGA Dokter umumDokter umum Dokter spesialis sarafDokter spesialis saraf

PENUNTUN PENGGUNAAN PENUNTUN PENGGUNAAN OBAT-OBAT ANALGETIK DAN OBAT-OBAT ANALGETIK DAN

ANALGETIK ADJUVANANALGETIK ADJUVAN

ANALGETIKANALGETIK

Analgetik Non-OpioidAnalgetik Non-Opioid

a. Asetaminofena. Asetaminofen

Asataminofen dapat digunakan sebagai Asataminofen dapat digunakan sebagai analgetik pada nyeri neuropati bila indikasi analgetik pada nyeri neuropati bila indikasi sangat kuat dengan kontraindikasi yang sangat kuat dengan kontraindikasi yang relatif ringan (kecuali ada penyakit hati).relatif ringan (kecuali ada penyakit hati).

b. Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)b. Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)

Hindari pemberian OAINS pada penderita Hindari pemberian OAINS pada penderita dengan gastroduodenopati, insufisiensi dengan gastroduodenopati, insufisiensi ginjal, ensefalopati berat atau gagal jantungginjal, ensefalopati berat atau gagal jantung

Cara pemberian sebaiknya tidak invasifCara pemberian sebaiknya tidak invasif Pemberian obat dimulai dari dosis rendah Pemberian obat dimulai dari dosis rendah

dan disesuaikan dosisnyaa setiap minggu dan disesuaikan dosisnyaa setiap minggu sampai efek analgesik yang adekuat sampai efek analgesik yang adekuat tercapai ( dapat beberapa minggu)tercapai ( dapat beberapa minggu)

bila gagal dengan salah satu jenis OAINS dapat diganti bila gagal dengan salah satu jenis OAINS dapat diganti dengan jenis OAINS yang laindengan jenis OAINS yang lain

Dilakukan pengamatan efek terapi secara reguler untuk Dilakukan pengamatan efek terapi secara reguler untuk menghindari penggunaan jangka panjang dan memonitor menghindari penggunaan jangka panjang dan memonitor efek samping dan efek toksik OAINSefek samping dan efek toksik OAINS

Pemilihan OAINS sebaiknya Pemilihan OAINS sebaiknya " short acting"" short acting" Sebaiknya dihindari pemberian lebih dari 2 macam OAINSSebaiknya dihindari pemberian lebih dari 2 macam OAINS Khusus untuk usia lanjut, hendaknya dihindari pemberian Khusus untuk usia lanjut, hendaknya dihindari pemberian

OAINS dengan dosis tinggi dan jangka waktu panjang. Jika OAINS dengan dosis tinggi dan jangka waktu panjang. Jika diperlukan pemberian jangka panjang hendaknya diberikan diperlukan pemberian jangka panjang hendaknya diberikan jika perlu atau tidak rutin.jika perlu atau tidak rutin.

Nama obat Dosis Oral Jadwal Pemberian

AspirinKalium diclofenacNatrium diclofenacIbuprofenIndometasinIndometasin farnesilKetoprofenDeksketoprofenAsam mefenamatNaprosenPiroksikamTenoksikamMeloksikamCelecoxibKetorolacAsetaminofen

325-1000 mg50-200 mg50 mg200-800 mg25-50 mg100-200 mg25-75 mg12.5-25 mg250 mg250-500 mg10-20 mg20-40 mg7.5-15 mg100-200 mg10-30 mg500-1000 mg

4-6 jam8 jam sekali8 jam sekali4-8 jam sekali8-12 jam sekali12 jam sekali6-12 jam sekali4-8 jam sekali6 jam sekali12 jam sekali12-24 jam sekali24 jam sekali24 jam sekali24 jam sekali12 jam sekali4-6 jam sekali4 jam sekali

Efek samping OAINS diantaranya adalah Efek samping OAINS diantaranya adalah nyeri abdominal, dispepsia, diare, nausea, nyeri abdominal, dispepsia, diare, nausea, muntah, nyeri kepala dan sebagainyamuntah, nyeri kepala dan sebagainya

Analgetik opioidAnalgetik opioid

Pemilihan opioidPemilihan opioid

a. Nyeri sedang: dapat diberikan kodein sulfat 65 mg a. Nyeri sedang: dapat diberikan kodein sulfat 65 mg + asetaminofen 500 mg atau aspirin 650 mg. + asetaminofen 500 mg atau aspirin 650 mg. Apabila gagal dapat diberikan Tramadol 50-100 Apabila gagal dapat diberikan Tramadol 50-100 mg setiap 4-6 jam, jangan melebihi 400 mg/hari. mg setiap 4-6 jam, jangan melebihi 400 mg/hari. Tramadol dapat juga diberikan secara i.v., i.m, s.c. Tramadol dapat juga diberikan secara i.v., i.m, s.c. atau per rektal. Anak-anak diatas 1 tahun boleh atau per rektal. Anak-anak diatas 1 tahun boleh diberikan tramadol 1-2 mg/KgBBdiberikan tramadol 1-2 mg/KgBB

b. Nyeri berat: untuk nyeri berat dapat b. Nyeri berat: untuk nyeri berat dapat diberikan opioid kuat, terutama sering diberikan opioid kuat, terutama sering ditemukan pada nyeri neuropatik terkait ditemukan pada nyeri neuropatik terkait kankerkanker

Jenis obat analgetik opioid yang sering Jenis obat analgetik opioid yang sering dipakai diantaranya:dipakai diantaranya:

a. Tramadola. Tramadolb. Morfinb. Morfinc.Metadonc.Metadond.Hidromorfond.Hidromorfone.Oksikodone.Oksikodonf. Bupernorphinef. Bupernorphine

Kriteria pemberian morfin atau obat sejenis adalah sebagai Kriteria pemberian morfin atau obat sejenis adalah sebagai berikutberikut

a. Sebelumnya telah diberikan analgetik non-opioid dengan a. Sebelumnya telah diberikan analgetik non-opioid dengan dosis optimal tetapi hasilnya tidak memuaskandosis optimal tetapi hasilnya tidak memuaskan

b. Jika nyeri yang dialami adalah nyeri hebatb. Jika nyeri yang dialami adalah nyeri hebat

c. Kriteria tambahan: sebaiknya diberikan secara per oral c. Kriteria tambahan: sebaiknya diberikan secara per oral tetapi untuk nyeri yang sangant hebat dapat diberikan tetapi untuk nyeri yang sangant hebat dapat diberikan injeksi morfin sulfat secara langsung.injeksi morfin sulfat secara langsung.

catatan: untuk opioid tidak ada theraupetic ceiling effect, oleh catatan: untuk opioid tidak ada theraupetic ceiling effect, oleh karena itu makin tinggi dosisnya makin baik efek karena itu makin tinggi dosisnya makin baik efek analgetiknya, kecuali kodeinanalgetiknya, kecuali kodein

Nama obat Dosis Oral Jadwal Pemberian

MorfinkodeinMetadonHidromorfonHidrokodonBuprenofrfinFentanil patchTramadol 37.5+asetaminofen 375 mgTramadol

1--100 mg30-65 mg5-20 mg4-8 mg30 mg0.3-0.4 mg12.5-5- mcg1-2 tablet

50-100mg

Tiap 4 jamTiap 3-4 jamPer hariTiap 4-6 jamTiap 3-4 jamTiap 6-8 jam Tiap 72 jamPrn

6 jam sekali

catatan: Dosis obat perlu mempertimbangkan catatan: Dosis obat perlu mempertimbangkan toleransi individual toleransi individual

efek samping obat golongan opioid dapat efek samping obat golongan opioid dapat berupa nausea, dizziness, konstipasi atau berupa nausea, dizziness, konstipasi atau disforiadisforia

Berikut ini adalah panduan morfin sulfat Berikut ini adalah panduan morfin sulfat untuk indikasi nyeri akut dan berat:untuk indikasi nyeri akut dan berat:

a. berikan injeksi i.m atau s.c mg untuk orang a. berikan injeksi i.m atau s.c mg untuk orang dewasa sebagai dosis awal bila perlu dewasa sebagai dosis awal bila perlu diulang tiap 4-6 jam dengan prinsip diulang tiap 4-6 jam dengan prinsip descending the ladder.descending the ladder.

b. Bila perlu pemberian morfin jangka panjang b. Bila perlu pemberian morfin jangka panjang untuk selanjutnya lebih baik diberikan per untuk selanjutnya lebih baik diberikan per oral dan dipilih yang memiliki efek long oral dan dipilih yang memiliki efek long actingacting

Pedoman penggunaan opioid untuk nyeri berat:Pedoman penggunaan opioid untuk nyeri berat:a. obat pilihan adalah morfin sulfat perorala. obat pilihan adalah morfin sulfat peroralb. Obat opioid parenteral dapat diberikan bila ada b. Obat opioid parenteral dapat diberikan bila ada

gangguan pemberian oral gangguan pemberian oral c. Dosis peroral memiliki rentang dari 10-100 mg dan c. Dosis peroral memiliki rentang dari 10-100 mg dan

tergantung beratnyanyeri. Semakin tinggi dosis tergantung beratnyanyeri. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka semakin tinggi pula efek yang diberikan maka semakin tinggi pula efek analgesiknya.analgesiknya.

d. Pemberian obat around the clock lebih d. Pemberian obat around the clock lebih menguntungkan daripada pemberian secara as menguntungkan daripada pemberian secara as needed.needed.

Three step analgesic ladder berikut ini Three step analgesic ladder berikut ini dipergunakan pada kasus nyeri kronik dipergunakan pada kasus nyeri kronik malingnanmalingnan

Langkah 1Langkah 1 Aspirin, asetaminofen, atau OAIN dan bila Aspirin, asetaminofen, atau OAIN dan bila

perlu dikombinasi dengan obat-obat perlu dikombinasi dengan obat-obat analgesik, adjuvan antara lain seperti analgesik, adjuvan antara lain seperti antidpresan TCA dan antikonvulsan antidpresan TCA dan antikonvulsan (pregabalin, gabapentin, karbamasepin), (pregabalin, gabapentin, karbamasepin), kodein atau dekstro-amfetaminkodein atau dekstro-amfetamin

Anti nausea: antihistamin, fenotiasinAnti nausea: antihistamin, fenotiasin Anti sedasi: amfetaminAnti sedasi: amfetamin Mengurangi kompresi pada serabut saraf: Mengurangi kompresi pada serabut saraf:

kortikosteroidkortikosteroid Mengurangi rasa gatal: antihistaminMengurangi rasa gatal: antihistamin

Langkah 2Langkah 2Bila langkah 1 kurang efektif, maka obat Bila langkah 1 kurang efektif, maka obat

langkah 1 diteruskan ditambah dengan langkah 1 diteruskan ditambah dengan opioid lemah per orall dan analgetik adjuvanopioid lemah per orall dan analgetik adjuvan

Opioid pilihan adalah kodeinOpioid pilihan adalah kodein

Langkah 3Langkah 3 Bila langkah 2 kurang efektif, maka obat-obatan di langkah Bila langkah 2 kurang efektif, maka obat-obatan di langkah

2 dihentikan, obat di langkah 1 diteruskan ditambah 2 dihentikan, obat di langkah 1 diteruskan ditambah dengan grup opioid yang lebih poten.. Obat pilihannya dengan grup opioid yang lebih poten.. Obat pilihannya adalah morfin dengan dosis dapat dinaiikan tanpa bata adalah morfin dengan dosis dapat dinaiikan tanpa bata sementra itu perlu pengawasan pada respirasi, mental sementra itu perlu pengawasan pada respirasi, mental status dan kesiagaan. Sebagai catatan adalah pemberian status dan kesiagaan. Sebagai catatan adalah pemberian morfin dosis tinggi pada kanker stadium terminal dapat morfin dosis tinggi pada kanker stadium terminal dapat mengakibatkan terjadinya gangguan komunikasi, sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan komunikasi, sehingga jka dipandang perlu dapat diberikan stimulan otal, misalnya jka dipandang perlu dapat diberikan stimulan otal, misalnya metilfenidat.metilfenidat.

cara lain pengobatan nyeri adalah dengan cara lain pengobatan nyeri adalah dengan menggunakan Patient Controlled Analgesia menggunakan Patient Controlled Analgesia (PCA). PCA merupakan suatu alat kecil (PCA). PCA merupakan suatu alat kecil yang diprogram untuk memberikan dosis yang diprogram untuk memberikan dosis yang reguler dalam hal ini umumnya adalah yang reguler dalam hal ini umumnya adalah morfin. PCA dipergunakan untuk morfin. PCA dipergunakan untuk pengelolaan nyeri sedang dan berat yang pengelolaan nyeri sedang dan berat yang tidak mencapai target analgesik yang tidak mencapai target analgesik yang diinginkan dengan terapi analgesia oral atau diinginkan dengan terapi analgesia oral atau bolus morfin intermiiten secara intravenabolus morfin intermiiten secara intravena

Analgesik adjuvanAnalgesik adjuvanPedoman umum penggunaan antikonvulsan Pedoman umum penggunaan antikonvulsan

dan antidepressan pada nyeri neuropati dan antidepressan pada nyeri neuropati adalah sebagai berikut.adalah sebagai berikut.

a. Diberikan penjelasan kepada pasien bahwa a. Diberikan penjelasan kepada pasien bahwa pengobatan nyeri neuropatikpengobatan nyeri neuropatik

memerlukan obat dengan onset yang relatif memerlukan obat dengan onset yang relatif lambat, berlangsung cukup lama dan lambat, berlangsung cukup lama dan kemungkinan dapat terjadi efek sampingkemungkinan dapat terjadi efek samping

b. Pemilihan obat yang dipakai dengan b. Pemilihan obat yang dipakai dengan memperhatikan jenis penyakit, khasiat dan memperhatikan jenis penyakit, khasiat dan efek samping obat, misalnya pada penderita efek samping obat, misalnya pada penderita dengan gangguan tidur dan cemas, obat dengan gangguan tidur dan cemas, obat pilihan adalah amitriptilin yang diberikan pilihan adalah amitriptilin yang diberikan pada malam hari, kecuali ada kontraindikasi pada malam hari, kecuali ada kontraindikasi dengan obat tersebut.dengan obat tersebut.

c. dimulai dengan dosis rendah dan titrasi setiap beberapa c. dimulai dengan dosis rendah dan titrasi setiap beberapa hari.hari.

d. Dosis dinaikkan sampai dosis optimal bila respons d. Dosis dinaikkan sampai dosis optimal bila respons pengobatan kurang memadai dan efek samping obat dapat pengobatan kurang memadai dan efek samping obat dapat ditoleransi penderita.ditoleransi penderita.

e. Bila obat dengan dosis tinggi tidak efektif atau efek e. Bila obat dengan dosis tinggi tidak efektif atau efek samping obat telah timbul, hentikan obat dan diganti samping obat telah timbul, hentikan obat dan diganti dengan obat golongan laindengan obat golongan lain

f. Bila nyeri berkurang sebagian, dapat dipertimbangkan f. Bila nyeri berkurang sebagian, dapat dipertimbangkan untuk menambah obat dari golongan lain dan penambahan untuk menambah obat dari golongan lain dan penambahan obat ini dilakukan dengan titrasi dosis. Kombinasi obat obat ini dilakukan dengan titrasi dosis. Kombinasi obat kemungkinan lebih efektif daripada obat tunggal meskipun kemungkinan lebih efektif daripada obat tunggal meskipun interaksi obat seringkali menimbulkan masalahinteraksi obat seringkali menimbulkan masalah

g. untuk nyeri yang bersifat tajam dan g. untuk nyeri yang bersifat tajam dan menusuk,misalnya neuralgia trigeminal, maka menusuk,misalnya neuralgia trigeminal, maka pengobatan dapat dimulai dengan obat golongan pengobatan dapat dimulai dengan obat golongan antikonvulsan seperti karbamasepin atau antikonvulsan seperti karbamasepin atau okskarbasepin, gaba pentin, fenitoin dan lain-lain.okskarbasepin, gaba pentin, fenitoin dan lain-lain.

h. untuk nyeri yang bersifat tumpul seperti terbakar h. untuk nyeri yang bersifat tumpul seperti terbakar dan sulit dilokalisasi seperti pascaherpes zoster dan sulit dilokalisasi seperti pascaherpes zoster maka pengobatan dapat dimulai dengan maka pengobatan dapat dimulai dengan antidepresan seperti amirtriptilin, klomipramin, antidepresan seperti amirtriptilin, klomipramin, imipramin, doksepin, nortriptilin, maproptilin, imipramin, doksepin, nortriptilin, maproptilin, fluoksetin dan lain-lain.fluoksetin dan lain-lain.

Nama Obat Dosis Oral Jadwal Pemberian

PregabalinGabapentinOkskarbasepinCarbamazepinLamotriginFenitoinTopiramatAsam Valproat

150-600 mg/hari300-1500 mg/hari900-1800 mg/hari100-1000 mg/hari150-500 mg/hari100-300 mg/hari25-200 mg/hari150-1000 mg/hari

2 kali sehari2-4 kali sehari2-4 kali sehari2-4 kali sehari2 kali sehari1-3 hari sekali2 kali sehari3 kali sehari

Efek samping obat:Efek samping obat:a. Pregabalina. Pregabalin :somnolen:somnolenb. Gabapentinb. Gabapentin : Somnolen, pusing, dan ataksia: Somnolen, pusing, dan ataksiac. Karbamasepin: diplopia, pusing, sakit kepala, mengantukk, c. Karbamasepin: diplopia, pusing, sakit kepala, mengantukk,

netropenia, hiponatreminetropenia, hiponatremid. Fenitoin: nistagmus, ataksia, mual ,muntah, hipertrofi gusi, d. Fenitoin: nistagmus, ataksia, mual ,muntah, hipertrofi gusi,

mengantuk, anemia megaloblastikmengantuk, anemia megaloblastike. lamotrigin: diplopia, mengantuke. lamotrigin: diplopia, mengantukf.Asam valproat: tremor, berat badan meningkat, dispepsia, f.Asam valproat: tremor, berat badan meningkat, dispepsia,

mual, muntah, dan alopesiamual, muntah, dan alopesiag. topiramat: Kelelahan, cemas, ataksia, problem kognitif dan g. topiramat: Kelelahan, cemas, ataksia, problem kognitif dan

anoreksiaanoreksia

nyeri

Documents

ujung saraf bebas yg

zat kimia yg merangsang

sistem saraf pusat nyeri

lesi kerusakan sistem

fields hl et al

pd rangsangan otot skeletal

ion kalium jenis nyeri

ujung saraf bebas