nyeri perut berulang
DESCRIPTION
anak dengan nyeri perut berulangTRANSCRIPT
Informasi Lengkap Pasien Sesi I
Seorang wanita umur 10 tahun diantar ibunya datang ke dokter keluarga dengan keluhan sakit perut berulang sejak 1 tahun terakhir ini. Sakit dirasakan sekitar pusar terutama sebelah kanan. Kadang disertai mual dan muntah. Buang air besar normal. Tidak ada hubungannya dengan factor stress. Pernah dilakukan pemeriksaan EMG dan hasilnya normal.
Sesi IITernyata satu minggu kemudian anak ini datang kembali ke dokter keluarga tersebut karena demam dan merasakan sakit lebih terfokus diperut kanan bawah yang didahului nyeri didaerah ulu hati. Oleh dokter, ditanyakan mengenai keadaan kesehatan lingkungan ryumahnya, termasuk apakah ada yang sakit panas dan dirawat di rumah sakit. Karena obat-obatan yang diberikan di puskesmas yang dia kunjungi sebelumnya tak banyak menolong walau sudah diberi suntikan penghilang rasa sakit, dokter tersebut merujuk ke Rumah Sakit oleh dokter IGD dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap. Dengan hasil lab: leukosit 16.000/mm, segmen neutrofil lebih dari normal. Yang lain-lain dalam batas normal.
Identitas Pasien
Nama : An. X Usia : 10 tahun Jenis
Kelami :perempuan Pekerjaan : - Alamat :-
Keluhan Utama Sakit perut berulang sejak
satu tahun terakhir
Keluhan Tambahan
Sakit dirasakan sekitar pusar terutama sebelah kanan. Kadang disertai mual dan muntah. Satu minggu kemudian anak ini datang kembali ke dokter keluarga tersebut karena demam dan merasakan sakit lebih terfokus diperut kanan bawah yang didahului nyeri didaerah ulu hati
Durasi kondisi pasien bersifat kronik. Pada akhir waktu nyeri menjadi nyeri somatik yang terpusat pada kuadran kanan bawah. Maka dapat ditarik hipotesis : -Appendisitis-Divertikulitis
Anamnesis Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kapan pasien mengalami keluhan tersebut? Dimana letak nyeri yang dirasakan pasien? Apakah nyeri yang
dirasakan berpindah-pindah atau menetap di satu tempat? Bagaimana sifat nyeri? Sudah berapa kali pasien mengalami nyeri perut? Apakah nyeri yang dirasakan semakin lama semakin berat? Apakah disertai gejala lain? Apa saja yang memperberat atau memperingan gejala nyeri perut
tersebut? Bagaimana lingkungan tempat tinggal, sekolah, bermain disekitar
pasien?
Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pasien pernah mengalami trauma pada bagian perut
sebelumnya? Pakah pasien memiliki penyakit epilepsi?
Riwayat Penyakit Keluarga Apakah keluarga pasien ada yang memiliki gejala yang
sama? Apakah ada riwayat keganasan pada keluarga?
Riwayat Pengobatan Apakah pasien sudah mencoba berobat ke dokter dan diberi
penanganan sebelumnya? Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu?
Riwayat Kebiasaan Bagaimana pola makan pasien? Apakah pasien sebelum makan atau sesudah bermain selalu
mencuci tangannya? Apakah di sekolah pasien sering membeli jajanan atau
makan sembarangan? Apakah pasien memiliki kebiasaan menahan BAB?
Daftar MasalahDAFTAR MASALAH DASAR MASALAH HIPOTESIS
Anak dengan keluhan nyeri perut
berulang
Anamnesis - nyeri organik
- nyeri psikogenik (fungsional atau psikosomatik)
Demam, mual, muntah. Anamnesis - infeksi pada saluran GI-tract
Nyeri di regio kanan bawah Pemeriksaan fisikAppendisitis
Divertikulitis
Penyakit crohn
Obstruksi kolon
Abses psoas
Penyakit inflamasi pelvik
Kista/torsi ovarium
KET
Hernia inguinalis
Abses panggul
Reffered Pain epigastrium ke
kuadran kanan bawah
AnamnesisAppendisitis
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan umum
Kesan keadaan sakit Fasies, posisi pasien Kesadaran Kesan status gizi
Tanda vital Nadi Tekanan darah Pernapasan
Suhu : demam (tidak disebutkan suhunya) Ada proses infeksi di dalam tubuh
Antropometri BB & TB
Lingkar Lengan atas Tebal lipatan kulit Lingkaran kepala,
lingkaran dada, lingkaran perut
Kulit Warna, turgor,
kelembaban, tekstur Kepala dan wajah
Kepala : - Mata : Telinga : - Hidung : - Mulut : -
Leher Kelenjar Tiroid dan KGB
: - Thorax
Jantung : Bunyi jantung, bising jantung
Pulmo : sonor, vesikuler Abdomen
Inspeksi : ukuran dan bentuk
perut dinding perut gerakan dinding perut
Auskultasi : Bunyi peristaltik,
bising atau bruit
Perkusi Adanya cairan bebas
(asites) Udara dalam rongga
abdomen Batas massa
intraabdominal Palpasi
Mencari lokasi nyeri
Urogenital Genitalia eksterna Anus dan rectum Ekstremitas
Pemeriksaan EMG hasil normal Elektromiografi (EMG) mengukur respon otot
dan saraf untuk aktivitas listrik. Ini digunakan untuk membantu menentukan kondisi otot yang mungkin menyebabkan kelemahan otot, termasuk distrofi otot dan gangguan saraf.2
Pada kasus dilakukan pemeriksaan EMG untuk mengetahui apakah terdapat penyakit dari otot bagian perut atau penyakit pada sambungan neuromuskuler untuk otot perut atau penyakit pada saraf dan akar saraf yang mempersarafi otot perut tersebut yag dapat menyebabkan nyeri pada perut pasien.2
Pengkajian Masalah
Wanita 10 tahun dengan nyeri perut. Nyeri perut berulang adalah suatu
keadaan dimana nyeri perut terjadi sebanyak 3 kali atau lebih selama minimal 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun. Umumnya karena kelainan fungsional atau manifestasi klinik dari suatu kelainan organik.
C. Functional Bowel DisordersC1. Irritable Bowel SyndromeC2. Functional BloatingC3. Functional ConstipationC4. Functional DiarrheaC5. Unspecified Functional Bowel Disorder
D. Functional Abdominal Pain Syndrome (FAPS)
E. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi DisordersE1. Functional Gallbladder disorderE2. Functional Biliary SO disorderE3. Functional Pancreatic SO disorder
F. Functional Anorectal DisordersF1: Functional Fecal IncontinenceF2: Functional Anorectal PainF2a: Chronic ProctalgiaF2a1. Levator Ani SyndromeF2a2. Unspecifed Functional Anorectal PainF2b: Proctalgia FugaxF3: Functional Defecation DisordersF3a Dyssynergic DefecationF3b Inadequate Defecatory Propulsion
G. Childhood Functional GI Disorders: Neonate/ToddlerG1. Infant RegurgitationG2. Infant Rumination SyndromeG3. Cyclic Vomiting SyndromeG4. Infant ColicG5. Functional DiarrheaG6. Infant DyscheziaG7. Functional Constipation
H. Childhood Functional GI Disorders: Child/AdolescentH1.Vomiting and AerophagiaH1a. Adolescent Rumination SyndromeH1b. Cyclic Vomiting SyndromeH1c. AerophagiaH2. Abdominal Pain-related FGIDsH2a. Functional DyspepsiaH2b. Irritable Bowel SyndromeH2c. Abdominal MigraineH2d. Childhood Functional Abdominal PainH2d1. Childhood Functional Abdominal Pain SyndromeH3.Constipation and IncontinenceH3a. Functional ConstipationH3b. Non-Retentive Fecal Incontinence
Nyeri perut pada wanita berusia 10 tahun kerap sekali terjadi, disebabkan oleh: Usia, sakit perut berulang biasa terjadi pada anak usia
5-14 tahun, dengan rekurensi tertinggi pada usia 5-10 tahun3
Jenis kelamin, Anak perempuan cenderung lebih sering mengalami nyeri perut dari pada laki laki (perempuan : laki-laki = 5 : 3)3
Pertumbuhan pesat sedang dialami anak (perempuan) pada usia 10-11 tahun, perubahan fisiologis dan hormonal dihubungkan dengan watak dan pola respon anak dalam menghadapi nyeri (persepsi nyeri)
Keadaan hormonal (pre_menstruasi) Kebiasaan dan cara hidup Lingkungan dan peristiwa pencetus
DiagnosisSakit perut berulang dengan gejala klinis klasik kemungkinan kelainan organik tak ada
Sakit perut berulang dengan “tanda peringatan” kelainan organik
PENUNJANG TAHAP I (Anamnesis & Laboratorium)
1Anamnesis :
-Sakit perut berulang
-Disertai mual dan muntah
-Gejala awal nyeri tumpul di sekitar umbilikus sebelah kanan kemudian terfokus (nyeri somatik) ke kuadran kanan bawah (referred pain)
2Laboratorium
-Leukosit meningkat
-Segmen netrofil lebih dari normal
ABNORMAL Penunjang tahap II : USG ??
Penunjang tahap III
D / K e l a i n a n O r g a n i k
Normal
Pengobatan Medis / BedahDiagnosis kelainan
fungsional
Evaluasi periodik Pertimbangkan kelainan organik bila timbul peringatan
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
Pasien menunjukan score 7
Berdasarkan dari hasil anamnesis sakit perut yang berulang, selain itu terbukti bahwa pasien menderita
penyakit organik berdasarkan pendekatan diagnosis yang sudah dipapar sebelumnya. Hasil dalam pengkuran
menggunakan skor Alvarado, Keadaan akut ditunjukkan datang kembali ke dokter dengan nyeri alih yang dirasakan
satu minggu yang lalu
Appendisitis Kronik
Eksaserbasi Akut
Pemeriksaan Tambahan
Maka pemeriksaan fisik yang kami harapkan dapat ditemukan adalah :
Status Generalis Keadaan umum
Nyeri sedang Bergerak perlahan, terbatas, bungkuk ke depan. Sedikit pincang Tangan memegang perut kuadran kanan bawah
Kesadaran : compos mentis Tanda vital
Nadi : meningkat karena ada nyeri Tekanan darah : meningkat karena ada nyeri Pernapasan : mungkin meningkat karena ada nyeri Suhu : demam (tidak disebutkan suhunya) Ada
proses infeksi di dalam tubuh
Status Lokalis Inspeksi
Tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut Rongga perut akan tampak mengencang (Distensi)
Palpasi Bila daerah perut kanan bawah (pada titik Mc Burney)
dilakukan penekanan, maka akan terasa nyeri. Begitu pula jika tekanan dilepas (Blumberg Sign)
Nyeri yang akan dirasakan di daerah berlawanan jika melakakukan penekanan (Rovsing Sign). Disebabkan karena adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar apendiks, yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi ynag berlawanan.
Auskultasi Bising usus normal atau hiperkatif
Pemeriksaan rangsang nyeri Obturator sign (+)
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium
Psoas Sign (+) Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus
psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Ada 2 cara memeriksa:
1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah
Patofisiologi
Obstruksi dan infeksi pada appendix
Obstruksi dan infeksi pada appendix
Faktor pencetus :
timbunan tinja yang keras, cacing parasit, benda asing, stres, hormon neuropeptida
Faktor pencetus :
timbunan tinja yang keras, cacing parasit, benda asing, stres, hormon neuropeptida
Mukus yang di produksi tertimbun dalam lumen
appendix
Mukus yang di produksi tertimbun dalam lumen
appendix
Penyempitan lumen disebabkan Hyperplasia
jaringan limfoid submukosa
Penyempitan lumen disebabkan Hyperplasia
jaringan limfoid submukosa
infeksiinfeksi
Terbentuk jaringan parutTerbentuk jaringan parut
Proses selanjutnya terjadi Invasi kuman
Proses selanjutnya terjadi Invasi kuman
Terjadi perlengketan dengan jaringan
disekitarnya
Terjadi perlengketan dengan jaringan
disekitarnya
Perlengketan ini menimbulkan keluhan berulang
Perlengketan ini menimbulkan keluhan berulang
Terjadi proses Inflamasi : adanya demam dan Leukosit meningkat
Terjadi proses Inflamasi : adanya demam dan Leukosit meningkat
Bila meradang lagi dinamakan eksarsebasi
akut
Bila meradang lagi dinamakan eksarsebasi
akut
Appendix yang meradang tidak akan sembuh sempurna
Appendix yang meradang tidak akan sembuh sempurna
Diperbolehkan ? ? ?
SpasmolitikTIDAK
- Mengaburkan diagnosis- Banyak causa selain GI-Track (Jantung, Paru, KET (reproduksi),
pre-menstruasi, dll)
Antibiotik:TIDAK
- Harga mahal- Resistensi- Mengganggu imunitas
Penatalaksanaan
Self Care
Sebagai dokter keluarga merujuk pasien ke rumah sakit ataupun spesialis bedah (secondary care) untuk segera dilakukan apendektomi
cairan invus intravena
antibiotik
Apendektomi harus segera dilakukan dalam beberapa jam setelah diagnosis ditegakkan dan biasanya dikerjakan dengan insisi kuadran kanan bawah.
Persiapan prabedah minimal
Jika ternyata apendiks telah perforasi, terutama dengan peritonistis menyeluruh, resusitasi cairan yang cukup dan antibiotik spektrum luas mungkin diperlukan beberapa jam sebelum dilakukan apendektomi. Pengisapan nasogastrik harus digunakan jika terdapat muntah yang berat pada pasien atau perut kembung
Antibiotik harus mencakup organisme yang sering ditemukan (Bacteroides,Escherichia coli,Klebsiela, dan spesies Pseudomonas) regimen yang sering diguanakan secara i.v adalah ampisilin (100mg/kg/24jam), gentamisin (5mg/kg/24jam),dan klindamisin (40mg/kg/24jam) atau metronidazole (Flagyl) (30mg/kg/24jam).
Pencegahan
Diet tinggi serat dan Konsumsi Cairan
Serat dalam makanan mempunyai kemampuan mengikat air, selulosa, dan pektin yang membantu mempercepat sisi-sisa makanan untuk diekskresikan keluar sehingga tidak terjadi konstipasi yang mengakibatkan penekanan pada dinding kolon.Selain itu konsumsi cairan juga harus cukup untuk mencegah terjadinya konstipasi (6-8 gelas perhari). Selain itu sebaiknya dihindari mengkonsumsi makanan – makanan yang ekstrim seperti : pedas,alkohol,berlemak,kopi,coklat,jus jeruk dll
Defekasi yang teratur Frekuensi defekasi yang jarang
akan mempengaruhi konsistensi feces yang lebih padat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi menaikkan tekanan intracaecal sehingga terjadi sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Pengerasan feces memungkinkan adanya bagian yang terselip masuk ke saluran appendiks dan menjadi media kuman/bakteri berkembang biak sebagai infeksi yang menimbulkan peradangan pada appendiks.
Pencegahan Primer
diagnosa dini pengobatan yang
tepat
Mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium.
Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik.
Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi intra-abdomen.
Pencegahan Sekunder Pencegahan Tersier
Komplikasi Appendisitis5
Rupturnya appendix . Bila appendix rupture , dapat terjadi peritonitis dimana pis dari appendix menyebar kedalam peritoneum
Daftar Pustaka Sutedjo AY. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Yogyakarta: Amara Books; 2009. p.30-33. EMG. Available at :
http://kidshealth.org/parent/general/sick/emg.html . Accessed on : June 13 , 2012 .
Juffrie M , Oswari H . Gastroenterology .Jakarta : FK UI ;2011.p.159,166.
Ulshen M. Nyeri Perut Berulang pada Masa Anak. Dalam: Wahab, A. Samik (editor). Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2000 .p. 1361-4 .
Appendicitis . Available at : http://mayoclinic/appendicitis.html . Update on : August 13, 2011 . Accessed on : June 12 , 2012 .
Sjamsuhidajat R , Wim de Jong . Buku ajar ILMU BEDAH . Ed: 2. Jakarta: EGC; 2003; p. 644.
Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, 2nd edition. Philadhelpia : 1997.
Penyakit Bawaan Makanan Foodborne disease, news health departement Indonesian February 2004.