“o desafio sem fim da hipoglicemia” dra. sheridan waldron
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“O desafio sem fim da hipoglicemia”
Dra. Sheridan Waldron
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O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes
0
10
20
30
Critérios de avaliação microvascularesp = 0,0099
% d
e pa
cien
tes
com
eve
nto
0
10
20
30Infarto do miocárdiop = 0,052
0 3 6 9 12 15Tempo desde a randomização (anos)
UKPDS (diabetes do tipo 2)
IntensivoConvencional
% d
e pa
cien
tes
com
eve
nto
MicroalbuminúriaRis
co r
ela
tivo
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
HbA1c (%)
15
10
5
0 6 7 8 9 10 1211
DCCT (diabetes do tipo 1)
20
↓ 25%
↓ 16%
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.UKPDS Research Group. Lancet 352:837-853, 1998
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“O controle do diabetes é complexo e apenas parcialmente bem-sucedido, devido aos efeitos da hipoglicemia”
Dr. Philip Cryer
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Relação entre HbA1c, hipoglicemia e complicações
HbA1c (%)
5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0
ComplicaçõesHipoglicemia grave
10,5
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
Risco Relativo
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Definição de hipoglicemia
A tríade de Whipple:
1. sintomas de glicemia baixa
2. glicemia baixa documentada
3. alívio dos sintomas com carboidratos
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Complicações da hipoglicemia
• Morte e trauma – pacientes e pessoas próximas!• Dano cerebral crônico (raro, exceto em jovens)• Precipitação de crises médicas• Ansiedade/depressão• Níveis glicêmicos menos bem controlados• Hiperglicemia excessiva
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Sintomas de hipoglicemia - Categorias
• Sintomas neurogênicos (< 50 mg/dl ou <2,8 mM)
• Sintomas neuroglicopênicos (< 40 mg/dl ou <2,2 mM)
• Podem ser sutis
• Freqüentemente exclusivos de um indivíduo
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Sintomas de hipoglicemia
• Os limiares da hipoglicemia são dinâmicos– Controle insatisfatório do nível glicêmico =
sintomas em concentrações mais altas de glicemia
– Controle rígido = baixo nível glicêmico sem
sintomas
• A maior parte das hipoglicemias não é
reconhecida
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Classificação da hipoglicemia
• Leve/moderada
• Grave
• Noturna
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• Dependente do nível de consciência– carboidrato oral (evite o hipertratamento)
– Trate a causa
• Inconsciente -- tratamento intravenoso – Glucagon 1 mg IM/SC (0,5 mg < 10 anos de idade)
– Bolus IV de dextrose (25 g)
– Trate a causa
– 20% de redução na insulina imediatamente
• Tenha cuidado com a hipoglicemia recorrente, grave e prolongada
Tratamento da hipoglicemia
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Hipoglicemia
• Todas as três defesas contra o
desenvolvimento da hipoglicemia estão
prejudicadas no diabetes do tipo 1:
– redução da insulina
– aumento do glucagon (defeito de sinalização)
– aumento da adrenalina (atenuada)
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Diabetes do tipo 1 com hipoglicemia assintomática
• ~ 25% de adultos não selecionados têm
hipoglicemia assintomática
• freqüência 6 vezes maior de hipoglicemia grave
• Os preditores são: idade avançada, longa duração,
hipoglicemia mais grave, hipoglicemia bioquímica
registrada com freqüência
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Contra-regulação
• DM tipo 1 de longa duração - gradual
• Hipoglicemia grave - aguda
– Defeito na contra-regulação (glucagon e adrenalina)
– Menos autonômico, portanto os sintomas
neuroglicopênicos aparecem primeiro
– Levam semanas ou meses para restabelecer o nível
inicial
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Controle da hipoglicemia assintomática
• Revise os cuidados pessoais • Modifique a atividade física e/ou ingestão de carboidratos• Controle menos rígido • Mais monitoramento glicêmico domiciliar nos momentos
críticos• Sistema de monitoramento glicêmico contínuo• Bombas
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Prevenção da hipoglicemia e suas complicações
• A hipoglicemia deve ser abordada em cada contato
• A pessoa compreende:
– o ciclo temporal dos medicamentos usados?
– o impacto dos alimentos, exercício, drogas, álcool?
– seus sintomas únicos (mudança de sintomas)?
– o auto-monitoramento da glicemia e o uso do controle-padrão para
refinar o regime?
– o plano alimentar, inclusive a necessidade de lanches?
– a necessidade de auto-monitoramento glicêmico antes de
atividades críticas, como dirigir um automóvel?
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Hipoglicemia
• Prevenção
– Enfoque tanto os baixos quanto os altos
• Não vá para cama com glicemia < 126 mg/dl (<7mmol/l)
• Evite glicêmia < 63 mg/dl (<3,5 mmol/l) durante o dia
– Reduza a dose de insulina – hipoglicemia leve vs grave
– Análogos
– Estratégias para a “grande noite fora”
– Tempo
– Dirigir e questões médico-legais
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Hipoglicemia – diabetes do tipo 2
• A hipoglicemia aumenta com o tempo
• A secreção de glucagon diminui
• Resposta ineficaz à hipoglicemia
• A hipoglicemia pode ocorrer, mesmo sem
um secretagogo
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Fatores de risco para a hipoglicemia no diabetes do tipo 2
• Idade avançada
• Longa duração
• Uso de múltiplos medicamentos
• Disfunção renal e/ou hepática
• Hospitalização recente
• Sulfoniluréia (especialmente de longa ação) ou
insulinoterapia
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Dados comparativos - Resumo
• A gliclazida e a glipizida causam menos hipoglicemia
que a glibenclamida
• A glimepirida causa menos hipoglicemia que a
glibenclamida
• A gliclazida MR causa menos hipoglicemia que a
glimepirida
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Tratamento da hipoglicemia com perda de consciência
Perda da consciência com insulina
Perda da consciência com glibenclamida
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Hipoglicemia – Grupos especiais grávida com tipo 1 no primeiro trimestre (semanas 8 – 16) x 4
• < 2 anos– dano cerebral
– maior risco convulsão induzida pela hipoglicemia e epilepsia
• crianças mais velhas
– redução na função cognitiva em testes psicométricos
Meta para o nível glicêmico: > 90 ou 108 mg/dl (> 5 ou 6 mm/l)
em crianças até a idade de 6 anos
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“Eu não saio sozinha. Examino minha glicemia oito vezes por dia. Mantenho os níveis glicêmicos altos, apesar de saber que tenho complicações e elas estão piorando. Estou entre a cruz e a espada. E odeio isso.”
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Impacto psicossocial
• Afeta toda a família– Filhos– Pressão conjugal
• Afeta o trabalho/carreira
• Afeta dirigir o carro
• Afeta a socialização
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Impacto psicossocial
• Afeta o comportamento– Inapropriado– Alterações de humor e agressividade – Aparência de “bêbado”
• Afeta o bem-estar– Medo– Culpa– Ansiedade– Baixos níveis de felicidade
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Resumo
• A hipoglicemia é comum e impede a euglicemia
• Causa morbidade física recorrente, morbidade
psicossocial e, algumas vezes, a morte
• Nosso objetivo é alcançar o melhor controle
possível e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos
da hipoglicemia.
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