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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?Esta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Novo Nordisk.
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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?
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Esta atividade educativa é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente diabetologistas e endocrinologistas, médicos de família e cardiologistas envolvidos no diagnóstico e manejo de pacientes com obesidade.
O objetivo desta atividade é melhorar a competência dos médicos em relação ao manejo de pacientes com excesso de peso e obesidade.
Após a conclusão desta atividade, os participantes terão ampliado sua competência nos seguintes assuntos:
• A epidemiologia da obesidade e a associação do peso com patologia• A fisiologia e a patofisiologia do ganho excessivo de peso e da dificuldade de perder peso• Como incorporar novas medicações para perda de peso em um plano de manejo de peso abrangente
Informações sobre o corpo docente e declarações
A WebMD Global exige que todo indivíduo que tenha controle sobre o teor de uma das suas atividades educativas declare quaisquer relações financeiras relevantes ocorridas nos últimos 12 meses que possam criar um conflito de interesses.
Robert Kushner, MD
Professor de Medicina da Northwestern University Feinberg School of Medicine; Diretor do Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine, Chicago, EUA
Robert Kushner, MD declarou as seguintes relações financeiras relevantes:
• Atuou como conselheiro ou consultor para: Novo Nordisk; Retrofit, Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Weight Watchers; Zafgen
• Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Aspire Bariatrics
Leigh Perreault, MD
Professora associada de Medicina, Setor de Endocrinologia, Metabolismo e Diabetes da University of Colorado Anschutz Medical Campus; Professora associada de Epidemiologia da Colorado School of Public Health, Aurora, EUA
Leigh Perreault, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:
• Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; Rhythm; Sanofi
• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.
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Donna Ryan, MD
Professora emérita do Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, Louisiana, Estados Unidos
Donna Ryan, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:
• Atuou como conselheiro ou consultor para: Eisai Co., Ltd; Gila Therapeutics, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; KVK Tech; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.; Real Appeal
• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.• Possui ações, opções de ações, ou títulos de: Gila Therapeutics, Inc.; Scientific Intake
Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD
Diretor médico da Wharton Medical Clinic; Medicina Interna - Professor adjunto da McMaster University Hamilton, Canadá
Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:
• Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Novo Nordisk• Atuou como palestrante ou integrou o painel de palestrantes para: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen
Pharmaceuticals; Novo Nordisk
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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?
O MANEJO DA OBESIDADE: QUE CONCEITOS DE PERDA
DE PESO COMPROVADOS TEMOS A NOSSO DISPOR?
Robert Kushner, MD Professor de Medicina Northwestern University Feinberg School of Medicine; Diretor, Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine Chicago, EUA
Moderador
Robert F. Kushner, MD: Olá. Sou o Dr. Robert Kushner da Northwestern University Feinberg School of Medicine em Chicago, Illinois. Bem-vindos a este programa, intitulado O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?
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Donna Ryan, MD Professora Emérita Pennington Biomedical Research Center Baton Rouge, EUA
Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD Diretor médico da Wharton Medical Clinic; Medicina Interna -‐ Professor adjunto da McMaster University Hamilton, Canadá
Leigh Perreault, MD Professora associada de Medicina, Setor de Endocrinologia, Metabolismo e Diabetes University of Colorado Anschutz Medical Campus; Professora associada de Epidemiologia Colorado School of Public Health Aurora, EUA
Corpo Docente
Gostaria de dar as boas-vindas aos integrantes de nosso painel: a Dra. Leigh Perreault da University of Colorado Anschutz Medical Campus; a Dra. Donna Ryan, Professora emérita do Pennington Biomedical Research Center em Nova Orleans, Louisiana; e o Dr. Sean Wharton, Diretor médico da Wharton Medical Clinic na McMaster University, Hamilton, Ontário, Canadá. Bem-vindos.
Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD: Obrigado.
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Apresentação/Histórico
• O excesso de peso/obesidade se encontram mundialmente em proporções epidêmicas, e estão associados a um aumento no risco de uma variedade de transtornos cardiometabólicos, bem como osteoartrose, câncer e outras doenças.
• É um fato conhecido que a perda de peso, mesmo uma perda de peso moderada, pode reduzir o risco de desenvolver estas doenças.
• Existem diversas estratégias para perda de peso e farmacoterapias, contudo, perder peso é diZcil e evitar recuperar o peso depois da perda pode ser ainda mais diZcil.
Dr. Kushner: Antes de iniciarmos nossa discussão sobre a obesidade, eu gostaria de preparar o ambiente. A primeira coisa sobre a qual eu gostaria de falar é a prevalência e a magnitude do problema em nível mundial.
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Monitorização da epidemia mundial da obesidade • A taxa de obesidade quase duplicou no mundo desde 1980: um pouco mais de
200 milhões de homens adultos e um pouco menos de 300 milhões de mulheres adultas têm obesidade.[a]
– 39% dos adultos com mais de 18 anos de idade fnham excesso de peso em 2014 e outros 13% fnham obesidade.[b]
• As taxas de obesidade também têm aumentado consistentemente em crianças: em 2010, 43 milhões de crianças em idade pré-‐escolar apresentavam excesso de peso ou obesidade, um aumento de 60% desde o ano de 1990.[c]
• Um estudo realizado em 2014 sobre excesso de peso e obesidade em crianças e adultos entre os anos de 1980 a 2013 demonstrou que houve um aumento na proporção mundial de adultos com excesso de peso ou obesidade e houve também um aumento significafvo na prevalência entre crianças e adolescentes tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento.[b]
a. Finucane MM, et al. Lancet. 2011;337:557-‐567. b. Ng M, et al. Lancet. 2014; 384:766-‐781. c. de Onis M, et al. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-‐1264.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o índice de obesidade dobrou desde o ano 1980. Em 2014, mais de 1,9 milhões de adultos tinham excesso de peso; dentre eles, 600 milhões era obesos. Também sabemos que a obesidade é um dos principais fatores de contribuição para doenças não transmissíveis, que neste momento está assumindo a posição da principal causa de mortalidade mundial. Isso causará um ônus econômico e social a todos os países. Particularmente, o assunto da conversa de hoje são as implicações clínicas.
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Câncer de mama, uterino, cervical, de próstata, de rim, de cólon, de esôfago, de pâncreas, de Zgado
Complicações médicas da obesidade
Flebite estase venosa
Doença coronária
Doença pulmonar alterações na função apneia obstrufva do sono síndrome da hipovenflação
Doença biliar
Gota
Diabetes
Osteoartrose
Doença hepáWca gordurosa não alcoólica esteatose esteato-‐hepafte cirrose
Hipertensão arterial Dislipidemia
Cataratas
Pele
PancreaWte
Hipertensão intracraniana idiopáWca
Alterações ginecológicas alterações na menstruação inferflidade síndrome do ovário policísfco
AVC
Slide cortesia de Robert Kushner, MD.
Entretanto, existe um ônus significativo do ponto de vista médico. O que este slide mostra é uma imagem adquirida no plano coronal de uma pessoa, mostrando a distribuição da gordura e a magnitude de todos os problemas médicos que são observados em todos os sistemas de órgãos envolvidos. Falaremos sobre tratamento mais tarde, mas o que quero destacar agora no início desta conversa é que é possível fazer algo a respeito. Quero dar enfoque, por exemplo, ao diabetes, porque aonde a obesidade vai, o diabetes vai atrás.
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Apenas como exemplo, temos um estudo muito bom, o programa de prevenção do diabetes em mais de 3.000 indivíduos que foram atribuídos aleatoriamente a grupos com controle do estilo de vida, recebendo metformina ou recebendo placebo. Já sabemos, em um período bastante curto de apenas quatro anos, que as pessoas somente com controle do estilo de vida, com perda de peso de 7%, apresentaram uma redução significativa no risco de desenvolverem diabetes, mesmo com a recuperação do peso perdido. Esses são pacientes com risco de desenvolverem diabetes. Dando um passo além, de acordo com o estudo clínico Look AHEAD, sabemos que se indivíduos com obesidade forem colocados em um programa de perda de peso, eles conseguem perder 8,6% do peso corporal no prazo de um ano em comparação aos controles, com uma redução significativa nas concentrações de hemoglobina A1C e glicose.
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Taxas de redução na comorbidade depois da cirurgia bariátrica
Doença ou sintoma Melhora ou remissão em ≤ 2 anos
Melhora ou remissão em 5 a 7 anos
Melhora ou remissão em 10 anos
Diabetes mellitus 72% 54% 30%
Hipertensão arterial 24% 66% 41%
Hipertrigliceridemia 62% 82% 40%
Hipercolesterolemia 22% 53% 21%
Apneia do sono 94% 66% -‐
Esteatose hepáfca 84% -‐ -‐
Inconfnência urinária por estresse
resolução em 64%, melhora em 92% -‐ -‐
Depressão 50% -‐ -‐
Vest AR, et al. Circula<on. 2013;127:945-‐959. A tabela acima incorpora os resultados de diversos estudos clínicos
Apenas para dar mais um passo adiante, embora ela não esteja disponível como tratamento para a epidemia de obesidade mundial, sabemos, no entanto, que a cirurgia bariátrica pode vir a ter uma eficácia profunda na redução não apenas do diabetes, como já mencionamos, como também de toda uma infinidade de outras comorbidades. Sabemos que ela é uma epidemia mundial. Também sabemos que é possível fazer algo a respeito e que ela é um ônus médico. Leigh, você pode dar continuidade? De que maneira você traduziria esse tipo de informação aos pacientes, particularmente com a ideia de que existem fundamentos biológicos relacionados ao problema?
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Peso e equilíbrio energéWco: perspecWva histórica
Ingestão de
alimentos
Gasto energéWco
Peso corporal
Leigh Perreault, MD: Sim, é bastante informação para iniciar a conversa com os pacientes. Quando inicio as conversas com meus pacientes, a primeira coisa que eu digo a eles é que a regulação do peso corporal é algo complicado. Não é apenas uma questão de eles não terem força de vontade suficiente para conseguirem perder peso. Existem contribuições evidentes por parte da genética, além de contribuições significativas por parte do ambiente, do comportamento e da fisiologia. Penso que, historicamente, todos nós fizemos um trabalho satisfatório em tentar lidar com o ambiente imediatamente ao redor das pessoas para oferecer-lhes estratégias, ou até mesmo lidar com o comportamento delas para oferecer-lhes estratégias para perderem peso. No entanto, acredito que a área em que estamos deixando de atender às necessidades de nossos pacientes, é não lidarmos com a fisiologia.
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20 25 30 35
IMC, kg/m2
kcal/2
4 h
2000
2500
3000 Gasto energéWco
Consumo energéWco
(-‐) Equilíbrio energéfco (+) Equilíbrio energéfco
Weigle DS, et al. 1996;18:867-‐874.
Peso e equilíbrio energéWco: perspecWva atual
Obesidade = desequilíbrio da regulação energéWca
A fisiologia que faz com que tenhamos estabilidade de peso em um dado momento está relacionada ao equilíbrio energético, de modo que a quantidade de calorias consumidas é igual à quantidade de calorias gasta. Evidentemente, as calorias consumidas são o que comemos; as calorias gastas são uma combinação de nossa taxa de metabolismo, com uma pequena contribuição da atividade física e uma contribuição ainda menor do efeito térmico da alimentação.
É isso que determinará o motivo para termos estabilidade de peso. O motivo de termos um determinado peso está relacionado ao ponto de referência do peso. O ponto de referência do peso é algo que não compreendemos, mas de que certamente estamos cientes. Nossos organismos defenderão nosso ponto de referência do peso corporal.
Dr. Kushner: Não é muito confuso para os pacientes se você começar a conversar sobre estabilização do peso e ponto de referência. Essa é uma mensagem importante para ser passada aos pacientes?
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Obesidade = desequilíbrio da regulação energéWca • O organismo mantém uma massa estável de tecido adiposo. – O organismo conta com um sistema de regulação interno que controla o equilíbrio energéfco.
– Não diz tanto a respeito da quanfdade de calorias ingeridas em comparação com as calorias gastas.
• A obesidade resulta de uma falha dos mecanismos normais de regulação do peso e da energia, o que dá origem a um ponto de referência de gordura corporal elevado. – O comportamento de ingestão energéfca de um indivíduo é influenciado pelo fato de o indivíduo estar ou não acima, abaixo ou no ponto de referência para a quanfdade de gordura que o organismo deseja manter.
Sumithran P, et al. N Engl J Med. 2011;365:1597-‐1604. Muller MJ, et al. F1000 Medicine Reports. 2010;2:59.
Dra. Perreault: Sim. Acredito que sim. É muito importante passar essa mensagem precocemente, porque nossos organismos conseguem configurar esse ponto de referência para um valor mais elevado e para pesos corporais mais elevados, mas é tão difícil configurar esse ponto de referência para um valor mais baixo e para pesos corporais mais baixos devido à nossa fisiologia. A fisiologia de nossos organismos verdadeiramente conspira contra nós para aumentar o peso e retornar àquele ponto de referência. Isso provavelmente está relacionado a motivos evolucionários, porque há milhões de anos ter mais peso representava uma enorme vantagem na capacidade de suportar períodos de fome. Agora é uma desvantagem enorme não conseguir perder aquele peso e configurar um valor mais baixo para o ponto de referência do peso corporal.
Dr. Kushner: É por esse motivo que os pacientes ficam com fome quando eles perdem peso? O que causa isso?
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Dra. Perreault: Minha nossa, com certeza. O ponto de referência é um circuito neuro-hormonal. Existem órgãos em nossos organismos, incluindo tecido adiposo, o pâncreas e o intestino que fabricam hormônios importantes muito fortes e que chegam ao hipotálamo, que regulam o apetite e comportamentos de alimentação. Substâncias como a amilina, a insulina, o PYY, o GLP-1 e a leptina, por exemplo, são geradas pelo intestino. Elas têm receptores no cérebro que de fato incentivam o apetite. É possível imaginar que, se alguém tem um ponto de referência elevado e perder todo aquele peso, todos esses hormônios mais uma vez conspiram contra essa pessoa e fazem com que o peso aumente e retorne ao seu ponto de referência. Em minha opinião, nossa melhor oportunidade e o maior avanço na ciência e na medicina é que agora finalmente contamos com ferramentas que nos ajudam a lidar com a fisiologia que impede que os pacientes percam peso e depois mantenham o peso corporal perdido.
Dr. Kushner: Antes de passar a palavra para o Sean, que explicará as ferramentas e o modo de tratar os pacientes, quero fazer mais uma pergunta, relacionada com o fato de que todos trabalhamos com pacientes. Concordo totalmente quando você diz que o clínico precisa ter conhecimento sobre a complexidade da obesidade, desde o aspecto genético ao ambiente social, à dieta e à atividade física.
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Quanta informação o paciente precisa ter sobre a patofisiologia da obesidade? • Os clínicos precisam entender a complexidade do equilíbrio do peso e obesidade oriundas de fatores genéfcos, fisiológicos, ambientais, alterações comportamentais, etc.
• Mas os pacientes precisam compreender tudo isso? • A resposta é sim. • Quanto mais eles compreenderem, maior será a probabilidade de eles serem bem sucedidos em perder de peso e manter o peso perdido.
Quanto dessas informações o paciente precisa saber? Você repassa a eles a quantidade condizente com as perguntas que eles fazem. É importante dizer ao paciente já de início que a obesidade é uma doença crônica, com fundamentos biológicos? É isto o que vai acontecer quando você ficar com fome, mas vamos seguir em frente. Como é que você lida com isso? Como ocorre essa interação entre você e eles?
Dra. Perreault: Acredito que todos estamos de acordo que a pedra fundamental do manejo da obesidade e do excesso de peso ainda é uma alimentação saudável, o aumento da atividade física e a modificação do comportamento. Isso nunca vai mudar. A maioria dos pacientes já tentou fazer isso. Isso, para eles, é uma batalha. Novamente, de maneiras distintas, não estamos ajudando esses pacientes a lidarem com a fisiologia que vai fazer com que eles recuperem o peso perdido. Acredito sim ser importante ter conversas sobre dieta, atividade e modificação do comportamento. Também penso que é importante explicar um pouco dessa fisiologia para que o paciente compreenda que ele não tem culpa. Eles compreendem o que está acontecendo com eles, o motivo de eles sentirem tanta fome o tempo todo. As pessoas terão diferentes limiares para a sensação de saciedade, ou de sentirem mais fome quando consomem certa refeição, coisas assim. Você deve tentar explicar a eles um pouco da variabilidade que existe de uma pessoa para outra. Algumas vezes, eles dizem que o parceiro está sempre bem. Que este nunca sente fome, mas que eles estão sempre famintos.
Dr. Kushner: Sim, o que há de errado comigo?
Dra. Perreault: Sim. Isso oferece a eles um pouco de estrutura para a coisa toda.
Dr. Kushner: Bem lembrado. Em relação à última coisa que você disse, gostaria de enfatizar a ideia completa de que tira o peso das costas deles, quando eles têm essa ideia de que há algo errado com eles. Será minha falta de força de vontade, minha falta de motivação e uma determinação fraca porque a biologia e a genética vão causar isso. Isso é um ponto tão importante.
Dra. Perreault: É sim.
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O ambiente obesogênico
Slide cortesia do Doutor Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS.
Sabor Doce
Azedo Amargo
Salgado Doce
Porção Individual Em grupo Família
Preço Moderado
Barato Caro
Receita Como preparar Teor do alimento Ingredientes
EsWlo Europeu
Asiáfco Ocidental Mediterrâneo Culinária de
fusão
Prato Acompanhamentos
Prato principal Aperifvo
Lanches Sobremesa A L I M E N T O
Preço
Quantidade
Ocasião de
alimentação
Tipo de culinária
Variedade
Preparação
Companhia Família Desacompanhado
Amigos
Donna Ryan, MD: Bob, outro aspecto relacionado a isto não é apenas a dificuldade que os pacientes têm de perder o peso, como também o fato de que, depois que eles conseguem fazê-lo, uma das coisas mais difíceis de lidar é a recuperação do peso perdido que ocorre lentamente. O que ocorre é que geralmente os pacientes não sentem uma fome extrema. De fato, eles nem mesmo percebem aquela fome a mais. Eles não conseguem perceber de fato a redução em suas taxas de metabolismo que ocorre por meio de adaptação metabólica, mas ela está lá sim. Ela está causando aquela recuperação do peso perdido. A abordagem que você usa para explicar isso e conversar sobre esse assunto é absolutamente essencial à abordagem em longo prazo.
Dra. Perreault: Sim, concordo. O que dizem é que apenas 10 a 20 calorias a mais por dia são responsáveis pela maior parte do ganho de peso relacionado à idade. Isso não é muito. Não conseguimos discernir uma quantidade tão pequena de calorias em uma refeição qualquer. Sei que eu mesma não consigo.
Dr. Kushner: Acredito que a biologia é como o segredo oculto, porque parece que a sociedade está ficando maior. Todo mundo está ficando maior. Estou comendo excessivamente e eles realmente não conseguem compreender. Esses são os pontos essenciais.
Vamos então prosseguir. Sean, é com você que quero falar. A Leigh estava dizendo que agora contamos com algumas novas ferramentas e novas maneiras de ajudar, tendo em mente a biologia. O que devemos fazer? Como devemos tratar nossos pacientes? O que temos à nossa disposição?
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Modificações comportamentais
Farmacoterapia
Dieta AWvidades jsicas
Cirurgia bariátrica
Farmacoterapia e cirurgia além de dieta e modificações no esWlo de vida
Aumento no número de pacientes que estão apresentando resposta ao controle do esWlo de vida
Aumento da magnitude da resposta
Aumento da duração da resposta
Slide cortesia de Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD.
Dr. Wharton: Excelente. Essa é uma ótima pergunta. De fato, temos boas notícias. Acredito que temos mais opções disponíveis agora do que nos anos anteriores. Sabemos que a base é a mudança no estilo de vida; assim, as intervenções de dieta e exercício precisam estar presentes. Infelizmente, como foi várias vezes demonstrado por meio de muita pesquisa e muitos estudos clínicos, é que a perda de peso de longo prazo obtida apenas com o controle do estilo de vida é mínima. O que ocorre com frequência é que eles perdem o peso durante a primeira parte da intervenção precocemente, mas depois recuperam o peso em longo prazo, talvez no prazo de seis meses ou um ano. De fato, eles acabam até mesmo pesando mais que no início.
Continuamos a saber que essa é a base, mas sabemos que ela tem suas limitações. O que podemos fazer além disso? Não é algo separado, mas além da modificação do estilo de vida podemos examinar a possibilidade de incluir farmacoterapia ou cirurgia.
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Sucesso do tratamento da obesidade: porcentagem de peso corporal perdido
Lau DCW, et al. Can Med Assoc J. 2007;176:S1-‐S13.
EV + Farmacoterapia ~ 5% a 15% (em média)
EV + Cirurgia ~ 20% a 40% (em média)
EV ~ 1% a 5% (em média)
0
Perd
a de
pes
o em
%
Anos 1 2
A farmacoterapia ou cirurgia precisa realizar algumas coisas. Ela precisa aumentar o número de pacientes que estão apresentando resposta ao controle do estilo de vida. Se tivéssemos apenas 3% de pessoas apresentando resposta ao controle do estilo de vida e sem recuperarem o peso perdido, porque sabemos que isso de fato ocorre com algumas pessoas, é possível que a farmacoterapia e a cirurgia aumentem esse número para 10, 20 ou 30%. Ela também precisa aumentar a magnitude da resposta ao controle do estilo de vida. Se a perda de peso foi de 3%, seria possível alcançar uma perda de peso de 10%, 20% ou 30%? A última coisa que ela precisa fazer é prolongar a duração da resposta ao controle do estilo de vida. Se você consegue manter o peso perdido por três meses ou seis meses, pois sabemos que muitas pessoas conseguem, seria possível prolongar isso e fazer com que elas conseguissem manter o peso perdido por dois, cinco ou dez anos? É isso que estamos examinando neste momento.
Dr. Kushner: É o prolongamento da recuperação do peso perdido que de fato estávamos discutindo há pouco.
Dr. Wharton: Exatamente O que vemos aqui é que temos três preceitos. Temos a modificação do estilo de vida, a farmacoterapia e a cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica é a mais eficaz em termos de redução do peso. Infelizmente, o que vemos é que a cirurgia bariátrica não é algo que pode ser usado em grande escala. Ela não pode ser feita em todos os pacientes. Temos milhões de pacientes que sofrem deste problema médico. A cirurgia bariátrica é o melhor tratamento, mas não é um tratamento que estará disponível para todos.
Dr. Kushner: Entretanto, para aqueles com obesidade grave, ela será muito útil.
Dr. Wharton: Exatamente.
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Agentes para perda de peso disponíveis • Orlistate • Liraglufda • Naltrexona/bupropiona • Lorcaserina? • Fentermina/topiramato?
Dr. Kushner: Continue. Você iria nos contar sobre os novos agentes farmacológicos que lidam com a biologia que a Leigh acabou de mencionar. O que está a nosso dispor? Que novos medicamentos estão disponíveis?
Dr. Wharton: Exatamente. Ótimo. Em termos de novos medicamentos em nível mundial, sou do Canadá, e não temos atualmente à disposição no Canadá tantos medicamentos como nos Estados Unidos. Quando examinamos o que temos à disposição em nível mundial, acredito que o número de medicações é menor, mas mesmo assim estamos satisfeitos com o que temos. O primeiro medicamento é o orlistate. O orlistate está disponível há algum tempo. O segundo na lista no Canadá é a liraglutida. Em pouco tempo teremos também, tomara, a naltrexona-bupropiona na forma de medicação combinada.
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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?
Sjöström L, et al. Lancet. 1998;352:167-‐172.
Perda de peso induzida por orlistate e manutenção depois de um ano
Perd
a de
pes
o méd
ia (%
± EPM
) 0
-‐2
-‐4
-‐6
-‐8
-‐10
-‐12 -‐4 0 10 20 30 40 52
Semanas
-‐6,1%
-‐10,2%*
Placebo + dieta (n = 340) Orlistate + dieta (n = 343) * P < 0,001
Se examinarmos os mecanismos de ação destes medicamentos, sabemos que o modo de ação do orlistate é reduzir a absorção de gorduras. Ele causa uma redução de 30% na absorção de gordura. Assim, se examinarmos o resultado de um estudo clínico de um ano, podemos ver que a perda de peso de fato ocorre, e com isso alcançamos uma perda de peso de 10% em comparação a uma perda de peso de aproximadamente 6% no grupo placebo. O desafio aqui é que o perfil de efeitos colaterais não é favorável. Ele causa fezes soltas e as pessoas não conseguem continuar o tratamento com essa medicação por muito tempo. Acabamos de conversar sobre o quão crônico este problema médico é, por isso, se você não consegue continuar o tratamento com essa medicação por muito tempo, então ela não vai funcionar bem.
Dr. Kushner: Mesmo assim, existem pacientes que você particularmente direcionaria para o uso do orlistate?
Dr. Wharton: A constipação crônica é provavelmente uma das coisas que de fato fazem com que um paciente continue o tratamento com essa medicação, e é uma situação em que ela funcionaria bem.
Dra. Ryan: Sean, eu tenho pacientes que estão em tratamento de longo prazo com orlistate porque ele verdadeiramente reforça a dieta pobre em gorduras. Esta é uma boa abordagem de manutenção porque ela ajuda os pacientes a verdadeiramente aderir àquela abordagem de dieta pobre em gorduras.
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Medicina mais inteligente
• Segue os princípios biológicos da regulação do peso.
• Os medicamentos para obesidade precisam agir no hipotálamo para poderem ter um efeito de longo prazo.
Slide cortesia de Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD.
Dr. Wharton: Excelente. Talvez seja aqui onde poderemos ver as medicações combinadas funcionando para os pacientes que precisam disso. Isso é algo positivo. Agora estamos indo um pouco mais em direção àquilo que a Leigh estava falando, apenas falando sobre o fato de que uma grande parte do controle do peso cabe ao cérebro. Ele ocorre no hipotálamo. O que estamos vendo agora são medicamentos um pouco mais inteligentes, que chegam até o cérebro e ajudam a lidar com aquele ponto de referência que estávamos discutindo, a regulação. O fato de que quando ocorre uma redução do peso começamos a sentir fome, mas não conseguimos reconhecer isso.
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Múltiplos sinais hormonais interpretados pelo apetite de influência do sistema nervoso central[a,b]
a. Woods SC, et al. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:S8-S10. b. Badman MK, et al. Science. 2005;307:1909-1914.
Tecido adiposo
Leptina Adiponectina
Resistina
Trato gastrointestinal
GLP-1 Grelina
OXM PYY CCK
Pâncreas
Amilina Insulina
PP
Sinais hormonais
Órgão
Acredito que algumas dessas novas medicações irão de fato examinar isso. O GLP-1 é um deles. A liraglutida é um análogo do GLP-1, e demonstrou ser muito eficaz no manejo do peso.
Temos um estudo clínico. Ele é um dos únicos estudos clínicos em que ocorre de fato uma comparação entre duas medicações para manejo do peso. Temos a liraglutida em doses diferentes, de 2,4 e 3 miligramas. Vocês podem ver que existe uma diferença significativa aqui entre a liraglutida e o orlistate.
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Estudo SCALE: alterações no peso corporal (%), liragluWda x placebo
*A análise estaÉsfca é a ANCOVA.
Alte
raçã
o no
pes
o em
%
Peso basal: 106 kg
Pi-‐Sunyer X, et al. NEJM. 2015;373:11-‐22.
-‐12
-‐10
-‐8
-‐6
-‐4
-‐2
0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56
Tempo em semanas 56
LOCF média observada Liraglufda 3,0 mg Placebo LOCF média observada P <0,0001*
-‐8,0%
-‐2,6%
Precisamos examinar o estudo clínico SCALE. Ele é dos maiores estudos clínicos, com liraglutida na dose de 3,0 miligramas. Vocês podem ver que houve uma perda de peso de aproximadamente 8% no prazo de um ano. Estamos obtendo um prolongamento no tempo durante o qual a pessoa continua a manter o peso perdido, e penso que isso certamente é algo positivo.
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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?
-‐12,0
-‐10,0
-‐8,0
-‐6,0
-‐4,0
-‐2,0
0,0 0 8 16 24 32 40 48 56
Alte
raçã
o no
pes
o co
rpor
al em %
Placebo + MODC NB32 + MODC
-‐5,1%
-‐9,3%*
Tempo em semanas
ITT-‐LOCF modificado Indivíduos que
concluíram
56
-‐7,3%
-‐11,5%*
Porcentagem de perda de peso a parWr do valor basal na população ITT-‐LOCF modificada e na população que concluiu: naltrexona + bupropiona em comparação com placebo
Wadden TA, et al. Obesity. 2011;19:110-‐120. *P <0,001
Se examinarmos a naltrexona e a bupropiona, estas duas medicações são usadas na medicina para o tratamento de dependência, usadas para tratar o alcoolismo ou o tabagismo. Se tivermos um paciente que é tabagista ou um paciente em que a depressão é um fator, penso que esta medicação acabará por funcionar bem. Primeiro, podemos ver que existe uma perda de peso no prazo de um ano e você pode também ter esses outros benefícios.
Dr. Kushner: É ótimo que uma quantidade cada vez maior de medicamentos está vindo. Penso que, como clínico, você quer ter a competência para usá-los para o paciente certo no momento certo. Você mencionou a utilização da naltrexona-bupropiona para um paciente que talvez seja fumante ou alguém com depressão. A liraglutida é para o diabetes, assim essa seria a possibilidade natural para essa situação. Donna, Leigh, temos outro medicamento disponível nos Estados Unidos, que é a fentermina-topiramato e a lorcaserina. Vocês querem falar um pouco sobre eles?
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Lorcaserina e fentermina-‐topiramato: mecanismos de ação • O sistema 5-‐HT (serotonina) central representa um componente
fundamental do controle da homeostasia energéfca pelo cérebro.[a]
• A lorcaserina, um agonista do receptor 5-‐HT2C, demonstrou ter eficácia no tratamento da obesidade.[b]
– A lorcaserina recebeu autorização normafva nos Estados Unidos, mas não na União Europeia.[c]
• Fentermina-‐topiramato: a fentermina, um esfmulador não selefvo de liberação sinápfca da noradrenalina, da dopamina e da serotonina, tem sido usada como um supressor do apefte de curto prazo desde os anos 1960. O topiramato, um anfconvulsivo, parece induzir a perda de peso a parfr de um aumento no gasto energéfco, uma redução da eficiência energéfca e uma redução da ingestão calórica oriunda da supressão do apefte.[d]
– A fentermina-‐topiramato recebeu autorização nos Estados Unidos, mas não na União Europeia.[d]
a. Burke LK, et al. J Neuroendocrinol. 2015;27:389-‐398; b. Smith SR, et al. Obesity. 2008;17:494-‐503; c. Kelly EM, et al. J Manag Care Pharm. 2013;19:642-‐654; d. Manning S, et al. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5:135-‐148.
Dra. Ryan: Sim, eu considero esses medicamentos na sua categoria de abordagens mais inteligentes. Temos sorte nos EUA, porque temos mais dois à disposição. Esses quatro medicamentos mais inteligentes, a liraglutida, a lorcaserina, a naltrexona-bupropiona e a fentermina-topiramato, foram disponibilizados há apenas três anos. Eles são relativamente novos no mercado e os médicos estão apenas agora aprendendo como lidar com eles. A lorcaserina é muito interessante. Ela tem como alvo o receptor 5-HT2C. Ele é o receptor da serotonina no cérebro, no hipotálamo, que é importante para regulação da alimentação e da dieta. O que ela faz é ajudar os pacientes a aderir melhor ao programa de controle de estilo de vida que você receitou para eles.
A outra medicação é uma combinação de topiramato e fentermina. Essa combinação precisa ser administrada mediante um escalonamento da dose. Depois de aproximadamente quatro semanas, a dose é de 7,5 miligramas de fentermina e 42 miligramas de topiramato. Doses mais baixas foram receitadas quando esses agentes eram usados para o manejo agudo do peso ou para profilaxia da enxaqueca ou para controle da epilepsia. Elas são doses mais baixas e acredito que a tolerância a elas é melhor. Todas essas medicações atenderam aos critérios de aprovação de nossas agências normativas, que é uma perda de peso de aproximadamente 5% a mais que o placebo quando elas são administradas com um programa de estilo de vida.
Dr. Kushner: Temos um a dois anos de dados até o momento.
Dra. Ryan: Neste momento, temos três anos de dados para a liraglutida, e para o orlistate temos de fato quatro anos de dados relacionados ao uso desse medicamento.
Dr. Kushner: É esse o período de tempo em que estamos trabalhando. Leigh, voltando a falar dos fundamentos biológicos, a impressão que tive é que essa é uma discussão realmente natural quando você está falando com os pacientes. Você está ficando com fome devido a uma causa biológica, não é de fato um problema seu, e temos medicamentos que trabalham internamente no âmbito biológico para controlar isso. É assim que você o faz?
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A conversa: Por que você come? EstraWficação de pacientes para o uso de agentes para perda de peso
• Os clínicos que estão tratando os pacientes com problemas de controle de peso precisam de aprofundar mais para saber as mofvações, senfmentos -‐-‐ por que o paciente come?
• A liraglufda seria uma opção excelente para os pacientes que comem porque sentem fome o tempo todo ou aqueles que têm diabetes concomitante.
• A fentermina-‐topiramato pode ser úfl para os pacientes que comem para senfrem-‐se esfmulados.
• A naltrexona + bupropiona seria uma opção para os pacientes que comem compulsivamente ou que têm vícios alimentares.
• O orlistate pode ser úfl para pacientes com consfpação crônica.
Dr. Perreault: Absolutamente sim. Mais uma vez, penso que este representa um dos maiores avanços naquilo que podemos oferecer aos pacientes, pois você pode de fato conversar com eles sobre o motivo que os faz comer. Eles estão comendo porque sentem fome o tempo todo? A liraglutida é excelente para as pessoas que comem muito, porque elas sentem muita fome. Algumas pessoas precisam apenas se sentir mais estimuladas, um pouco mais ocupadas. A combinação da fentermina isolada ou combinada com o topiramato é boa para essas pessoas. Por sua vez, a combinação de naltrexona e bupropiona é particularmente boa para as pessoas que comem compulsivamente ou que têm vícios alimentares. A conversa pode se aprofundar ainda mais. As terapias podem ser personalizadas muito mais em relação aos motivos que fazem com que as pessoas comam e àquilo que elas acreditam será útil para elas.
Dr. Wharton: Acredito que precisamos reconhecer que nossos pacientes estão fazendo o máximo esforço possível. Eles estão trabalhando duro e se esforçando bastante. O que de fato queremos fazer é dar a eles aquela ajuda a mais para que eles continuem a se sair bem. É aí que reside o desafio, quando as pessoas não pensam que a farmacoterapia faz parte disto mas, de fato, o que ela é, é uma ajuda à motivação, ela os ajuda a permanecer no caminho certo com todo o trabalho duro que eles estão fazendo. Nós aplaudimos o que eles estão fazendo e também os ajudamos a prosseguir.
Dra. Perreault: Também penso que é importante mencionar que estas medicações não apenas ajudam nossos pacientes a perder peso, mas também a manter o peso perdido. Isso é tão importante. Eu nunca pensaria em iniciar um paciente com tratamento para controle da pressão arterial e interromper o medicamento assim que a pressão arterial estivesse perfeita. Eu nunca faria isso. Estes medicamentos finalmente estão oferecendo aos pacientes as ferramentas de que eles precisam para serem bem sucedidos.
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Aceitação da farmacoterapia para perda de peso? • Alguns obstáculos que reduzem a velocidade de aceitação das farmacoterapias para perda de peso e manutenção do peso perdido incluem: – os efeitos colaterais; – os clínicos não encaram a obesidade como uma doença ou uma doença crônica;
– uma relutância em tratar a obesidade porque os pacientes não melhoram;
– uma conscienfzação imperfeita da nova ciência envolvendo a obesidade (p. ex., uma defesa fisiológica dos pontos de referência de peso corporal);
– custo/cobertura pela empresa de seguro saúde.
• É preciso lidar com esses obstáculos.
Dr. Kushner: Gostaria de fazer uma pergunta aos integrantes do painel, pelo menos em relação aos Estados Unidos e ao redor do mundo onde isso possa ser igual, ou até mesmo diferente, é a aceitação desses medicamentos. Ela é verdadeiramente baixa. Penso que estamos oferecendo argumentos convincentes de que esses medicamentos têm boa fundamentação biológica. Eles fazem sentido. Eles ajudam as pessoas a lidar com as dificuldades que elas têm com a fome e a luta contra a regulação metabólica, mas mesmo assim a aceitação é baixa. O que você vê em sua própria prática Sean, falando do Canadá?
Dr. Wharton: Acredito que é um pouco diferente no Canadá em comparação ao que talvez seja em outras partes do mundo ou talvez nos Estados Unidos. Em certa medida, os pacientes, quando têm várias escolhas, quando têm muitas opções diferentes à disposição, eles têm muitas opções disponíveis quando podem ver uma propaganda na TV e ver que as pessoas estão perdendo muito peso. Em alguns outros países, no Canadá, temos a tendência de minimizar isso. Se você vai ao médico e o médico diz que existe uma medicação eficaz, a aceitação pode vir a aumentar. Percebemos que a aceitação no Canadá é, de fato, bastante boa. Eles estão prestando mesmo atenção ao que estamos dizendo. Eles estão procurando uma medicação. Eles não estão pulando para outros tipos de opções terapêuticas que oferecem uma perda de peso rápida mas depois eles acabam por recuperar o peso perdido. Penso que precisamos trabalhar com o próprio setor e informar as pessoas que estas outras dietas da moda não são dietas eficazes. Esses pacientes precisam trabalhar conosco, que somos os médicos deles, para receber o melhor tratamento possível.
Dr. Kushner: Isso retorna à questão da longa duração que a Leigh estava discutindo.
Dra. Ryan: Bob, não acredito que os médicos estejam de fato cientes da biologia e fisiologia que a Leigh estava discutindo, assim como os pacientes também não estão. Este tipo de conhecimento surgiu apenas nos últimos vinte anos. Os médicos podem nem estar cientes do que está acontecendo.
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Dra. Perreault: Ele de fato explodiu nos últimos dois ou talvez três anos.
Dra. Ryan: Acredito que a aceitação está aumentando. Penso que neste momento temos médicos bem informados no campo do manejo do peso e eles estão começando a afetar a prática. Quanto maior o número de médicos especializados em obesidade tivermos, maior será a ocorrência de um bom manejo médico do peso para melhorar a saúde.
Dr. Kushner: Quando converso com os médicos, eu digo a eles é que sempre estão surgindo novos tratamentos para todos os tipos de patologias e doenças. Não se mantenha ignorante. Aprenda sobre o assunto e comece a tratar seus pacientes adequadamente. Eu considero esta uma doença crônica, como toda doença que você precisou estudar; você não deve ficar no banco de reservas e sim fazer parte da solução.
Princípios da obesidade • Heterogeneidade das pessoas ! heterogeneidade da doença – Causas variáveis – Respostas variáveis à prevenção – Respostas variáveis ao tratamento
• Um tratamento eficaz faz com que o ponto de referência de peso corporal regresse ao normal – com alterações consequentes na fisiologia e no comportamento para conseguir obter um novo ponto de referência.
• Resposta terapêufca: curto prazo ≠ longo prazo Slide cortesia de Donna Ryan, MD.
Donna, vamos voltar ao assunto. Gostaria de ouvir você agora, porque quero desenvolver o que Sean acabou de mencionar sobre as ferramentas que temos à disposição. Você poderia especificamente falar sobre a variabilidade na resposta e retornando à questão daquilo que a Leigh vem falando, a recuperação do peso perdido. Qual o grau de confiança que podemos ter em relação a esses dois aspectos?
Dra. Ryan: O Sean apresentou e falou sobre quanto peso é perdido com o uso de certos medicamentos. Ele estava falando sobre a perda de peso média. Uma das coisas ocultas é a quantidade inacreditável de variação que existe na resposta de perda de peso. Alguns pacientes terão um resultado muito bom e irão perder muito peso. Alguns pacientes terão um resultado razoável e eles alcançarão uma perda de peso suficiente para originar benefícios à saúde. Mas sempre temos aqueles que não apresentam resposta. Acredito que o motivo que faz com que tenhamos pessoas que não apresentam resposta é porque não temos de fato a capacidade de fazer o que Leigh estava dizendo, que seria classificar os pacientes por fenótipo, de acordo com o que causa a obesidade deles.
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Resposta precoce ao tratamento e regras para interrupção • A resposta precoce ao tratamento (a quanfdade de peso perdido desde o ponto basal até um ponto pré-‐determinado) é um fator de previsão da perda de peso no tratamento conÉnuo para obesidade.
• Assim como ocorre com outras doenças crônicas -‐-‐ diabetes, hipertensão, asma -‐-‐ uma resposta subófma à terapia deve dar origem a uma reavaliação clínica.
• E, assim como ocorre com outras doenças crônicas, alcançar meta ou estabilizar o paciente não significa interromper a terapia-‐-‐ muito pelo contrário, o reverso deve ocorrer.
Stotland SC, et al. Br J Health Psychol. 2005;10:601-‐614.
A escolha dos medicamentos não se baseia em um padrão específico naquele paciente. Ainda não temos esse tipo de conhecimento. Ele está vindo, mas ainda não chegou. É muito importante tomar a mensagem do Sean e entender que a maneira que abordamos medicar um paciente é receitar o medicamento, depois observar seu efeito, porque a melhor maneira de prever uma boa perda de peso em longo prazo é por meio daquela perda de peso inicial. Quase todos estes medicamentos têm uma regra para interrupção. Receitamos a medicação para o paciente e depois eles são avaliados geralmente depois de 12 semanas, 12 a 16 semanas. Queremos ver uma perda de peso de aproximadamente 5%. Se os pacientes conseguem alcançar isso, eles apresentarão uma perda de peso de mais de 10% no final do primeiro ano. Essa perda é geralmente suficiente para realmente trazer com ela alguns benefícios de saúde significativos.
É a ideia de receitar, avaliar e, se as coisas estiverem indo bem, continuar a medicação. Se as coisas não estiverem indo bem, vamos trocar o paciente para outra coisa. Vamos tentar usar um medicamento diferente. Vamos intensificar outras abordagens, mas não vamos continuar o tratamento com um medicamento se ele não estiver funcionando.
Dr. Kushner: Quero apenas enfatizar, ao ouvir o que você acabou de dizer, é que me dei conta que essa é exatamente a mesma maneira que tratamos diabetes, hipertensão, asma e todas as outras coisas que tratamos.
Dra. Perreault: Eu estava pensando na mesma coisa.
Dr. Kushner: Se não estiver funcionando, mude. Acredito que precisamos usar a base de práticas que os clínicos normalmente já usam e pensar nela como qualquer outra doença crônica. É exatamente o que você estava descrevendo.
Dra. Perreault: Sim, absolutamente.
Dr. Kushner: E quanto à recuperação do peso perdido?
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É dijcil perder peso, como também evitar a recuperação do peso do peso perdido • Em estudos clínicos avaliando o orlistate, a lorcaserina, a naltrexona/bupropiona, a liraglufda, e a fentermina/topiramato, uma faixa entre 56% a 25% dos pacientes não conseguiu alcançar uma perda de peso de 5%.[a]
• Uma meta-‐análise dos estudos clínicos para perda de peso com um acompanhamento de pelo menos três anos e no mínimo 50 parfcipantes informou uma perda de peso média de 3,5% depois de três anos. – A recuperação do peso perdido foi observada na maioria dos indivíduos em todos os estudos.[b]
a. Khera R, et al. JAMA. 2016;315:2424-‐2434; b. Langeveld M, et al. Obesity. 2015;23:1529-‐1538.
Dra. Ryan: Sim, sua outra pergunta era sobre a recuperação do peso perdido. Os médicos precisam ter dois conjuntos de capacidades, e um deles é a capacidade de gerar uma perda de peso. Isso é muito importante, mas depois ocorre uma mudança. Ocorre uma mudança para a manutenção do peso perdido. A Leigh falou sobre todos os fatores que causam a recuperação do peso perdido. Ambos se encontram no âmbito do gasto energético, que é menor, e no âmbito do consumo de alimentos, onde ocorre um aumento do apetite e da suscetibilidade à alimentação recompensadora. Existem diversas estratégias que podem ser usadas mas, em minha opinião, a maior vantagem desses medicamentos é a capacidade que eles têm de sustentar a perda de peso, desde que o medicamento continue a ser tomado.
A outra técnica que penso que os médicos precisam saber é que contamos agora com diversas ferramentas para ajudar os pacientes a conseguirem perder peso. Os médicos precisam ficar sabendo dessas ferramentas porque elas podem verdadeiramente ajudar os pacientes a maximizar a perda de peso. Quanto maior a perda de peso que conseguirmos alcançar, maior será a melhora no diabetes, maior será a melhora na apneia do sono e na redução da gordura hepática. Melhoras na maneira em que os pacientes se sentem quanto à sua funcionalidade, seu humor, na incontinência urinária por estresse e na função sexual.
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Manutenção no estudo SCALE: proporção de pacientes que manWveram o peso perdido no período de pré-‐tratamento ou que recuperaram ≥5% entre a randomização e a semana 56
ManWveram o peso perdido no período de pré-‐tratamento
Recuperaram ≥5% do peso de randomização
Conjunto de análise total; LOCF na semana 56. *P <0,0001 Wadden T, et al. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-‐1451.
81,4
48,9
0
20
40
60
80
100
LiragluWda 3,0 mg Placebo
Prop
orçã
o de
pac
ient
es em %
*
1,9
17,5
0
20
40
60
80
100
LiragluWda 3,0 mg Placebo
Prop
orçã
o de
pac
ient
es em %
*
Algumas dessas estratégias poderiam de fato ser ilustradas naquele estudo chamado SCALE Maintenance. Naquele estudo, os pacientes deviam seguir uma dieta altamente estruturada durante seis a dez semanas. Eles alcançaram uma perda de peso de 6%. Aqueles pacientes que alcançaram esse marco, ou seja, essa perda de peso de 6%, foram atribuídos aleatoriamente a um grupo recebendo placebo e continuidade do aconselhamento ou liraglutida 3 miligramas e continuidade do aconselhamento. Isso foi feito por um ano e, no final de um ano de terapia no total, a perda de peso no grupo recebendo liraglutida foi de mais de 12%. Esta é uma maneira de maximizar a perda de peso, ao combinar a abordagem dietética especial, recomendações dietéticas mais intensivas e depois usar a medicação para avançar a perda de peso e ajudar a manter aquela perda de peso difícil.
Perder peso é muito difícil. Assim que os pacientes tiverem sido bem sucedidos, precisamos ter um conjunto de capacidades para ajudá-los a manter o peso perdido. Em minha opinião, a base desse conjunto de capacidades para os médicos é incentivar o uso da medicação em longo prazo.
Dr. Kushner: Preparar o ambiente faz parte disso, quando você inicia o tratamento do paciente com uma medicação, de modo que você tem essa expectativa de deixar claro desde o início que este não é apenas uma iniciação rápida para os pacientes. Ao contrário, estamos falando de utilização de longo prazo e fazer com que essa conversa esteja ocorrendo continuamente.
Dra. Perreault: Definitivamente com os pacientes e com nossos colegas.
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Resumo e conclusões • A obesidade é uma epidemia mundial e um dos principais fatores de contribuição para doenças não transmissíveis, – parfcularmente as doenças cardiometabólicas.
• A fisiologia e a patofisiologia do consumo de energia e o aumento de peso patogênico são extremamente complexas, mas todo dia estamos compreendendo cada vez mais.
• Existem diversas novas modalidades de tratamento à disposição neste momento que propiciam não apenas a perda de peso, como também a manutenção do peso perdido.
• É essencial reconhecer a variabilidade da resposta do paciente a qualquer tratamento em parfcular e lembrar que a obesidade é uma doença crônica de longo prazo.
Dr. Kushner: Vou agora resumir os tópicos de nossa conversa. Eu apresentei o conceito de uma epidemia mundial que afeta vários países, a ideia de que ela é um dos principais fatores de contribuição para doenças não transmissíveis, que é a causa principal dos problemas neste momento. Falamos um pouco sobre os problemas médicos, mas a maior parte tratou dos fundamentos biológicos, que você explicou tão bem, sobre o apetite, o aumento da fome e o fato de que temos uma taxa de reincidência, e assim por diante.
O Sean falou sobre os tipos de tratamento ativo disponíveis, a base do manejo do estilo de vida, que você mencionou, e depois o acréscimo de um tratamento farmacoterápico mais intensivo se necessário, seguido de cirurgia bariátrica para os poucos pacientes restantes. Donna, você, é claro, falou sobre a variabilidade que será vista com o uso em longo prazo.
Quero agradecer a todos vocês por sua contribuição, foi um ótimo trabalho. Agradeço também a todos vocês por sua atenção hoje.
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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?
Abreviaturas
5-HT = 5-hidroxitriptamina
ANCOVA = análise da covariância
CCK = colecistocinina
DM2 = diabetes mellitus tipo 2
EMA = Agência Europeia de Medicamentos
EPM = erro padrão da média
EV = estilo de vida
FDA = Food and Drug Administration [Administração de Alimentos e Medicamentos]
GI = gastrointestinal
GLP-1 = peptídeo semelhante ao glucagon 1
GLP-1 RA = agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1
HbA1c = hemoglobina glicada
IMC = índice de massa corporal
ITT = intenção de tratamento
LOCF = last observation carried forward [última observação avançada]
MODC = modificação de comportamento
NB32 = naltrexona/bupropiona 32 mg
OMS = Organização Mundial da Saúde
OXM = oxintomodulina
PA = pressão arterial
PP = polipeptídeo pancreático
PYY = polipeptídeo YY
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Isenção de Responsabilidade
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Para suporte técnico, contate [email protected]
A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários simulados baseados em casos. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser pretendida.
O material apresentado aqui não reflete necessariamente as opiniões da WebMD Global, LLC ou das empresas que apoiam o programa educacional no site medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos para utilização na Europa e utilizações fora das indicações para produtos aprovados. Um profissional de cuidados de saúde qualificado deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional.
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