O processo de enfermagem segundo Wanda A. Horta

se divide em 6 etapas

o1ª - Histórico de Enfermagem

o 2ª - Dx de Enfermagem

o 3ª - Plano assistencial

o 4ª - Prescrição de enfermagem

o 5ª - Evolução

o 6ª - Prognóstico

O Histórico de Enfermagem está subdividido em 2

partes, sendo a entrevista e o exame físico.

Entrevista – Parte da avaliação clínica em que o

enfermeiro levanta dados pertinentes ao exame

físico, permitindo a identificação dos problemas de

enfermagem direcionando o enfermeiro sobre o que

investigar e estabelece a qualidade da relação

enfermeiro/paciente.

CONFORTO

EXPRESSÃO PLENA

LINGUAGEM COMPATÍVEL

TIPOS DE COMUNICAÇÃO

Itens da entrevista:

Identificação - ( nome, idade, sexo, cor, estado civil,

grau de instrução, profissão e naturalidade).

Queixa principal - (problema que motivou a procura do serviço de

saúde).

Dor – localização, início, direção, intensidade e evolução.

Reações fisiológicas – SSVV, náuseas, pele, tensão muscular.

Reações comportamentais - Postura e expressões.

Reações afetivas - ansiedade e depressão.

História da doença atual - ( fatores agravantes e atenuantes,

fenômenos concomitantes, horário, duração).

Antecedentes familiares - (doenças congênitas, hereditárias e

contagiosas).

Solicitar a colaboração do paciente;

Iluminação adequada;

Respeitar a privacidade;

Explicar o procedimento;

Realizar o exame no sentido céfalo-caudal;

As mãos do examinador devem estar aquecida e as unhas curtas;

O paciente deve estar relaxado e confortável;

Em órgãos pares iniciar o exame pelo lado não afetado;

Monitorar a expressão facial;

Evitar interrupções/interferências;

Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados;

Estetoscópio;

Esfigmomanômetro;

Fita métrica;

Termômetro;

Diapasão;

Balança antropométrica;

Espátula;

Agulhas;

Bolas de algodão secas e embebidas em álcool;

Garrote,

Lanterna;

Martelo de reflexos;

A avaliação física é obtida através da utilização dos

métodos propedêuticos:

INSPEÇÃO

PALPAÇÃO

PERCUSSÃO

AUSCULTA

A inspeção é o ato de observar e inspecionar. É um método em que

se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma,

tamanho e movimento das diversas áreas corporais; podendo ser

estática (repouso) ou dinâmica (movimentos).

No primeiro contato com o paciente, faz-se uma inspeção geral em

que se observa o estado aparente de saúde, nível de consciência,

estado nutricional e de higiene, hidratação, estatura, postura,

atividade motora, cor da pele, humor e tipo de fala.

È a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a

superfície corporal (palpação superficial) e os órgãos internos

(palpação profunda). A palpação confirma dados da inspeção e

permite obter novos indícios como de alteração de textura,

tamanho, forma, consistência, sensibilidade, elasticidade,

temperatura, posição e características de cada órgão.

Mão espalmada,

Mão em garra;

Mão espalmada, usando-se apenas as polpas

digitais e a parte ventral dos dedos, uma das mãos

superpondo-se à outra;

Pinça, formada pelo polegar e indicador;

Dorso da mão;

Digitopressão;

Palpação bimanual (uma mão aproxima a

estrutura e a outra palpa).

É o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a

parte ulnar dos dedos: percussão dígito-digital, borda cubital da mão

ou instrumento próprio; utilizam-se o tato e audição, sendo realizada

para delimitar órgãos, detectar líquidos ou ar e formações fibrosas.

O som da percussão pode ser caracterizado pelo timbre, intensidade

e tonalidade, podendo ser maciço ( regiões sólidas como baço,

fígado rins e músculos), submaciço ( regiões relativamente densas,

com quantidade restrita de ar como parênquima pulmonar e um

órgão sólido) e timpânico ( regiões fechadas que contêm ar como o

estômago.

Consiste na aplicação do sentido da audição para

ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. Esses

sons são decorrentes da vibração das estruturas entre

sua origem e a superfície corporal, podendo ser direta

ou através do estetoscópio principalmente para sons

respiratórios, cardíacos. sanguíneos e gastrintestinal.

O exame físico geral consiste da avaliação de: tipo

morfológico, sinais vitais (SSVV – PA, P, T, FR), peso

e altura, estado geral, decúbito, atitude, musculatura,

pele (coloração e turgor), anexos, mucosas,

gânglios, presença de edemas, estado psíquico e

presença de sondas, cateteres, drenos e cânulas

relatando sua localização, permanência e

funcionamento.

ESTADO GERAL E NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

FÁCIES

DECÚBITO E ATITUDE

BIOTIPO

ESTADO NUTRICIONAL

PELE E MUCOSAS

EDEMA

MARCHA

Estado geral bom - BEG

Estado geral regular - EGR

Estado geral mau - MEG

VIGIL

OBNUBILADO

COMA PROFUNDO

FÁCIES NORMAL

“O corpo vai bem ou mal segundo anunciam os olhos” (Hipócrates).

Aspecto da face modificada pela doença, significando as características morfológicas da

região + a expressão fisionômica

Também conhecida por fácies atípica

Apresenta apenas as características pessoais peculiares

FÁCIES HIPOCRÁTICA

Olhos fundos e

inexpressivos

Nariz afilado

Lábios adelgaçados

Costuma-se observar

batimentos das asas do nariz

Palidez cutânea

Rosto sudorético

Discreta cianose labial

Costuma estar presente em

doenças graves e crônicas ,

em estágios finais de várias

doenças

FÁCIES BASEDOWIANA

oOlhos salientes (exoftalmia) e brilhantes

oRosto magro

oPor vezes aspecto de espanto e ansiedade

oPresença de bócio

oPresente no hipertireoidismo

FÁCIES MIXEDEMATOSA

•Rosto arredondado

•Nariz e lábios grossos

•Pele seca e espessada

•Supercílios escassos

•Cabelos secos e sem brilho

•Expressão de desânimo , apatia

•Presente no hipotiroidismo

FÁCIES RENAL

oEdema ao redor dos olhos

oPalidez cutânea

oObservada nas doenças renais ,

particularmente na síndrome

nefrótica e glomerulonefrite difusa

aguda

FÁCIES LEONINA - hanseníase

•Pele espessa

•Grande número de lepromas de

tamanhos variados e confluentes, a

maior parte na fronte

•Supercílios caem

•Nariz espessado

•Bochechas e mento se deformam

pelo aparecimento de nódulos

•Lábios mais grossos

•Aspecto de “cara de leão”

•As alterações são produzidas por

lesões da Hanseníase

FÁCIES ADENOIDIANA

FÁCIES CUSHINGÓIDE

Arredondamento do rosto

Em forma de lua-cheia

Observado quando há

aumento de cortisol seja

por produção endógena ou

administração exógena

F. PARKINSONIANA

oCabeça inclinada um

pouco para a frente e

permanece imóvel nesta

posição

oOlhar fixo

oFronte enrugada

oAdinamia facial

oObservada na Doença de

Parkinson

F. ACROMEGÁLICA

Saliência das arcadas

supra-orbitárias

Proeminência das maçãs

do rosto

Maior desenvolvimento

da mandíbula

Aumento do tamanho do

nariz , lábios e orelhas

Visto na acromegalia,

conseqüente da

hiperfunção hipofisária

DECÚBITO E ATITUDE

DECÚBITO DORSAL

DECÚBITO VENTRAL

DECÚBITO E ATITUDE

FLEXÃO DAS COXAS

GENUPEITORAL

OPISTÓTOMO

ORTOPNÉIA

LONGILÍNEO

NORMOLÍNEO

BREVILÍNEO

ESTADO NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO NORMAL

OBESIDADE

DESNUTRIÇÃO

CAQUEXIA

PELE E MUCOSAS

HIDRATAÇÃO

ICTERÍCIA

CIANOSE

LEITO UNGUEAL

POLPA DIGITAL

EDEMA

MARCHA

MARCHA

PARKINSONIANA

MARCHA

ESCAVANTE